copd的內(nèi)科治療 ppt課件數(shù)學(xué)

無(wú)錫市人民醫(yī)院呼吸科無(wú)錫市人民醫(yī)院呼吸科 崔小川崔小川制定制定:由世界衛(wèi)生組織由世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國(guó)國(guó)家心及美國(guó)國(guó)家心,肺肺,血液研究血液研究 所所(NHLBI)共同發(fā)起共同發(fā)起目的目的:1.:1.引起醫(yī)務(wù)人員及廣大公眾對(duì)引起醫(yī)務(wù)人員及廣大公眾對(duì)COPDCOPD所帶來(lái)的嚴(yán)重問(wèn)所帶來(lái)的嚴(yán)重問(wèn) 題的重視題的重視.2.2.制定了制定了COPDCOPD診斷，治療和預(yù)防的策略，通過(guò)完善診斷，治療和預(yù)防的策略，通過(guò)完善 診斷及管理方法來(lái)減少診斷及管理方法來(lái)減少COPDCOPD的發(fā)病率及死亡率的發(fā)病率及死亡率.3.3.推動(dòng)對(duì)推動(dòng)對(duì)COPDCOPD的研究。的研究。Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD的定義的定義 慢性阻塞性肺部疾?。宰枞苑尾考膊。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為時(shí)，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，因氣道慢性非某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為為COPD。COPD是一種小氣道疾病。是一種小氣道疾病。COPD的定義的定義包括：1）具有氣流阻塞的慢性支氣管炎；2）具有氣流阻塞的肺氣腫；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括 支氣管哮喘合并慢支；支氣管哮喘合并肺氣腫；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫。COPD的定義的定義 463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD COPD內(nèi)涵示意圖內(nèi)涵示意圖COPD的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀n現(xiàn)狀一現(xiàn)狀一：（美）：（美）COPD是第四位的死亡原因。是第四位的死亡原因。n現(xiàn)狀二：（中）現(xiàn)狀二：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因（在大城市是第四位的死亡原因（估計(jì)到2020 年，它將上升到第3位），在農(nóng)村則為第一位），在農(nóng)村則為第一位 的死亡原因。的死亡原因。n現(xiàn)狀三：現(xiàn)狀三：WHO估計(jì)估計(jì)2000年全球約年全球約274萬(wàn)人死于萬(wàn)人死于COPD。n現(xiàn)狀四：（中）現(xiàn)狀四：（中）90年年COPD流行病學(xué)，男性流行病學(xué)，男性26.20/1000，女性，女性 23.70/1000。（全球）男性（全球）男性9.34/1000，女性，女性7.33/1000.我國(guó)我國(guó)COPDCOPD現(xiàn)狀現(xiàn)狀最主要的危險(xiǎn)因素是最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙吸煙，估計(jì)，估計(jì)80-90%的的COPD病人有吸煙史。病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、染、感染、a a1 1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。COPD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑CD8+淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞吸煙吸煙 O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶a a-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破壞肺泡壁破壞（肺氣腫）（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）COPDCOPD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮宿主防御異常（感染分泌亢進(jìn)）抗蛋白酶作用鈍化（彈性蛋白酶毒性作用）抗氧化劑缺乏（谷胱甘肽，維生素E，C）脂類過(guò)氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎癥（IL-8 TNF-a）DNA損傷（8-OH-脫氧烏苷）NF-KB活化 COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。COPD的發(fā)病機(jī)理的發(fā)病機(jī)理（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。病理特征病理特征慢性炎癥慢性炎癥氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。COPD的發(fā)病機(jī)理的發(fā)病機(jī)理 累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。的慢性炎癥。COPD的發(fā)病特征的發(fā)病特征吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織因此，因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。