第三章第五節(jié) 臟腑

第五節(jié) 臟腑之間的關系人體是以五臟為中心，以六腑相配合，以氣血精津液為物質(zhì)基礎，通過經(jīng)絡使臟與臟、 臟與腑、腑與腑密切聯(lián)系，外連五官九竅、四肢百骸，構(gòu)成一個統(tǒng)一的有機整體。此即五 臟一體觀。五臟是人體生命的中心，與人體各組織器官和生命現(xiàn)象相聯(lián)系。如膽、胃、小 腸、大腸、膀胱、三焦等六腑，為五臟之表；脈、皮、肉、筋、骨五體，為五臟所主；面 毛、唇、爪、發(fā)五華，為五臟所榮；舌、鼻、口、目、耳及二陰五官九竅，為五臟所司；喜、 憂、思、怒、恐五志，為五臟所生；神、魄、意、魂、志五神，為五臟所藏；汗、涕、淚 涎、唾五液，為五臟所化等等，它們又與五臟一起分屬于五行，并按照五行生克制化，乘 侮勝復及五行互藏的規(guī)律而運動變化。五行系統(tǒng)的生克制化，亢害承制不是單向的、垂直 的鏈，也不是首尾相銜的環(huán)，而是一種球狀的網(wǎng)。五行之間是一種復雜的網(wǎng)絡狀態(tài)。因此， 五臟的生克制化，亢害承制是一個復雜的立體網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)。每一臟都具有五臟的部分功能， 也是五臟的縮影和統(tǒng)一體。此即“五臟互藏”之意。故曰：“凡五臟之氣必互相灌溉，故各五 臟之中，必各兼五氣'（景岳全書真臟脈）。我們在研究了各個臟腑生理功能的基礎 上，還必須研究在整體活動中臟腑機能活動的調(diào)節(jié)機制和規(guī)律。換言之，必須從臟腑之間 的相互關系來研究整體的生命活動。這對于認識人體生命活動規(guī)律和疾病的病理變化和辨 證論治，均有重要意義。臟腑之間相互關系的主要內(nèi)容包括：五臟系統(tǒng)的同位聯(lián)系（即五 臟與六腑、肢體、官竅等聯(lián)系）、五臟生克制化關系、五臟互藏規(guī)律，以及五臟四陰陽關 系等。本節(jié)根據(jù)陰陽五行學說，主要從生理功能方面來闡述臟腑之間的關系。一、臟與臟之間的關系臟與臟之間的關系，即五臟之間的關系。 “五臟之氣，皆相貫通”（侶山堂類辨）。心、肺、脾、肝、腎五臟各具不同的生理功能和特有的病理變化，但臟與臟之間不是孤立 的而是彼此密切聯(lián)系著的：臟與臟之間的關系不單是表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)方面，更重要的是它 們彼此之間在生理活動和病理變化上有著必然的內(nèi)在聯(lián)系，因而形成了臟與臟之間相互資 生、相互制約的關系。五臟之間的這種互相聯(lián)系和具有內(nèi)在規(guī)律的認識是對五臟系統(tǒng)生理活動規(guī)律的科學總 結(jié)。前人在理論上多是以五行生克理論來闡述五臟之間的病理影響。但五臟之間的關系早 已超越了五行生克乘侮的范圍，所以，必須從各臟的生理功能來闡釋其相互之間的關系， 才能真正揭示出五臟的自動調(diào)節(jié)機制。（一）心與肺的關系心肺同居上焦。心肺在上，心主血，肺主氣；心主行血，肺主呼吸。這就決定了心與 肺之間的關系，實際上就是氣和血的關系。心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，兩者相互配合，保證氣血的正常運行， 維持機體各臟腑組織的新陳代謝。所以說，氣為血之帥，氣行則血行；血為氣之母，血至 氣亦至。氣屬陽，血屬陰，血的運行雖為心所主，但必須依賴肺氣的推動。積于肺部的宗 氣，必須貫通心脈，得到血的運載，才能敷布全身。肺朝百脈，助心行血，是血液正常運行的必要條件：只有正常的血液循行，才能維持 肺主氣功能的正常進行。由于宗氣具有貫心脈而司呼吸的生理功能，從而加強了血液循行 和呼吸之間的協(xié)調(diào)平衡。因此，宗氣是聯(lián)結(jié)心之搏動和肺之呼吸兩者之間的中心環(huán)節(jié)。心 與肺，血與氣，是相互依存的。氣行則血行，血至氣亦至。所以，若血無氣的推動，則血失統(tǒng)帥而瘀滯不行；氣無血的運載，則氣無所依附而渙散不收。因此，在病理上，肺的宣肅功能失調(diào)，可影響心主行血的功能，而致血液運行失常。反之，心的功能失調(diào)，導致血行異常時，也會影響肺的宣發(fā)和肅降，從而出現(xiàn)心肺虧虛，氣虛血瘀之候等。，（二）心與脾的關系心主血而行血，脾主生血又統(tǒng)血，所以心與脾的關系，主要是主血與生血、行血與統(tǒng)血的關系。