根本原因分析RCA進行步驟.ppt

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1、根本原因分析進行步驟,PSI 王博彥 2006/05/13,根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA),為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運用近20年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等 以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對鮮少發(fā)生的不良事件不適用 醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件,行為模式與犯錯理論,進行RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。 協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風險或缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析後得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的

2、發(fā)生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補強做那些相關(guān)文獻探討及資料蒐集，以建構(gòu)完整的資料庫。,進行RCA的主要目標是要發(fā)掘,發(fā)生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發(fā)生類似事件?,進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則SAC,,嚴重度評估準則SAC-結(jié)果表格-1,嚴重度評估準則SAC-結(jié)果表格-2,嚴重度評估準則SAC-結(jié)果表格-3,第四階段 發(fā)展改善行動 (Develop an action plan ),進行階段,第三階段 根本原因的確認 問為什麼/如何引起,第二階段 尋找所有和事件可能的原因 時間及流程確認 操作人為設(shè)備等因子分析 因應的時效,第一階段

3、組RCA小組 定義要解決的問題 資料收集,第一階段：進行RCA前的準備,步驟一:組織一個小組(Organize a team） 相關(guān)流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)係人 最好不超過十人,必要時可多加開放 成員的特質(zhì)具批判性觀點，並有優(yōu)秀的分析技巧 Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導團隊運作,第一階段：進行RCA前的準備,步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現(xiàn)做錯了什麼事及造成的結(jié)果，而不是直接放在為什麼會發(fā)生。,第一階段：進行RCA前的準備,步驟三：事件相關(guān)

4、資訊收集 作為之後分析的佐證。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分,必須收集 哪些資料,記錄,人員,設(shè)備,地點,如何讓事實重現(xiàn)RCA地圖工具,Cause & Effect要因圖,Time/Person Grids人事表格,Narrative Chronology記事法,要因圖,記事法,潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望 入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最後找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型

5、2/7-移植手術(shù)直到最後才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈者為型 2/22-二週後潔西卡病逝,時序法,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），並確認事件發(fā)生的順序先後。 可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發(fā)生的順序先後，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。,第二階段：找出近端原因,步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)範,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護技術(shù)的作業(yè)流程。需評估 （1）當時執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計的一樣嗎？（2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。,如何找到問題所

6、在RCA問題確認工具,Brainstorming,Change analysis 差異分析,Nominal group 無記名團體法,近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異,近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。,第二階段：找出近端原因,步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類，如下： 人為因子 設(shè)備因子 可控制及不可控制之外在環(huán)境因子 有無其他因子直接影響結(jié)果,第二階段：找出近端原因,步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標

7、了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備： 穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫(yī)院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結(jié)果的測量：測量活動或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標,第二階段：找出近端原因,步驟八：針對近端原因做即時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。,Pro:未及時安排回診,Check: CR班表 人力配置,Pro:醫(yī)師未及時訪視病人,Check: 門診預約系統(tǒng) 病人初診病歷 門診追蹤流程,,羅太太至醫(yī)院回診

8、報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫(yī)師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。,6/18,於產(chǎn)房，護士J分身乏術(shù)，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產(chǎn)科護士P幫病人打靜脈輸液。,護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。,羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR 剛結(jié)束今天的第4臺刀，護士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術(shù)，請他找醫(yī)學生處理，護士B對此有些意見，但CR

9、表示太忙了，故仍由醫(yī)學生診視。,7/7 18:00,7/7 20:50,羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區(qū)等候並填寫資料表格。,羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請羅太太一週後回診。,6/23,7/7 20:23,病人紀錄39週，但超音波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產(chǎn)房。,7/7 21:30,7/7 22:30,範例,第三階段：確認根本原因,步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 人力資源系統(tǒng) 資訊管理系統(tǒng) 環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng) 組織領(lǐng)導及溝通系統(tǒng) 其他,如何尋找近端原

10、因與根本原因RCA工具,RCA Tools,Five Whys Technique 問題樹,Brainstorming/Brainwriting & NGT,Run Charts 推移圖,Fishbone Diagrams 魚骨圖,第三階段：確認根本原因,步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因 篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因： 當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？ 原因矯正或排除後還會導致類似事件發(fā)生？ 答否者為根本原因，答是者為近端原因。,(JCAHO, 2003),確認根本原因之秘訣,能清楚看出與錯誤的”因果關(guān)係” 儘量不

11、要用負面的字眼,而是客觀地描述 人為的因素應可再進一步追溯原因 流程的差異亦可再進一步追溯原因 流程執(zhí)行的失敗,可進一步探討是否原來的設(shè)計造成的結(jié)果,(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002),異常事件決策樹(IDT),IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關(guān)的個人，把焦點集中於組織系統(tǒng)而非指責個人，其中包含四個tests: 1. The deliberate test是指此傷害是否為蓄意造成 2. The incapacity test是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害 3. The foresight test是否違反安全規(guī)範或標準作業(yè)規(guī)範而造成錯誤 4. The

