楊達寬-統(tǒng)一思想提高認識.ppt

統(tǒng)一思想 提高認識努力做好新一輪醫(yī)院評審工作,楊達寬 教授,指導思想,為全面貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，根據(jù)當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的要求，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點，探索建立有中國特色的新型醫(yī)院評審評價體系,范圍：全國各級各類醫(yī)院（衛(wèi)醫(yī)管【2011】75號文件醫(yī)院評審暫行辦法第一章第三條）明確指出：各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審 各級：部屬、省、市（地）、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 各類：綜合、專科 公立、民營、股份制 營利性、非營利性,評審原則：堅持“政府領導、分級負責、社會參與、公平公正” 評審工作方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”,新的關注點,醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務水平 科室質(zhì)量管理的作用 質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應用 持續(xù)質(zhì)量改進的機制,基礎理念,組織應持續(xù)改進系統(tǒng)以超越顧客的需要與期望。 “世界上最大的空間，就是改進的空間！” 真正的品質(zhì)管理必須從領導層做起。 尊重員工，相信他們具有主觀能動性并充滿創(chuàng)新思想。 數(shù)據(jù)指導決策，決策必須建立在科學的路徑上。 組織必須以“顧客至上”為理念，采取團隊形式運作。,評審重點,醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務誠效，將醫(yī)改任務完成情況作為重要指標，圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”和“以人為本”，對病人、員工的人文關懷,評審員的工作原則,由國家轉(zhuǎn)變成“國家醫(yī)院評審員” 以評審標準為主導 以數(shù)據(jù)和案例為依據(jù) 以醫(yī)院管理體系為著眼點 獨立評審,評審員的關鍵產(chǎn)出,采集現(xiàn)場評審指標的客觀數(shù)據(jù) 確認醫(yī)院提供的原始數(shù)據(jù)的真實性 現(xiàn)場評審指標的分級結(jié)果 第三方評審數(shù)據(jù)分析的印證 日常統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)分析的印證 現(xiàn)場評審的現(xiàn)場反饋報告,評審員的素質(zhì)要求,基本條件 能夠熟練掌握現(xiàn)場評審標準，運用包括追蹤檢查法在內(nèi)的各種現(xiàn)場評審方法 正確判讀第三方評審數(shù)據(jù)分析、日常統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)分析和醫(yī)院自我評審數(shù)據(jù)分析報告 根據(jù)擬評醫(yī)院特點，設計現(xiàn)場評審方案,評審員由專家?guī)熘须S機抽取，進行培訓,對評審員的基本要求： 善于學習，熱愛評審工作 公平公正，誠實認真 嚴格依靠標準，依據(jù)標準，避免偏頗,工作紀律： 不允許復印，一切材料要上交 不允許索取被評醫(yī)院資料 不允許隨便議論評審意見 不允許現(xiàn)場評議結(jié)束后渲染、議論,保密要求： 訪談工作，無論訪談到誰，不要外傳 評審員要守口如瓶，注意保密工作 資料的回收，所搜集的一切資料要回收、上交 評審結(jié)束時，凈身出戶,評 審 理 念,此次醫(yī)院評審工作強調(diào)由過去的各專業(yè)技術評價，向”以病人為中心“的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標轉(zhuǎn)換；由過去強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達標，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設的評價,整個評審標準 橫看是一章一章內(nèi)容 縱看是一個一個系統(tǒng) 標準ABCD均有遞進關系 章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系 系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關系,評審導向,強調(diào)醫(yī)院的主動性 只有醫(yī)院不斷反省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善 要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機構(gòu)，及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問題（直接、間接及潛在的） 對監(jiān)測到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應能及時發(fā)現(xiàn)并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,評審目標,通過評審：促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”，達到“三個提高” 三個轉(zhuǎn)變：一個在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；二在管理模式上，從粗效型的行政化管理向精細的信息化管理轉(zhuǎn)變；三在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設向擴大分配轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務人員收入水平 三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理 提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員的積極性,檢查方法,追蹤檢查法 逐項核查 文檔審查 數(shù)據(jù)分析 人員訪談 明查與暗訪,追蹤患者、專項管理系統(tǒng)，而非部門 員工參與為主 以開放式問題發(fā)問 追蹤方法學的操作 了解制度、流程、與實際操作過程 確認矛盾處：標準符合程度、寫與做的一致程度,追蹤方法學的目標,評估組織系統(tǒng)，而非單一部門 評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作 深入一線工作人員，了解每一天一線 如何學習理解新評審標準,追蹤過程,住院患者中，醫(yī)療服務橫跨多科/多單元者 選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖 訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員， 對照實際標準規(guī)范 如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題 在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序或相關文件 同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格,追蹤實例,質(zhì)量數(shù)據(jù)應用 質(zhì)量與安全管理組織 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 各質(zhì)量相關委員會 質(zhì)量管理部門 各職能部門 科室質(zhì)量與安全管理小組,追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別,新的病人系統(tǒng)焦點： 以患者為中心，約定的服務標準 依循系統(tǒng)整體的標準及過程合而為一，相互關連到整體 過去的部分功能焦點： 部門焦點是以行事每一部門為主 依循部門鎖定標準及部門功能而沒有檢查到整體關系,追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別,新的病人系統(tǒng)焦點： 面談焦點在系統(tǒng)及過程 質(zhì)量改進 過去的部分功能焦點： 以問題及回答方式而談 質(zhì)量控制,追蹤訪查工具,追蹤主線及要點 追蹤地圖 追蹤檢查表 追蹤資料收集表 改進建議匯總表,學習標準,看框架 要通讀 悟理念 抓重點 學方法 