心與脾的關系主要表現(xiàn)在血的生成和運行，以及心血養(yǎng)神與脾主運化方面的關系。1血液的生成方面：心主血脈而又生血，脾主運化為氣血生化之源。心血賴脾氣轉(zhuǎn)輸 的水谷精微以化生，而脾的運化功能又有賴于心血的不斷滋養(yǎng)和心陽的推動，并在心神的 統(tǒng)率下維持其正常的生理活動。故曰：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不 行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土”（醫(yī)碥五臟生克說）。脾氣健 運，化源充足，則心血充盈；心血旺盛，脾得濡養(yǎng)，則脾氣健運。所以說：“脾氣人心而 變?yōu)檠?，心之所主亦借脾氣化生”（濟陰綱目引汪琪語）。2血液運行方面：血液在脈內(nèi)循行，既賴心氣的推動，又靠脾氣的統(tǒng)攝，方能循經(jīng)運 行而不溢于脈外。所謂“血所以麗氣，氣所以統(tǒng)血，非血之足以麗氣也，營血所到之處， 則氣無不利焉，非氣之足以統(tǒng)血也，衛(wèi)氣所到之處，則血無不統(tǒng)焉，氣為血帥故也”（張 聿青醫(yī)案）。可見血能正常運行而不致脫陷妄行，主要靠脾氣的統(tǒng)攝。所以有“諸血皆 運于脾”之說。3.神志活動：心藏神，在志為喜；脾藏意，在志為思。心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄， 并賅意志思動于心則脾應”（類經(jīng)臟象類）。五臟藏神，心為主導。人身以氣血 為本，精神為用。血氣者，身之神。心生血而主血脈，脾胃為氣血生化之源，生血而又統(tǒng) 血。血為水谷之精氣，總統(tǒng)于心而生化于脾。血之與氣，一陰一陽，兩相維系，氣能生血， 血能化氣，氣非血不和，血非氣不運。氣血沖和，陰平陽秘，脾氣健旺，化源充足，氣充 血盈，充養(yǎng)心神，則心有所主。心血運于脾，心神統(tǒng)于脾，心火生脾土，脾強則能主運化， 而生血統(tǒng)血。因此，心與脾在病理上的相互影響，主要表現(xiàn)在血液的生成和運行功能失調(diào)， 以及運化無權(quán)和心神不安等，形成心脾兩虛之候等。三）心與肝的關系心主血，肝藏血；心主神志，肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志。所以，心與肝的關系，主要 是主血和藏血，主神明與調(diào)節(jié)精神情志之間的相互關系。心與肝之間的關系，主要表現(xiàn)在血液和神志兩個方面。1血液方面：心主血，心是一身血液運行的樞紐；肝藏血，肝是貯藏和調(diào)節(jié)血液的重 要臟腑。兩者相互配合，共同維持血液的運行。所以說“肝藏血，心行之”（王冰注黃帝 內(nèi)經(jīng)素問）。全身血液充盈，肝有所藏，才能發(fā)揮其貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用，以適 應機體活動的需要，心亦有所主。心血充足，肝血亦旺，肝所藏之陰血，具有濡養(yǎng)肝體制 約肝陽的作用。所以肝血充足，肝體得養(yǎng)，則肝之疏泄功能正常，使氣血疏通，血液不致 瘀滯，有助于心主血脈功能的正常進行。2. 神志方面：心主神志，肝主疏泄。人的精神、意識和思維活動，雖然主要由心主宰， 但與肝的疏泄功能亦密切相關。血液是神志活動的物質(zhì)基礎。心血充足，肝有所藏，則肝 之疏泄正常，氣機調(diào)暢，氣血和平，精神愉快。肝血旺盛，制約肝陽，使之勿亢，則疏泄 正常，使氣血運行無阻，心血亦能充盛，心得血養(yǎng)，神志活動正常。由、于心與肝均依賴 血液的濡養(yǎng)滋潤，陰血充足，兩者功能協(xié)調(diào)，才能精神飽滿，情志舒暢。心與肝在病理上的相互影響，主要反映在陰血不足和神志不安兩個方面，表現(xiàn)為心肝 血虛和心肝火旺之候等。（四）心與腎的關系心居胸中，屬陽，在五行屬火；腎在腹中，屬陰，在五行屬水。心腎之間相互依存， 相互制約的關系，稱之為心腎相交，又稱水火相濟、坎離交濟。心腎這種關系遭到破壞， 形成了病理狀態(tài)，稱之為心腎不交。心與腎之間，在生理狀態(tài)下，是以陰陽、水火、精血的動態(tài)平衡為其重要條件的。具 體體現(xiàn)在以下三個方面。1. 水火既濟：從陰陽、水火的升降理論來說，在上者宜降，在下者宜升，升已而降， 降已而升。