及疾病的不同階段是不同的。因此，可能需要多種途徑治療因此，可能需要多種途徑治療COPD。COPD的發(fā)病機(jī)理的發(fā)病機(jī)理咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難吸煙吸煙職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/外污染外污染肺功能肺功能COPD的診斷的診斷COPD與其他疾病的鑒別診斷n哮喘哮喘n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張n肺結(jié)核肺結(jié)核n閉塞性支氣管炎閉塞性支氣管炎n泛細(xì)支氣管炎泛細(xì)支氣管炎n氣道內(nèi)膜病變氣道內(nèi)膜病變COPDCOPD的診斷（癥狀）的診斷（癥狀）慢性咳嗽慢性咳嗽開(kāi)始為間歇性，后進(jìn)為每日咳嗽開(kāi)始為間歇性，后進(jìn)為每日咳嗽整日咳嗽整日咳嗽很少僅有夜間咳嗽很少僅有夜間咳嗽慢性咳痰慢性咳痰任何形式任何形式呼吸困難呼吸困難進(jìn)行性進(jìn)行性持續(xù)性持續(xù)性活動(dòng)后加重活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因子暴露史危險(xiǎn)因子暴露史吸煙吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來(lái)源于烹調(diào)和燃料的煙霧來(lái)源于烹調(diào)和燃料的煙霧考慮考慮COPDCOPD診斷的主要指征診斷的主要指征COPD COPD 與哮喘的診斷區(qū)別與哮喘的診斷區(qū)別診斷診斷有參考意義的特征有參考意義的特征COPD中年發(fā)病中年發(fā)病癥狀緩慢進(jìn)展癥狀緩慢進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史長(zhǎng)期吸煙史活動(dòng)后呼吸困難活動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆氣流受限大部分不可逆哮喘哮喘早年發(fā)病早年發(fā)病每日癥狀變化大每日癥狀變化大夜間或清晨有癥狀夜間或清晨有癥狀可同時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏癥，鼻炎，和可同時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏癥，鼻炎，和/或濕疹或濕疹哮喘家族史哮喘家族史氣流受限大部分可逆氣流受限大部分可逆COPD COPD 與哮喘的診斷區(qū)別與哮喘的診斷區(qū)別COPD哮喘哮喘血象血象中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性無(wú)無(wú)有有對(duì)對(duì)B2激動(dòng)劑反應(yīng)激動(dòng)劑反應(yīng)弱弱強(qiáng)強(qiáng)對(duì)趟皮質(zhì)激素反應(yīng)對(duì)趟皮質(zhì)激素反應(yīng)無(wú)（無(wú)（90%患者）患者）有有COPD的分期的分期分期分期特征特征0:危險(xiǎn)期危險(xiǎn)期肺功能正常肺功能正常慢性癥狀（咳嗽、咳痰）慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I:輕度輕度FEV1/FVC 70%;FEV1 80%predicted 伴或不伴有癥狀伴或不伴有癥狀 （咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）II:中度中度FEV1/FVC 70%;30%FEV1 80%predicted(IIA:50%FEV1 80%predicted;IIB:30%FEV1 50%predicted)伴或不伴有慢性癥狀伴或不伴有慢性癥狀 （咳嗽、咳痰、呼吸困難）（咳嗽、咳痰、呼吸困難）III:重度重度FEV1/FVC 70%;FEV1 30%pred or FEV1 50%pred+呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀COPD處理的四個(gè)成分處理的四個(gè)成分n評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病n減少危險(xiǎn)因子減少危險(xiǎn)因子n處理穩(wěn)定期處理穩(wěn)定期COPD教育教育藥物治療藥物治療非藥物治療非藥物治療n處理急性加重處理急性加重減少危險(xiǎn)因素減少危險(xiǎn)因素(To be continued)n減少病人接觸易感因素是防止減少病人接觸易感因素是防止COPD發(fā)作和發(fā)展的重要手段發(fā)作和發(fā)展的重要手段（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、減少室內(nèi)減少室內(nèi)/外空氣污染）外空氣污染）n戒煙戒煙是降低是降低COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本的、成本-效益最好的方法。即使對(duì)一個(gè)吸煙者進(jìn)行一個(gè)短暫、效益最好的方法。即使對(duì)一個(gè)吸煙者進(jìn)行一個(gè)短暫、3分鐘時(shí)間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。