先知后行，持續(xù)改進,三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級兒童醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級眼科醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級心血管病醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級傳染病醫(yī)院評審標準（2011年版） 三級口腔醫(yī)院評審標準（2011年版） 二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）,衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺10類醫(yī)院評審標準,新一輪評審工作的依據(jù)、標準和細則,二、三級綜合醫(yī)院評審標準 試圖探索新指標新體系新方法新理念,探索更為科學的指標和標準體系 探索改進現(xiàn)場的檢查與評價方法 探索建立動態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測 探索持續(xù)改進的管理方法與理念,二、三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 涵蓋的內(nèi)容與產(chǎn)生的背景 符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標； 涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范； 有強大的國際安全質(zhì)量運動背景； 采用了國際公認的醫(yī)院評價標準； 以病人為中心以安全質(zhì)量為主線； 使老百姓得實惠醫(yī)務人員受鼓舞。,設計思路與方法,新的標準在設計思路上是按照基本標準；核心標準；與優(yōu)質(zhì)標準，程螺旋式遞進關系。 采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅持質(zhì)量的持續(xù)改進。 在使用標準與評價方法上 采用審核自查報告；現(xiàn)場追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會評價與周期性評價及專項檢查相結(jié)合的方法。,細則標準類別,基本標準項目 適用于所有二、三級綜合醫(yī)院 核心標準項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心（重點）標準”。 可選標準項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,結(jié)果表達,-優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。,三級醫(yī)院細則條款設置,標準共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標 第1-6章共67節(jié)342條636款標準，其中設立“核心條目”共48條 ，用“”表達； 第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，共29條。,二級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012版）,二級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。 本標準共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。 第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格C及以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”63條，帶有標志,第五條 各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。,評審為四年一個周期 首先醫(yī)院要開展不少于6個月的自評工作，并向有評審權(quán)勢衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料 衛(wèi)生行政部門在受理后，由評審組織組建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作，評審工作由四部分組成： 現(xiàn)場評審（這重點），三天完成 書面評審 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGS) 社會評價（委托第三方完成）,現(xiàn)場評價： 標準：2011年版三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，只查16章共67節(jié)342條636款標準 636條款中有48款為核心指標,三級醫(yī)院評審達標指標,關 注 政策規(guī)范的落實,第一章 堅持醫(yī)院公益,一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求 二、科學規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務-核心標準1 四、應急管理-核心標準1 五、臨床醫(yī)學教育 六、科研及其成果,第一章 醫(yī)院功能任務,一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求 二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制 三、承擔政府指令性任務 四、應急管理-2 五、臨床醫(yī)學教育及科研 六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）-3 核心條款5條,按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。,根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。,根據(jù)統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測、信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。,一、預約診療服務 二、門診流程管理 三、急診管理-核心標準1 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務管理 六、患者的合法權(quán)益-核心標準1 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理,第二章 醫(yī)院服務,一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選） 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理-4 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務管理 六、保障患者合法權(quán)益-1 七、投訴管理-2 八、就診環(huán)境管理 核心條款7條,第二章 醫(yī)院服務,（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。,（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。,（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。,一、確立查對制度，識別患者身份-1 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤-1 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求-1 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度-1 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-2 十、患者參與醫(yī)療安全 核心條款6條,一、確立查對制度，識別患者的身份-核心標準1 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤-核心標準1 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-核心標準1 十、患者參與醫(yī)療安全,第三章 患者安全,醫(yī)院管理評價指南2008版,按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術治療管理與持續(xù)改進 七、麻醉管理與持續(xù)改進 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 十一、康復治療管理與持續(xù)改進 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術管理-1 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進-1 六、手術治療管理與持續(xù)改進-6 七、麻醉管理與持續(xù)改進-4 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進-4 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 十一、康復治療管理與持續(xù)改進 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選） 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）,醫(yī)療技術管理符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。