心位居于上而屬陽，主火，其性主動；腎位居于下而屬陰，主水，其性主靜。 心火必須下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒。腎水必須上濟于心，與心陰共同 涵養(yǎng)心陽，使心火不亢。腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾。心必得腎水以滋潤，腎 必得心火以溫暖。在正常生理狀態(tài)下，這種水火既濟的關系，是以心腎陰陽升降的動態(tài)平 衡為其重要條件的：所以說：“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而 火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”（格致余論，相火論）。水火宜平而不 宜偏，水火既濟而心腎相交。水就下而火炎上，水火上下，名之曰交，交為既濟，不交為 未濟?？傊呐c腎，上下、水火、動靜、陰陽相濟，使心與腎的陰陽協(xié)調(diào)平衡，構(gòu)成了 水火既濟，心腎相交的關系。故曰： “心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升， 腎氣之升，又因心氣之降”（慎齋遺書）。2精血互生：心主血，腎藏精，精和血都是維持人體生命活動的必要物質(zhì)。精血之間 相互資生，相互轉(zhuǎn)化，血可以化而為精，精亦可化而為血。精血之間的相互資生為心腎相 交奠定了物質(zhì)基礎。3精神互用：心藏神，為人體生命活動的主宰，神全可以益精。腎藏精，精舍志，精 能生髓，髓匯于腦。積精可以全神，使精神內(nèi)守。精能化氣生神，為神氣之本；神能馭精 役氣，為精氣之主。人的神志活動，不僅為心所主，而且與腎也密切相關。所以說：“心 以神為主，陽為用；腎以志為主，陰為用。陽則氣也、火也。陰則精也、水也。凡乎水火 既濟，全在陰精上承，以安其神；陽氣下藏，以安其志”（推求師意）?？傊?神的物質(zhì)基礎，神是精的外在表現(xiàn)，神生于精，志生于心，亦心腎交濟之義。4君相安位：心為君火，腎為相火（命門火）。君火以明，相火以位，君火在上，如 明照當空，為一身之主宰。相火在下，系陽氣之根，為神明之基礎。命火秘藏，則心陽充 足，心陽充盛，則相火亦旺。君火相火，各安其位，則心腎上下交濟。所以心與腎的關系 也表現(xiàn)為心陽與腎陽之間的關系。故曰：“心腎不交，畢竟是腎水下涸，心火上炎，由于 陰虛者多，但亦偶有陽虛證不獨陰虛之證也”（蜉溪醫(yī)論選）。在病理狀態(tài)下， 心與腎之間的水火、陰陽、精血的動態(tài)平衡失調(diào)，稱之為心腎不交，表現(xiàn)為水不濟火，腎 陰虛于下，而心火亢于上之心腎陰虛，或水氣凌心、心腎陽虛之候等。（五）肺與脾的關系脾主運化，為氣血生化之源；肺司呼吸，主一身之氣。脾主運化，為胃行其津液；肺 主行水，通調(diào)水道所以，脾和肺的關系，主要表現(xiàn)在氣和水之間的關系。脾和肺的關系主要表現(xiàn)于氣的生成和津液的輸布兩個方面。1. 氣的生成方面：肺主氣，脾益氣，肺司呼吸而攝納清氣，脾主運化而化生水谷精氣， 土輸于肺，兩者結(jié)合化為宗氣（后天之氣）。宗氣是全身之氣的主要物質(zhì)基礎。脾主運化， 為氣血生化之源，但脾所化生的水谷之氣，必賴肺氣的宣降才能敷布全身。肺在生理活動 中所需要的津氣，又要靠脾運化的水谷精微來充養(yǎng)，故脾能助肺益氣。因此，肺氣的盛衰 在很大程度上取決于脾氣的強弱，故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說?？傊嗡?呼吸和脾主運化功能是否健旺與氣之盛衰有密切關系。2. 水液代謝方面：肺主行水而通調(diào)水道，脾主運化水濕，為調(diào)節(jié)水液代謝的重要臟器。 人體的津液由脾上輸于肺，通過肺的宣發(fā)和肅降而布散至周身及下輸膀胱。脾之運化水濕賴肺氣宣降的協(xié)助，而肺之宣降靠脾之運化以資助。脾肺兩臟互相配合，共同參與水 液代謝過程。如果脾失健運，水濕不化，聚濕生痰而為飲、為腫，影響及肺則肺失宣降而 喘咳。其病在肺，而其本在脾。故有'脾為生痰之源，肺為貯痰之器'之說。反之，肺病日 久，又可影響于脾，導致脾運化水濕功能失調(diào)。肺脾二臟在病理上的相互影響，主要在于氣的生成不足和水液代謝失常兩個方面，常 表現(xiàn)為脾肺兩虛、痰濕阻肺之候等。