12、 substitution test換成另個人是否會犯同樣的錯誤.,確認根本原因,步驟十一：確認根本原因間的關(guān)係 避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當?shù)氖录l(fā)生。,,未及時安排回診,,,人員: 判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓練,資訊: 未有以病人安全為核心之資訊溝通,設(shè)備: 電腦預約門診系統(tǒng)彈性不足,,,,RCA尋因示範,RCA尋因示範,未及時安排回診,櫃臺人員掛號未能依病人情況調(diào)整,櫃臺人員掛號未以病人安全為考量,醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務,教育訓練不足,,,,蒐集資料,門診預約系統(tǒng)、門診追蹤流程,醫(yī)院病人安全教育訓練資料,Why

13、?,Why?,Why?,Why?,掛號規(guī)範、 有無提供病人安全教育訓練,掛號規(guī)範無相關(guān)規(guī)定,,,,掛號規(guī)範未以病人安全為考量,,掛號規(guī)範不完善、掛號系統(tǒng)彈性不足,,,,,,,,,,團隊及社交因素,工作狀況因素,病人因素,個人因素,溝通因素,工作因素,教育訓練因素,要因分析圖（魚骨圖）,,問題,(組織一個了解該流程的團隊),(闡明對該流程的認知),(了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因),(選擇改善流程),第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計畫,擬訂改善計畫並進行持續(xù)性的資料收集,進行改善，繼續(xù)資料收集及分析,檢查成果及由團隊中學習,建立措施以保持好的部分，並繼續(xù)做流程改善,第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計畫,RCA 之應

14、用,單一事件RCA案例,警訊事件,開刀房發(fā)生手術(shù)部位錯誤事件,單一事件RCA案例,RCA前準備,小組成員：臨床風險管理者、諮詢的產(chǎn)科醫(yī)師 問題定義：一名應開右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開成左側(cè)。,資料蒐集,原始病歷 病人異常事件報告單 檢查記錄 開刀房記錄 目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則 開刀房配置圖 人員輪班表,訪談對象,主刀醫(yī)師 ?？漆t(yī)師 II 會診麻醉師 開刀房護士 I 開刀房醫(yī)師 醫(yī)師助理 病房護理長 病人,A病人背景介紹,1975年10月24日出生 幼年即被診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎，長時間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。 1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次T

15、KR及成形術(shù)，之後用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。,事件流程時間表（一）,事件流程時間表（二）,事件流程時間表（三）,事件流程時間表（四）,找出近端原因,（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人 （2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤側(cè)的腿上 （3）開刀部位的辨識錯誤,,工具 運用,運用工具,Asking “Whys” Barrier Analysis Fishbone Diagrams,問題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人,為什麼？病房護士因幾位急診病人而分身乏術(shù)。 為什麼？送進病房的急癥病患皆需一對一的照顧，只剩

16、1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預約手術(shù)，需做術(shù)前準備的病人。 為什麼？高工作負荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當日的巡房。,問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（Barrier Analysis ）,問題三：開刀部位的辨識錯誤,,,,,,,,溝通因素,工作因素,,團隊及社交因素,工作狀況因素,病人因素,手術(shù)部位記號看不到,操作指南對左右膝置換術(shù) 的步驟是一樣的,團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感,完成連續(xù)好幾 臺刀是常見的 工作超荷情形,教育訓練因素,指引未標明應由哪兩位人員 做手術(shù)報到確認工作.,開刀房對右腳及左腳的

17、手術(shù)準備是一樣的,開刀部位辨識錯誤,leg,,個人因素,病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標示弄掉,連續(xù)多日的滿檔工作， 且沒有休息時間，使 有些人感到疲倦。,指引沒寫清楚,確認根本原因,以下原因為主要造成此事件之根本原因: 對任務的瞭解及設(shè)計 操作指南及指引的明確性 工作負荷,設(shè)計及執(zhí)行改善行動（一）,記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位 定時檢查手術(shù)照護計畫 骨科固定巡房時間，且稍微延後巡房時間，如傍晚時巡房，護士較有時間事先做好入院手續(xù)。。 在工作前，確保所有代理人員對環(huán)境及設(shè)備操作是熟悉的。,設(shè)計及執(zhí)行改善行動（二）,明確定義何時醫(yī)師需探視病人，及如何標示手術(shù)部位。 明確列出開刀房人員查核病人的流程，並發(fā)展查核表。 明確說明人員在開刀房如何以文件確認病人辨識的工作。 發(fā)展下刀前的查核流程 設(shè)計每個專科手術(shù)有其特殊手術(shù)標示方式的指引，並在新的醫(yī)師助理到任時宣導。,設(shè)計及執(zhí)行改善行動（三）,審視病房及開刀房的工作量及人員配置，重新設(shè)計工作分派使效率提高。 在可預期的忙碌時期增加人手 在病房較不忙碌時再收新入院病人 開刀房環(huán)境改變,如左側(cè)術(shù)式面對綠色牆,右側(cè)術(shù)式則為藍色牆.,OK! Lets Go!,,