《靜脈全身麻醉》PPT課件.ppt

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1、靜脈全身麻醉 Venous Anesthesia 麻醉學(xué)教研室,【定義】 將藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）。,一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn),【優(yōu)點(diǎn) 】 1、起效快、效能強(qiáng)。 2、病人依從性好。 3、實(shí)施簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備要求不高。 4、藥物種類齊全，可根據(jù)病人情況制 定用藥方案。 5、不造成手術(shù)室空氣污染，無(wú)燃爆危險(xiǎn)。 6、麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。,【缺點(diǎn)】 1、可控性差。麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境。 2、單種藥物無(wú)法達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。藥物之間的

2、相互作用可引起藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致對(duì)麻醉效應(yīng)難預(yù)測(cè)性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。 3、存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用。,二、方法分類 基礎(chǔ)麻醉 誘導(dǎo)麻醉 維持麻醉 三、給藥方法 單次注入 分次注入 連續(xù)靜脈輸注,三、監(jiān)測(cè)下的麻醉管理Monitored Anesthesia Care，MAC,【幾個(gè)概念】 1、全身麻醉General Anesthesia 2、清醒鎮(zhèn)靜Conscious Sedation 3、監(jiān)測(cè)下的麻醉管理,四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng),1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，以ml/h計(jì)算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注。也可用于小嬰兒

3、的輸血輸液。,靶控輸注系統(tǒng)Target Controlled Cnfusion,TCI）,【定義】是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。,【TCI系統(tǒng)】 （1）所用藥物的藥代模式； （2）人群藥代參數(shù)資料； （3）輸液泵和微機(jī)硬件； （4）微機(jī)程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)。 【技術(shù)關(guān)鍵】 采用帶有TCI程序的電子微量輸注泵。給藥的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累計(jì)劑量,使靜脈麻醉的控制變得簡(jiǎn)便易行。,技術(shù)指標(biāo) 依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、

4、病人的反應(yīng)性變化選定并及時(shí)調(diào)整靶濃度，實(shí)現(xiàn)相對(duì)恒定的血藥濃度，使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強(qiáng)，蘇醒質(zhì)量好，生命指標(biāo)平穩(wěn)。,【TCI系統(tǒng)的2種工作方式】 （1）開(kāi)環(huán)方式藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予。 （2）閉環(huán)方式將實(shí)施監(jiān)測(cè)到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標(biāo)反饋回程序模塊，并自動(dòng)作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度的實(shí)時(shí)需要。,硫噴妥鈉麻醉,一、藥理特點(diǎn) 1、理化性質(zhì)：淡黃色非結(jié)晶粉末，PH10.610.8；水溶液不穩(wěn)定，一般可保存2448小時(shí)。 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：小劑量催眠，大劑量麻醉。中樞作用部位在大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對(duì)小腦、前庭和脊髓的抑制作用較弱。靜

5、脈注射后1530秒鐘神志消失，持續(xù)睡眠35小時(shí)（初醒后），腦電為自然睡眠波。使腦血管流量減少48，顱內(nèi)壓力下降50。,一、藥理特點(diǎn),3、呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸中樞有明顯抑制作用，以潮氣量減少為主。對(duì)交感神經(jīng)抑制大于副交感神經(jīng)，所以喉頭及支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài)，易誘發(fā)喉和支氣管痙攣。 4、循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，血壓下降（抑制左心室及延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，交感抑制血管擴(kuò)張）。 5、肝腎功能無(wú)明顯影響,二、麻醉體征,第一期：意識(shí)模糊、語(yǔ)言不正確。 第二期：意識(shí)消失（大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞抑制），對(duì)痛覺(jué)敏感，不能實(shí)施手術(shù)。 第三期：中樞其它部位直至延髓依次抑制分為三級(jí)，1級(jí)可實(shí)施體表小手術(shù)， 2級(jí)可實(shí)施外科手術(shù)，

6、3級(jí)則麻醉過(guò)深。 第四期 ：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血壓劇降，脈弱直至心跳停止。,三、麻醉方法,單次注入法： 分次注入法： 連續(xù)滴入法：,四.適應(yīng)證,1、全麻誘導(dǎo)； 2、短小手術(shù)：有鎮(zhèn)痛不全和呼吸抑制的 缺點(diǎn)； 3、控制痙攣和驚厥：如局麻藥中毒等； 4、顱腦手術(shù)。,,五.禁忌癥 1、嬰幼兒； 2、孕婦、剖宮產(chǎn)手術(shù)； 3、心衰患者； 4、休克和低血容量患者； 5、有呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸道阻塞或狹窄、、哮喘、喉水腫者； 6、嚴(yán)重肝腎功能不全者；,禁忌癥 7、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、 電解質(zhì)紊亂者； 8、腎上腺皮質(zhì)功能不全及長(zhǎng)期激素治療（該藥抑制腎上腺功能）； 9、紫質(zhì)癥、

