口服避孕藥在婦科疾病中的運(yùn)用

.補(bǔ)佳樂(lè)、克齡蒙、口服避孕藥等是婦科臨床上非常常見(jiàn)的性激素藥物。它們?cè)谂R床上具有廣泛的應(yīng)用。本資料將主要講補(bǔ)佳樂(lè)、克齡蒙在臨床上“錦上添花”的作用和口服避孕藥在臨床上的具體作用，并解答口服避孕藥在使用中讓人擔(dān)心的問(wèn)題。通過(guò)這節(jié)的學(xué)習(xí)，將了解這些藥具體都有什么作用，它們的用法和用量如何，應(yīng)當(dāng)注意什么。一、補(bǔ)佳樂(lè)、克齡蒙在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用補(bǔ)佳樂(lè)、克齡蒙在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用可用“錦上添花”來(lái)形容，即它能使事情變得和諧。它經(jīng)常用于青春期功能性子宮出血和宮腔粘連、內(nèi)膜損傷。（一）補(bǔ)佳樂(lè)治療功血功血的臨床表現(xiàn)是子宮不規(guī)則出血。出血的特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定，甚至大量出血。它產(chǎn)生的原因是神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)所引起的異常子宮出血，可以同時(shí)合并局部或全身的器質(zhì)性病變。補(bǔ)佳樂(lè)用于治療功血有兩個(gè)環(huán)節(jié)。一個(gè)環(huán)節(jié)是止血，它的作用機(jī)制是修復(fù)內(nèi)膜，迅速止血，并且大劑量可改善凝血功能。另一個(gè)環(huán)節(jié)是調(diào)整周期，它的作用機(jī)制是與孕激素聯(lián)合使用，模擬正常生理月經(jīng)周期。補(bǔ)佳樂(lè)止血的特點(diǎn)是能迅速修復(fù)內(nèi)膜，快速止血，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育。補(bǔ)佳樂(lè)治療功血具體用法有三種。第一種方法是單雌激素止血，配伍孕激素撤退出血法。這種方法適用于雌激素水平低下，年齡較小、內(nèi)膜較薄的青春期功血。具體的用法是補(bǔ)佳樂(lè)4到6毫克，每8小時(shí)一次，同時(shí)補(bǔ)鐵來(lái)糾正貧血。當(dāng)然，劑量是可以根據(jù)出血量的多少來(lái)進(jìn)行一些調(diào)整的，如果出血量少一些的話，劑量可以低一些。第二種方法是單用雌激素止血。右圖是補(bǔ)佳樂(lè)用于止血的用法。補(bǔ)佳樂(lè)4-6mg，每8小時(shí)1次，止血后3天減量1/3，以后每隔3天減量1/3直至維持量1-2mg，用藥至止血后20天左右，且血色素增加90g/L以上時(shí)加用孕激素。止血之后采用雌孕激素序貫法來(lái)調(diào)整月經(jīng)周期。這種方法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低、孕激素缺乏患者。調(diào)經(jīng)的方法如下圖所示，在月經(jīng)第5天開(kāi)始，使用補(bǔ)佳樂(lè)1-2mg tid，持續(xù)21天。在這21天中的后10天使用安宮黃體酮（MPA）10mg qd，兩者同時(shí)于第26天開(kāi)始停藥7天，停藥第8天開(kāi)始第二周期的治療。第三種方法是雌孕激素共同應(yīng)用止血法。這種方法適用于雌激素水平不低但是波動(dòng)，且孕激素缺乏的患者，或年齡較大的青春期功血、部分育齡期功血的情況。它的止血機(jī)制是大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜整體轉(zhuǎn)化為分泌期，并且加用的雌激素有助于提高內(nèi)膜雌孕激素受體敏感性，利于整體脫落，增強(qiáng)凝血功能，減少出血。