《肝臟疾病》課件

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1、肝臟疾病Liver diseases,,,掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷方法和手術治療的適應證,教學大綱要求,,了解寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫的病因、 臨床表現(xiàn)和治療原則類與作用,,熟悉肝膿腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療,了解肝臟解剖,,,第一節(jié) 解剖生理概要,一、解剖概要,肝是人體內(nèi)最大實質(zhì)性器官 成人肝重約12001500g 左右徑約25厘米 前后徑約15厘米 上下徑約6厘米,部 位：隔下上腹部（以右上腹為主） 毗 鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右 腎、腎上腺 韌 帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌 帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指 腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶,肝十二

2、指腸韌帶（肝蒂）： 肝動脈、門靜脈、肝總管 肝門： 第一肝門、第二肝門、第三肝門 Glisson鞘： 門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈、肝動脈、肝膽管,分區(qū)：左半肝 左內(nèi)葉 左外葉 右半肝 右前葉 右后葉 尾狀葉 Couinaud分段法： 段：尾狀葉；段：左外葉上段；段：左外葉下段； 段：左內(nèi)葉下段；段：右前葉下段；段：右后葉下段；段：右后葉上段，右前葉上段。,肝小葉結(jié)構,肝臟的血流供應,二、生理功能,分泌膽汁 每日6001000m1 代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用 凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所 解毒作用 通

3、過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒 吞噬或免疫作用 Kupffer細胞的吞噬作用 造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán),巨大的再生能力,正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實踐中，肝切除時阻斷肝血流一般不超過2030分鐘，最好限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細胞變性壞死。,第三節(jié) 肝膿腫 Liver abscess,常見的肝膿腫有： 細菌性肝膿腫（臨床多見） 阿米巴性肝膿腫,共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大,,大腸肝菌 金黃色葡萄球菌 鏈球菌 類桿菌,一、細菌性肝膿腫 bacterial liver abscess,病因病理,膽囊炎，各種原因引起的膽管炎,腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染,全身性感

4、染，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等,肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等,肝膿腫,,,,,門靜脈,肝動脈,膽道,淋巴系統(tǒng),臨床表現(xiàn),寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱 肝區(qū)疼痛脹痛或鈍痛，呈持續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難,常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，起病急,乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應及消耗的結(jié)果，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。 體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。,檢 查,白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血 X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應性胸膜炎或胸腔積液。 左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)

5、象 B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶 肝臟CT,無創(chuàng)性檢查 可重復進行 首選檢查方法 能分辨直徑2cm的膿腫 并確定部位、大小、距體表深度 陽性診斷率96%,B超檢查：,診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時B超引導下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。,鑒別診斷：,1、細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別,2、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術 3、肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助鑒別 4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高，運動受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。,并發(fā)癥

6、,肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫 也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包 如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎 膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血,治 療,全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)?？啥啻紊倭枯斞脱獫{，增加機體抵抗力 抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選擇,1、非手術治療,經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術,方法：B超引導下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔2cm即可拔管。,適應于單個較大的膿腫,適應癥： 較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔

7、 或腹腔 膽源性肝膿腫 位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔 慢性膿腫,2、手術治療,（1）膿腫切開引流術,手術途徑：,灌注沖洗,經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流 經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流,適應癥 慢性厚壁膿腫 肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道長期流膿不愈 左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石 急診肝葉切除一般不主張,（2）肝切除術,手術注意事項： 膿腫已向胸腔穿破者，應同時引流胸腔 膽道感染引起的肝膿腫，應同時引流膽道 血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染灶,阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發(fā)癥

8、。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支進入肝內(nèi)。,二、阿米巴肝膿腫 amebic liver abscess,1、抗阿米巴藥物 （甲硝唑、氯喹、依米?。?2、反復穿刺吸膿 3、全身支持療法,（一）非手術治療（首選）,1、經(jīng)皮穿刺膿腫置管閉式引流術 適應癥 1）非手術治療無效者 2）病情重，膿腫大有穿破危險者,（二）手術治療,方法：在嚴格無菌操作下，行套管針穿刺置管閉式引流術,2、切開引流 適應癥： （1）經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腫未見縮小，高熱不退者 （2）膿腫伴細菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者 （3）膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官 （4）膿腫位于左外葉，有破入心包危險者,第四節(jié) 肝良性

9、腫瘤,,肝血管瘤,肝腺瘤,肝血管瘤治療,小的無癥狀觀察治療、定期復查 手術治療指征： 血管瘤直徑10cm 直徑510cm，但位于肝邊緣，有破裂可能 直徑35cm，但有癥狀，或不能排除肝癌,轉(zhuǎn)移性,,原發(fā)性,第五節(jié) 肝惡性腫瘤,,肝癌 上皮組織,肝肉瘤 間葉組織,,,一、原發(fā)性肝癌,我國常見的惡性腫瘤之一 以東南沿海地區(qū)為多見 高發(fā)于4050歲年齡組 男多于女 惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位,病因： 病因及病理尚未確定?？赡転椋?肝硬化 病毒性肝炎 黃曲霉素 其他：化學致癌物質(zhì)、水土因素,大體形態(tài)類型 1、結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化 2、巨塊型，可為單發(fā)大塊狀，也可融