,對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照新生兒病室建設與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。,重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。 （三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。 （四）設備、藥品配置達到重癥醫(yī)學科基本設備的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。,（一）執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。.。,十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進-6 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進-2 十六、病理管理與持續(xù)改進-2 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進-2 十八、輸血管理與持續(xù)改進-4 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進-1 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選） 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進-2 核心條款35條,十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 十六、病理管理與持續(xù)改進 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 十八、輸血管理與持續(xù)改進 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 二十、介入診療管理與持續(xù)改進 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標準、醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等的要求。,醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。,臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。,病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南（試行）的要求，服務項目滿足臨床診療需要。,醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,一、確立護理管理組織體系 二、護理人力資源管理 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 四、護理安全管理 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,5.3.2（二）依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范與常用臨床護理技術服務規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房按照住院患者基礎護理服務項目要求落實到位。,一、依法執(zhí)業(yè)-1 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制-1 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理-1 五、信息與圖書管理 六、財務與價格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風管理 八、后勤保障管理-3 九、醫(yī)學裝備管理-1 十、院務公開管理 十一、醫(yī)院社會評價-1 核心條款8條,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財務與價格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學裝備管理 十、院務公開管理 十一、醫(yī)院社會評價 核心條款6條,第六章 醫(yī)院管理,6.1.1 （一）依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。,6.4.5（五）貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。,六、財務與價格管理 （一）執(zhí)行會計法、預算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度等相關法律法規(guī)，財務機構(gòu)設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。,各種制度規(guī)范,醫(yī)院消毒技術規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范； 手術安全核對制度； 臨床輸血技術規(guī)范； 抗菌藥物臨床應用指導原則； 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定；,國務院各種法律法規(guī),國家基本藥物臨床應用指南； 中華人民共和國獻血法； 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 中華人民共和國侵權(quán)責任法 關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見 新醫(yī)院評審標準含蓋的 各種法律政策規(guī)范共60余部,強 調(diào) 整體評價 環(huán)節(jié)質(zhì)量 持續(xù)改進 追蹤檢查法；臨床路徑；單病種質(zhì)量管理,追蹤檢查方法學,是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學 通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務的組織系統(tǒng)和程序 追蹤者方法的兩種類型： 對病人的追蹤者跟隨病人 系統(tǒng)追蹤者跟隨系統(tǒng),“個案追蹤”體現(xiàn)以病人為中心的理念,用“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務質(zhì)量。 是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的貫連性。 評價病人在接受診療的服務過程質(zhì)量、環(huán)境設施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制 。,“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想,評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。,藥品質(zhì)量追蹤檢查,GMP生產(chǎn),GSP經(jīng)營,GRP注冊,GDP配送,GSP儲存,GPP調(diào)劑,GCP臨床試驗,GFP處方,消費者 Consumers,追蹤檢查中員工的作用,追蹤檢查中評審員會與員工廣泛接觸，了解所涉及的醫(yī)療、護理、治療和服務的情況，向涉及任何為患者服務的衛(wèi)生技術人員以及后勤服務等人員詢問的都是應能回答的標準中相關應知的基本問題。,檢查主要體現(xiàn)要素評審 醫(yī)院定位是否準確 全面管理是否規(guī)范、科學 職工參與度、院務公開及信息化程度 民主決策、科學決策,我省評審中存在的主要問題,思想認識不一，行動反應各地各醫(yī)院存在較大差異 學習標準理解不透、尺度把握不準 理念尚未轉(zhuǎn)變，觀念陳舊 信息化程度不高，管理手段落后 修改病歷，做虛假材料等弄虛作假的行為不同程度存在，搞形式主義，做表面工作個別醫(yī)院較為突出,管理過程、運行與標準的關系可以概括為以下六個有沒有:,一、有沒有規(guī) 二、有沒有做 三、有沒有果 四、有沒有改 五、有沒有效 六、有沒有記 新的評審標準體現(xiàn)一個目標，就是體現(xiàn)維護患者的利益，確?；颊叩尼t(yī)療安全和質(zhì)量，將評審標準落實于日常工作，每天做一點，四年總體檢,謝謝！,