這種方法的治療時(shí)間是3-6個(gè)月，初始是為了止血，以后則是為調(diào)整月經(jīng)周期。其使用方法為：婦康片初始劑量為8片每日三次，止血三天后改為8片每日兩次，以后每三天減量?jī)善钡骄S持在4片每日兩次；補(bǔ)佳樂(lè)的用法2mg每日一次。用法用量參見(jiàn)下圖。補(bǔ)佳樂(lè)用于治療功血有哪些環(huán)節(jié)？它用于治療功血具體有幾種用法，分別使用于什么情況？（二）補(bǔ)佳樂(lè)治療宮腔粘連下面這兩圖是宮腔鏡下看到的宮腔的肌性粘連和疏松粘連。下面這三張圖是子宮縱隔。超聲所見(jiàn)的內(nèi)膜兩團(tuán)，在宮腔鏡下看到是兩個(gè)宮腔。對(duì)于宮腔粘連中的疏松粘連，可以鈍性分離治療；對(duì)于肌性粘連和子宮縱隔，則可用宮腔鏡電切的方法。為了避免術(shù)后發(fā)生再次粘連，術(shù)后可放置避孕環(huán)，需輔以激素治療，以減少粘連促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。放置宮內(nèi)節(jié)育器同時(shí)使用大劑量雌激素，促進(jìn)內(nèi)膜增殖修復(fù)，防止再次粘連。它具體的做法是：補(bǔ)佳樂(lè)3mg每日3次，服用3個(gè)月；在服用補(bǔ)佳樂(lè)的后5天肌注黃體酮20mg每日一次，第3次撤退性出血后干凈3-5天取環(huán)。補(bǔ)佳樂(lè)治療宮腔粘連的特點(diǎn)是可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)，防止宮腔粘連。（三）補(bǔ)佳樂(lè)減少人流術(shù)后內(nèi)膜損傷如果多次人流，人流不全清宮、藥流不全清宮，都可以造成內(nèi)膜損傷。診斷內(nèi)膜損傷有兩種途徑，一是經(jīng)宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜缺損，第二是自然周期卵泡成熟時(shí)內(nèi)膜厚度小于8mm。大劑量雌激素可促進(jìn)內(nèi)膜增生修復(fù)，刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)。所以可以借助較大劑量的雌激素促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)，減少將來(lái)因?yàn)閮?nèi)膜的因素而不孕或者是閉經(jīng)，或者月經(jīng)稀少的風(fēng)險(xiǎn)。它的具體做法是：補(bǔ)佳樂(lè)3mg每日3次，服用15、30天，最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月；在服用補(bǔ)佳樂(lè)的后5天肌注黃體酮20mg每日一次。建議使用陰道B超進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)。（四）補(bǔ)佳樂(lè)用于稽留流產(chǎn)補(bǔ)佳樂(lè)在稽留流產(chǎn)中有兩方面應(yīng)用，分別用于術(shù)前和術(shù)后。在稽留流產(chǎn)中，在刮宮術(shù)前用雌激素可以提高手術(shù)的安全性和有效性，因?yàn)橛么萍に乜梢赞D(zhuǎn)化這些肌化的組織，使它便于手術(shù)。它的具體做法是：刮宮術(shù)前服用補(bǔ)佳樂(lè)5mg，每日3次，服用3-5天。另外，流產(chǎn)術(shù)后予以雌孕激素序貫治療可以有助于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù)，至少連續(xù)3周期。它的具體做法是：補(bǔ)佳樂(lè)1-2mg，每日一次，共21天；MPA每日一次，共21天；之后共同停藥7日；從停藥第8日開(kāi)始下一周期，至少連用3個(gè)周期。（五）補(bǔ)佳樂(lè)其他方面治療應(yīng)用1.