六）肺與肝的關系肝主升發(fā)，肺主肅降，肝升肺降，氣機調(diào)暢，氣血流行，臟腑安和，所以二者關系到 人體的氣機升降運動。肝和肺的關系主要體現(xiàn)于氣機升降和氣血運行方面。1, 氣機升降：“肝生于左，肺藏于右”（素問刺禁論）。肺居膈上，其氣肅降； 肝居膈下，其氣升發(fā)。肝從左而升，肺從右而降，“左右者陰陽之道路也”（素問陰陽應 象大論）。肝從左升為陽道，肺從右降為陰道，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得 宜，出入交替，則氣機舒展人體精氣血津液運行以肝肺為樞轉(zhuǎn)，肝升肺降，以維持人體氣 機的正常升降運動。2. 血氣運行：肝肺的氣機升降，實際上也是氣血的升降。肝藏血，調(diào)節(jié)全身之血；肺 主氣，治理調(diào)節(jié)一身之氣。肺調(diào)節(jié)全身之氣的功能又需要得到血的濡養(yǎng)，肝向周身各處輸 送血液又必須依賴于氣的推動?？傊須庋倪\行，雖賴心所主，但又須肺主治節(jié)及 肝主疏泄和藏血作用的制約，故兩臟對氣血的運行也有一定的調(diào)節(jié)作用。在病理情況下，肝與肺之間的生理功能失調(diào)，主要表現(xiàn)在氣機升降失常和氣血運行不 暢方面，如肝火犯肺（又名木火刑金）之候等。（七）肺與腎的關系肺屬金，腎屬水，金生水，故肺腎關系稱之為金水相生，又名肺腎相生。肺為水上之 源，腎為主水之臟；肺主呼氣，腎主納氣。所以肺與腎的關系，主要表現(xiàn)在水液代謝和呼 吸運動兩個方面。肺與腎的關系，主要體現(xiàn)于氣和水兩個方面，但是，金能生水，水能潤金，故又體現(xiàn) 于肺陰與腎陰之間的關系。1. 呼吸方面：肺司呼吸，腎主納氣。人體的呼吸運動，雖然由肺所主，但需要腎的納 氣作用來協(xié)助。只有腎氣充盛，吸入之氣才能經(jīng)過肺之肅降，而下納于腎。肺腎相互配合， 共同完成呼吸的生理活動。所以說：“肺為氣之主，腎為氣之根”。2. 水液代謝方面：肺為水之上源，腎為主水之臟。在水液代謝過程中，肺與腎之間存 在著標和本的關系。肺主行水而通調(diào)水道，水液只有經(jīng)過肺的宣發(fā)和肅降，才能使精微津 液布散到全身各個組織器官中去，濁液下歸于腎而輸入膀胱。所以說，小便雖出于膀胱， 而實則肺為水之上源。腎為主水之臟，有氣化升降水液的功能，又主開闔。下歸于腎之水 液，通過腎的氣化，使清者升騰，通過三焦回流體內(nèi)；濁者變成尿液而輸入膀胱，從尿道 排出體外。肺腎兩臟密切配合，共同參與對水液代謝的調(diào)節(jié)。但是，兩者在調(diào)節(jié)水液代謝 過程中腎主水液的功能居于重要地位。所以說：“其本在腎，其標在肺?！?. 陰液方面：肺與腎之間的陰液也是互相資生的。肺屬金，腎屬水，金能生水，肺陰 充足，輸精于腎，使腎陰充盛，保證腎的功能旺盛。水能潤金，腎陰為一身陰液之根本， 腎陰充足，循經(jīng)上潤于肺，保證肺氣清寧，宣降正常。故曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充 足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”（醫(yī)醫(yī)偶錄）。肺腎之間在病理上的相互影響，主要表現(xiàn)在呼吸異常、水液代謝失調(diào)和陰液虧損等方 面，出現(xiàn)肺腎陰虛和肺腎氣虛等肺腎兩虛之候，往往須肺腎同治而獲效。故又有'肺腎同 源”、“金水同源”之說。（八）肝與脾的關系肝主疏泄，脾主運化；肝藏血，脾生血統(tǒng)血。因此，肝與脾的關系主要表現(xiàn)為疏泄與 運化、藏血與統(tǒng)血之間的相互關系。肝與脾的關系具體體現(xiàn)在消化和血液兩個方面。 1消化方面：肝主疏泄，分泌膽汁，輸人腸道，幫助脾胃對飲食物的消化。所以，脾 得肝之疏泄，則升降協(xié)調(diào)，運化功能健旺。所以說：“木能疏土而脾滯以行”（醫(yī)碥五臟 生克說）?！捌⒅髦醒霛裢?，其體淖澤其性鎮(zhèn)靜是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之。土為萬物所歸，四氣具備，而求助于水和木者尤亟。故脾之用主于動，是 木氣也”（讀醫(yī)隨筆升降出入論）。脾主運化，為氣血生化之源。脾氣健運，水谷精 微充足，才能不斷地輸送和滋養(yǎng)于肝，肝才能得以發(fā)揮正常的作用?？傊?，肝之疏泄功能 正常，則脾胃升降適度，脾之運化也就正常了。