《知情同意書 (2)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《知情同意書 (2)（1頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、知情同意書
同學(xué)您好！
為了防止戊肝傳播，了解我校每屆新生入學(xué)時(shí)戊肝的感染情況，本調(diào)查采用知情、自愿、免費(fèi)的原則進(jìn)行。你被感染過嗎？產(chǎn)生抗體了嗎？能有效預(yù)防戊肝嗎？帶著這些問題，為更好地為學(xué)生服務(wù)，我們將集中在6月開展一次有關(guān)戊肝感染現(xiàn)狀和抗體滴度的調(diào)查，特邀請(qǐng)您參加。
為了明確您是否愿意參加這項(xiàng)調(diào)查，我們將讓您充分了解參加本調(diào)查的意義、風(fēng)險(xiǎn)和受益，以便您在完全知情的情況下做出決定。
本調(diào)查的主要目的是了解我校在校學(xué)生(無論您在何時(shí)、何地被感染過或打過疫苗)的戊肝感染情況和抗體滴度水平，探索防止戊肝傳播的途徑和影響戊肝抗體產(chǎn)生的因素。更好地為同學(xué)們服務(wù)，它對(duì)于您及我們今后有針對(duì)性的戊肝
2、免疫預(yù)防、戊肝疫苗劑量的確定等都具有重要意義。
同時(shí)您將被抽樣選入艾滋病健康調(diào)查的對(duì)照組，將配合我們填寫一份調(diào)查問卷，您查戊肝抗體滴度的血清也同時(shí)作為我市疾病控制中心健康人群艾滋病、丙肝、梅毒等調(diào)查的對(duì)照組樣本，感謝您為我市、我省乃至全國(guó)的戊肝、艾滋病等防制工作盡了一份力，做出了自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
風(fēng)險(xiǎn)與帶來的不便
我們預(yù)計(jì)參加本調(diào)查只需抽取少量血樣（5－6ml），幾乎不會(huì)給您帶來什么風(fēng)險(xiǎn)。為了更好地維護(hù)您的權(quán)利，我們將可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和防范措施陳述如下。
a. 保密性
我們采取無記名問卷，非調(diào)查人員接觸不到您的個(gè)人資料。所有有關(guān)您的資料和檢驗(yàn)結(jié)果都將以編碼的形式保存，不會(huì)直接和您聯(lián)系在
3、一起。所有的文字材料都將保存在文件柜中，只有調(diào)查人員才能接觸到。若您需要，我們根據(jù)編碼單獨(dú)為您服務(wù)并提供權(quán)威部門戊肝的檢驗(yàn)報(bào)告和預(yù)防戊肝的合理化建議。
b. 訪談
調(diào)查問卷是非損傷性的，不會(huì)給您帶來風(fēng)險(xiǎn)。主要的不便是完成問卷需要花費(fèi)您一定的時(shí)間。
c. 受益
本調(diào)查將給您提供一個(gè)了解您是否感染過戊肝和今后對(duì)戊肝感染的保護(hù)程度，預(yù)防方法以及是否需要疫苗免疫或加強(qiáng)免疫。同時(shí)您作為健康人群對(duì)照樣本間接為我市艾滋病、丙肝、梅毒等的防治工作做出了自己的貢獻(xiàn)。您將獲得一份精美小禮品。
d. 自愿參加的原則
您可以自愿選擇是否參加本次調(diào)查。如果您選擇了參加這項(xiàng)調(diào)查，您也可以在調(diào)查進(jìn)行的任何時(shí)候選擇退出。
e. 授權(quán)
我（調(diào)查對(duì)象）已經(jīng)閱讀了此知情同意書，決定參加以上所描述的調(diào)查。我已得到對(duì)此次調(diào)查目的、步驟、可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益等方面的解釋。我已收到這份知情同意書，并簽名表示我愿參加此項(xiàng)調(diào)查。
調(diào)查對(duì)象簽名：
如果您有什么不明白的問題、或?qū)ξ覀兊恼{(diào)查有什么建議等，請(qǐng)隨時(shí)向我們提出來。聯(lián)系電話：0592-6185056 郵箱: zhangming@
廈門市疾病預(yù)防控制中心 集美大學(xué)醫(yī)療中心
知情同意書 (2)