7、先天卟啉代謝紊亂者； 10、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重糖尿??； 11、巴比妥鈉過(guò)敏患者。,六、并發(fā)癥,1.靜脈炎； 2.誤注入血管外可引起皮膚壞死、脂肪液化、硬結(jié)、紅斑； 3.動(dòng)脈內(nèi)膜炎：誤注入動(dòng)脈內(nèi)所致，眼動(dòng)脈走行的劇烈燒灼痛，局部皮膚蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)消失；【處理】A.即在動(dòng)脈近端注入生理鹽水以稀釋藥物，同時(shí)注入普魯卡因、酚芐明止痛、擴(kuò)張血管。,六、并發(fā)癥,B.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯，可解除動(dòng)脈痙攣，改善血運(yùn)，有效緩解疼痛。 C、肝素水抗凝1mg/kg，可減少血栓形成。 4.過(guò)敏反應(yīng)：少見(jiàn)。表現(xiàn)為蕁麻疹、頭面部水腫、支氣管痙攣、休克。 5.注藥過(guò)快、過(guò)量可引起呼吸、循環(huán)抑制； 6.肌張力

8、亢進(jìn)、肢體不自主活動(dòng)，咳嗽、呃逆、喉痙攣等。,第三節(jié) 芬太尼及其衍生物靜脈麻醉,【藥理特點(diǎn)】 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng) 芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的75-125倍。,脂溶性高 易于透過(guò)血腦屏障和胎盤屏障。脂溶性高的藥物易于通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦，也易于通過(guò)血腦屏障重新分布到其它組織，特別是脂肪和肌肉組織。這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。,封頂效應(yīng) 藥物均有量-效關(guān)系，在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強(qiáng)，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為75ugkg。,二次峰值 芬太尼注藥后2090min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪

9、和肌肉組織外，胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的2倍，胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進(jìn)入循環(huán)。,循環(huán)系統(tǒng) 影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。,四大不良反應(yīng) 呼吸抑制：反復(fù)用藥或大劑量用藥后34小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，臨床上應(yīng)警惕； 心動(dòng)過(guò)緩：雷米芬太尼較明顯，可用阿托品對(duì)抗； 胸腹肌僵硬：可致影響通氣，肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解； 遺忘呼吸：原因不明，臨床上應(yīng)警惕。,表1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),藥名 血漿蛋白結(jié)合率 分布容積 清除率 消除半衰期 %） （L/kg） （ml/kgmin） (h) 嗎啡 30 3.23.7 14.718 23 哌替啶

10、 60 3.8 10.415,1 2.44 芬太尼 84 4.1 11.613.3 4.2 瑞芬太尼 70 0.39 41.2 9.5min 阿芬太尼 92 0.86 6.4 1.21.5 舒芬太尼 92.5 1.7 12.7 2.5,一、芬太尼,（一） 適應(yīng)癥和麻醉方法 1、全麻誘導(dǎo)：與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合，2-5g/kg。 2、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：氟哌利多+芬太尼，具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)?？稍鰪?qiáng)其他麻醉效應(yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助

11、用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，稱為“強(qiáng)化”。,3、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉 指50ugkg以上的劑量，是目前心臟和大血管手術(shù)的主要方法。大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在ICU繼續(xù)呼吸支持治療26h，以防止延遲性呼吸抑制。,（1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，例如劈胸骨時(shí)血壓仍會(huì)明顯升高； （2）“封頂效應(yīng)” 、 “快通道麻醉”，使芬太尼用量減少。 （3）總用量2050ugkg，可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。 4、MAC：與丙伯酚或咪達(dá)唑侖復(fù)合 用于門診短小手術(shù)、無(wú)痛內(nèi)窺鏡檢查。 5、術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，15-20g/kg/100ml；2ml/h v

