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1、1,2,重點提示 掌握兒童退熱藥、抗菌藥物、腎上腺皮質激素及兒童用中成藥的使用原則。 熟悉兒童靜脈輸液的誤區(qū)，營養(yǎng)類藥物的合理應用，兒童霧化吸入的應用原則等，避免濫用和誤用。,3,第一節(jié) 兒童發(fā)熱的藥物治療和解熱鎮(zhèn)痛劑的濫用。,發(fā)熱是指病理性體溫升高，是人體對致熱原的作用使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起，是臨床上最常見的癥狀，是疾病進展過程中的重要臨床表現(xiàn)?？梢娪诙喾N感染性疾病和非感染性疾病。,4,一、兒童發(fā)熱的藥物治療,對乙酰氨基酚： 解熱鎮(zhèn)痛，無抗炎作用，對胃腸道刺激小。通過抑制下丘腦前列腺素的合成，影響下丘腦體溫調節(jié)中樞。 每次按體重 1015mg/kg口服。 偶見皮疹、藥物熱等過敏反應
2、，長期大量與阿司匹林、聯(lián)合非甾體抗炎藥增加腎臟毒性。 。,5,布洛芬： 具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，是世界衛(wèi)生組織、美國FDA唯一共同推薦的兒童退熱藥。 每次按體重 510mg/kg口服。 常見胃燒灼感、消化不良、胃痛或不適感等不良反應。,6,阿司匹林酸性強，胃腸刺激大，大劑量可引起惡心嘔吐，也會加重或誘發(fā)潰瘍病，誘發(fā)雷氏綜合征和腎臟損害。 安乃近解熱作用顯著，但毒副作用明顯，較長時間應用可引起粒細胞減少、紫癜，甚至可能發(fā)生再障，禁止使用。,7,尼美舒利：一種非甾體抗炎藥，具有顯著的 抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。 在最近的幾年出現(xiàn)數千例不良反應，甚至 數起死亡案例。常見胃灼熱、惡心、胃痛等 不良反應，
3、也可導致中樞神經和肝臟損傷。 2011年5月20日，國家食品藥品監(jiān)督管理局 發(fā)布通知，修改尼美舒利說明書，并禁止尼美 舒利口服制劑用于12歲以下兒童。,8,二、解熱鎮(zhèn)痛劑的濫用,臨床使用注意： 主要用于 呼吸道疾病引起的高熱， 輕中度疼痛，類風濕性關節(jié)炎等疾病。 單藥、足量，減少聯(lián)合用藥 病因治療,9,第二節(jié) 兒童抗菌藥物濫用及危害,據WHO 資料顯示,我國抗生素使用率中,門 診感冒患者75%、外科手術高達95%、住院患者80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應用的患者 占58%,遠高于國際上規(guī)定的抗生素使用率不超 過30%的標準。 我國每年有8萬多人直接或間接死于濫用抗生素,由此造成的機體損傷及病
4、原菌耐藥性更是無法估量。,10,抗生素濫用主要表現(xiàn)：,臨床使用不合理 患者使用不合理 畜牧業(yè)使用不合理,醫(yī)學知識的欠缺或一知 半解;自行采購抗生素,隨意用藥;依從性差,不在醫(yī) 師指導下正確服用等,我國每年約有9.7萬噸抗生素用于畜牧業(yè),占抗生素年 產總量的46.1%。其中,90%的抗生素被作為飼料添加劑,10%被用作治療畜牧疾病。,11,非細菌感染而應用抗菌藥物 治療療程太長和頻繁換藥 選用了無效的抗菌藥物 抗菌藥物的劑量不足或過量 不合理的聯(lián)合用藥 手術前后預防應用時間太長,臨床抗生素不合理應用的現(xiàn)狀：,12,13,細菌變異，產生耐藥性-影響治療 菌群失調-真菌或耐藥菌感染 增加病人痛苦，延
5、長了住院時間 增加了病死率 增加醫(yī)療費用-醫(yī)療糾紛 （兒童肺炎鏈球菌耐藥率遠遠高于成人，兒童鼻咽部肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥性高達90%）,不合理應用造成的危害：,14,15,16,抗生素的合理使用：,是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當的劑量與療程，以達到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時又要防止各種不良反應的發(fā)生。,17,治療性應用抗菌藥物的基本原則：,只能用于治療感染性疾病 盡早查明感染病原，根據病原及藥敏 試驗結果選藥 按照藥物的抗菌作用特點及藥動學特 點選擇用藥 治療方案應綜合患者病情、病原菌及 抗菌藥物特點 聯(lián)合應用要有明確指征,注意劑量、給藥途徑、給藥次數、療程,