產(chǎn)后回奶產(chǎn)婦在下列情況下不宜哺乳，因此需要回奶的治療：A、患有較重的心臟病、腎臟病、糖尿病等慢性病的產(chǎn)婦，不宜哺乳。因?yàn)榛即祟?lèi)疾病的產(chǎn)婦通常需長(zhǎng)期服藥治療。而有些藥物是可以通過(guò)體內(nèi)代謝進(jìn)入乳汁的。嬰兒若進(jìn)食這樣的乳汁后，極易出現(xiàn)對(duì)藥物的不良反應(yīng)而損害健康。B、患有活動(dòng)性肺結(jié)核、傳染性肝炎等傳染病的產(chǎn)婦不宜哺乳。這樣的產(chǎn)婦若哺乳，會(huì)將疾病傳染給嬰兒。C、患有惡性腫瘤或體質(zhì)過(guò)于虛弱的產(chǎn)婦不宜哺乳。這樣的產(chǎn)婦若哺乳，會(huì)增加其身體的負(fù)擔(dān)，不利于戰(zhàn)勝疾病和恢復(fù)健康。D、患有精神病的產(chǎn)婦不宜哺乳。這樣的產(chǎn)婦若精神病發(fā)作可傷害嬰兒。E、在哺乳期間，若產(chǎn)婦患上乳腺炎時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。因?yàn)榛既橄傺讜r(shí)，乳汁中會(huì)含有大量的細(xì)菌，嬰兒進(jìn)食后，輕則會(huì)引起身體某部位的細(xì)菌感染，重則會(huì)使嬰兒得敗血癥產(chǎn)后呈高泌乳素水平、低雌激素，乳房分泌乳汁。大劑量雌激素可負(fù)反饋抑制垂體分泌乳素，起到回奶的作用。補(bǔ)佳樂(lè)治療產(chǎn)后回奶的特點(diǎn)是起效迅速，胃腸反應(yīng)小。它的具體用法是：補(bǔ)佳樂(lè) 3mg tid po57d。2.絕經(jīng)1年后取環(huán)絕經(jīng)1年未行HRT治療的患者，子宮、宮頸萎縮明顯，頸管狹窄，頸口緊閉，彈性差，難以擴(kuò)張，此時(shí)進(jìn)行宮腔操作極易導(dǎo)致宮體、宮頸損傷。雌激素補(bǔ)充可使陰道粘膜上皮增生，組織變軟，彈性增大，宮頸粘液分泌物增多，宮口變軟，易于擴(kuò)張，減少手術(shù)損傷。取環(huán)前可用補(bǔ)佳樂(lè)3mg，每日1次，連續(xù)使用7天。3.改善宮頸粘液對(duì)宮頸粘液粘稠、量少的患者可使用小劑量雌激素增加宮頸粘液量，并改善其性狀，以利于精子穿透，提高受孕率。其用法是：從月經(jīng)第10天開(kāi)始，使用補(bǔ)佳樂(lè)1-2mg，每日一次，共服用7-10天。4.小劑量雌激素促排卵少量雌激素有調(diào)整下丘腦垂體卵巢功能的作用，特別是LH的分泌。它的用法是從月經(jīng)第5天開(kāi)始服用補(bǔ)佳樂(lè)0.5mg，每日一次，共服用20天。（六）補(bǔ)佳樂(lè)“錦上添花”小結(jié)補(bǔ)佳樂(lè)在臨床治療中主要有以下幾點(diǎn)應(yīng)用。（1）功能性子宮出血的止血和調(diào)整月經(jīng)；（2）修復(fù)術(shù)后內(nèi)膜，減少粘連；（3）快速改善術(shù)前狀況，利于手術(shù)，如稽留流產(chǎn)、經(jīng)后取環(huán)；（4）產(chǎn)后回奶；（5）促進(jìn)生育，可以改善宮頸粘液，利于排卵。補(bǔ)佳樂(lè)在婦科臨床上有哪些“錦上添花”的應(yīng)用？二、口服避孕藥的臨床應(yīng)用（一）治療痛經(jīng)、子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。對(duì)于原發(fā)性的痛經(jīng)，輕度時(shí)采用期待治療；中、重度痛經(jīng)，尤其伴有月經(jīng)過(guò)多者，應(yīng)口服避孕藥，它可以減少痛經(jīng)、控制月經(jīng)量，改善生活質(zhì)量。繼發(fā)性痛經(jīng)常由子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致。