12、.drip。,四、注意事項(xiàng)1、拮抗藥的使用,納絡(luò)酮 特異拮抗阿片類藥物作用 解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用； 全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用； 此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀； 解救酒精中毒性昏迷。 用藥量：0.4mg iv 15min后可重復(fù)注射0.4mg； 5ugkg.h v.drip 佳蘇侖 廣譜全麻拮抗藥，興奮中樞皮層和呼吸中樞，不去除阿片鎮(zhèn)痛作用。用量50100mg，20mg/次 緩慢iv。 【不良反應(yīng)】納絡(luò)酮和佳蘇侖用藥后均有交感神經(jīng)興奮作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、心律失常，甚至肺水腫。高血壓、心肌缺血患者慎用。,二、瑞芬太尼remifentanil,（一）藥

13、理特點(diǎn) 1.瑞芬太尼為純粹受體激動(dòng)，是一種強(qiáng)力超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 2.分布容積小（0.39L/kg),起效快 清除快(清除率41.2ml/kg/min) 消除半衰期9.5min 、 持續(xù)輸注半衰期t1/2cs3.7min 適合持續(xù)靜脈輸注 !,3.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，使其作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積的原因。 4.瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型。 5.代謝物經(jīng)腎排出,清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能,可用于老人及肝腎功能異常者。 6、收縮腦血管，腦血流量降低，顱內(nèi)壓明顯降低，適用于腦外科手術(shù)。,（二）不良反應(yīng) 低血壓

14、和心動(dòng)過(guò)緩：瑞芬太尼和其他藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)血壓有較大的降低和明顯的心動(dòng)過(guò)緩。 呼吸抑制：瑞芬太尼對(duì)呼吸的抑制呈劑量依賴型。 肌僵 瑞芬太尼引起的肌僵呈劑量依賴型，由于起效非?？?，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易觀察到肌僵的發(fā)生 （4）惡心嘔吐。 瑞芬太尼的不良反應(yīng)同它的鎮(zhèn)痛作用一樣持續(xù)時(shí)間較短。,（三）臨床應(yīng)用 1、麻醉誘導(dǎo)：2-4ug/kg，可稀釋成10- 20ml靜注，減輕心動(dòng)過(guò)緩反應(yīng)。 2、麻醉維持：恒速輸注 瑞芬太尼0.050.5g/kg/min。 TCI 瑞芬太尼血漿濃度24ugL 相當(dāng)恒速輸注0.10.2ugg/kg/min，7.5ugL(0.25g/kg/min). 3、門診短小手術(shù)

15、。,瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法：,以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合 瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松藥 瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min 丙泊酚3-5mg/kg/h 維庫(kù)溴胺0.050.08mg/kg/h,計(jì)算機(jī)模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mg/kg/h瑞芬太尼0.2 ugg/kg/min（TCI4.08 ugL）,當(dāng)用于3小時(shí)滴注時(shí)，蘇醒最快。7min神智恢復(fù)，如增加丙泊酚劑量則蘇醒延遲。,【瑞芬太尼-異氟烷復(fù)合麻醉】 瑞芬太尼0.10.2g/kg/min v.drip，0.3MAC異氟烷。 使用瑞芬太尼時(shí)，異氟烷MAC可減少6070,三、舒芬太尼Sulfentanl,（一）

16、臨床特點(diǎn) 1鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，是芬太尼的5-10倍。 2鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，是芬太尼的2倍。與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相等。 3消除半衰期2.5h ，比芬太尼短。,4、循環(huán)更穩(wěn)定。 5、對(duì)呼吸的影響呈劑量相關(guān)性。 6、不良反應(yīng)與芬太尼相似。 7、有急性耐受和身體依賴性。,（二）、不良反應(yīng),呼吸抑制、呼吸暫停。 骨胳肌僵直（胸肌強(qiáng)直）、肌陣攣。 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。 惡心、嘔吐。 眩暈、縮瞳和尿潴留。 在注射部位偶有瘙癢和疼痛； 拮抗藥為納洛酮、烯丙嗎啡、烯丙左嗎喃。,其他少見(jiàn)不良反應(yīng)有,1.咽部痙攣 2.過(guò)敏反應(yīng)和心搏停止 在麻醉時(shí)同時(shí)使用其它藥物，很難確定這些反應(yīng)是否與舒芬有

17、關(guān)。,（三）禁忌證 1.對(duì)舒芬太尼和其他阿片類藥物過(guò)敏者禁用。 2.實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前禁用,以免引起新生兒呼吸抑制。 3.新生兒、妊娠期、哺乳期婦女禁用。 4.在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過(guò)單胺氧化酶抑制劑者禁用。 5.急性肝卟啉癥者禁用。 6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。 7.低血容量、低血壓患者禁用。 8.重癥肌無(wú)力患者禁用。,（四）臨床應(yīng)用 1、全麻誘導(dǎo)： 0.2-1.0g /kg 緩慢或分次iv 。 2、全麻維持：成人0.15-0.7g/kg，單次注入。 大劑量8-50g/kg 用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)。 中等劑量 28g/kg 用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)。0.2

