《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀》PPT課件

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1、護(hù)理分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)解讀,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),2015年05月14日,,第一部分 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展及背景,一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展,2012年，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)成立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)。由主 任委員、秘書長和委員等共23人組成。 秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 任務(wù)：負(fù)責(zé)組織制（修）訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù) 行為、技術(shù)及評(píng)價(jià)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。 制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的體系和框架。為我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和 發(fā)展奠定基礎(chǔ) 。 制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)5年制（修）訂發(fā)展規(guī)劃，使我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制 修訂工作從國家的層面逐步實(shí)現(xiàn)有方向性、計(jì)劃性。,立項(xiàng)時(shí)間： 2011年獲衛(wèi)生

2、部批準(zhǔn) 立項(xiàng)項(xiàng)目： 1.護(hù)理分級(jí) 2.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 發(fā)布時(shí)間： 2013.11.14衛(wèi)計(jì)委發(fā)布 實(shí)施時(shí)間：2014.5.1,起草單位： 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院、 北京協(xié)和醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬中醫(yī)院、 同濟(jì)醫(yī)院 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 北京老年醫(yī)院、 北京市海淀醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤 醫(yī)院 合計(jì)13家醫(yī)院,2013年，由護(hù)理標(biāo)委會(huì)提議的壓瘡護(hù)理和疼痛評(píng)估兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中 2014年，由護(hù)理標(biāo)委會(huì)提議的護(hù)理記錄書寫規(guī)范獲批,二、護(hù)理分級(jí)背景,1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)醫(yī)院工作

3、制度，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，特級(jí)護(hù)理、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。 劃分依據(jù)不夠充分 護(hù)理級(jí)別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度，需要護(hù)士照顧的程度等等內(nèi)容。 “以病人為中心”的整體護(hù)理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級(jí)別顯得很不全面。,收費(fèi)的問題，事實(shí)上很多得到護(hù)理照顧的病人，收費(fèi)并不一致，護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不足 不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護(hù)理人力的依據(jù) 2009年衛(wèi)生部印發(fā)的綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試 行）在4個(gè)護(hù)理級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、 緩、急和患者自理能力，使

4、護(hù)理級(jí)別的確定依據(jù)更加完善 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號(hào)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn) （試行）細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目 （108 號(hào)文）.doc,本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題,完善患者自理能力的量化評(píng)估 重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù) 工具：用測量日常生活活動(dòng)能力（ADL）的Barthes指數(shù).doc得分，確定自理能力等級(jí)，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級(jí)別的依據(jù)。,一條主線：以病人為中心 （服務(wù)、收費(fèi)、專業(yè)） 二個(gè)立足：政策規(guī)定下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定 行業(yè)可執(zhí)行能力 （人力） 三點(diǎn)注意： 醫(yī)護(hù)合作 結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則,第二部分

5、 護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀,護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),送審日期：2012年4月16日 發(fā)布日期：2013年11月14日 實(shí)施日期：2014年5月1日,WS 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T 431-2013,,1. 范 圍 2. 術(shù)語和定義 3. 護(hù)理分級(jí) 4. 分級(jí)方法 5. 分級(jí)依據(jù) 6. 自理能力分級(jí) 7. 實(shí)施要求 8.A.1 BI指數(shù)評(píng)定量表 A.2 BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則 9.護(hù)理分級(jí)涉及的問題,具 體 內(nèi) 容,,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施 要求。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和其它 類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)依

6、照執(zhí)行。 解釋： 1）各級(jí)醫(yī)院-- 包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院 2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)-- 包括各專科醫(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的前提下參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中婦、兒、五官 科）；“老年護(hù)理院”等機(jī)構(gòu)因部分收治的老人不是“患 者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人身體狀況參照執(zhí)行。,1. 范 圍,2.護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀術(shù)語和定義,2.1 護(hù)理分級(jí)患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員 根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評(píng)定，而確 定的護(hù)理級(jí)別。,分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。,解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力 2）“或”即在特定情況下考慮其中的

7、某一方面如：病情危重、處于搶救的“中毒性休克”患者，僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理。如：患者老年癡呆、各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)、但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理,,特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理,,,,,,動(dòng)態(tài)調(diào)整,,2.2 自理能力在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。 2.3 日常生活活動(dòng)（ADL）人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存 環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的具有共性的活動(dòng)。 解釋： 1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù) 2）“生存環(huán)境” 疾病對(duì)患者日常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者，在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面活動(dòng)受限，如無他人照護(hù)則難以維持生存。 “醫(yī)院”為住院患者