所謂“土得木而達”， “木賴土以培之”。所 以說：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉（醫(yī)宗金鑒刪補名醫(yī)方論），“木雖生 于水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土， 則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣”（程杏軒醫(yī)案輯錄）。2. 血液方面：血液的循行，雖由心所主持，但與肝、脾有密切的關系。肝主藏血，脾 主生血統(tǒng)血。脾之運化，賴肝之疏泄，而肝藏之血，又賴脾之化生。脾氣健運，血液的化 源充足，則生血統(tǒng)血機能旺盛。脾能生血統(tǒng)血，則肝有所藏，肝血充足，方能根據(jù)人體生 理活動的需要來調(diào)節(jié)血液。此外，肝血充足，則疏泄正常，氣機調(diào)暢，使氣血運行無阻。 所以肝脾相互協(xié)作，共同維持血液的生成和循行。肝與脾在病理上的相互影響，也主要表現(xiàn)在飲食水谷的消化吸收和血液方面，這種關 系往往通過肝與脾之間的病理傳變反映出來?；驗楦尾〖捌?，肝木乘脾（又名木郁乘土） 而肝脾不調(diào)，肝胃不和；或為脾病傳肝，土反侮木，而土壅木郁。（九）肝與腎的關系肝藏血，腎藏精；肝主疏泄，腎主閉藏。肝腎之間的關系稱之為肝腎同源，又稱乙癸 同源。因肝腎之間，陰液互相滋養(yǎng)，精血相生，故稱。肝與腎的關系主要表現(xiàn)在精與血之間相互滋生和相互轉(zhuǎn)化的關系。1.陰液互養(yǎng)：肝在五行屬木，腎在五行屬水，水能生木。肝主疏泄和藏血，體陰用陽。 腎陰能涵養(yǎng)肝陰，使肝陽不致上亢，肝陰又可資助腎陰的再生。在肝陰和腎陰之間，腎陰 是主要的，只有腎陰充足，才能維持肝陰與肝陽之間的動態(tài)平衡。就五行學說而言，水為 母，木為子，這種母子相生關系，稱為水能涵木。2.精血互生：肝藏血，腎藏精，精血相互滋生。在正常生理狀態(tài)下，肝血依賴腎精的 滋養(yǎng)。腎精又依賴肝血的不斷補充，肝血與腎精相互資生相互轉(zhuǎn)化。精與血都化源于脾胃 消化吸收的水谷精微，故稱“精血同源”。'3同具相火：相火是與心之君火相對而言的。一般認為，相火源于命門，寄于肝、腎、 膽和三焦等。故曰： “相火寄于肝腎兩部，肝屬木而腎屬水也。但膽為肝之府，膀胱者腎 之府。心包者腎之配，三焦以焦言，而下焦司肝腎之分，皆陰而下者也（格致余論相 火論）。由于肝腎同具相火，所以稱“肝腎同源”。4. 藏泄互用：肝主疏泄，腎主閉藏，二者之間存在著相互為用、相互制約、相互調(diào)節(jié) 的關系。肝之疏泄與腎之閉藏是相反相成的。肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度，腎氣閉 藏又可制約肝之疏泄太過，也可助其疏泄不及。這種關系主要表現(xiàn)在女子月經(jīng)生理和男子總之，因為肝腎的陰液、精血之間相互資生，其生理功能皆以精血為物質(zhì)基礎，而精 血又同源于水谷精微，且又同具相火，所以肝腎之間的關系稱為肝腎同源、精血同源。又 因臟腑配合天干，以甲乙屬木，屬肝，壬癸屬水，屬腎，所以肝腎同源又稱“乙癸同源”。因此，肝與腎之間的病理影響，主要體現(xiàn)于陰陽失調(diào)、精血失調(diào)和藏泄失司等方面。 臨床上，肝或腎不足，或相火過旺，常常肝腎同治，或用滋水涵木，或補肝養(yǎng)腎，或瀉肝 腎之火的方法，就是以肝腎同源理論為依據(jù)的。此外，肝腎同源又與肝腎之虛實補瀉有關。 故有“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉 腎”（醫(yī)宗必讀乙癸同源論）之說。（十）脾與腎的關系脾為后天之本，腎為先天之本，脾與腎的關系是后天與先天的關系。后天與先天是相 互資助，相互促進的。脾與腎在生理上的關系主要反映在先后天相互資生和水液代謝方面。1先后天相互資生：脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏精，主命門真 火，為先天之本。 “先天為后天之根”（醫(yī)述）。脾的運化，必須得腎陽的溫煦蒸化， 始能健運。所以說：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”（張 聿青醫(yī)案）。“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”（傅 青主女科妊娠）。