18、g/kg/h 靜脈輸注。 低劑量 0.12g/kg用于需行氣管插管的普外科手術(shù)。0.2g/kg/h 靜脈輸注。 2-12歲麻醉誘導(dǎo)和維持劑量總量為10-12g/kg 。,3、丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉 誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼0.5-0.8g/kg 。 麻醉維持：舒芬太尼0.2-0.3g/kg/h V.drip。丙泊酚6-10mg/kg/h v.drip。 術(shù)后拔管者，手術(shù)結(jié)束前45-60分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好。,4、術(shù)后鎮(zhèn)痛： PCIA：舒芬太尼0.1mg氟哌利多5mg生理鹽水總量100ml；背景量0.5ml/h,單次給藥量0.5ml/次，鎖定時(shí)間5min 。 PCEA: 0.1

19、7%布比卡因0.3-0.5gml舒芬太尼，背景量5ml/h,單次給藥量2ml/次，鎖定時(shí)間20min ； 0.125%羅哌卡因0.3-0.5gml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA單次給藥量3ml/次，鎖定時(shí)間30min 。,第四節(jié) 丙泊酚靜脈麻醉,一 藥理特點(diǎn)： 1、新型快速、短效催眠性靜脈全麻藥，水乳劑，PH68.5， 5GS或0.9NS稀釋后使用 。 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 靜脈注射誘導(dǎo)起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用；比硫噴妥鈉作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，沒(méi)有興奮現(xiàn)象，麻醉后能較早進(jìn)食，故門診小手術(shù)首選異丙酚。,3、具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。通過(guò)直接抑制心肌收縮和擴(kuò)

20、張外周血管雙重作用使血壓明顯下降。 4、 抑制呼吸：表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低，呼吸暫停。 5、降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率，適用于神經(jīng)外科手術(shù)。 6、能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)，對(duì)缺血再灌注損傷有預(yù)防和治療作用。 7、腎上腺皮質(zhì)功能，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生。,二. 麻醉方法 1、麻醉誘導(dǎo)： 常用劑量1.5-2.5mgkg 劑量范圍0.5 1.5mgkg 2、麻醉維持：可采用單次iv，分次iv，持續(xù)恒速持續(xù)靜脈輸注和TCI給藥方法。 成人恒速輸注4-12mg/kg TCI：46ug/ml,3、區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜:做為椎管阻滯或其它神經(jīng)阻滯麻醉的輔助麻醉方法,首先0.2-

21、0.7mg/kg iv, 然后0.5 Mg/kg/h恒速靜脈輸注。監(jiān)測(cè)血氧、血壓。 4、門診小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查。,三.禁忌癥 1、對(duì)丙泊酚過(guò)敏。 2、嚴(yán)重循環(huán)功能不全。 3、妊娠與哺乳期婦女 。丙泊酚可透過(guò)胎盤，大劑量使用2.5mg/kg可抑制新生兒呼吸。 4、高脂血癥。 5、有精神病、癲癇癥病史。,四、注意事項(xiàng) 1、靜脈注射常有疼痛，尤其在手背部小靜脈。注射之前異丙酚混合利多卡因0.1mgkg可大大降低疼痛發(fā)生率。 2、 有類過(guò)敏反應(yīng)傾向； 3、 Hct和Hb麻醉后明顯減少，血糖輕度升高，原因與臨床意義不明。 4、 呼吸和循環(huán)功能抑制。 5、誘導(dǎo)過(guò)程中偶見(jiàn)癲癇樣抽動(dòng)，肌痙攣，可用地西泮、咪達(dá)唑