6、18,嚴重感染如敗血癥尚未明確病原菌種屬之前； 為了獲得協(xié)同作用，提高抑菌或殺菌效果，如對醫(yī)院內感染，特別是對一些難治性細菌，為了更好地控制感染，縮短療程； 防止、減少或延遲耐藥的產生；,聯(lián)合應用抗菌藥物依據：,19,聯(lián)合應用抗菌藥物依據：,如明確同一病灶，混有兩種或兩種以上細菌混合感染者； 通過聯(lián)合用藥，適當減少每種藥物給藥劑量，可達到減低藥物的毒性作用。,20,使用抗菌藥物注意其毒副作用： 氯霉素-粒細胞減少、再障、灰嬰綜合征 氨基糖甙類-耳毒性、腎毒性 青霉素、頭孢類-過敏反應、過敏性休克 磺胺類、異煙肼、氨芐西林-血小板減少、 溶血性貧血 大劑量青霉素-青霉素腦病,我國聽力殘疾的患者中
7、60%-80%與氨基糖甙類不合理使用有關,21,第三節(jié) 兒童腎上腺皮質激素濫用及危害,腎上腺皮質激素類藥物是指具有腎上腺皮質激素相似或相同生物活性的藥物。分為三類：鹽皮質激素、糖皮質激素、性激素。 具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、影響代謝及血液和造血系統(tǒng)等作用。,22,第三節(jié) 兒童腎上腺皮質激素濫用及危害,降低兒童機體抵抗力，造成反復呼吸道感染。 引起菌群失調、頑固性腹瀉、鵝口瘡。 短期大量用藥可掩蓋病情，干擾診斷。,23,較長期使用可抑制骨骼生長，嚴重影響兒童生長發(fā)育，影響水、鹽、蛋白質代謝，引起血壓增高和庫欣綜合癥 導致神經精神癥狀。 長期使用可導致腎上腺功能不全或者腎上腺萎縮。,24
8、,25,一 嚴格掌握適應癥,感染性疾病，如膿毒血癥、流行性腦脊髓膜炎 特異反應性疾病，如支氣管哮喘急性發(fā)作、藥物過敏、過敏性喉水腫、過敏性休克 結締組織病，如風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、類風濕性關節(jié)炎,26,二、選擇合適的劑量和療程,替代方法-垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質次全切術后 大劑量短療程沖擊療法-感染性休克、過敏性休克、神經血管性水腫、支氣管哮喘急性發(fā)作、中樞性高熱、喉頭水腫、急性溶血危象等 較長期劑量療法-腎病綜合癥、血小板減少性紫癜、溶血性貧血 間歇療法（或稱隔日療法）,27,常用劑量換算表：,可的松25=氫化可的松20=強的松5=強的松龍5=甲強龍4=倍他米松0
9、.8=地塞米松0.75,28,二、選擇正確給藥途徑,能不用就不用，能少用及少用，能短期就不長期使用； 能局部用藥不口服； 能口服就不肌內注射； 能肌內注射不靜脈給藥； 但病情危急時必需靜脈給藥。,29,三、腎上腺皮質激素使用禁忌癥,過敏、嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、骨折、創(chuàng)傷恢復期、股骨頭壞死、高血壓、糖尿病、腎上腺皮質功能亢進、不能用抗菌藥物控制的感染,30,四、注意停藥反應或反跳現(xiàn)象,1停藥反應：長期大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺
10、皮質危象，需及時搶救。 2反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。,31,第四節(jié) 兒童靜脈輸液的誤區(qū),一、靜脈輸液誤區(qū) 輸液能使病好得快 輸液效果好,2004年全球發(fā)生的160億次注射中，中國發(fā)生了50億次，是世界最大的“注射大國”。 2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，平均到13億人口，這相當于每個中國人一年里掛了8個吊瓶，遠遠高于國際上2.53.3瓶的平均水平。,“吊瓶林立”，其實是國內不正常的醫(yī)患關系的一個縮影,32,二、盲目輸液的危害,輸液反應 浪費財力、人力 增添健康風險,輸入致熱物質、死菌、游離菌