子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫性或局限性病變，這就是子宮腺肌病。它的主要癥狀是痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多；它的發(fā)病率為8.8%31%。子宮腺肌病的診斷從三方面進(jìn)行。第一，查病史，看其有無(wú)繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多的病史。第二，查體征，看其是否子宮球形增大、質(zhì)韌。第三，輔助檢查，子宮腺肌病通過(guò)超聲檢查，常見(jiàn)于后壁，也可見(jiàn)于前壁的病灶，呈彌漫性，并具有高回聲、界限模糊、內(nèi)有血流信號(hào)的結(jié)節(jié)的特征和內(nèi)膜前移或后移的特征。同時(shí)伴有CA125的增高，通常子宮腺肌病是會(huì)讓CA125大于35單位每升。下圖是腺肌瘤超聲。從圖可見(jiàn)子宮宮腔的內(nèi)膜腺的后壁有一個(gè)腺肌瘤是一個(gè)高回聲的，內(nèi)部有血流信號(hào)。圖中界限似乎是清楚的，實(shí)際上它和內(nèi)膜融合的非常得好。下圖是腺肌癥超聲。子宮內(nèi)膜是彎曲前移的，它的后壁有這種高的回聲顆粒樣，粗顆粒樣的回聲，病人痛經(jīng)明顯。下圖是一個(gè)大體標(biāo)本。從圖中可以看出在肌壁間有許多紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)當(dāng)然會(huì)是病人痛經(jīng)。治療腺肌病和內(nèi)膜異位癥可供選擇的藥物主要有：（1）口服避孕藥（如達(dá)英-35、優(yōu)思明、媽富隆），它們可以長(zhǎng)期使用，價(jià)格低廉，并且能有效緩解痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)。（2）高效孕激素。它口服副作用較明顯，而曼月樂(lè)則是非常適宜的選擇。（3）雄激素衍生物。（4）GnRH-a。（5）其他新藥，如芳香化酶抑制劑、環(huán)氧合酶2抑制劑，療效正在驗(yàn)證中?？诜茉兴幹委熛偌〔『蛢?nèi)膜異位癥的原理是，它可以抑制排卵，使異位子宮內(nèi)膜蛻膜化、萎縮和吸收。它的具體用法是月經(jīng)第5天開(kāi)始用藥，每天12片，必要時(shí)連服3個(gè)月后改為周期服用。它可以長(zhǎng)期周期性使用。它的療效很好，若不中斷用藥，癥狀緩解率、減少癥狀或病灶復(fù)發(fā)率可達(dá)90以上。既緩解了癥狀，又減少了復(fù)發(fā)，所以口服避孕藥是的一個(gè)非常好選擇?？诜茉兴帯⒙聵?lè)應(yīng)用于子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥的治療有很多好處。從近期益處看，它們可以緩解癥狀，如痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)等，能穩(wěn)定或縮小病灶；從遠(yuǎn)期益處看，它們可以減少癥狀或病灶復(fù)發(fā)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療支出；從附加益處看，它們可以避免意外妊娠，減少盆腔炎，減少貧血，提高生活質(zhì)量。下圖是一個(gè)前壁的腺肌瘤。它有一個(gè)比較大的病灶，如果這個(gè)病灶持續(xù)存在的話，用一些外在的藥物或一些局部的藥物，都難以達(dá)到這些部位去緩解癥狀和縮小病灶。所以可以采用手術(shù)和藥物相結(jié)合的方法，配伍使用相得益彰。這個(gè)腺肌瘤，在子宮前壁，理論上來(lái)說(shuō)，它是很難剔除的，但實(shí)際上，我們做了不少成功的例子。對(duì)于這個(gè)病例，我們往腺肌瘤里邊注射垂體后葉素，讓它局部呢就是收縮，減少出血。然后，盡量地剔除。