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1、循證醫(yī)學和心血管病臨床指南,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 黃 峻,指南來自臨床證據(jù),大型隨機對照臨床試驗 薈萃分析 系統(tǒng)性評價,證據(jù)來源：,且多為A級證據(jù) 指南是循證醫(yī)學應用于實踐的生動例證,AMI的溶栓治療,“應在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的使梗塞相關血管得到早期、充分、持續(xù)再開通?！?中國急性心肌梗塞溶栓療法參考方案 （1996年7月）,“癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對612h仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益?！?中國急性心肌梗死診斷和治療指南 （2001年12月）,“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導阻滯時，
2、必須立即考慮行再灌注治療的可行性應在患者到達的30分鐘內(nèi)進行。選擇溶栓治療則不必行PTCA。”,美國ACC/AHA急性心肌梗死治療指南 （2000年4月）,急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療,1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在3時，藥物間有差異， 3時則相似,2、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對有益，死亡率 3、ST 加BBB的AMI者死亡率21%（P0.00001），獲益程度與ST 部位相關： 前壁每治療千例可多救活37例 下壁每治療千例可多救活8例 其他每治病千例可多救活37例 年齡愈大獲益愈多老年人37例,4、獲益與溶栓開始時間遲早有關 延遲獲益關系為非線性 5、年齡大不是溶栓的禁
3、忌癥 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度與患者SBP無明 顯關系,阿斯匹林治療心血管病已成為常識 “所有心電圖ST段抬高患者必須服用阿司匹林” ACC/AHAAMI治療指南 （2000年4月）,“聯(lián)合應用阿司匹林，普通肝素和GPb/a受體阻滯劑是極其有效的” ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高MI治療指南 （2000年9月）,“1、藥物治療預防MI和死亡，減輕癥狀 I類（1）無禁忌證時使用阿司匹林?！?ACC/AHA慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南,Meta-analysis of trials aspirin in acute MI,絕對療效 (1/千)： 13(
4、2) 2(1) 24(4) 2P：0.00001 0.02 0.00001,,,,,,,,,,,抗血小板治療組,對照組,,,,,發(fā) 生 率,5%,10%,非致死性 再梗塞,非致死性 卒中,總死亡,圖2：阿斯匹林治療急性心肌梗塞的綜合療效,Meta-analysis of antiplatelet trials抗血小板療法治療心血管疾病的療效(嚴重心血管病事件發(fā)生數(shù)),*共二項研究，其中一項為中國急性腦卒中抗血小板臨床實驗 (入選21，000人，1997年在柳葉刀上發(fā)表),“適應癥：1、所有左心室收縮功能不全(LVEF40%)的患者，均可應用ACEI，除非有禁忌癥；無癥狀的左室
5、收縮功能不全(NYHA級)患者亦應使用，可預防和延緩發(fā)生心力衰竭。” 中國慢性收縮性心力衰竭治療建議 (2002年1月),,ACEI公認為CHF治療的基石,“ACEI適用于慢性HF患者的長期治療，不論HF程度屬于輕度、中度或重度?！? 美國慢性心力衰竭治療指南 (1999年),ACEI治療CHF療效評價(已有39項臨床試驗證實),CDMR研究 卡托普利 6周 結(jié)果：運動耐量改善，利尿劑量住院 SOLVD試驗 依那普利 41個月 結(jié)果：總病死率16%，HF住院+死亡26% V-HeFT試驗 依那普利 20mgd 2.5年 結(jié)果：死亡危險 28% CONSENSUS試驗 依那普利
6、 10mgd 6個月 結(jié)果：總病死率 27%,梗塞后應用ACEI臨床試驗的結(jié)果,指南對臨床工作可產(chǎn)生巨大影響,大大改變了對許多心血管疾病的認識和處理方案,推廣和普及新的治療方法,Clear results change clinical practiceISIS2發(fā)表后對臨床常規(guī)治療的積極影響（英國ISIS2發(fā)表前后治療狀況對比）,治療方法常規(guī)使用比例（%） 1987年1989年 阿斯匹林984 鏈 激 素 2 68 目前中國急性心梗治療中阿斯匹林使用率90%,美國近20多年血壓控制狀況,美國JNC7頒布,原因： 1、許多新的臨床研究結(jié)果發(fā)表 2、臨床醫(yī)師需要新的、更清楚的、 明確的治療指
7、南 3、需要簡化血壓分類 目的： 基層一線醫(yī)師中普及高血壓防治知識 進一步提高血壓控制率 降低醫(yī)療開支,指南不僅僅是建議 臨床醫(yī)師有一定的道義上的和法律上的責任來執(zhí)行指南,已遇到的醫(yī)療糾紛并可能進入司法程序, AMI患者未采用靜脈溶栓治療 CHF患者長期未應用ACEI ACS患者未推薦使用阿司匹林,指南的局限性 對此須有清醒認識 實踐中應予注意,1、指南并未完全解決疾病的治療問題,SOLVD治療試驗 輕中度CHF 應用ACEI 平均41.4個月 病死率 治療組 35.2% 對照組 39.7% 絕對降幅不大 在3.5年治療中仍有1/3患者死亡,臨床試驗顯示的良