分鐘時(shí)間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD的的治療目標(biāo)n防治病因防治病因n緩解癥狀緩解癥狀n減慢肺功能衰退減慢肺功能衰退n減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診n改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的處理：的處理：關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)n穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療措施的嚴(yán)重程度，逐步增加治療措施n健康教育對(duì)健康教育對(duì)COPD病人提高妥善處理疾病的技巧、病人提高妥善處理疾病的技巧、能力和健康狀態(tài)方面有重要作用能力和健康狀態(tài)方面有重要作用n現(xiàn)存的現(xiàn)存的COPD治療藥物，都不能改變做為治療藥物，都不能改變做為COPD特特征的肺功能的長(zhǎng)期下降征的肺功能的長(zhǎng)期下降。因此，因此，COPD的藥物治的藥物治療目的在于減少癥狀和療目的在于減少癥狀和/或并發(fā)癥?；虿l(fā)癥。穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的藥物治療的藥物治療n藥物治療：藥物治療：改善和預(yù)防癥狀；改善和預(yù)防癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力。-藥物治療（藥物治療（GOLD）n支氣管擴(kuò)張劑是支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的中心。按需或規(guī)則給藥，癥狀治療的中心。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀。以預(yù)防和減少癥狀。n基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。n支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。發(fā)作或緩解癥狀。n首選吸入性支氣管擴(kuò)張劑。首選吸入性支氣管擴(kuò)張劑。n與增加單一支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)與增加單一支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可增加療效，并減少合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可增加療效，并減少副反應(yīng)的危險(xiǎn)性。副反應(yīng)的危險(xiǎn)性。吸入療法的種類吸入療法的種類MDI三種支氣管擴(kuò)張劑三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑茶堿茶堿平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 收縮收縮 舒張舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張劑：溴化異丙托品溴化異丙托品AtroventAtrovent（愛(ài)全樂(lè)）愛(ài)全樂(lè)）AtroventAtrovent調(diào)節(jié)膽堿調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張能張力，有效舒張氣道。它與氣道平氣道。它與氣道平滑肌上滑肌上M M受體受體(毒蕈毒蕈堿受體堿受體)結(jié)合，阻斷結(jié)合，阻斷由膽堿能神經(jīng)引起由膽堿能神經(jīng)引起的支氣管痙攣的支氣管痙攣支氣管痙攣支氣管痙攣溴化異丙托品溴化異丙托品解除支氣管痙攣的機(jī)制解除支氣管痙攣的機(jī)制AtroventAtroventn 為阿托品的季胺鹽衍生物，為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、吸入部位吸入后僅對(duì)局部的、吸入部位 起作用，無(wú)全身作用起作用，無(wú)全身作用n 15 15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-21-2小時(shí)后達(dá)到峰值，小時(shí)后達(dá)到峰值，持續(xù)作用可達(dá)持續(xù)作用可達(dá)6 6小時(shí)小時(shí)n 副作用副作用：少數(shù)患者有口苦或一過(guò)性口干藥物不慎噴入眼：少數(shù)患者有口苦或一過(guò)性口干藥物不慎噴入眼 中，會(huì)造成暫時(shí)的視力模糊。尿潴留少見(jiàn)。中，會(huì)造成暫時(shí)的視力模糊。尿潴留少見(jiàn)。成人成人 2-4 2-4 噴噴 X X 3-4 3-4 次次/天天（40-80 40-80 ugug）2 2ml+2mlml+2ml生理鹽水生理鹽水 X X 3-4 3-4 次次/天天 AtroventAtrovent劑型和用法劑型和用法 噻托溴胺噻托溴胺 tiotropium交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放腺苷酸環(huán)化酶釋放催化催化ATPATP轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成cAMPcAMP增加了增加了cAMPcAMP含量含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌松弛支氣管平滑肌增強(qiáng)粘液的清除功能增強(qiáng)粘液的清除功能抑制炎癥抑制炎癥支氣管舒張支氣管舒張 2 2激動(dòng)劑的作用機(jī)理激動(dòng)劑的作用機(jī)理 2激動(dòng)劑的主要副作用激動(dòng)劑的主要副作用Pre Post Pre Post FEV-1(liters)1.21.11.00.9 第1天第90天FVC(liters)2.72.62.52.42.32.22.1 Pre Post Pre Post 第1天第90天異丙托溴銨組異丙托溴銨組2受體激動(dòng)劑組受體激動(dòng)劑組7 7組臨床資料回顧性分析，組臨床資料回顧性分析，COPDCOPD患者患者14451445例例“Extended therapy