22、侖控制。 6、術(shù)中知曉率0.2 ，與吸入麻醉相同。,第五節(jié) 氯胺酮靜脈麻醉,一藥理特點(diǎn)： . 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥類的靜脈全麻藥 . 選擇作用于大腦聯(lián)絡(luò)糸統(tǒng)使非特異性中腦和丘腦核（丘腦新皮質(zhì)糸統(tǒng)）通路功能紊亂產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)激活邊緣?mèng)榻y(tǒng)使兩者功能分離導(dǎo)致蘇醒期病人情緒過(guò)度活動(dòng)。,. 心血管系統(tǒng)：臨床有血壓升高、眼壓顱壓升高、心率加快、心臟指數(shù)和肺動(dòng)脈壓升高。主要因直接刺激中樞神經(jīng)糸統(tǒng)的緣故。有抗心率失常作用。 .呼吸抑制：無(wú)明顯呼吸抑制，用后肺順應(yīng)性增加，緩解支氣管痙攣，咽喉保護(hù)性反射不消失。呼吸道分泌增加。,二.麻醉體征,1.注藥后全身首先出現(xiàn)麻本感、失重感，然后出現(xiàn)倦怠和表情淡漠、肌張力增加。

23、 2.麻醉狀態(tài)神志完全消失，但角膜反射和瞬眼反射活躍。誘導(dǎo)期眼閉合，入睡后睜 開(kāi)，眼球呈水平或垂直方向震顫，繼而固定，呈凝視狀。 3.麻醉減淺時(shí)病人噘嘴，閉眼，面部痛苦表情。 表情淡漠，意識(shí)消失，眼球睜開(kāi)。 4.深度鎮(zhèn)痛和肌張力增強(qiáng)的麻醉現(xiàn)象是氯胺酮麻醉的特征。,三：麻醉 方法 1.肌肉注射法 2.靜脈注射法 3.靜脈滴注法,四：適應(yīng)證 1.各種小手術(shù) 2.全麻誘導(dǎo) 3.輔助麻醉 4.基礎(chǔ)麻醉 5.氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉 6.支氣管哮喘病人氯胺酮具有擴(kuò)張支氣管的作用。,四.禁忌癥 1、高血壓，有腦血管意外病史者。 2、顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位者。 3、眼壓高或眼球開(kāi)放性損傷，以及手術(shù)要求眼球固定者。 4

24、、心衰、冠心病、心肌病、有心絞痛病史。 5、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤。 6、咽喉、口鼻腔手術(shù)慎用。 7、癲癇、精神分裂病人。,五.并發(fā)癥 1.血壓升高致腦血管意外、急性左心衰竭。 2.錐體外糸癥狀。 3.呼吸抑制：多為一過(guò)性，表現(xiàn)為頻率減慢、潮氣量減少。 4.顱壓升高。 5.情緒激動(dòng)、譫妄、幻覺(jué)。與安定類合用可減少發(fā)生率。 6.惡心嘔吐。 7.復(fù)視或暫時(shí)失明。,8.喉痙攣和呼吸道梗阻、 9.用于硬膜外麻醉輔助或其它交感神經(jīng)廣泛阻滯的病人時(shí)常用劑量有時(shí)可致血壓劇降或心臟停博。（KTM對(duì)心血管的刺激作用主要是直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在無(wú)自主神經(jīng)控制時(shí)，對(duì)心肌直接抑制）,第六節(jié)羥丁酸鈉靜脈麻醉,一.藥理特點(diǎn)

25、1.理化性質(zhì)：簡(jiǎn)稱Y-OH，PH8.5-9.5,對(duì)靜脈無(wú)刺激性； 2. 作用于大腦皮的灰質(zhì)、海馬回和邊緣系統(tǒng)，抑制中樞和末稍突觸的沖動(dòng)傳導(dǎo)通路。 3.循環(huán)系統(tǒng)：血壓輕度升高、副交感神經(jīng)亢進(jìn)致心動(dòng)過(guò)緩、唾液分泌增多。麻醉淺時(shí)血壓明顯升高，心排量增加。,4.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率減慢，呼吸深慢、咽反射抑制，下頜松弛可用于清醒插管。深麻醉或并用鎮(zhèn)痛性麻醉藥時(shí)可 出現(xiàn)呼吸抑制，偶有潮式呼吸。 Y-OH能抑制肺泡壓力感受器，術(shù)中突然蘇醒，呼吸可能不同時(shí)恢復(fù)。 5.降低血鉀,注藥后10-20min血鉀 開(kāi)始下降，20-40min降到最低，但仍在正常范圍。,二. 麻醉方法,1.肌肉注射法 2.術(shù)前用藥應(yīng)給足抗膽

