根本原因分析(RCA).ppt

根本原因分析 (RCA),ATC, 2010,安全提示,自我介紹 你的姓名 你來自的BU和工廠 你對RCA方法了解多少 (110分) ? 你對本次培訓(xùn)的期望是什么?,RCA案例分享,請各位學(xué)員一起來看以下來自于工廠RCA案例，然后回答如下問題 這個RCA是否主題明確? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解決問題的方法 是否制定了行動計劃? 制定的行動計劃是否利于實施并有效解決問題?,培訓(xùn)目標(biāo),在這個培訓(xùn)過程中，你將學(xué)習(xí)到根本原因分析方法（RCA）的相關(guān)知識和使用技巧 完成這個培訓(xùn)后，你將能夠: 了解標(biāo)準(zhǔn)的 RCA分析方法 能夠快速的應(yīng)用RCA分析方法來幫助解決你的問題. 安全 質(zhì)量 工廠的可靠性 生產(chǎn), 工藝 環(huán)境 等等.,什么是RCA?,每一個問題的發(fā)生都是有原因的 任何問題都是一連串原因產(chǎn)生的結(jié)果（負(fù)面影響），例如： 根本原因分析（RCA）就是一個方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。 通過采取措施處理這個/這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的幾率。,RCA介紹,請注意，它們不是RCA,魚骨圖,5M法,解決一個問題意味著消除或解決造成這個問題的原因，以避免問題再次出現(xiàn)。 為了達(dá)到這個目的，我們需要找出造成這個問題的根本原因 但現(xiàn)今解決問題的方法中有以下常見的情況，使組織及個人無法找出有效的解決方案 認(rèn)為問題顯而易見 忽略目標(biāo) 為事故排序 武斷的思維方式 存偏見的思考方式 偏好答案的思考方式 正確的使用RCA進(jìn)行分析可以盡量避免上述情況。因此，對于工廠內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的問題，使用RCA進(jìn)行分析應(yīng)該是非常有效的。,為什么要做RCA?,RCA介紹,如何有效地解決問題 - RCA,欣賞并理解他人的見解 別人的想法也同樣有價值的 不要認(rèn)為有唯一正確答案從同一個窗子可以看到不同的風(fēng)景 接受自己的無知不要過于相信常識 明確我們的目的/在解決什么問題 對“問題”的界定達(dá)到共識 意識到問題的價值 達(dá)成共識 避免武斷的思維方式和權(quán)威性 尋找證據(jù) 分析因果關(guān)系創(chuàng)建因果關(guān)系圖 根據(jù)因果關(guān)系制定解決問題的行動計劃 要解決造成問題的原因，采用行之有效的方法,RCA介紹,什么時候使用RCA?,根據(jù)工廠的要求自行確定 推薦： 安全問題 燒成系統(tǒng)停機 磨系統(tǒng)停機超過 xxxx小時 生產(chǎn)或維修損失超過 xxxx RMB 發(fā)生頻次較高的事故,RCA介紹,Safety,Environmental,Revenue (Production),Out of Pocket Cost (Maint.),Frequency,Customer Service,Reliability,RCA的主要步驟,根據(jù)你的經(jīng)驗, 執(zhí)行RCA的主要步驟是什么？ 前提條件 指定一名負(fù)責(zé)人 確定團(tuán)隊成員 必要的步驟 (5S) 步驟 1: 定義問題 (5W) 步驟 2: 分析并創(chuàng)建因果關(guān)系圖 步驟 3: 找出解決方案 步驟 4: 確定行動計劃 步驟 5: 跟進(jìn)實施效果,前提條件: 1 指定負(fù)責(zé)人（召集人） 為什么? 他是誰？ 他的角色是什么？,為什么: 帶領(lǐng)團(tuán)隊正確的執(zhí)行RCA 誰: 熟悉 RCA 方法 沒有必要是部門經(jīng)理或某方面的專家 做什么: 帶領(lǐng)團(tuán)隊使用正確的分析方法 確保團(tuán)隊能夠做出一致的行動方案,前提條件,前提條件: 2 確定團(tuán)隊成員 他們是誰? 他們的角色是什么？,誰: 與事件相關(guān)的人員 如果管理人員不是必須的，盡量避免過多的管理層參加 每次510個人, 取決于問題的嚴(yán)重性 做什么: 現(xiàn)場調(diào)查 執(zhí)行RCA 分析,前提條件,與我們期望或目標(biāo)之間的偏差。 