8、好效益 是一種 群體性的 相對的 幅度并不大的結(jié)果 并非每一例患者均有益 呈現(xiàn)完全不同結(jié)果 很有效、較有效 不怎么有效 無效甚至惡化 仍需因人而異，具體病例區(qū)別對待,2、資料多來自國外，不一定都適合中國，如何應用有待進一步研究,ACEI治療CHF,臨床上小劑量應用，十分普遍 認為同樣有效是一種誤解 須達到目標劑量或最大耐受劑量 臨床試驗中有益結(jié)果是在達到目標劑量時才獲得,常用ACEI參考劑量,注：參考歐洲心臟病學會心力衰竭指南,,常用ACE抑制劑量的參考劑量,Bucker等（1999年）薈萃分析,59項調(diào)脂治療臨床研究 其中應用他汀類13項 結(jié)果： 總病死率顯著降低
9、 RRR0.75,95%C0.65-0.86 冠心病相關病死率顯著降低 RRR0.66,95%C0.54-0.79,他汀類在臨床試驗中的劑量,美國ATP對高脂血癥的危險分類 WHO對高血壓的危險分類 歐洲高血壓防治指南（2003年） 中國高血壓防治指南（1999年） 資料均來自國外,利尿劑在高血壓治療中的地位,噻嗪類利尿劑應用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓病人，可單獨或與其他藥物聯(lián)合用，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，如血壓超過目標血壓20/10mmHg，應考慮選用2種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑 美國JNC7 （2003年）,大多數(shù)病人開始治療時需要用利尿劑，必要時可以聯(lián)合應用其他藥物（AC
10、EI、ARB，受體阻滯劑，CCB）使用包括足量利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合降壓治療可大大消除對藥物反應的差異。 美國JNC7 （2003年）,用于高血壓治療的利尿劑應滿足下列要求：,同時降低收縮壓和舒張壓 用藥維持在24小時以上 不良反應時間短 作用于遠曲小管 對糖脂代謝影響小,只有極少數(shù)的利尿劑（吲達帕胺）能滿足上述要求，作用時間長，對血鉀影響小，（失鉀僅0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪類為0.4-0.8mmol/L）,對糖耐量和血脂代謝無不良影響 Emeriau等研究發(fā)現(xiàn)吲達帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于雙氫克尿噻和CCB,我國市場上可應用的利尿劑，尤其噻嗪類，種類少。,我國多數(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗
11、大多數(shù)病人不能耐受長期用雙克 劑量25mg/d，降壓效果不理想 劑量25mg/d，副作用多見,龔蘭生 （上海瑞金醫(yī)院）,利尿劑作為治療高血壓的首選藥在國外，尤其在美國應用較多。因為其對高血壓伴有心臟衰竭者確實有效，但利尿劑在國內(nèi)是否作為首選，還需進一步分析證實。,錢榮立 （北京大學第一醫(yī)院）,對JNC7強調(diào)首選噻嗪類利尿劑治療高血壓，從糖尿病角度講是絕對不行的 此類利尿劑對胰島細胞分泌胰島素有影響 雖然ALLHAT研究顯示，長期使用利尿劑不會增加總死亡率，但確實引發(fā)了較多的糖耐量異常,另外在糖尿病的急性病變中，高滲性昏迷的誘因之一就是用利尿劑。在20世紀80年代，國內(nèi)資料顯示高滲性昏迷的病
12、死率是40-70%，目前仍高達20%，因此對內(nèi)分泌科醫(yī)師來說，將噻嗪類利尿劑用于治療高血壓的首選是有顧慮的 。,潘長玉 （解放軍總醫(yī)院）,在降壓藥物選擇上，JNC7強調(diào)利尿劑，但我們糖尿病科的醫(yī)師們難以接受，因為利尿劑的確可以引起糖尿病患者許多代謝問題，從降壓的目的看，對不同的病人，用藥應有差別，在我們的指南中，應允許針對不同病人用藥有所側(cè)重。,技術條件限制應用,急診PCI用于AMI效果肯定，但臨床實施時受到下列因素限制 術前時間窗（家醫(yī)院導管室） 醫(yī)院設備 手術者的經(jīng)驗和團隊的水平 急診CABG AMI后靜脈溶栓治療,不良反應的可能性限制了應用ACEI:咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，尤 其喉頭水腫利
13、尿劑:電介質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂） 糖代謝紊亂 脂質(zhì)代謝紊亂他汀類:肌炎、肌溶解、肝功能損害,降壓藥物選擇的其他考慮潛在的不良影響,痛風或有甲狀旁腺功能減退的患者慎用噻嗪類 利尿劑 BBs阻滯劑應避免用于哮喘患者、反應性氣道 疾病、2度或3度傳導阻滯 ACEIs和ARBs禁用于孕婦或可能懷孕的婦女 ACEIs不應用于有血管神經(jīng)性水腫病史的患者。 醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑可能引發(fā)高鉀血癥。,存在問題：數(shù)量大，內(nèi)容多 中華心血管病雜志和中國高血壓聯(lián)盟，已頒布指南20項。 美國ACC/AHA指南近幾年就有幾十項。,如何更好地應用臨床指南？,專業(yè)性強，難掌握，不適合基層醫(yī)師高年資醫(yī)師知識老化，影響年輕人學習掌握指南，也影響循證醫(yī)學普及,解決辦法 加強宣教 中國高血壓世紀行 多種專業(yè)學術研討會 繼續(xù)醫(yī)學教育 循證醫(yī)學進入課堂（本科生、研究生) 將指南簡化，讓基層醫(yī)師了解 JNC7作了有益探索,將指南轉(zhuǎn)化為診療途徑,
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