慢性阻塞性肺疾病 ppt課件.ppt

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1、,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病的定義,慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng),COPD,正常,COPD的流行病學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題 目前居全球死亡原因的第4位 2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5 位 近期對我國7個(gè)地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，CO

2、PD患病率占40歲以上人群的8.2%，患病率驚人,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,中國的COPD診治指南,1997年COPD診治規(guī)范（草案） 2002年慢性阻塞性肺疾病診治指南 2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南,,COPD與呼吸系統(tǒng)其它疾病的關(guān)系,慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，連續(xù)二年。除 外其它疾病 肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久的擴(kuò)張并伴有 肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化 慢支 肺氣腫 慢支 肺氣腫 氣流受限，無咳嗽、咳痰癥狀COPD,氣流不可逆受限COP

3、D,無氣流受限 非COPD,,,,大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性。部分很難與COPD鑒別 伴有不可逆氣流受限的支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，結(jié)核引起的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮,COPD的發(fā)病機(jī)制,氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥，多種細(xì)胞和介質(zhì)參與。中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。吸煙、有害顆?；驓怏w、各種危險(xiǎn)因素可誘導(dǎo)炎癥 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化與抗氧化失衡 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,COPD的病理,中央氣道黏液分泌增加 外周氣道氣腔狹窄、引起固定性氣道阻塞 肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為肺氣腫 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征,COPD的病理生理,黏液高分泌，纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致咳嗽

4、、咳痰 小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有關(guān) 氣體交換能力降低導(dǎo)致低氧血癥，高碳酸血癥，肺動(dòng)脈高壓，肺心病，右心衰 全身炎癥和骨骼肌功能不良（重量減輕）,COPD的危險(xiǎn)因素,個(gè)體因素 遺傳因素：1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān) 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素 氣道高反應(yīng)性可能與肌體某些基因和環(huán)境因素有關(guān),,環(huán)境因素 吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染 感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,,COPD的臨床表現(xiàn),癥狀,慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀 咳痰 氣短或呼吸困難，這是COPD的標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶，不是COPD 的特異性癥狀 全身癥狀，如體重下降，食欲

5、減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和（或）焦慮。合并感染時(shí)可咳血痰或咳血,病史特征,吸煙史 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 家族史 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) 慢性肺源性心臟病史,體征,視診及觸診：胸部過度膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大 叩診 聽診,,實(shí)驗(yàn)室檢查及其它監(jiān)測指標(biāo),肺功能檢查,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，基本項(xiàng)目 FEV1/FVC比值，敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 吸入支氣管擴(kuò)張劑后（FEV1/FVC）*100%<70%，可確定為不完全可逆氣流受限,其它檢查,胸部X線檢查：肺過度充氣 胸部CT檢查 血?dú)夥治觯旱脱跹Y，高碳酸血癥，呼吸衰竭 血紅蛋

6、白，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng),COPD的診斷,臨床表現(xiàn) 危險(xiǎn)因素接觸史 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 綜合分析,主要癥狀慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難、危險(xiǎn)因素接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件 肺功能測定指標(biāo)是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,哮喘 支氣管擴(kuò)張癥 充血性心力衰竭 結(jié)核 閉塞性細(xì)支氣管炎 彌漫性泛細(xì)支氣管炎,,,Differential Diagnosis: COPD and Asthma,COPD,ASTHMA,Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspne

7、a during exercise Largely irreversible airflow limitation,Onset early in life (often childhood) Symptoms vary from day to day Symptoms at night/early morning Allergy, rhinitis, and/or eczema also present Family history of asthma Largely reversible airflow limitation,,,COPD嚴(yán)重程度分級及分期,COPD嚴(yán)重程度分級,2006

8、. GOLD,COPD的分期,急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微,,COPD的治療,穩(wěn)定期治療 急性加重期治療,穩(wěn)定期治療,治療目的 教育與管理 控制職業(yè)性或環(huán)境污染 藥物治療 氧療 康復(fù)治療 外科治療,治療目的,減輕癥狀，阻止病情發(fā)展 緩解或阻止肺功能下降 改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量 降低病死率,教育與管理,教育與督促患者戒煙 使患者了解COPD的病理生理和臨床基礎(chǔ)知識 掌握一般和某些特殊的治療方法