它們能夠引起我們的注意/關(guān)心,必要的步驟 (5S) 步驟 1: 定義問題 問題是什么？,步驟1,為什么要定義問題?,正確的定義問題是解決問題的一半!,步驟1,正確的定義問題非常重要,當(dāng)美國國家宇航局開始啟動送宇航員進(jìn)入太空時，他們發(fā)現(xiàn)鋼筆在失重狀態(tài)下不能使用，因為墨水不能流出。 為了解決這個問題，他們花費了十年的時間和1200萬美元。 他們改進(jìn)了鋼筆，使之可以在零重力狀態(tài)、顛倒?fàn)顟B(tài)和水下使用，它幾乎可以書寫在包括水晶在內(nèi)的所有表面，使用溫度范圍也從零點至300攝氏度以上。 但是 俄羅斯人怎么做的呢? 他們使用鉛筆。,問題的定義是選擇解決方法的重要導(dǎo)向,定義問題使用的方法（5W）: 事件 （What）: 發(fā)生了什么? 時間 （When） 什么時候發(fā)生的? 地點 （Where） 在哪里發(fā)生的? 人員 ( Who ) 誰已經(jīng)被這個事件影響了？目的不是為了譴責(zé)！ 為什么 ( Why ) 為什么要進(jìn)行RCA分析? 列出它們的影響： 安全 成本 生產(chǎn) 環(huán)境 等等,如何定義問題?,步驟1,以清晰、準(zhǔn)確為原則： 使用35個字描述問題 采用動詞名詞的表述方式 闡明一個“可觀察到”的客觀事實 該闡述應(yīng)得到所有成員的一致同意 團(tuán)隊的負(fù)責(zé)人要確認(rèn)是否達(dá)到了一致認(rèn)可,定義問題發(fā)生了什么（What）,步驟1,定義問題為什么要對該問題進(jìn)行RCA分析（Why）,關(guān)注問題產(chǎn)生的影響： 安全重大事故、人員傷亡 成本、經(jīng)濟(jì)損失 生產(chǎn)工藝控制、產(chǎn)量 環(huán)境 問題發(fā)生的頻次經(jīng)常發(fā)生的小事也會產(chǎn)生重大影響 等等 當(dāng)清楚了解該問題產(chǎn)生的影響（重大程度）后，可以更清楚準(zhǔn)確地反映問題與業(yè)務(wù)、組織或團(tuán)體目標(biāo)的分歧,步驟1,定義問題練習(xí)-15分鐘：,2009年12月25日大約早上8：30， X公司的送貨員小李在培新區(qū)北大街上開車送貨，當(dāng)他在一邊開車一邊確認(rèn)街號時，一輛小轎車突然沖到他的車前。為了避免碰撞，小李立即將車打向了右側(cè)，由于用力過猛，車失去控制，撞向路邊的水泥墩。因為他系了安全帶，沒造成生命危險，但頸椎受到了一定的傷害，至少要休息一周。該送貨車需6,000RMB的修理費用。 小李本來負(fù)責(zé)朝陽區(qū)的送貨任務(wù)。 由于培新區(qū)的送貨員小王在此之前的半年內(nèi)收到了6起因交貨遲到的客戶投訴。 這對公司來講是不能接受的，所以公司決定派他們公司最準(zhǔn)時送貨的駕駛員-小李來負(fù)責(zé)這個區(qū)域。最近兩周交貨遲到的事情時有發(fā)生，這個區(qū)域上的7個客戶中有3個來電詢問。其中一位張先生甚至威脅要取消訂單，這位客戶占我們總營業(yè)額的10% (50,000RMB)。 我相信事故是因為小李在尋找不熟悉路線的地址，而且當(dāng)時下著小雨，車又多造成。我已向所有的駕駛員強調(diào)了在那種環(huán)境下要更加謹(jǐn)慎地駕駛。,步驟1,步驟2 : 分析和找出根本原因,邏輯方法： 建立因果關(guān)系圖，找到根本原因 這個步驟包括部分 (3C): 假設(shè) (Create hypotheses) 收集資料 (Collect data) 建立因果關(guān)系圖 (Create Root Cause Diagram),步驟 2,2.1: 假設(shè),為什么? 假設(shè)能夠幫助我們發(fā)現(xiàn)問題可能的原因 如何做? 詢問為什么會出現(xiàn)這個問題? 你可以使用“頭腦風(fēng)暴”或者使用”5M”的方法 記錄下所有可能的假設(shè),步驟 2.1,5M的方法: 人 相關(guān)的人員 機有相關(guān)的設(shè)備 料使用的物料 法 方法，程序 環(huán) 環(huán)境，媒介,步驟 2.1,練習(xí) - “假設(shè)” “車掉到溝里” 10 分鐘,步驟 2.1,練習(xí) - “假設(shè)” “車掉到溝里”,5M: 人 司機: 經(jīng)驗? 