從這個(gè)圖像上也能看到這種紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。剔除完結(jié)節(jié)以后，我們?cè)俳o她縫上，看子宮的形態(tài)恢復(fù)到接近正常的狀況。最后我們?cè)俜乓粋€(gè)防粘連的紗布貼在上面。這樣，病人術(shù)后再用藥效果會(huì)好得很多。腺肌病、內(nèi)異癥術(shù)后管理術(shù)后的管理是非常重要的。因?yàn)樽訉m腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥是性激素依賴(lài)性疾病，很容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后會(huì)導(dǎo)致痛經(jīng)、包塊復(fù)出和生育能力顯著下降，這樣就需要再次手術(shù)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。所以術(shù)后長(zhǎng)期管理，非常重要。在腺肌病、內(nèi)膜異位癥術(shù)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)中對(duì)疾病嚴(yán)重程度的判斷而定藥物治療。藥物治療可以是近期的，可以用GnRHa、高效孕激素、雄激素衍生物、口服避孕藥等；也可以是遠(yuǎn)期的，可采用口服避孕藥，如達(dá)英-35、優(yōu)思明、媽富隆，也可用曼月樂(lè)。對(duì)于程度不重，生育愿望急切的病人或處于圍絕經(jīng)期的病人，可采用期待治療的方法。對(duì)于生育之前患有子宮腺肌病、內(nèi)膜異位癥的患者，其生育之后病灶依然存在，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。她們一般還年輕，距離絕經(jīng)還很久遠(yuǎn)。所以，建議她們生育之后用曼月樂(lè)，可每5年更換，直到卵巢功能下降；也可用口服避孕藥，如達(dá)英-35、優(yōu)思明和媽富隆，一直用到50歲，以減少?gòu)?fù)發(fā)。另外，要警惕進(jìn)行性加重的原發(fā)性痛經(jīng)。對(duì)于這種患者，要考慮到子宮腺肌病、內(nèi)膜異位癥可能性，需要做彩超，必要時(shí)要做核磁（MRI）檢查；在非經(jīng)期查CA125這樣也能夠捕捉到腺肌病和內(nèi)膜異位癥的蛛絲馬跡。這種病人應(yīng)當(dāng)服用口服避孕藥，如達(dá)英-35、優(yōu)思明，按周期使用，還要注意痛經(jīng)癥狀及體征的變化。在核磁影像學(xué)當(dāng)中，如何觀察到腺肌病呢？右圖是一個(gè)正常的子宮的矢狀位的一個(gè)圖像。子宮內(nèi)膜是E高信號(hào)，結(jié)合帶是子宮內(nèi)膜和子宮肌層之間的區(qū)域，是低信號(hào)。肌層是個(gè)等低信號(hào)。彌漫型的子宮腺肌癥在核磁表現(xiàn)如上面兩張圖。子宮球形增大，結(jié)合帶顯著增厚。低回聲的地方顯著比前一張片子要厚。上面兩圖是局灶型子宮腺肌癥的核磁影像。如a圖所示，子宮后壁結(jié)合帶局灶性增厚，分泌期可見(jiàn)多發(fā)局灶性高信號(hào)灶（如b圖所示）。來(lái)看一個(gè)病例。一名女大學(xué)生，22歲，無(wú)性生活史，有原發(fā)性的痛經(jīng)，但是她漸進(jìn)性的加重已經(jīng)3年了，伴經(jīng)量增多，血液素8克，貧血。我建議她做了一個(gè)經(jīng)腹的彩超，發(fā)現(xiàn)子宮后壁明顯增厚，反射增強(qiáng)呈粗顆粒狀，血流豐富。CA125為44 IU/L，以及區(qū)內(nèi)的增高。我診斷為子宮腺肌病。我開(kāi)的處方是口服避孕藥，1片 Qd，按周期口服。1年后隨訪，彩超顯示子宮后壁厚度接近前壁，反射略增強(qiáng)，血流較前明顯減少，趨向正常；CA125 25 IU/L；Hb 110g/l。