高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)事故管理根本原因探討.ppt

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1、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)事故管理(根本原因探討),我們將堅(jiān)持執(zhí)行企業(yè)安全運(yùn)作的最高標(biāo)準(zhǔn),以保護(hù)環(huán)境、雇員、客戶和我們經(jīng)營場(chǎng)所所在地的社區(qū)居民。 我們將安全、健康和環(huán)境工作作為整個(gè)商業(yè)活動(dòng)的一部分,并繼續(xù)努力使我們企業(yè)的行為與公眾的希望取得一致，以此達(dá)到促進(jìn)企業(yè)發(fā)展的目的,杜邦安全環(huán)境健康政策,火藥生產(chǎn)始于1802年 第一套安全準(zhǔn)則于1811年建立 各級(jí)管理層對(duì)安全負(fù)責(zé) 在最高管理層親自操作之前，任何員工不允許進(jìn)入一個(gè)新的或重建的工廠 安全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)始于1912年 20世紀(jì)40年代提出了“所有事故都是可以防止的 ” 20世紀(jì)50年代推出工作外安全方案,杜邦安全文化,對(duì)安全健康和環(huán)境的承諾,“We believe

2、 that all injuries and occupational illnesses, as well as safety and environmental incidents, are preventable, and our goal for all of them is zero. We will promote off-the-job safety for our employees.” 我們堅(jiān)信所有工傷、職業(yè)病、安全和環(huán)境事故都是可以預(yù)防的,我們對(duì)以上各項(xiàng)的目標(biāo)是零。我們將促進(jìn)員工工作外安全” 我們的目標(biāo)是零事故,0,4.19,杜邦安全管理的十大基本原則,所有安全事故是可以防

3、止的,各級(jí)管理層對(duì)各自的安全直接負(fù)責(zé),安全是被雇傭的一個(gè)條件,所有安全操作隱患是可以控制的,員工必須接受嚴(yán)格的安全培訓(xùn),各級(jí)主管必須進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須及時(shí)更正,工作外的安全和工作中的安全同樣重要,良好的安全就是一門好的生意,員工的直接參與是關(guān)鍵,(Lost Work Cases per 200,000 man-hours)每200，000工時(shí)損工率,,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,,,DuPont ON THE JOB 工作時(shí)內(nèi),DuPont 工作時(shí)外,Year1916192619361946195619661976198619962006,,All Indust

4、ry Performance 所有企業(yè)的表現(xiàn),Incident Rate (Injuries per 200,000 Exposure Hours),DuPont Safety Performance 杜邦安全紀(jì)錄,,,,高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)事故管理-根本原因探討,引言 石油天然氣和煉油生產(chǎn)是涉及高溫、高壓、易燃易爆的高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)。近年來，該行業(yè)的安全事故連續(xù)不斷。例如，世界第二大石油公司BP公司，在去年三月至七月曾先后接連發(fā)生兩起煉油廠重大事故和一起油田重大事故，造成了重大人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。 2005年3月23日，BP位于美國得克薩斯市的全美第三大煉油廠發(fā)生爆炸，事故導(dǎo)致了15人死亡超過17

5、0人受傷的嚴(yán)重后果。 調(diào)查組確定，爆炸事故是由于BP ISOM裝置的業(yè)主和作業(yè)者（承包商）在啟動(dòng)該裝置時(shí)過量填注，進(jìn)而導(dǎo)致ISOM裝置中的殘油分離器過熱造成的，爆炸發(fā)生時(shí)塔內(nèi)的流體數(shù)量超出正常水平近20倍。,引言,2005年7月28日晚間，該煉油廠又一次發(fā)生爆炸，熊熊大火燃燒了整整9個(gè)小時(shí)。據(jù)BP初步調(diào)查顯示，此次事故是脫硫車間壓縮機(jī)和熱交換器之間的一根粗厚鋼管發(fā)生“內(nèi)部破裂”所致。慶幸的是，此次事故沒有造成人員傷亡。但爆炸對(duì)BP的原油生產(chǎn)帶來不小的影響，公司已將日原油和汽油產(chǎn)量分別削減了7萬桶和3.5萬桶。 同樣是7月28日，BP在其大本營英國北海的Schiehallion深水油田也發(fā)生了嚴(yán)