26、堿藥以減少唾液分泌和減輕心動(dòng)過(guò)緩。 3.麻醉誘導(dǎo)：成人60mg/kg，兒童80100mgkg緩慢iv ，配合咽喉表麻可行氣管內(nèi)插管。 4.麻醉維持：可與芬太尼、氯胺酮合用達(dá)到完善效果。每間隔60 80分鐘可追加1/2首量。,三. 適應(yīng)證 麻醉誘導(dǎo)、輔助麻醉、基礎(chǔ)麻醉。 四. 禁忌癥1.嚴(yán)重高血壓。 2.嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。 3.心動(dòng)過(guò)緩。 4.癲癇和驚厥病人。,五并發(fā)癥,1、錐體外系興奮癥狀，面部肌肉不自主顫動(dòng)，手足抽動(dòng)，多可自行消失。 2、低血鉀，鉀的細(xì)胞內(nèi)外重新分布，對(duì)已有低鉀的病人可能引起心律失常。 3、偶有狂燥、興奮、幻覺(jué)。 4、麻醉后偶有惡心，嘔吐，大小便失禁。,,第七節(jié)

27、咪唑安定靜脈麻醉 一藥理特點(diǎn) 1、水溶性苯二氮卓類，親脂性物質(zhì)， PH 3.3，在體內(nèi)生理PH下可迅速透過(guò)血腦屏障。由于其水溶性質(zhì)肌注后容易吸收； 2、無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其它麻醉藥的作用。,3、具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥、肌松等作用。 4、有一定呼吸抑制作用，程度與劑量有關(guān)。常用量為0.075mgkg iv； 5、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增快，血壓下降。,二. 麻醉方法,1、術(shù)前藥：成人5-10mg肌注。 2、麻醉誘導(dǎo)：適用于各種手術(shù)和人群。0.10.4mg/kg,依據(jù)病人年齡、體質(zhì)、手術(shù)而定。老年人減量。 3、麻醉維持：與鎮(zhèn)痛藥和其它藥合用，維持量為誘導(dǎo)量的1/4 -1/5。特

28、異性拮抗藥：氟馬西尼0.5mg/次 iv。,三、適應(yīng)證 1、門診窺鏡檢察。 2、門診小手術(shù)及診斷性治療。 3、心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)。 4、各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持。 四、并發(fā)證 1、呼吸抑制 主要見(jiàn)于體弱、用量過(guò)大、注藥速度過(guò)快時(shí)。 2、循環(huán)抑制 與芬太尼合用較常見(jiàn)，與病人體質(zhì)或低血壓有關(guān)。,第八節(jié)：乙托咪酯靜脈麻醉,一藥理作用 1催眠性靜脈全麻藥，37C時(shí)PH為4.25。脂肪乳劑對(duì)血管刺激性??；。 2無(wú)鎮(zhèn)痛作用。 3中樞神經(jīng)系統(tǒng) 作用強(qiáng)度為硫噴妥鈉12倍，起效很快，病人可在一個(gè)頭-臂循環(huán)時(shí)間內(nèi)迅速入睡，有遺忘現(xiàn)象。降低顱內(nèi)壓可用于腦外科手術(shù)。睡眠開(kāi)始時(shí)伴有興奮現(xiàn)象，所以誘導(dǎo)藥中應(yīng)包括阿片制劑

29、。,4心血管系統(tǒng)影響很小。 5呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯抑制作用。 6腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用，乙托咪酯主要抑制腎上腺皮質(zhì)類固醇合成的早期階段，使用后病人應(yīng)激能力下降。 。 7過(guò)敏反應(yīng) 偶有皮疹。,二.麻醉方法 1、麻醉誘導(dǎo)：可用于休克、心衰病人，劑量為0.3 mgkg； 2、麻醉維持：僅適用于短小手術(shù)，如無(wú)痛人流中與芬太尼合用。,三.適應(yīng)證 1.門診小手術(shù)（人流、引流、內(nèi)鏡等）。 2.特別用于休克和心功能受損的病人誘導(dǎo)。,四 禁忌證,1免疫功能抑制者。 2器管移植手術(shù)病人。 3膿毒血癥。,五.不良反應(yīng),1、注射局部疼痛。 2、注藥后不自主肌陣攣。 3、術(shù)后惡心、嘔吐、咳嗽、呃逆、寒戰(zhàn)。,【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】