對(duì)于這個(gè)病例，我們可以想象一下，作為一個(gè)原發(fā)性痛經(jīng)漸進(jìn)性加重的一個(gè)病例，她還沒(méi)有結(jié)婚。如果我們視而不見(jiàn)聽(tīng)之任之的話，腺肌病越來(lái)越厲害，是不是有可能將來(lái)她結(jié)婚的時(shí)候，難以懷孕？或者痛經(jīng)非常得明顯，治療起來(lái)很棘手？所以重視這樣的一個(gè)案例，給予她盡早的一個(gè)治療，減少疾病的進(jìn)展，對(duì)于她的生活質(zhì)量和對(duì)于她的將來(lái)都是有幫助的。什么是子宮腺肌??？子宮腺肌病如何診斷？治療子宮腺肌病有哪些藥物？（二）口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期用口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期，建議未雨綢繆，至少提前三個(gè)月。因?yàn)榭诜茉兴幍母弊饔贸Ｒ?jiàn)于初始用藥13月。會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乳漲、白帶增多等癥狀，這些多因雌激素引起，常見(jiàn)于初始12周，大多數(shù)可自行緩解；另外會(huì)出現(xiàn)乏力、嗜睡、體重增加等癥狀，這與孕激素有關(guān)，大多數(shù)可自行緩解。特別提醒，用口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期應(yīng)當(dāng)與原有月經(jīng)周期合拍。有些要參加中考或高考女學(xué)生要求調(diào)整月經(jīng)周期，應(yīng)當(dāng)至少提前3個(gè)月。比如六七月份考試，那這種工作可以從二三月份就開(kāi)始。（三）口服避孕藥用于治療PCOS用口服避孕藥來(lái)治療多囊卵巢時(shí)，若無(wú)生育要求，可持續(xù)服用，以減少功血、子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)卵巢癌的病人的月經(jīng)有時(shí)候是稀發(fā)的，或者來(lái)月經(jīng)的時(shí)候量會(huì)很大，這樣子宮內(nèi)膜增殖的可能性和功血的風(fēng)險(xiǎn)比正常的人要明顯的增加。長(zhǎng)期以往，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。如果用口服避孕藥去調(diào)控周期，讓子宮內(nèi)膜有周期性的剝脫，那就對(duì)于她遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量有好處。若有生育要求，可服用36月后停藥，監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)受孕。服藥中，如果發(fā)生異常陰道出血，通常是點(diǎn)滴出血或突破性出血，如果是前半周期，那就是與雌激素不足有關(guān)，而后半周期則是與孕激素不足有關(guān)。所以應(yīng)當(dāng)加倍劑量。如果出血是到接近月經(jīng)期了，那所幸就把藥停下來(lái)，讓她來(lái)月經(jīng)就好。（四）服藥與妊娠如果漏服口服避孕藥而意外妊娠，出生嬰兒畸形并的概率并沒(méi)有增加，但按照我國(guó)計(jì)劃生育的國(guó)策，建議其終止妊娠。如果打算近期妊娠，則停止服用避孕藥，并特別提醒應(yīng)該補(bǔ)充葉酸，因?yàn)榭诜茉兴幙赡芤种蒲迦~酸水平。在哺乳期是禁用服用口服避孕藥的，因?yàn)檫@種藥物可以通過(guò)乳汁作用到孩子。若不哺乳，產(chǎn)褥期過(guò)后體檢正常者可開(kāi)始服用。（五）口服避孕藥與糖代謝口服避孕藥對(duì)代謝的影響，主要與孕激素成分和劑量有關(guān)，這在1963年就有過(guò)報(bào)道。