9、 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧 了解赴醫(yī)院救診的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,控制職業(yè)性或環(huán)境污染,粉塵 煙霧 有害氣體,藥物治療,藥物治療的目的：預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量 支氣管擴(kuò)張劑：2受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥，茶堿類 激素：單一制劑，與長效2受體激動(dòng)劑組成復(fù)方制劑 其它藥物,支氣管擴(kuò)張劑(bronchodilator),臨床用途：是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力 支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的核心 但不能使所有患者的FEV1均得到改善 首選吸入治療,2受體激動(dòng)劑（2-agonist）,短

10、效2受體激動(dòng)劑(SABA)：4-5小時(shí) 特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇(salbutamol)（萬托林,舒喘靈） 長效2受體激動(dòng)劑(LABA)：12小時(shí)以上 福莫特羅(formoterol)（奧克斯都保）：12小時(shí)，1-3min起效，4.5-9，一日兩次,支氣管擴(kuò)張劑的作用和應(yīng)用方法不同 短效2受體激動(dòng)劑：,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 發(fā)揮什么作用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有的劑型,舒喘靈、萬托林、喘康速 作為“救急”藥物，常與抗膽堿能 藥物一起使用 擴(kuò)張氣道 5至15分鐘 4至5小時(shí) 1至2噴，每天4至6次或按需使用 頭痛

11、、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血 壓上升、臉色潮紅 氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑,,,,,,,,,抗膽堿能藥物(anticholinergic),名 稱 在COPD中的應(yīng)用 發(fā)揮什么作用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 如何避免 現(xiàn)有的劑型,愛喘樂（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液 治療的基礎(chǔ)用藥 維持氣道的擴(kuò)張 比2激動(dòng)劑稍慢 6至8小時(shí) 2至4噴，每天4次 口干 用藥后漱口、避免噴入眼睛內(nèi) 愛喘樂氣霧劑及愛喘樂水溶液,,,,,,,,,,,異丙托溴銨（ipratropium)，長期吸入可改善COPD患者的健康狀況 噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長效，2

12、4小時(shí)，18 ，每天1次，長期吸入可改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率 可必特氣霧劑（異丙托溴銨/沙丁胺醇）,茶堿類（theophylline),可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療 緩、控釋劑型 最佳血藥濃度5mg/L-15mg/L 吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利福平可縮短其半衰期 同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加,激素(corticosteroid),臨床用途：長期規(guī)律吸入適用于FEV1<50%（級和級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者 不能阻止FEV1下降的趨勢 可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量 聯(lián)合吸入激素

13、和2激動(dòng)劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol) COPD不推薦長期口服激素治療,其它藥物1,祛痰藥（expectorant, mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改善通氣，總的來講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine) 抗氧化劑(antioxidant)：降低反復(fù)加重的頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究 免疫調(diào)節(jié)劑(immunomodulating agent)：對降低急性加重嚴(yán)重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規(guī)使用,其它藥物2,疫苗(vaccine):流感疫苗

14、(flu vaccine)，可降低COPD患者的嚴(yán)重程度，減少死亡；肺炎疫苗(pneumococcal vaccine, polyvalent)，已應(yīng)用，但缺乏資料 中醫(yī)治療：值得深入研究,氧療,目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到pao260mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供 缺氧的臨床表現(xiàn) 益處：對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響 應(yīng)用的患者：長期家庭氧療應(yīng)在級即極重度COPD患者,氧療指征,PaO2 55mmHg或SaO288% 有或無高碳酸血癥 PaO25560mmHg或