30、 1.芬太尼及其衍生物靜脈麻醉的適應(yīng)癥、方法及注意事項(xiàng)。 2.丙泊酚靜脈麻醉的適應(yīng)癥、麻醉方法、禁忌癥及注意事項(xiàng)。 3.氯胺酮靜脈麻醉的適應(yīng)癥、麻醉方法、禁忌癥及并發(fā)癥。 4.咪達(dá)唑侖靜脈麻醉的方法及注意事項(xiàng)。 【課外作業(yè)】 1、寫出芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、氯胺酮、咪達(dá)唑侖在誘導(dǎo)期和維持期的用量用法、主要不良反應(yīng)和處理方法。,2、全麻計(jì)劃1份。 患者姓名、性別、年齡、體重 手術(shù)名稱 麻醉方法誘導(dǎo)藥：給藥順序及劑量維持藥： 其他備用藥：輸液種類和劑量血液制品麻醉管理要點(diǎn)： 醫(yī)師簽名： 年 月 日,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低面背景簡(jiǎn)約

31、商務(wù)風(fēng)PPT模板,2015,,,,,,LOGO,,所涉及提供的PPT模板、PPT圖片、PPT圖表等PPT素材大多 來(lái)自PPT設(shè)計(jì)大師（PPT原創(chuàng)作者個(gè)人）授權(quán)發(fā)布作品、PPT設(shè)計(jì)公司免費(fèi)作品、互聯(lián)網(wǎng)免費(fèi)共享資源精選以及部分原創(chuàng)作品，分享給PPT愛(ài)好者交流學(xué)習(xí) 之用，我們并未授權(quán)您將這些PPT模板、素材、圖片用于任何商業(yè)及其他用途，如果要使用請(qǐng)聯(lián)系原作者并征求作者同意。,,,,,,,,,,,,,,,,81,為什么要進(jìn)行事故分析？,82,2011年15月份各類事故對(duì)比,分析說(shuō)明： 1月TZB酯化崗位員工在分層提取時(shí)，未關(guān)閉通往排污池的排污閥，導(dǎo)致500L料液跑掉，直接經(jīng)濟(jì)損失30000元，占總損失

32、77%。 3月份TZB員工白班交接班不到位，導(dǎo)致在回收車間的回收酒精操作一晚無(wú)人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰鹽損失16公分，乙醇損失500kg，直接經(jīng)濟(jì)損失6000元，占總損失85%。 5月份回收車間員工燒傷（6222元）、倉(cāng)儲(chǔ)員工手壓傷（3448元）、SBA車間員工腦部受傷（7330元），PLA跑料（5000元）、回收車間跑冰鹽（5000元）、中試車間跑冰鹽（5000元）。 因員工操作馬虎、工作不負(fù)責(zé)，造成的生產(chǎn)事故有12起，直接損失65200元，占總損失72%。,83,2011年國(guó)內(nèi)事故摘錄,1、 2011年5月28日晚上9點(diǎn)31分，位于淄博市桓臺(tái)縣唐山鎮(zhèn)境內(nèi)的山東寶源化工股份有限公司一車

33、間發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡，8人受傷。 2、2011年5月12日1時(shí)40分，位于山西運(yùn)城市鹽湖區(qū)龍居鄉(xiāng)二十里店村的山西三維豐?；び邢薰景l(fā)生火災(zāi)并伴隨小規(guī)模的爆炸。 3、2011年5月10日13時(shí)許，位于廣州市黃埔區(qū)的中石化廣州分公司203號(hào)汽油罐灌頂呼吸閥著火爆炸。據(jù)介紹，爆炸事故是由氣泄漏發(fā)生閃燃所致，導(dǎo)致7名施工人員受傷，其中3人傷勢(shì)嚴(yán)重。 4、2011年5月2日中午12時(shí)52分，位于浙江省衢州市的巨化集團(tuán)北二道的錦綸廠發(fā)生火災(zāi)，熊熊的火光借著風(fēng)勢(shì)躥到空中達(dá)數(shù)十米之高。衢州消防支隊(duì)接到報(bào)警后，立即調(diào)集市區(qū)三個(gè)消防中隊(duì)以及巨化集團(tuán)專職消防隊(duì)共13輛消防車100多名官兵展開(kāi)滅火戰(zhàn)斗。 5

34、、2011年4月13日22時(shí)12分，黑龍江省大慶市讓胡路區(qū)喇嘛甸鎮(zhèn)富鑫化工廠非法生產(chǎn)偶氮二異丁腈過(guò)程中發(fā)生爆炸燃燒?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員共計(jì)14人，9人當(dāng)場(chǎng)死亡（6男3女）。 6、2011年4月12日凌晨5時(shí)47分，位于榆林錦界工業(yè)園區(qū)的神木化學(xué)工業(yè)公司一期20萬(wàn)噸甲醇裝置因一處管線開(kāi)裂，氫氣泄露，引發(fā)閃爆并起火，事故未造成人員傷亡。,84,2011年國(guó)內(nèi)事故摘錄,7、 2011年4月1日晚上20時(shí)35分，位于縉云縣東渡鎮(zhèn)的浙江宏威車業(yè)有限公司一車 間發(fā)生一起爆炸事故，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)工人3人當(dāng)場(chǎng)死亡，3人受傷。其中2名傷者 經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，1人仍在救治中。 8、 2011年3月31日下午17