腎精又賴脾運化水谷精微的不斷補充，才能充盛。故曰：“脾胃之能 生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精 以涵育耳'，（醫(yī)門棒喝）。這充分說明了先天溫養(yǎng)后天，后天補養(yǎng)先天的辯證關系。 總之，脾胃為水谷之海，腎為精血之海。 “人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水 谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯。”“水谷之海本賴先天為之主， 而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則 補天之功，亦可居其強半”（景岳全書脾胃）。2.水液代謝方面：脾主運化水濕，須有腎陽的溫煦蒸化；腎主水，：司關門開合，使 水液的吸收和排泄正常。但這種開合作用，又賴脾氣的制約，即所謂'土能制水”。脾腎兩 臟相互協(xié)作，共同完成水液的新陳代謝。脾與腎在病理上相互影響，互為因果。如腎陽不足，不能溫煦脾陽，致脾陽不振或脾 陽久虛，進而損及腎陽，引起腎陽亦虛，二者最終均可導致脾腎陽虛。臨床上主要表現(xiàn)在 消化機能失調(diào)和水液代謝紊亂方面。但須指出，由于有“腎為先天”， “脾為后天”之論，因此對脾腎兩虛證的治療大法，有“補 腎不若補脾''和補脾不若補腎”的學術(shù)之爭。如李東垣、羅謙甫以補脾立論，主張'補腎不 若補脾”。許叔微、嚴用和以溫腎為法，主張補脾不若補腎”。在一定程度上，后天對人體 的健康起著決定性作用，但先天也是個重要的因素，應分清孰輕孰重，孰先孰后，或溫補 腎陽，兼補脾陽；或溫運脾陽，兼補腎陽，而分別施治。二、腑與腑之間的關系膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑的生理功能雖然不同，但它們都是化水谷，行 津液的器官。飲食物的消化吸收、津液的輸布、廢物的排泄等一系列過程，就是六腑在既 分 I 又合作的情況下，共同完成的。胃、膽、小腸密切協(xié)作共同完成飲食物的消化、吸收 并將糟粕傳人大腸，經(jīng)過大腸再吸收，將廢物排出體外。膀胱的貯尿排尿，與三焦的氣化 也是相互聯(lián)系著的。三焦的功能則包括了它所參與的消化、吸收與排泄等各方面的功能。 因此，六腑之間必須相互協(xié)調(diào)，才能維持其正常的“實而不滿”，升降出入的生理狀態(tài)。由 于六腑傳化水谷，需要不斷地受納排空，虛實更替，故有“六腑以通為用”的說法。為什么“六腑以通為用”呢?因為飲食物從口攝人以后，經(jīng)過六腑的共同作用，從消化吸 收以至糟粕的排瀉，必須不斷地進行，不斷地由上而下遞次傳送。六腑中的內(nèi)容物不能停 滯不動，故日：“六腑者，所以化水谷而行津液者也”（靈樞本臟）c從這一整個動態(tài) 過程，可以看出，受納、消化、傳導、排泄不斷地進行是一個虛實不斷更替的過程。腑之 特點是實而不能滿，宜通不宜滯，滿則病，滯則害。故曰：“六腑以通為用”或“六腑以通為 順”。六腑在病理上相互影響，如胃有實熱，津液被灼，必致大便燥結(jié)，大腸傳導不利。而 大腸傳導失常，腸燥便秘也可引起胃失和降，胃氣上逆，出現(xiàn)曖氣、嘔惡等癥。又如膽火 熾盛，?？煞肝?，可現(xiàn)嘔吐苦水等胃失和降之證，而脾胃濕熱，熏蒸于膽，膽汁外溢，則 現(xiàn)口苦、黃疸等。對于六腑病變的治療，中醫(yī)又有“腑病以通為補”， “六腑皆以宣通為宜”的說法。因為 六腑病變，多表現(xiàn)為傳化不通，如經(jīng)過治療，使六腑通暢了，那么六腑的功能也就恢復常 態(tài)了，所以說， “腑病以通為補”。這里所謂的“補”，不是用補益藥物補臟腑之虛，而是指 用通泄藥物使六腑以通為順，這對腑病而言，堪稱為“補”。但須指出，并非是所有腑病均 用通泄藥物以通其滯，只有六腑傳化水谷功能發(fā)生阻滯，表現(xiàn)為實證時，方能“以通為補”。 否則，如胃陰不足之串證，又當用甘寒養(yǎng)陰之品以滋養(yǎng)胃陰，借以恢復其受納腐熟的生理 功能。三、臟與腑的關系臟與腑的關系，實際上就是臟腑陰陽表里配合關系。由于臟屬陰，腑屬陽；臟為里， 腑為表，一臟一腑，一表一里，一陰一陽，相互配合，組成心與小腸、肺與大腸、脾與胃 肝與膽、腎與膀胱等臟腑表里關系，體現(xiàn)了陰陽、表里相輸相應的關系。