自身狀況: 酒后, 視力有問題, 疲勞？ 物料 N/A 機械 汽車: 剎車, 加速器, 輪胎, 等 方法 超速, 超車? 環(huán)境 道路： 冰, 油, 石子, 玻璃， 等 天氣條件: 雨, 雪， 風(fēng), 霧, 等,步驟 2.1,盡可能的收集與此事相關(guān)的事實： 證明或否定你的假設(shè) 是否有新的發(fā)現(xiàn) 這些信息將能夠幫助你回答“ 為什么/如何能.?” 記錄下正確的和客觀的事實（看到，聽到，讀到） 使用下面原則： 不要主觀臆斷，憑空猜測 避免判斷價值和影響 每次只闡明一個事實,步驟2.2: 收集資料,步驟 2.2,收集資料,資料從哪里來? 現(xiàn)場調(diào)查 技術(shù)文件，手冊，設(shè)備記錄，等等 專家的建議：幫助我們進(jìn)行分析,步驟 2.2,收集資料,如何的做現(xiàn)場調(diào)查? 收集所有與分析相關(guān)的事實 從目擊者和當(dāng)事人了解 從現(xiàn)場狀況 主要涉及： 事件的具體過程： 發(fā)生的和處理的， 尤其是各種現(xiàn)象和 行動的先后次序 時間，地點，設(shè)備，人員，等等 端正的態(tài)度， 客觀公正，不忽略細(xì)節(jié),步驟 2.2,丟了一個釘子 壞了一片蹄鐵； 壞了一片蹄鐵 傷了一匹戰(zhàn)馬； 傷了一匹戰(zhàn)馬 折了一名將軍； 折了一名將軍 輸了一場戰(zhàn)爭； 輸了一場戰(zhàn)爭 丟了一座城池； 丟了一座城池 亡了一個帝國。,以下面的一則西方民謠為開始,因果關(guān)系,步驟2.3: 創(chuàng)建因果關(guān)系圖,因果關(guān)系,步驟2.3: 創(chuàng)建因果關(guān)系圖,步驟 2.3,因果關(guān)系的常見形式,一對一 一對多 多對一,結(jié)果 原因,司機 停 下車,石子飛濺到 散熱器上,散熱器內(nèi)沒有水,長距離的行駛,路上有 石子,發(fā)動機 冒煙,散熱器漏了,發(fā)動機過熱,構(gòu)建邏輯聯(lián)系圖: 10 分鐘,因果關(guān)系,散熱器內(nèi)沒有水,long distance covered,the engine overheats,發(fā)動機冒煙,司機停下車,Radiator pierced,路上有石子,長距離的行駛,發(fā)動機過熱,石子飛濺到散熱器上,散熱器漏了,結(jié)果:,因果關(guān)系,因果關(guān)系的特性,因果的連續(xù)性 因果關(guān)系可以一直找下去, 我們分析的只是無限因果關(guān)系中的一部分 問題的起點取決于個人的觀點和角度 因果的同一性 每個結(jié)果都有造成它的原因 當(dāng)問為何有因時, 原因變成結(jié)果 每個結(jié)果的形成至少有一個條件的原因和一個行為的原因 當(dāng)引起結(jié)果的所有原因同時空存在時, 結(jié)果才能夠產(chǎn)生 可以以此來檢查因果關(guān)系的有效性,因果關(guān)系,每一個結(jié)果都至少可以找到2個原因：一個行為原因、一個條件原因,因果關(guān)系,行為的原因 是瞬間存在的原因, 它使所有的條件相互作用產(chǎn)生結(jié)果 條件的原因 先于行為原因之前就已經(jīng)存在,練習(xí),因果關(guān)系,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,從定義的問題/故障著手(事故, 停機等等) 每次都問你們自己下面問題： 為什么會出現(xiàn)這個問題? (哪些行為原因和條件原因會造成這樣的問題?) 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是否是必要的？ 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是不是足夠的？