15、SaO289% 伴有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%）,長期家庭氧療方法,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入 流量1.0-2.0L/min 吸氧持續(xù)時(shí)間15h/d,康復(fù)治療,目的：使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量 呼吸生理治療 肌肉訓(xùn)練 營養(yǎng)支持 精神治療與教育,縮唇呼吸,,呼吸生理治療,腹式呼吸,呼吸肌訓(xùn)練,,,肌肉鍛煉-全身運(yùn)動(dòng),步行 登樓梯運(yùn)動(dòng) 騎自行車運(yùn)動(dòng),,,營養(yǎng)支持,短期內(nèi)靜脈營養(yǎng)支持 家庭口服補(bǔ)充營養(yǎng),外科治療,肺大皰切除術(shù) 肺減容術(shù) 肺移植術(shù),,IV: Very Severe,III: Severe,II: Moderate,I: Mi

16、ld,,,,,,,,,,,Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation,Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations,Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments,急性加重期的治療,確定COPD急性加重的原因 COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價(jià) 院外治療

17、 住院治療,確定COPD急性加重的原因,最常見的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染 環(huán)境理化因素可能有作用 肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需仔細(xì)鑒別,COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價(jià),COPD加重的主要癥狀（見急性加重期的概念） 可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等 加重的征兆：運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常 氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染,COPD急性加重的嚴(yán)重性評估,院外治療,COPD加重早期，病情較輕的 適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量和頻度 若未曾使用抗膽堿藥物，可用，直至病情緩解 對更嚴(yán)重的，可給予數(shù)

18、天較大劑量的霧化治療 全身使用激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能恢復(fù)，口服(若FEV1<50%) 激素聯(lián)合長效2激動(dòng)劑霧化吸入 COPD癥狀加重，特別是咳嗽、痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療,住院治療,COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征 收入ICU的指征,入院治療的主要方案,根據(jù)癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸部X線片等評估病情 控制性氧療 抗生素 支氣管擴(kuò)張劑 激素 機(jī)械通氣 其他治療措施,控制性氧療,氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療 吸氧濃度不宜過高，注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒 鼻導(dǎo)管或面罩 氧療30min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?COPD住院患者抗生素的應(yīng)用,支

19、氣管擴(kuò)張劑,短效2激動(dòng)劑較適用 若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物 較嚴(yán)重的，可考慮靜脈滴注茶堿，監(jiān)測濃度 聯(lián)合應(yīng)用 2激動(dòng)劑最好不和茶堿聯(lián)用,激素,在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜滴激素 口服 或靜脈后改口服 療程,機(jī)械通氣,只是一種生命支持方式，在此條件下，通過藥物治療消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn) 無創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣,其他治療措施,適當(dāng)補(bǔ)充體液和電解質(zhì) 注意補(bǔ)充營養(yǎng) 對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水患者，肝素或低分子肝素 痰液引流、排痰治療 識別伴隨疾病及合并癥,測試題,1.女，60歲，慢性咳嗽、咳痰3年，為明確診斷是否是COPD，以下哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值？ A 胸片 B

20、 肺功能 C 胸部CT D 心電圖 2.男，75歲，有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫病史20年。經(jīng)?？人?、咳痰，一天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕。應(yīng)選用下述哪種感冒藥？ A 泰諾感冒片 B 百服寧日片 C 新康泰克 D百服寧夜片,思考題,1.控制COPD癥狀的主要措施是使用哪類藥物？具體有哪幾類？ 2.長期規(guī)律吸入激素適用于哪些COPD患者？ 3.如何評價(jià)激素在哮喘和COPD中的臨床地位？,感冒及其藥物治療思考題,.緩解感冒癥狀的藥物有哪幾類？他們的臨床用途是什么？各舉一例。 .緩解感冒癥狀的幾個(gè)代表藥物的應(yīng)用注意事項(xiàng)分別是什么？,哮喘及其藥物治療思考題,.治療哮喘的控制藥物和緩解藥物有哪些？ .不同劑型的受體激動(dòng)劑和激素在哮喘治療中的臨床用途分別是什么？ .吸入激素的不良反應(yīng)有哪些？如何避免？ .哮喘患者長期治療的級方案分別是什么？,