一臟一腑的表里配合關系，其根據(jù)有四：一是經(jīng)脈絡屬，即屬臟的經(jīng)脈絡于所合之腑。 屬腑的經(jīng)脈絡于所合之臟。二是結(jié)構(gòu)相連，如膽附肝葉之間，脾與胃以膜相連，腎與膀胱 之目有“系”（輸尿管）相通。三是氣化相通，臟行氣于腑，臟腑之間通過經(jīng)絡和營衛(wèi)氣血 的正常運行而保持生理活動的協(xié)調(diào)。六腑傳化水谷的功能，是受五臟之氣的配合才能完成。 如胃的納谷需脾氣的運化，膀胱的排尿賴腎的氣化作用等。腑輸精于臟，五臟主藏精氣， 有賴六腑的消化、吸收、輸送水谷精微，需六腑傳化物的功能活動相配合。四是病理相關， 如肺熱壅盛，肺失肅降，可致大腸傳導失職而大便秘結(jié)等。反之，大腸熱結(jié)，腑氣不通， 亦可影響肺氣宣降，導致胸悶、喘促等。五臟不平，六腑閉塞；反之，六腑閉塞，五臟亦 病。臟與腑之間的互相聯(lián)系和影響，稱之為臟腑相合。臟腑表里關系，不僅說明它們在生理上的相互聯(lián)系，而且也決定了它們在病理上的相 互影響，臟病及腑，腑病及臟，臟腑同病。因而在治療上也相應地有臟病治腑，腑病治臟， 臟腑同治等方法。所以，我們掌握這種理論，對指導臨床實踐有著重要的意義。（一）心與小腸的關系心為臟，故屬陰，小腸為腑，故屬陽。兩者在五行都屬火。心居胸中，小腸居腹，兩 者相距甚遠，但由于手少陰心經(jīng)屬心絡小腸，手太陽小腸經(jīng)屬小腸絡心，心與小腸通過經(jīng) 脈的相互絡屬構(gòu)成臟腑表里關系。心主血脈，為血液循行的動力和樞紐；小腸為受盛之府，承受由胃腑下移的飲食物進 一步消化，分清別濁。心火下移于小腸，則小腸受盛化物，分別清濁的功能得以正常地進 行。小腸在分別清濁過程中，將清者吸收，通過脾氣升清而上輸心肺，化赤為血，使心血 不斷地得到補充。病理上，心與小腸相互影響，心火可下移于小腸，“心主于血，與小腸 合，若心家有熱，結(jié)于小腸，故小便血也”（諸病源候論血病諸侯）。小腸實熱亦可 上熏于心。（二）肺與大腸的關系 肺為臟，屬陰，大腸屬腑，屬陽，兩者相距甚遠，但由于手太陰肺經(jīng)屬肺絡大腸，手陽明女腸經(jīng)屬大腸絡肺，通過經(jīng)脈的相互絡屬，構(gòu)成臟腑表里關系。因此二者在生理病理 上有密切關系。肺主氣，主行水，大腸主傳導，主津，故肺與大腸的關系主要表現(xiàn)在傳導和呼吸方面。1 傳導方面：大腸的傳導功能，有賴于肺氣的清肅下降。肺氣清肅下降，大腸之氣亦 隨之而降，以發(fā)揮其傳導功能，使大便排出通暢。所以說：、腸中物至此，精汁盡化， 變?yōu)樵闫啥?，其所能出之故，則大腸為之傳導，而大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑， 肺氣下達，故能傳導，是以理大便必須調(diào)肺氣”（中西匯通醫(yī)經(jīng)精義上卷）。此外， 大腸傳導功能正常與否，同肺主行水、大腸主津的作用也有關系。肺主行水、通調(diào)水道， 與大腸主津、重新吸收剩余水分的作用相互協(xié)作，參與了水液代謝的調(diào)節(jié)，使大腸既無水 濕停留之患，又無津枯液竭之害，從而保證了大便的正常排泄。2.呼吸方面：肺司呼吸，肺氣以清肅下降為順。大腸為六腑之一，六腑以通為用，其 氣以通降為貴。肺與大腸之氣化相通，故肺氣降則大腸之氣亦降，大腸通暢則肺氣亦宣通。 肺氣和利，呼吸調(diào)勻，則大腸腑氣暢通。反之，大腸之氣通降，肺氣才能維持其宣降之性。 肺與大腸在病理上的相互影響，主要表現(xiàn)在肺失宣降和大腸傳導功能失調(diào)方面。（三）脾與胃的關系脾與胃在五行屬土，位居中焦，以膜相連，經(jīng)絡互相聯(lián)絡而構(gòu)成臟腑表里配合關系。 脾胃為后天之本，在飲食物的受納、消化、吸收和輸布的生理過程中起主要作用。脾與胃 之間的關系，具體表現(xiàn)在納與運、升與降、燥與濕幾個方面。1.納運相得：胃的受納和腐熟，是為脾之運化奠定基礎；脾主運化，消化水谷，轉(zhuǎn)輸 精微，是為胃繼續(xù)納食提供能源。兩者密切合作，才能完成消化飲食、輸布精微，發(fā)揮供 養(yǎng)全身之用。所以說：“脾者臟也，胃者腑也，脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二 氣平調(diào)則谷化而能食”（諸病源候論脾胃諸病候）?！拔杆臼芗{，脾主運化，一運一 納，化生精氣”（景岳全書脾胃）。2升降相因：脾胃居中，為氣機上下升降之樞紐。