6、重火災(zāi)。據(jù)BP發(fā)言人證實(shí)，大火起于油田浮動(dòng)式生產(chǎn)、儲(chǔ)存與卸載油輪（FPSO）上的員工儲(chǔ)物室，是由一個(gè)空調(diào)壓縮機(jī)發(fā)生故障引起的，雖然大火很快被撲滅，也沒有人員傷亡的報(bào)告，但BP還是臨時(shí)關(guān)閉了該油田的全部生產(chǎn)，并拒絕透露重新恢復(fù)生產(chǎn)的具體時(shí)間。,引言,連續(xù)不斷的安全事故的發(fā)生，震動(dòng)了涉及石油天然氣開采、煉油行業(yè)的高層管理者和相關(guān)專家學(xué)者，他們提出了同一個(gè)值得思考的問題 “這一行業(yè)在安全管理上究竟出現(xiàn)了什么問題？”,為什么像BP這樣一家被外界認(rèn)為在安全管理上很不錯(cuò)的公司會(huì)連續(xù)發(fā)生震驚外界的重大事故呢? 對(duì)此，國內(nèi)外許多相關(guān)專家學(xué)者進(jìn)行了研究，其初步的共識(shí)是 “在安全管理上，近年來公司忽略了許多最基本

7、面的管理”，而這些“最基本面”恰恰正是造成安全事故的根本原因。 那么，這些 “基本面”主要指的是什么呢？下面將從工藝技術(shù)、設(shè)備和操作人員三個(gè)方面進(jìn)行探討。,工藝技術(shù)安全管理,工藝安全信息 它描述了工藝或操作的技術(shù)。它為識(shí)別和理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提供了依據(jù)。這是工藝安全管理的第一步。 應(yīng)充分分析物料和操作條件風(fēng)險(xiǎn)， 工藝設(shè)計(jì)基礎(chǔ)文件保持完整，及時(shí)隨技術(shù)變更而更新。 每一設(shè)備的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)應(yīng)文件化，及時(shí)隨設(shè)備變更而更新；應(yīng)列出關(guān)鍵設(shè)備清單；及時(shí)更新管道和儀表圖（P大型工程項(xiàng)目和大型新設(shè)備時(shí)，包括工藝技術(shù)選擇、設(shè)備選型、工藝設(shè)計(jì)、工藝安裝、設(shè)備開機(jī)前。 須制訂審核計(jì)劃，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)工藝進(jìn)行定期的工藝危害審核，視風(fēng)險(xiǎn)

8、高低，一般每三至五年進(jìn)行一次。,工藝設(shè)備安全管理,質(zhì)量保證 質(zhì)量保證旨在確保所有關(guān)鍵工藝設(shè)備均按設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)制造、運(yùn)輸和安裝。包括： 建立起質(zhì)量保證程序和實(shí)施計(jì)劃，并保證執(zhí)行； 質(zhì)量保證措施須應(yīng)用于工藝關(guān)鍵設(shè)備; 大型工程項(xiàng)目和大型新設(shè)備的全過程質(zhì)量保證。,工藝設(shè)備安全管理,啟動(dòng)前安全檢查 啟動(dòng)前安全評(píng)審和檢查包括對(duì)新的或大修后的工藝設(shè)備進(jìn)行最后的核查，以確認(rèn)所有工藝風(fēng)險(xiǎn)因素以被確認(rèn)和受控，設(shè)備已經(jīng)處于安全狀態(tài)，可以運(yùn)行。其包括： 成立預(yù)開車審核小組，檢查和確認(rèn)： 結(jié)構(gòu)和設(shè)備符合設(shè)計(jì)規(guī)格； 以前設(shè)施狀況檢查發(fā)現(xiàn)的問題已被解決； 必要的操作規(guī)程已獲修改； 員工獲得培訓(xùn)。 在把危險(xiǎn)物質(zhì)導(dǎo)入到設(shè)備內(nèi)

9、和設(shè)備開機(jī)前，檢查確定： 必要的操作許可已獲批準(zhǔn)； 必要的現(xiàn)場(chǎng)控制包括員工防護(hù)保護(hù)以落實(shí)； 對(duì)危險(xiǎn)物質(zhì)測(cè)定符合要求； 對(duì)關(guān)鍵控制進(jìn)行再確認(rèn)。 總結(jié)開車過程、記錄開車數(shù)據(jù)文件，提出改進(jìn)建議。,工藝設(shè)備安全管理,機(jī)械完整性 需制訂一個(gè)全面的機(jī)械完整性計(jì)劃，內(nèi)容包括： 維修保養(yǎng)規(guī)程； 維修人員的培訓(xùn)； 設(shè)備測(cè)試和檢查要求； 工程可靠性保養(yǎng)等。 維修人員須接受以下培訓(xùn)：1）工藝概況；2）與工藝有關(guān)的工藝具體安全、健康和環(huán)境危險(xiǎn)；3）應(yīng)急程序； 4）具體工作程序。 制訂一應(yīng)用于接受測(cè)試和檢查的關(guān)鍵設(shè)備和系統(tǒng)的清單； 對(duì)每一項(xiàng)重要維修作業(yè)都進(jìn)行了工作危險(xiǎn)分析； 定期按照制造商的建議對(duì)工藝設(shè)備進(jìn)行檢查和測(cè)試