8、特定環(huán)境：如“失明”患者等待甲狀腺手術(shù)，長期在家中熟悉的環(huán)境能進(jìn)行自理日常生活活動(dòng)；因住院環(huán)境的改變，在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動(dòng)方面受到限制，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。,ADL是日常生活活動(dòng)的縮寫，指人們?yōu)楠?dú)立生活每天必須進(jìn)行的衣食住行個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)。,對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量， 個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測量，總分 范圍在0100 Barthel指數(shù)是評(píng)估日常生活活動(dòng)能力的具體 指數(shù)，依據(jù)Barthel指數(shù)來判斷病人是否需要給予 生活幫助。,2.4 Barthes指數(shù).doc,患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別

9、,在生活中個(gè)體照顧自己的行為能力,人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng),對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0100,依據(jù)患者病情和自理能力分為四個(gè)級(jí)別,特級(jí)護(hù)理,一級(jí)護(hù)理,二級(jí)護(hù)理,三級(jí)護(hù)理,解釋： 此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同，共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別 可以理解為必須綜合病情和/或自理能力,3 . 護(hù)理分級(jí),,4. 分級(jí)方法,4.1 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí) 1）住院患者不包括門診、急癥急救及留觀、血透等 2）“應(yīng)”應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn) 3）“住院患者”即因病而入院，故

10、護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確 定病情等級(jí)：無“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí) 際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者” 4.2 根據(jù)患者BI指數(shù)，確定自理能力的等級(jí)。,4.3 將病情等級(jí)和/或自理能力等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，確定患者護(hù)理分級(jí)。 4.4 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。 解釋： “動(dòng)態(tài)調(diào)整” a.前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮 。 b. 因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)” c. 無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間） d. 病情和(或)自理能力任意一項(xiàng)變化均需重新調(diào)整 e. 例如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征

11、象及實(shí)驗(yàn)室檢查均 無活動(dòng)性出血時(shí)； 如2：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)手術(shù)后,增加對(duì)自理能力的分級(jí)方法 更加注重自理能力的評(píng)估,,,5 . 分級(jí)依據(jù),5.1 特級(jí)護(hù)理 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救 的患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。,解釋: 該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求,5. 分級(jí)依據(jù),使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生 命體征的患者； 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。,對(duì)比2

12、008年分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 特級(jí)護(hù)理少了以下內(nèi)容,如：案例1 患者劉XX 男 69歲 入院日期 2015-4-9 11：30 【主訴】胸痛4小時(shí) 【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、 惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9：30至院急癥 。心電圖（S-T段在、、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5--V6輕度壓低）10：00 心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/m（0.1 ng/ml）,CK-MBmass37.2ng/ml，經(jīng)急 癥緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房。 【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞” 醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、

13、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心 電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的 心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及 情緒穩(wěn)定等。,根據(jù)患者病情：病人護(hù)理分級(jí)評(píng)估表（4.9）.doc 1）“病?！?2）隨時(shí)突變 3）急救治療及監(jiān)護(hù) “特級(jí)護(hù)理” 自理能力“重度依賴” 病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí),5. 分級(jí)依據(jù),5.2 一級(jí)護(hù)理 a) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； b) 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者； c) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床休息的患者； d) 自理能力重度依賴的患者。,,將2008年分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則中的

14、“ 3、生 活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4、生活部分 自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者”兩條歸納總結(jié),解釋： 1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)：維持生命、隨時(shí)搶救，危重、隨時(shí)變化并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，大或復(fù)雜、嚴(yán)重的患者）；此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者 2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)，嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求. 3）d）在無病情影響下，自理能力等級(jí)重度依賴成為確定護(hù)理級(jí)別的依據(jù).,案例1續(xù) 2015-4-9 當(dāng)日下午16：30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小

15、時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。 2015-4-11入院第三天（術(shù)后第二天），該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏、、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！?綜合病人狀況：病人護(hù)理分級(jí)評(píng)估表（4.11）.doc 1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者 2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。級(jí)別調(diào)整：“級(jí)護(hù)理” 符合一級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)： a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 b）隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 自理能力50分：“中度依賴”,從上