with Ipratropium Bromide is associated with Extended therapy with Ipratropium Bromide is associated with improved lung function in patients with COPDimproved lung function in patients with COPD”Stephen Rennard,Chest July 1996Stephen Rennard,Chest July 1996抗膽堿能藥抗膽堿能藥 vs vs 22激動(dòng)劑激動(dòng)劑茶堿茶堿茶堿的藥物相互作用茶堿的藥物相互作用穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用中的支氣管舒張劑應(yīng)用n支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；n首選吸入療法；n選擇2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或 合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)n支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；n長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；n與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用 小小 結(jié)結(jié)腎上腺皮質(zhì)激素在治療腎上腺皮質(zhì)激素在治療穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD中的意義中的意義規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì)有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì) 激素治療有反應(yīng)的激素治療有反應(yīng)的COPD患者；患者；FEV150%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和需要使用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激或口服糖皮質(zhì)激素者；素者；-藥物治療（藥物治療（GOLD）吸入激素吸入激素口服激素口服激素其他藥物治療其他藥物治療沐舒坦的抗炎作用nPark等發(fā)現(xiàn)沐舒坦能抑制人白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組織胺，等發(fā)現(xiàn)沐舒坦能抑制人白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組織胺，白三烯和細(xì)胞因子，可抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，研白三烯和細(xì)胞因子，可抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，究發(fā)現(xiàn)，100microM的沐舒坦能明顯抑制抗的沐舒坦能明顯抑制抗IgE誘導(dǎo)的嗜堿誘導(dǎo)的嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺，性粒細(xì)胞釋放組胺，LTC4，IL-4，IL-13，并能減少并能減少C5a誘導(dǎo)誘導(dǎo)單核細(xì)胞釋放組胺和單核細(xì)胞釋放組胺和LTB4。n研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒細(xì)胞的反應(yīng)，包括研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒細(xì)胞的反應(yīng)，包括呼吸爆發(fā)，溶酶體的釋放。呼吸爆發(fā)，溶酶體的釋放。Gillissen.A et al,Respiratory Medicine(1998)92,609-623 沐舒坦的抗炎作用n沐舒坦通過(guò)抑制磷脂酶沐舒坦通過(guò)抑制磷脂酶A2和活化乙酰轉(zhuǎn)移酶的雙重作和活化乙酰轉(zhuǎn)移酶的雙重作用而減少游離的花生四烯酸的濃度。用而減少游離的花生四烯酸的濃度。n研究還發(fā)現(xiàn)，沐舒坦能減少研究還發(fā)現(xiàn)，沐舒坦能減少TNF-A，IL-2及干擾素及干擾素-A。n沐舒坦的抗炎作用呈劑量依賴性。沐舒坦的抗炎作用呈劑量依賴性。Gillissen.A et al,Respiratory Medicine(1998)92,609-623沐舒坦的抗氧化作用n沐舒坦可抑制反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)沐舒坦可抑制反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)(ROS)如如O2,O2-,H2O2,.OH,HOCL的過(guò)氧化作用的過(guò)氧化作用(體外實(shí)驗(yàn)）。體外實(shí)驗(yàn)）。n沐舒坦對(duì)反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)有直接的清除作用。沐舒坦對(duì)反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)有直接的清除作用。n沐舒坦通過(guò)清除沐舒坦通過(guò)清除.OH和抑制激活的單核細(xì)胞釋放和抑制激活的單核細(xì)胞釋放IL-1,TNF從從而抑制由而抑制由LPS介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程。介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程。