口服避孕藥與糖代謝的相關(guān)關(guān)系依次減少：左炔諾酮、異炔諾酮、炔諾酮，異炔諾酮、炔諾酮對(duì)糖代謝的影響與用藥時(shí)間、配伍的雌激素劑量有關(guān)。去氧孕烯和孕二烯酮是新型的口服避孕藥里含有的孕激素成份，它6個(gè)月和12個(gè)月的數(shù)據(jù)對(duì)糖代謝是沒(méi)有不良影響的。有糖尿病家族史，糖尿病傾向者，應(yīng)慎用口服避孕藥，尤其是含左炔諾酮等的配方。（六）口服避孕藥與高血壓口服避孕藥時(shí)使大多數(shù)婦女的血壓輕度增高，但是并沒(méi)有臨床的重要性。用藥5年發(fā)生的機(jī)率是4%到5%，對(duì)照是2%。口服避孕藥并非是女性高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而年齡、肥胖和家族史是高血壓獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。如果合并高血壓，首先應(yīng)該選擇降壓治療，提倡選擇第三代的口服避孕藥，如媽富隆。（七）口服避孕藥與心血管疾病口服避孕藥和心血管疾病，靜脈血栓是我們比較擔(dān)心的問(wèn)題。但實(shí)際上，口服避孕藥引起靜脈血栓的發(fā)生率極低，尤其是育齡婦女。無(wú)論是何種口服避孕藥都會(huì)增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但是第二代和第三代的口服避孕藥要更安全一些。如果有靜脈血栓栓塞家族史的人建議避免選用口服避孕藥。第三代的口服避孕藥對(duì)心肌梗死是有保護(hù)的作用的。年齡大，伴家族史，堅(jiān)持吸煙等心血管疾病高位因素者，建議避免選用口服避孕藥。用藥年齡低限是40歲，高限是50歲，50歲以后通常不建議再選用口服避孕藥了。吸煙也是一個(gè)我們建議她停止口服避孕藥的一個(gè)指征。口服避孕藥不會(huì)增加出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有高危因素的話，基本不用顧慮。（八）副反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)口服避孕藥有一些副作用。第一，個(gè)別的婦女用了口服避孕藥以后，食欲亢進(jìn)、體重增加。這些都是老的一代的口服避孕藥的一些副作用，因?yàn)槔系目诜茉兴幃?dāng)中，它的孕激素有雄激素的活性，而雄激素可以刺激這種食欲，增加體重。新一代的口服避孕藥已經(jīng)沒(méi)有這方面的副作用。第二，口服避孕藥可導(dǎo)致色素增加，有時(shí)候可見(jiàn)蝴蝶斑。這種副作用常見(jiàn)于雌激素含量較高的口服避孕藥，即老的口服避孕藥。從口服避孕藥的歷史看，它的雌激素的量越來(lái)越少。原來(lái)是150微克，現(xiàn)在已經(jīng)最低的變到20微克一片了。所以它的雌激素的含量是越來(lái)越少，那它的副作用其實(shí)也是越來(lái)越少。新一代的口服避孕藥幾乎沒(méi)有色素增加的這種副作用。當(dāng)然，那種雌激素引起來(lái)的色素沉著跟紫外線的照射是密切相關(guān)的，日曬可以加重這種蝴蝶斑。避免日光浴或者直接日曬，可以減少這種色素增加的風(fēng)險(xiǎn)。（九）服藥中經(jīng)量減少的應(yīng)對(duì)前面講到，口服避孕藥中的孕激素可以使子宮內(nèi)膜萎縮，從而起到止血等作用。但是部分正常人服用口服避孕藥后，可能會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)量少或閉經(jīng)的情況。這通常是子宮內(nèi)膜過(guò)度抑制所致。若停藥7天還是沒(méi)有撤退性出血的，而尿妊娠試驗(yàn)呈陰性的，則可繼續(xù)口服。若連續(xù)2月無(wú)撤退行出血的，則應(yīng)該停藥。說(shuō)明它的子宮內(nèi)膜對(duì)口服避孕藥格外地敏感。