脾的運化功能，不僅包括消化水谷， 而且還包括吸收和輸布水谷精微。脾的這種生理作用，主要是向上輸送到心肺，并借助心 肺的作用以供養(yǎng)全身。所以說： “脾氣主升”。胃主受納腐熟，以通降為順。胃將受納的飲 食物初步消化后，向下傳送到小腸，并通過大腸使糟粕濁穢排出體外，從而保持腸胃虛實 更替的生理狀態(tài)，所以說： “胃氣主降”。 “納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和” （，臨證指南醫(yī)案）。故脾胃健旺，升降相因，是胃主受納、脾主運化的正常生理狀 態(tài)。升為升清，降為降濁，所以說： “中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺而灌溉百脈； 水谷之濁氣下達于大腸，從便溺而消”（寓意草）?？傊?， “脾胃之病， 固當詳辨， 其于升降兩字，尤為緊要”（I臨證指南醫(yī)案卷二）。3燥濕相濟：脾為陰臟，以陽氣用事，脾陽健則能運化，故性喜溫燥而惡陰濕。胃為 陽腑，賴陰液滋潤，胃陰足則能受納腐熟，故性柔潤而惡燥。故曰： “太陰濕土，得陽始 運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也”（臨證指南醫(yī)案卷二）。燥 濕相濟，脾胃功能正常，飲食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受納腐熟水谷，為脾之 運化吸收水谷精微提供條件。脾不為濕困，才能健運不息，從而保證胃的受納和腐熟功能 不斷地進行。由此可見，胃潤與脾燥的特性是相互為用，相互協(xié)調(diào)的。故曰：“土具沖和 之德而為生物之本。沖和者，不燥不濕，不冷不熱，燥土宜潤，使歸于平也”（醫(yī)學讀 書記通一子雜論辨）。因此，脾胃在病變過程中，往往相互影響三個方面主要表現(xiàn)在納 運失調(diào)、升降反常和燥濕不濟。（四）肝與膽的關系肝位于右脅，膽附于肝葉之間。肝與膽在五行均屬木，經(jīng)脈又互相絡屬，構(gòu)成臟腑表 里肝與膽在生理上的關系，主要表現(xiàn)在消化功能和精神情志活動方面。1.消化功能方面：肝主疏泄，分泌膽汁；膽附于肝，貯藏、排泄膽汁。共同合作使膽 汁疏泄到腸道，以幫助脾胃消化食物。所以，肝的疏泄功能正常，膽才能貯藏排泄膽汁， 膽之疏泄正常，膽汁排泄無阻，肝才能發(fā)揮正常的疏泄作用。2精神情志方面：肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志；膽主決斷，與人之勇怯有關。肝膽兩者 相互配合，相互為用，人的精神意識思維活動才能正常進行。故曰：“膽附于肝，相為表 里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成”（類經(jīng)臟象類）。肝與膽在病變過 程中主要表現(xiàn)在膽汁疏泄不利和精神情志異常兩個方面。（五）腎與膀胱的關系腎為水臟，膀胱為水腑，在五行同屑水。兩者密切相連，又有經(jīng)絡互相絡屬，構(gòu)成臟腎司開合，為主水之臟，主津液，開竅于二陰，膀胱貯存尿液，排泄小便；而為水腑。 膀胱的氣化功能，取決于腎氣的盛衰，腎氣促進膀胱氣化津液，司關門開合以控制尿液的 排泄。腎氣充足，固攝有權(quán)，則尿液能夠正常地生成，并下注于膀胱貯存之而不漏泄，膀 胱開合有度，則尿液能夠正常地貯存和排泄。腎與膀胱密切合作，共同維持體內(nèi)水液代謝。腎與膀胱在病理上的相互影響，主要表現(xiàn)在水液代謝和膀胱的貯尿和排尿功能失調(diào)方 面。如腎陽虛衰，氣化無權(quán)，影響膀胱氣化，則出現(xiàn)小便不利、癃閉、尿頻尿多、小便失 禁等。（據(jù)李德新實用中醫(yī)基礎學）臟腑之間的關系是極其復雜的，本節(jié)主要從生理功能方面來闡述臟腑相關理論，即使 涉及五臟的生克制化規(guī)律，也僅包括相生或相克關系，如肺腎、肝脾、肝腎等二臟之間的 關系。按生克制化規(guī)律，任何一臟的陰陽氣血的動態(tài)平衡，必須受相關兩臟的調(diào)節(jié)，如木 克土，必須在土能生金、金能克木的條件下，才能保持木疏土、土得木而達的正常生理狀在病理上的相互影響也是三者之間的影響，如肝木太過，則可現(xiàn)木旺乘土，木火刑金; 其不及則現(xiàn)金旺乘木，土壅木郁等病理變化。五臟之間的生克制化規(guī)律、五臟互藏規(guī)律等, 尚需進一步整理、研究。