10、。并根據(jù)以前的操作經(jīng)驗(yàn)決定增加檢查的頻率； 完整記錄每一項(xiàng)檢查與測(cè)試工作。,操作人員,人員變更 人員變更（包括新招聘的員工）都必須符合預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能保證參與生產(chǎn)過程的人員在經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)方面達(dá)到最低要求，包括對(duì)人員變更的要求和控制； 為保持連續(xù)的安全操作，須考慮下列人員的變更： 操作員/維修人員； 技術(shù)人員； 生產(chǎn)主管/生產(chǎn)組長； 經(jīng)理/車間主任 任何人員的變更包括另時(shí)變更須獲上級(jí)部門或相應(yīng)部門的批準(zhǔn)； 制訂評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，要求新安排到涉及危險(xiǎn)品或危險(xiǎn)工藝崗位的主管人員在不超過3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最起碼的熟練程度； 為新指派到涉及危險(xiǎn)品或危險(xiǎn)工藝崗位負(fù)責(zé)危險(xiǎn)品的生產(chǎn)線經(jīng)理、技術(shù)人員、操作工和維修

11、工等提供必要培訓(xùn)； 任何人員離崗3個(gè)月以上必須獲回顧性崗位培訓(xùn)后才能從新上崗。,操作人員,承包商管理 選擇一個(gè)合格的承包商,除了價(jià)格以外,以往的安全業(yè)績(jī)必須是選擇的關(guān)鍵要素; 對(duì)承包商的要求就應(yīng)該與對(duì)內(nèi)部部門的要求一樣; 對(duì)承包商的管理就應(yīng)該與對(duì)內(nèi)部部門的管理一樣; 對(duì)承包商員工的就要求應(yīng)該與對(duì)自己?jiǎn)T工的要求一樣; 對(duì)承包商員工的管理就應(yīng)該與對(duì)自己?jiǎn)T工的管理一樣.,造成事故的根本原因,如果我們對(duì)事故發(fā)生過程的現(xiàn)象和事實(shí)連問三個(gè)“為什么？”就不難發(fā)現(xiàn)和找出這些隱藏在眾多直接和間接原因后面的造成事故的根本原因。 如2005年3月23日，BP位于美國得克薩斯煉油廠的爆炸事故的直接和間接原因：ISOM

12、裝置的管理者和作業(yè)者（承包商）在啟動(dòng)該裝置時(shí)過量填注，進(jìn)而導(dǎo)致ISOM裝置中的殘油分離器過熱，爆炸發(fā)生時(shí)塔內(nèi)的流體數(shù)量超出正常水平近20倍。根本原因至少有 承包商管理； 開車和啟動(dòng)的審核和風(fēng)險(xiǎn)分析； 業(yè)主的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等工藝安全管理的最基本面中的某些方面出現(xiàn)了嚴(yán)重漏洞。,造成事故的根本原因,又如2005年7月28日晚間，該煉油廠發(fā)生的爆炸事故的直接原因是:脫硫車間壓縮機(jī)和熱交換器之間的一根粗厚鋼管發(fā)生“內(nèi)部破裂”所致 根本原因可能有： 機(jī)械完整性； 設(shè)備的質(zhì)量保證； 工藝風(fēng)險(xiǎn)分析； 承包商管理等工藝安全管理的最基本面中的某些方面出現(xiàn)了嚴(yán)重漏洞。,造成事故的根本原因,同日在英國北海的Schiehallion深水油田也發(fā)生了嚴(yán)重火災(zāi)事故的直接原因是; 由一個(gè)空調(diào)壓縮機(jī)發(fā)生故障引起的. 根本原因可能有： 機(jī)械完整性； 設(shè)備的質(zhì)量保證； 和承包商管理等工藝安全管理的最基本面中的某些方面出現(xiàn)了嚴(yán)重漏洞。,謝謝!,