16、述案例看出患者病情處于危重狀態(tài),因病情患者的日常生活自理能力幾乎都是”重度依賴”，但此時(shí)護(hù)理不僅僅是提供的日常照護(hù)，而更需要的是符合疾病及個(gè)體需求的有針對(duì)性的不同的護(hù)理服務(wù)的全過程 因此，在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段及方法都會(huì)在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以實(shí)施對(duì)患者的護(hù)理離不開適時(shí)的對(duì)患者疾病、診療及個(gè)體變化過程的客觀評(píng)估而采取的不同護(hù)理。這也進(jìn)一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評(píng)估作為分級(jí)的依據(jù),并強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)調(diào)整。,5. 分級(jí)依據(jù),5.3 二級(jí)護(hù)理 a）病情趨于穩(wěn)定/未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者 b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依

17、賴的患者 c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者,2008年分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則中的二級(jí)護(hù)理： 1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2.生活部分自理的患者。,解釋： 1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài) （一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化） 2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)腹瀉等） 3）a）b）“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)護(hù)理后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求 4）“且”指“同時(shí)”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)的前提下，須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù) 5）在無病情影響

18、狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù),案例1再續(xù) 2015-4-14 入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適 主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯示BP116/76mmHg、心率69/分、偶發(fā)房 早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（ 10） 醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要 求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬 交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜 大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突 發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。,綜合患者情況：病人護(hù)理分級(jí)評(píng)估表（4.15）.doc 1）趨于穩(wěn)定但部分疾

19、病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察 2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息 3）自理能力總分75分“輕度依賴” 變更為“二級(jí)護(hù)理” 符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中a）、b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴,5 . 分級(jí)依據(jù),5.4 三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度 依賴或無需依賴的患者,2008年分 級(jí)護(hù)理指導(dǎo) 原則中的 三級(jí)護(hù)理,生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。,解釋：1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)” 2）“且”“同時(shí)”或“包括”，即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者盲人

20、患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴）,新舊標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)對(duì)比,,6. 自理能力分級(jí),6.1 分級(jí)依據(jù)：根據(jù)測量日常生活活動(dòng)能力（ADL）的 BI（見附錄A）指數(shù)得分，確定自理能力等級(jí)。 6.2 分級(jí)根據(jù)BI指數(shù)得分，將自理能力分為重度依賴、 中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)級(jí)別，見下表：,表一 自理能力分級(jí),,表A.1 BI指數(shù)評(píng)定量表,,7 .實(shí)施要求,7.1 臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂 的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù) 1.在充分依據(jù)護(hù)士條例護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)操作 指南等國家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下,建立完善醫(yī)院的護(hù)理工作制度。 2.必須依據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估而制定

21、的護(hù)理級(jí)別實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理。 3.真正實(shí)施對(duì)患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對(duì)性護(hù)理。,如：每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持 、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、專科護(hù) 理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不 同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者的各種指導(dǎo)不同） 同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對(duì)疾病 心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾 病轉(zhuǎn)歸也會(huì)不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存 在的護(hù)理問題就不同。 所以，理解與實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵就在于如何依托 醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人員的專業(yè)知 識(shí)、利用有效的評(píng)估工具與方法，為不同的患者提供 有助于疾病治療、緩

22、解、康復(fù)的一系列有針對(duì)性的護(hù) 理服務(wù),7 .實(shí)施要求,7.2 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。 1.新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與實(shí)施與目前護(hù)理人員的現(xiàn)狀不存在直接 關(guān)聯(lián)（ 如：護(hù)士少、重病人多、老年等）因?yàn)榛颊叩牟∏榕c自 理能力是客觀存在改變不了的事實(shí)，所以對(duì)患者這一客觀現(xiàn)象 的界定不應(yīng)受外界條件的影響。 2.護(hù)理分級(jí)間接的反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所 以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配 護(hù)理人力，包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì) 等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置和合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善 績 效考核等的重要依據(jù)。,8. A.1 BI指數(shù)評(píng)定量表,Barthel

23、 指數(shù)總分：_________分 注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃,,8. A.2 BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則,A.2.1 進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用 筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞 咽等過程。 l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物） 5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助） 0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管 解釋： 1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括置管喂食、吸食 2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞） 3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí) 間概念，不包括酒宴,A.2

24、BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則,A.2.2 洗澡 5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成。 0分：在洗澡過程中需他人幫助。 A.2.3 修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 5分：可自己獨(dú)立完成。 0分：需他人幫助。,1）指在具備洗澡環(huán)境條件下完成的洗澡過程 （脫衣、沖洗、擦、穿衣） 2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成 （不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程,A.2 BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則,A.2.4 穿衣：包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。 10分：可獨(dú)立完成。 5分：需部分幫助。（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、 系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等