對(duì)于月經(jīng)量減少，應(yīng)分為兩個(gè)方面看待，一個(gè)是正常人，一個(gè)是用于治療疾病。極罕見(jiàn)的情況是停藥超過(guò)6個(gè)月仍然閉經(jīng)，稱(chēng)為“避孕藥后閉經(jīng)”。這些人可能是下丘腦垂體卵巢軸受到了過(guò)多的抑制，自己沒(méi)法調(diào)整過(guò)來(lái)。高危人群是是原來(lái)它的下丘腦垂體卵巢軸功能就不全，外用了藥以后，干脆就不工作了。如果是這樣的情況，則應(yīng)該用性激素的替代治療，促進(jìn)它的恢復(fù)。（十）口服避孕藥與乳腺疾病口服避孕藥和乳腺疾病的關(guān)系也是大家關(guān)注的問(wèn)題。教科書(shū)上講，對(duì)于良性疾病來(lái)說(shuō)，它可以顯著降低乳腺、良性疾病的發(fā)病率，包括纖維腺瘤、慢性囊性乳腺病，使用兩年，作用可能持續(xù)4年。就是說(shuō)對(duì)于良性的乳腺疾病來(lái)說(shuō)，它是有好處的。而且在停用以后，作用還可以持續(xù)一段時(shí)間。對(duì)于乳腺癌來(lái)說(shuō)，既沒(méi)有保護(hù)作用，也沒(méi)有增加風(fēng)險(xiǎn)的作用，也不會(huì)因?yàn)槭褂脮r(shí)間延長(zhǎng)而風(fēng)險(xiǎn)增加。有乳腺癌家族史或者從年輕就開(kāi)始服用的人，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)并不增加。所以不需要因?yàn)閷?duì)于乳腺的一些顧慮而不用口服避孕藥。（十一）口服避孕藥與宮頸癌當(dāng)除外性生活、吸煙、HPV感染、初次生育年齡等混淆因素外，口服避孕藥不增加宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用口服避孕藥，原位癌風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)到1.9，浸潤(rùn)癌增加到1.6，而對(duì)照是1，停用15年后，風(fēng)險(xiǎn)消失。對(duì)于宮頸腺癌，它的風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)2.0，最高風(fēng)險(xiǎn)在用藥12年。所以，可以看出，口服避孕藥不增加癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)一些原位癌、浸潤(rùn)癌和腺癌確實(shí)有所增加。然而，宮頸癌是可以防患于未然的疾病，早期的發(fā)現(xiàn)是有可能的。尤其是定期做體檢，做宮頸細(xì)胞學(xué)的培養(yǎng)，完全有可能把這個(gè)疾病是控制在萌芽的狀態(tài)。所以呢，就是不要因?yàn)閷?duì)一些宮頸癌的顧慮妨礙這種口服避孕藥的使用。（十二）新型口服避孕藥臨床應(yīng)用小結(jié)新型口服避孕藥是安全、有效、使用方便、價(jià)格低廉的藥物。臨床應(yīng)用廣泛。（1）用于避孕，避孕效果達(dá)100%，且對(duì)子代安全；（2）治療無(wú)排卵和有排卵的功能性子宮出血；（3）治療PCOS導(dǎo)致的閉經(jīng)等癥狀；（4）子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌病的藥物治療；（5）調(diào)整月經(jīng)周期、改善原發(fā)性痛經(jīng)；（6）用于流產(chǎn)后、宮外孕手術(shù)以后、葡萄胎清宮術(shù)后等病人的避孕措施?？梢?jiàn)，新型的口服避孕藥在臨床當(dāng)中除了避孕之外，它還有諸多的用途。只要是我們掌握了它的機(jī)理，正確地進(jìn)行使用，可以對(duì)我們的病人帶來(lái)非常多的益處。 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