n生理濃度下的沐舒坦抑制人生理濃度下的沐舒坦抑制人PMNPMN細(xì)胞的移行和化學(xué)防御反應(yīng)而細(xì)胞的移行和化學(xué)防御反應(yīng)而起到抗炎作用。起到抗炎作用。n沐舒坦的抗氧化作用呈劑量依賴性。沐舒坦的抗氧化作用呈劑量依賴性。Gillissen.A et al,Respiratory Medicine(1998)92,609-623沐舒坦對(duì)人體抗氧化作用的臨床實(shí)驗(yàn)：沐舒坦對(duì)人體抗氧化作用的臨床實(shí)驗(yàn)：沐舒坦（沐舒坦（120120mg/day)mg/day)減輕癌癥病人接受博來(lái)霉素、亞硝脲治療所致減輕癌癥病人接受博來(lái)霉素、亞硝脲治療所致肺功能惡化。肺功能惡化。252252例病例病人，沐舒坦人，沐舒坦1 1g/day g/day iv iv,治療六天（手術(shù)前后各三天），與安慰劑治療六天（手術(shù)前后各三天），與安慰劑比較比較 肺不張發(fā)生率降低（肺不張發(fā)生率降低（10.6%10.6%vs 23.9%vs 23.9%，P0.05 P0.05），），ARDSARDS和其它胸和其它胸部術(shù)后肺部并發(fā)癥減少。部術(shù)后肺部并發(fā)癥減少。Gillissen.A et al,Respiratory Medicine(1998)92,609-623 Gillissen.A et al,Respiratory Medicine(1998)92,609-623沐舒坦對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作的預(yù)防沐舒坦對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作的預(yù)防沐舒坦對(duì)冬季急性發(fā)作的保護(hù)作用沐舒坦對(duì)冬季急性發(fā)作的保護(hù)作用以安慰劑對(duì)照的長(zhǎng)期、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)以安慰劑對(duì)照的長(zhǎng)期、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)Respiration 51:suppl.1,pp.41-51(1987)冬季六個(gè)月中，以安慰劑作雙盲對(duì)照，按隨機(jī)分組，冬季六個(gè)月中，以安慰劑作雙盲對(duì)照，按隨機(jī)分組，110位病人位病人 接受沐舒坦接受沐舒坦75mg/day治療，治療，104位病人接受安慰劑治療六個(gè)月。位病人接受安慰劑治療六個(gè)月。比較兩組急性發(fā)作次數(shù)、因病喪失工作天數(shù)、需抗生素治比較兩組急性發(fā)作次數(shù)、因病喪失工作天數(shù)、需抗生素治 療天數(shù)、癥狀：包括咳痰困難度、咳嗽、呼吸困難情況和肺部療天數(shù)、癥狀：包括咳痰困難度、咳嗽、呼吸困難情況和肺部 聽(tīng)診及可能相關(guān)的副作用。聽(tīng)診及可能相關(guān)的副作用。月份Respiration 51:suppl.1,pp.41-51(1987)P21 3 12Respiration 51:suppl.1,pp.41-51(1987)病情嚴(yán)重情況病情嚴(yán)重情況輕度輕度 中度中度 重度重度抗膽堿能抗膽堿能茶堿茶堿吸入激素吸入激素定量噴霧劑定量噴霧劑霧化吸入霧化吸入+或或+霧化吸入霧化吸入霧化吸入霧化吸入定量噴霧劑定量噴霧劑階梯形給藥階梯形給藥,以得到最佳方案以得到最佳方案茶堿茶堿茶堿茶堿+2-agonist抗膽堿能抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能抗膽堿能COPD患者的氧療患者的氧療根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理 COPDCOPD處理：適用于各期處理：適用于各期COPD 0期期:高危期高危期 特征特征 推薦治療推薦治療COPD I期期:輕度輕度 COPD 特征特征 推薦治療推薦治療COPD IIA期期:中度中度 COPD 特征特征 推薦治療推薦治療COPD IIB期期:中度中度 COPD 特征特征 推薦治療推薦治療COPD III期期:重度重度 COPD 特征特征 推薦治療推薦治療COPD急性加重期的處理急性加重期的處理處理急性加重處理急性加重：病因：病因n急性加重急性加重最常見(jiàn)的原因最常見(jiàn)的原因?yàn)闅夤苤夤軜?shù)的感染和為氣管支氣管樹(shù)的感染和空氣污染。其他原因有空氣污染。其他原因有使用鎮(zhèn)靜劑、吸氧濃度過(guò)使用鎮(zhèn)靜劑、吸氧濃度過(guò)高、代謝性堿中毒、肺栓塞、左心衰竭、自發(fā)性高、代謝性堿中毒、肺栓塞、左心衰竭、自發(fā)性氣胸等，肺心病患者常使用利尿劑或皮質(zhì)激素等，氣胸等，肺心病患者常使用利尿劑或皮質(zhì)激素等，但近但近1/3患者病因不明。患者病因不明。(To be continued)處理急性加重處理急性加重：氧療、藥物：氧療、藥物保持其濃度保持其濃度515 g/ml 可口服強(qiáng)的松可口服強(qiáng)的松30-40 mg/日，日，或靜脈點(diǎn)滴氫化可的松或靜脈點(diǎn)滴氫化可的松100-200mg/日，共日，共7-14天天(To be continued)存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期COPD患者患者 使用抗生素治療使用抗生素治療 -GOLD-GOLD處理急性加重：抗感染處理急性加重：抗感染處理急性加重：處理急性加重：抗感染抗感染(To be continued)處理急性加重：處理急性加重：輔助通氣輔助通氣對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD急性加急性加 重期的急診或住院診療重期的急診或住院診療 -GOLD評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度:血?dú)夥治觥⒀獨(dú)夥治?