25、） 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 部分幫助指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系 統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老 年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）,A.2 BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則,A.2.5 大便控制 10分：可控制大便。 5分：偶爾失控，或需要他人提 示。 0分：完全失控。,A.2.6 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶爾失控，或需要他人提 示。 0分：完全失控。,“失控”： 1.排除嬰幼兒 2.完全失控：常見因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識(shí)控制失去作用，排便失控 3.偶爾失控：多見年齡、性別對(duì)生理功能影響如：老年女性因

26、壓力改變時(shí)排尿失控,A.2 BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則,A.2.7如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。 10分：可獨(dú)立完成。 5分：需部分幫助。（需他人攙扶、沖水或整理衣褲等） 0分：需極大幫助或完全依賴他人。,A.2.8床椅轉(zhuǎn)移指患者從病床上到座椅上的體位改變活動(dòng) 15分：可獨(dú)立完成。 10分：需部分幫助。 （需他人攙扶或使用拐杖） 5分：需極大幫助。（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） 0分：完全依賴他人。,A.2 BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則,A.2.9平地行走 15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。 10分：需部分幫助。（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

27、5分：需極大幫助。（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平 地上移動(dòng)） 0分：完全依賴他人。 “長度”：（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動(dòng) 耐受度描述可以反映出患者的疾病程度,A.2.10上下樓梯 10分：可獨(dú)立上下樓梯。 5分：需部分幫助。 （需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等） 0分：需極大幫助或完全依賴他人。,護(hù)理分級(jí) 涉及的問題,問題一: 為什么定義為護(hù)理分級(jí)而不是分級(jí)護(hù)理？,問題二： 護(hù)理級(jí)別由誰來制定？,問題三： 如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則？,問題四：如何實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別？,,A）護(hù)理分級(jí)重點(diǎn)規(guī)定的是，病人需要提供護(hù)理 服務(wù)

28、的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級(jí)。 B）分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人 的護(hù)理級(jí)別，為病人提供相應(yīng)護(hù)理。 護(hù)理分級(jí)分級(jí)護(hù)理,問題一為什么定義為護(hù)理分級(jí)而不是分級(jí)護(hù)理？,,曾經(jīng)對(duì)上海市二級(jí)以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 醫(yī)生確定占76%。 護(hù)士確定占4%。 醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%,問題與對(duì)策二：護(hù)理級(jí)別由誰來制定？,A）由醫(yī)生決定： 醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮,缺乏對(duì)患者自理能力的評(píng)估 部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者 實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級(jí)別與患者實(shí) 際狀況難以吻合。 B）由護(hù)士決定： 由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)

29、患者病情判斷 的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存 在一定隱患。 依據(jù)2009年綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行) 中規(guī)定 可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士 建議： 在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能 力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供患者的自理能力評(píng)估結(jié) 果后,再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級(jí)別）,問題三：如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則？,1.結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目 2.避免機(jī)械的使用評(píng)估表: 建議： a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí) 可發(fā)生變化時(shí)，包括中、大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者，因其疾病 的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)，處于這種疾病

30、 程度階段的患者自理能力評(píng)估過程客觀上可以忽略，可以直接 顯示自理能力等級(jí)。 事實(shí)上在特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級(jí)護(hù)理 d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的 自理能力描述。,b）對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)、手術(shù)后無明顯 活動(dòng)功能影響的、即將出院患者，基本上可以忽略自理能力評(píng)估的過程， 并可直接顯示自理能力等級(jí) C）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時(shí)，級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎，并需要避免 患者主觀活動(dòng)意愿及自我感受與疾病本身對(duì)活動(dòng)限制之間存在差異，應(yīng)客 觀評(píng)估患者的自理能力 d）病情穩(wěn)定的特殊群體患者，其自理能力是患者護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù) （如：一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“d”

31、條款---自理能力重度依賴的患者；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“c”條 款病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者）,問題四：如何實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別？,1.醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況 2.過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在制定或調(diào)整 患者護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑前不僅要重點(diǎn)考慮患者的病情，同時(shí)應(yīng)參考 護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)估的等級(jí) 3.護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對(duì)患者自理能力的評(píng)估及患者病情 變化時(shí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，并主動(dòng)與醫(yī)生做好溝通,,每一級(jí)別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)沒有準(zhǔn)確的測定 其他：如精神、心理等方面的評(píng)估欠缺 ?？漆t(yī)院等的適用度 執(zhí)行和落實(shí)需要管理層的溝通和制度保障 護(hù)理人員的評(píng)估和判斷能力,結(jié)束語,,感謝聆聽！,