11、體蛋白或其代謝產物。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，輕者發(fā)熱常在38左右，在停止輸液數小時內可恢復正常。嚴重者，初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達4041，并有惡心、嘔吐、 頭痛等癥狀。 另外，藥物外滲、靜脈炎、過敏反應,不合理的配伍導致醫(yī)源性疾?。惠斠核俣冗^快，短時間內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急增加，心臟負擔過重，導致急性肺水腫、急性左心衰； 少量空氣進入，導致空氣栓塞；,33,三、臨床需要輸液的情況,危重病搶救、嚴重感染、病情發(fā)展迅速 吞咽困難、嚴重嘔吐腹瀉、胃腸道病變嚴重 胃腸不易吸收的藥物，口服會明顯降低生物利用度,34,第五節(jié) 兒童營養(yǎng)類藥物的濫用,維生素是維持人體健康所必須的營養(yǎng)要素之一，是維持人體正常代謝
12、所必需的一類有機化合物，對其需要甚微，但它們能發(fā)揮重要的生理功能。 維生素一般不能在人體內自身合成，主要從膳食中獲得，原則上講，全面均衡飲食可以不必補充維生素。,35,一、維生素濫用的危害,維生素A：構成視紫紅質的成分之一，缺乏時可致夜盲癥；維持上皮細胞的健全，缺乏時上皮組織角化、增生及干燥，易致感染。促進生長發(fā)育，缺乏時骨骼生長發(fā)育受阻、生殖功能衰退；它還促進胸腺增生，增強免疫功能，常用于夜盲癥、干眼病、角膜軟化癥等。長期大量服用會出現(xiàn)疲勞、全身不適、發(fā)熱、顱壓增高、夜尿增多、毛發(fā)干枯或脫發(fā)、皮膚干燥瘙癢、食欲不振、四肢痛、貧血、眼球突出等中毒現(xiàn)象。,36,維生素B1：參與糖代謝，缺乏時影響
13、機體能量的供應，初期出現(xiàn)健忘、不安、易怒等癥狀，繼則發(fā)生多發(fā)性周圍神經炎，嚴重缺乏時可引起腳氣病。VitB1抑制膽堿酯酶，缺乏時胃腸蠕動緩慢，消化液分泌減少、食欲不振、消化不良等。VitB1用于VitB1缺乏癥，還用于各種疾病的輔助治療，如神經炎、心肌炎、消化不良、高熱、甲亢等，但用量過大會引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、水腫和神經衰弱。,37,維生素B6：VitB6參與機體多種生化代謝過程，缺乏時有動脈粥樣硬化病變發(fā)生，用于防治異煙肼引起的周圍神經炎、失眠、不安等，也可用于妊娠嘔吐等，但用量過大可致新生兒產生VitB6依賴綜合征。,38,維生素C：參與體內氧化還原反應，促進鐵的吸收，參與細胞
14、間質形成，缺乏時傷口潰瘍不易愈合，骨骼及牙齒易折或脫落，皮下或黏膜等處出血，即壞血病。VitC還有解毒功能，用于防治壞血病，也用于急慢性傳染病，補充其過量消耗，增強機體抗病能力。但大量口服或注射VitC（日劑量1g），可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃痙攣等。,39,維生素D：對鈣、磷代謝和小兒骨骼生長具有重要作用，能促進鈣、磷的吸收，增加鈣、磷對骨的供應，促進骨骼正常鈣化。主要用于佝僂病、骨軟化癥及手足搐搦癥的防治，但長期大量使用就會引起低熱、煩躁哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害、骨骼硬化等病癥，比佝僂病危害更大。,40,維生素E：能使垂體前葉促性腺分泌細胞分泌
15、增加，促進精子生成和活動，并增加卵巢機能，臨床上用于治療先兆流產及不育癥；有抗氧化作用，用于防治動脈硬化、抗衰老，但長期服用大量VitE（日劑量400800mg），可引起視力模糊、乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心、胃痙攣、乏力。,41,二、維生素的合理使用,區(qū)分治療性用藥和預防性用藥，明確維生素缺乏癥的致病因素。 嚴格掌握劑量和療程 針對病因積極治療 掌握用藥時間 注意維生素與其他藥物的相互作用,攝入不足、吸收障礙、 需要量增加、長期服用廣譜抗生素、烹調方法不當、藥物相互作用、某些疾病所致的缺乏,水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用 脂溶性維生素A、D、E等也應在餐后服用，,維