35、時(shí)，位于武漢市東西湖區(qū)京港澳高速往港澳方向1147公 里處，一輛裝載危險(xiǎn)化學(xué)品的貨車在等待加油時(shí)突發(fā)大火并爆炸，經(jīng)過(guò)近一個(gè)半 小時(shí)的奮力撲救， 消防官兵成功將大火撲滅并保住了鄰近的加油站。 9、 2011年3月17日12時(shí)40分，榆林市一化工廠工人在調(diào)試設(shè)備時(shí)，產(chǎn)生的電弧引 發(fā)大火。事故造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡，4人不同程度燒傷。 10、2011年3月15日下午1時(shí)20分左右，位于嘉興工業(yè)園區(qū)東區(qū)的東方化工廠發(fā)生火 災(zāi)事故，經(jīng)市、區(qū)兩級(jí)消防部門全力撲救，火勢(shì)于當(dāng)天下午2時(shí)20分被撲滅。該 起火災(zāi)未造成人員傷亡。 11、2011年2月27日11時(shí)，307國(guó)道汾陽(yáng)仁巖村附近的一家汽修廠門口，

36、一輛正在焊 接的油罐車突然發(fā)生爆炸，事故造成一人當(dāng)場(chǎng)死亡，兩人受重傷。,85,2011年國(guó)內(nèi)事故摘錄,12、2011年1月13日上午11時(shí)許，江蘇鹽城大豐港工業(yè)園區(qū)的一家化工企業(yè)發(fā)生爆炸 并引發(fā)火災(zāi)。經(jīng)消防官兵2個(gè)多小時(shí)的奮戰(zhàn)，大火最終被撲滅。 13、2011年1月12日17時(shí)，裕華區(qū)槐北路一在建樓盤的25樓騰起滾滾濃煙，起火原因 是焊工操作不慎將焊花濺到水泥保溫層引起的。 14、2011年1月2日中午12時(shí)，邢臺(tái)市開(kāi)發(fā)區(qū)富強(qiáng)路一家板廠的鍋爐發(fā)生爆炸，據(jù)傳事 故造成兩人重傷兩人輕傷。事故原因一方面是鍋爐質(zhì)量有問(wèn)題，驗(yàn)收部門走過(guò) 場(chǎng)，另一方面是員工操作 不當(dāng)，司爐工沒(méi)有相應(yīng)執(zhí)照。 15

37、、2010年12月30日上午10時(shí)10分，云南昆明一家生物化學(xué)制品廠發(fā)生爆炸。截至目 前，事故已經(jīng)造成5人遇難，另有8人受傷。,86,啟示,事故是最大的浪費(fèi)。 事故是可以預(yù)防的。 學(xué)習(xí)、分析各類事故發(fā)生的原因是有必 要的。,87,安全生產(chǎn)事故案例分析,EHS部 龔海琴 2011-6-13,88,操作注意事項(xiàng),工作中： 遵守有關(guān)安全管理、安全操作規(guī)程。 使用勞動(dòng)保護(hù)用品和裝備（如防毒口罩、防護(hù)眼鏡、耐酸手套、通風(fēng)設(shè)施等）。 專心工作，嚴(yán)禁睡崗和閱讀與工作無(wú)關(guān)的書、報(bào)、雜志等。 嚴(yán)禁野蠻操作。 按工藝要求逐步操作。 檢查和確認(rèn)曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)誤操作步驟和發(fā)生過(guò)事故的同類設(shè)備。 向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)不安全狀況和行為。 應(yīng)注意生產(chǎn)區(qū)域中的各類警示標(biāo)牌。 在使用設(shè)備前，最好對(duì)所使用的設(shè)備進(jìn)行一次試運(yùn)行，以確認(rèn)其性能良好。,89,結(jié)束語(yǔ),對(duì)待事故應(yīng)有的正確態(tài)度是： 第一，堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的方針。 第二，要有事故預(yù)案，并建立健全事故應(yīng)急救援體系。 第三，對(duì)已發(fā)生的事故，要按照“四不放過(guò)”的原則，嚴(yán)肅 調(diào)查處理。,