,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,條件的因和行為的因 條件結(jié)合行為才能創(chuàng)造結(jié)果以此來檢驗因果關(guān)系 不要忽略條件的因往往傾向于只看到動作 記錄所有提出的原因，所有原因都是關(guān)聯(lián)的，不能與其他原因關(guān)聯(lián)的也許不是原因在最終作圖時刪除不能互相關(guān)聯(lián)的因 分析因果關(guān)系時要“小步前進(jìn)”因果之間還有因果,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,因果關(guān)系用詞 原因應(yīng)該以名詞動詞敘述 每個原因格內(nèi)避免過多詞組，否則可能將多個原因?qū)懭胪粋€格內(nèi); 并且避免使用連詞 形容詞往往反映了武斷分類的思維不易理解 如操作員水平差，可以改為操作員不能正確使用SOP 應(yīng)該用更具體的描述,步驟 2.3,因果關(guān)系用詞練習(xí),檢查下面因果圖方格中的用詞，找出存在的問題并修改用詞,練習(xí),多個原因累加,不應(yīng)該出現(xiàn)因果關(guān)系,表述不清晰,因果關(guān)系用詞練習(xí),改為,練習(xí),房屋的抗震等級沒有達(dá)到防震要求,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,為每個原因提供證據(jù)支持 在因果關(guān)系圖上，將證據(jù)寫在每個原因的下面 證據(jù)的要求: 感官: 是最高級別的證據(jù)（看到，聽到等） 推斷: 是次一級別的證據(jù) 直覺：不應(yīng)該做為證據(jù) 情感： 可以使用它來發(fā)現(xiàn)更多證據(jù),步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,尋找原因是一個無止境的過程，我們必須停在什么地方 在哪里停止? 我們應(yīng)該研究到什么程度？ 我們應(yīng)該停止在超出我們能夠控制或者影響的地方。在這里，向下分析已經(jīng)對于我們沒有什么價值了。 當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)缺乏知識或者對事件不是很清楚向下進(jìn)行分析的時候，我們應(yīng)該使用“?”進(jìn)行標(biāo)記，以便做進(jìn)一步的調(diào)查。,步驟 2.3,RCA 因果關(guān)系圖模板,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/ EFFECT,CAUSE/ EFFECT,CAUSE/ EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,Caused By,Stop,Stop,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,PRIMARY EFFECT,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,注意 使用記事貼紙可以協(xié)助各位了解并參與因果圖的制作 將貼紙貼在大板或大紙上 可以用不同顏色的貼紙分別表示行為原因和條件原因 不存在唯一正確的因果圖在尋找原因時，每個人對事件的觀點可能都不一樣，角色也不一樣。 尊重他人的觀點在進(jìn)行圖表制作時，要對別人的付出表示贊賞，不要妄加評判 不要過于拘泥形式從條件和行為兩方面尋找原因，但要避免陷入僵局。,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,注意 所有原因都需要證據(jù)支持使用感官和推斷得到的證據(jù)，避免使用直覺和情感的證據(jù) 證據(jù)可以隨時添加，不要因為要找證據(jù)而打亂討論過程 因果圖中的停止或 “？”當(dāng)所有參與分析的人員都覺得因果圖中的停止或 “？”已經(jīng)不值得分析下去時，才可以結(jié)束 利用定義問題時“為什么要對該問題進(jìn)行RCA分析”，分析該問題影響的重大程度，以此來決定該在什么階段停止分析,步驟 2.3,因果關(guān)系圖,步驟 2.3,事件描述 老李使用石膏修補房子。完成后，為了防止石膏凝結(jié)在容器內(nèi)，他在洗手間的水池內(nèi)對其進(jìn)行了清洗。隨后，他關(guān)閉水籠頭離開。但是，水沒有停（在此之前，水籠頭的密封不是很好，但是沒有人維修和更換）。后來有些人發(fā)現(xiàn)房間內(nèi)被淹了。