、X光胸片；光胸片；給予控制性氧療給予控制性氧療,30分鐘后復(fù)查分鐘后復(fù)查血血?dú)猓粴猓?GOLD診療診療支氣管舒張劑的應(yīng)用：支氣管舒張劑的應(yīng)用：1）增加劑量或給藥次數(shù)）增加劑量或給藥次數(shù);2）聯(lián)合使用）聯(lián)合使用2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物;3）使用貯霧罐或氣體驅(qū)動(dòng)霧化器；）使用貯霧罐或氣體驅(qū)動(dòng)霧化器；4）如有必要加用靜脈用茶堿類藥。）如有必要加用靜脈用茶堿類藥。-GOLD診療診療加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，使用口服或偶爾靜脈用使用口服或偶爾靜脈用;考慮使用無(wú)創(chuàng)人工通氣考慮使用無(wú)創(chuàng)人工通氣 -GOLD診療診療任何時(shí)候應(yīng)注意：任何時(shí)候應(yīng)注意：1）監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；）監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；2）考慮皮下注射肝素；）考慮皮下注射肝素；3）確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失）確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失 常）；常）；4）嚴(yán)密觀察病人的情況。）嚴(yán)密觀察病人的情況。-GOLD診療診療*入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)（至少有（至少有2條）：條）：中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（中重度酸中毒（pH：7.30-7.35）以及高碳酸血癥）以及高碳酸血癥 (PaCO2:6.0-8.0Kpa,45-60mmHg);呼吸頻率呼吸頻率 25次次/分分;*排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)(有任一條有任一條):呼吸停止呼吸停止;心血管情況不穩(wěn)定心血管情況不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞)；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖。極度肥胖。-GOLD診療診療NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥和禁忌癥l嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)l呼吸頻率呼吸頻率 35次次/分；分；l危及生命的低氧血癥（危及生命的低氧血癥（PaO2 5.3Kpa,40mmHg或或PaO2/FiO2 200mmHg;l嚴(yán)重的酸中毒嚴(yán)重的酸中毒(pH 8.0Kpa,60mmHg);8.0Kpa,60mmHg);l呼吸停止呼吸停止;l嗜睡嗜睡,神志障礙神志障礙;l心血管系統(tǒng)合并癥心血管系統(tǒng)合并癥(低血壓低血壓,休克休克,心衰心衰););l其它合并癥其它合并癥(代謝紊亂代謝紊亂,菌毒血癥菌毒血癥,肺炎肺炎,肺栓塞肺栓塞,氣壓傷氣壓傷,大量胸積大量胸積 液液););lNIPPVNIPPV治療無(wú)效治療無(wú)效.-GOLD診療診療有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征總結(jié)-COPD治療n病因和發(fā)病機(jī)制多樣性病因和發(fā)病機(jī)制多樣性n個(gè)體差異大個(gè)體差異大n戒煙和氧療是已經(jīng)證實(shí)有效戒煙和氧療是已經(jīng)證實(shí)有效n平喘藥物改善癥狀，長(zhǎng)期療效？平喘藥物改善癥狀，長(zhǎng)期療效？n全身性激素全身性激素:急性發(fā)作期急性發(fā)作期/開(kāi)始治療時(shí)開(kāi)始治療時(shí)n吸入激素的價(jià)值？（吸入方法的正確性）吸入激素的價(jià)值？（吸入方法的正確性）n新的療法：抗氧化治療，表面活性物質(zhì)，疫苗，肺減容術(shù)，新的療法：抗氧化治療，表面活性物質(zhì)，疫苗，肺減容術(shù)，肺移植等肺移植等n綜合處理綜合處理(長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療/康復(fù)康復(fù)/營(yíng)養(yǎng)等營(yíng)養(yǎng)等)（不同的病人對(duì)藥物反應(yīng)有明顯的個(gè)體差異）（不同的病人對(duì)藥物反應(yīng)有明顯的個(gè)體差異）COPD的研究方向n流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料n病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制nGOLD診療方案的合理性和實(shí)用性診療方案的合理性和實(shí)用性nCOPD發(fā)病的細(xì)胞學(xué)分子學(xué)機(jī)制發(fā)病的細(xì)胞學(xué)分子學(xué)機(jī)制n氣道炎癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)氣道炎癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)n延緩進(jìn)展和控制癥狀的藥物延緩進(jìn)展和控制癥狀的藥物n預(yù)防的方法預(yù)防的方法n新的療法：新的療法：NIPPV，抗氧化治療，表面活性物質(zhì)，疫苗，肺抗氧化治療，表面活性物質(zhì)，疫苗，肺減容術(shù)，肺移植等減容術(shù)，肺移植等感感 謝謝