16、生素B6可迅速消除左旋多巴的治療作用。廣譜抗生素會抑制腸道細菌而使維生素K的合成減少。 有酶促作用的藥物，可促進葉酸的排泄。維生素C能破壞維生素B12。鐵劑同服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。維生素C和B1不宜與氨茶堿合用。,42,三、微量元素的合理應用,微量元素雖然在人體內的含量甚微，但與人類的健康息息相關。攝入過量、不足、或缺乏都會不同程度地引起人體生理的異?；虬l(fā)生疾病。微量元素的生理功能有：參與酶的構成與激活；構成體內重要的載體及電子傳遞系統(tǒng)；參與激素及維生素的合成；調控自由基的水平。,43,引起微量元素代謝失調的因素有： 地理環(huán)境因素（如缺碘、高氟、缺硒等）； 膳食因素（糧食、食品精加
17、工使必須微量元素的損失，人工合成的罐頭食品、飲料中微量元素的不平衡，母乳喂養(yǎng)率減低，過度強調某些微量元素的作用造成的營養(yǎng)保健藥品的濫用等）； 環(huán)境污染和有毒微量元素吸收的增加（干擾了必須微量元素的吸收、利用）。,44,濫用微量元素危害：,鐵元素過多：影響機體免疫功能，引發(fā)血色素病。 鋅元素過多：消化道癥狀，影響對鐵銅等元素的吸收與利用。 銅元素過多：慢性肝炎，小腦功能異常，引發(fā)帕金森綜合癥。 鉻元素過多：引發(fā)消化道腫瘤，肺腫瘤等。,45,濫用微量元素危害：,硒元素過多：脫發(fā)、皮炎，倦怠，四肢疼痛，反射亢進。 碘元素過多：甲狀腺腫大。 氟元素過多：氟斑牙，骨骼改變。 鉬元素過多：痛風，骨關節(jié)改變
18、。 鎳元素過多：呼吸障礙，引發(fā)肺炎，鼻咽部腫瘤，損傷肝腎組織。,46,濫用微量元素危害：,鈷元素過多：食欲下降，紅細胞增多，甲狀腺腫大，神經性耳聾。 釩元素過多：引發(fā)貧血，白細胞減少，心動過速，神經衰弱。 錫元素過多：錫中毒，肺錫末沉著癥。 錳或硅元素過多：對健康不利。,47,第六節(jié) 兒童霧化吸入治療,霧化吸入治療是將藥物或水經吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧粒或微粒，通過吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達到呼吸道局部治療的作用。通過霧化吸入給藥，可以達到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。,48,一、支氣管擴張劑 抗膽堿能藥物異丙托溴銨 通過阻斷乙酰膽堿和M受 體結合，有效
19、控制氣道痙攣和粘液過度分泌，使哮喘急性發(fā)作得到緩解。,49,50,推薦劑量：異丙托溴銨每次250500 ug，加入受體激動劑溶液作霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以后根據病情每1-4小時重復吸入治療。,51,2 受體激動劑沙丁胺醇 能選擇性激動支氣管平滑肌的2受體，有較強的支氣管擴張作用。 5分鐘內快速起效，藥效持續(xù)4-6小時。 用量每次2.5mg-5mg,或100g。 常見不良反應：肌肉震顫，心率加 速，頭痛，不安，過敏反應，故器質 性心臟病、高血壓、甲亢患者慎用 。,52,二、糖皮質激素 布地奈德使用于支氣管哮喘，可以與抗膽堿能藥物、 2 受體激動劑聯(lián)合霧化吸入。,注意：根據不同疾病、
20、不同治療目的，調整霧化吸入藥物的配伍,高效局部抗炎作用的，能增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質的釋放減少和活性降低，抑制支氣管收縮物質的合成和釋放，減輕平滑肌的收縮反應。,53,54,55,儲物罐,56,第七節(jié) 兒童常見易超極量的藥物,極量 指藥物治療的劑量限制，安全用藥極限，超過極量就有發(fā)生中毒的危險。,57,兒科常用藥劑量,58,小結,發(fā)熱是機體的正常防御機制，38.5以下不需要用退熱藥物。 抗感染藥物的應用要掌握抗菌藥物的藥理作用和適應癥，避免造成體內菌群失調和耐藥性的產生。 腎上腺皮質激素的不良反應多，禁止濫用。,59,小結,靜脈注射雖然起效快，能迅速控制癥狀，但應掌握適應癥，合理應用。 不合理的補充營養(yǎng)類藥物，不僅不能達到補充營養(yǎng)的目的，還可能發(fā)生不良反應，應慎用。,60,小結,霧化吸入是小兒常用給藥途徑時，除了要注意選擇藥物及其配制等因素外，還應該注意根據患者的情況及時調整霧化吸入藥物的配伍，以達到霧化吸入的最佳效果。 小兒用中成藥應辯證給藥，避免誤用。,61,
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