,每個小組15分鐘內(nèi)用記事貼創(chuàng)建一個因果關(guān)系圖,練習(xí):,步驟 2.3,房間發(fā)水,步驟 2.3,有效方案標(biāo)準(zhǔn)： 防止再次出現(xiàn)，減輕問題的影響 在我們的控制之內(nèi) 滿足我們的目標(biāo) 簡單，有效性長，滿足規(guī)章制度，經(jīng)濟(jì)性等,步驟 3:發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,從因果關(guān)系圖的右邊向左回顧所有原因， 并詢問： 我們做什么能夠避免、克服或者限制這些原因再出現(xiàn)?,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,為每個原因提供可能的解決方案 記錄所有的觀點 注： 不要對所產(chǎn)生的任何觀點做評論，判斷和批評,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選出所要采取的有效方案 基于根本原因所產(chǎn)生的解決方案，應(yīng)作為優(yōu)先方案,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,扼殺解決方案的因素 我們已經(jīng)試過一次 這不在預(yù)算中 我們太忙了做不了這個 沒有其他人這樣做過 領(lǐng)導(dǎo)不會接受的 不可能！ ,步驟 3,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,找到創(chuàng)新性的方案 要超越自我 為什么不？ 挑戰(zhàn)思維定勢 這是阻礙我們的因素 尋求團(tuán)隊外的意見 關(guān)注解決措施而不是問題本身,步驟 3,你有思維定勢嗎？,公安局長在茶館里與一位老頭下棋。正下到難分難解之時,跑來了一位小孩,小孩著急地對公安局長說:“你爸爸和我爸爸吵起來了?！崩项^問:“這孩子是你的什么人?”公安局長答道:“是我的兒子?！闭垎?這兩個吵架的人與公安局長是什么關(guān)系? 籃子里有4個蘋果, 由4個小孩平均分。分到最后,藍(lán)子里還有一個蘋果。請問:他們是怎樣分的? 如果1=5，2=15，3=215，4=3215，那么5?,分別是公安局長的丈夫和父親,其中的一個孩子拿走了籃子,51,步驟 3:發(fā)現(xiàn)和選擇方案(推薦),步驟 3,效果,要付出的成本,效果 第一,成本 第二,優(yōu)先權(quán)矩陣,根本原因,根本原因 是造成這個事件產(chǎn)生的原因。通過有效的消除、修改和控制它們后，能夠有效的防止或者減輕這個的事件出現(xiàn).,什么是根本原因?,如何定義根本原因?,在RCA分析中，根本原因就是我們將要采取有效的解決方案避免這個事故再次出現(xiàn)的那些原因,步驟 3,練習(xí),一個發(fā)電廠的警報系統(tǒng)匯報了大量的假警報（每天125次），一個小組被授權(quán)來找出根本原因并對其進(jìn)行改善，（由紅外線系統(tǒng)產(chǎn)生的假警報可接受水平為每天25次），小組詢問了保安人員，詢問的結(jié)果讓小組相信假信號是由浣熊引起的，至此小組決定對浣熊收集數(shù)據(jù)并且收集了表格來記錄不同的動物進(jìn)入工廠的次數(shù)，他們發(fā)現(xiàn)76%的假信號都是由浣熊引起的。 浣熊為什么會進(jìn)入工廠呢？他們發(fā)現(xiàn)是一個小的垃圾堆放處吸引浣熊進(jìn)入工廠。 根據(jù)上述事件，可以做出如下因果圖，請根據(jù)該因果圖找出解決方案,基于所選擇的方案，制定行動計劃(3W) 對于每一個方案： 什么（What）： 所要采取的相關(guān)行動 期限 (When)： 設(shè)定每個任務(wù)的期限 責(zé)任人(Who)： 對于每一個行動都指定一名負(fù) 責(zé)人 選擇一名監(jiān)督人為了監(jiān)督整個行動計劃的實施過程 執(zhí)行行動計劃,步驟 4: 決定行動計劃,步驟 4,為什么? 確保已經(jīng)制定的行動計劃被順利的執(zhí)行 是否在要求期限內(nèi) 對結(jié)果的衡量方法是否準(zhǔn)確有效,步驟 5: 跟進(jìn),步驟 5,RCA 報告,RCA 總結(jié),是否需要RCA?,應(yīng)用工廠標(biāo)準(zhǔn),前提條件,定義問題 分析并找到根本原因 找出解決方案 確定行動計劃 跟進(jìn),5W: What, When, Where, Who, Why 3C: 假設(shè)(5M) 收集資料 創(chuàng)建因果關(guān)系圖 1M: 優(yōu)先矩陣 3W: What, When Who 1V: 驗證,定義負(fù)責(zé)人和團(tuán)隊成員,工具不是萬能的，除非有人使用它！,謝謝！,