10、合而成。 3、彌漫型，最少見，肉眼不易和肝硬化區(qū)別。,病理,傳統(tǒng) 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm 現(xiàn)代 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm， 10cm 巨大肝癌 10cm,腫瘤大小,浸潤型 膨脹型 浸潤膨脹混合型 彌漫型,生長方式,組織學分類： 1、肝細胞肝癌，惡性度高，我國占原發(fā)肝癌91.5% 2、膽管細胞癌 3、混合型,級高度分化 、級中度分化 級低度分化,癌細胞分化程度,轉(zhuǎn)移途徑： 1、肝內(nèi)播散：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散，可引起 門脈高壓 2、肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨等 3、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、腹膜后 4、 種植性轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn)：,1、肝區(qū)疼痛 2、消化道癥

11、狀 3、乏力、消瘦、惡病質(zhì) 4、發(fā)熱：抗菌素無效 5、癌旁表現(xiàn)：多樣化、多為特征性生化改變,肝腫大 中晚期最常見體征 黃疸 多見于彌漫型或膽管 細胞癌 腹水 呈草黃色或血性,體檢：,診斷與鑒別診斷：,肝癌出現(xiàn)典型癥狀診斷不困難，但多失去治療機會，或療效不佳。,文獻報道肝癌術后1、3、5年生存率 5cm分別為89.9%，85%，79.8% 5cm則為62.5%，42.6%，27.5%。 可見肝癌的早期發(fā)現(xiàn)非常重要。,因此凡中年以上，特別是有肝病史的病人，出現(xiàn) 1、原因不明的肝區(qū)疼痛 2、消瘦 3、進行性肝腫大 應及時作詳細檢查。,（2）血清酶學及其腫瘤標記物檢查,由于缺乏特異性，只作輔助診斷

12、,1.定性血清學診斷,（1）甲胎蛋白（AFP）測定,血清AFP400g/L，排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤,如堿性磷酸酶、-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構酶,2.定位診斷,超聲檢查 CT檢查 磁共振成像（MRI） 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 X線檢查 肝穿刺行針吸細胞學檢查 腹腔鏡檢查或剖腹探查,（1）超聲檢查： 非侵入性有較好定位價值的檢查方法 高分辨率B型超聲診斷符合率90% 可發(fā)現(xiàn)1.0cm或更小的病變,（2）CT：可檢出約1.0cm的早期肝癌，診斷符合率90%，應用動態(tài)增強掃描提高分辨率,（3）MRI ：對良惡性肝腫瘤，尤其血管瘤鑒別優(yōu)于CT ，可三維立體顯示血管

13、、膽道成像,（4）肝動脈造影檢查 2.0cm的小肝癌診斷符合率90%，是目前對小肝癌定位診斷中最佳方法。,（5）X線檢查：意義較小 （6）肝穿刺活組織檢查,（7）腹腔鏡檢查： 對肝表面腫瘤有診斷價值,鑒別診斷,1、轉(zhuǎn)移性肝癌 2、肝硬化 3、肝臟良性腫瘤 4、鄰近器官腫瘤,并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸,肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 上消化道出血 其他,肝功能衰竭 全身感染 血性胸水、腹水 轉(zhuǎn)移,目前仍是手術為主的綜合治療。 手術是最有效的治療方法。,治療原則：,早期診斷，早期治療,（1）肝切除，治療首選,1、手術治療,一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)病變 肝功能正常，或僅有輕度損害 無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤,適應

14、癥：,根治性肝切除 單發(fā)的微小肝癌、小肝癌 單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30 多發(fā)生腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi),姑息性肝切除 多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝代償性增大，達全肝50以上；如腫瘤分散，可分別作局限性切除 大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，無瘤側(cè)肝代償性增大，達全肝50以上,肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或、、段）的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償增大，達全肝的50以上 或段的大肝癌或巨大肝癌 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，連同淋巴結(jié)清掃；難以清掃者，術后行放療 周圍臟器受侵犯，連同

15、受侵臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，連同轉(zhuǎn)移灶一并切除,可選擇肝動脈結(jié)扎，肝動脈化療栓塞，射頻，冷凍，激光、微波等單獨或聯(lián)合應用。部分病人腫瘤縮小后可二次手術切除。,（2）不能切除的肝癌,B超引導下消融治療,無水酒精注射 微波消融 射頻治療,射頻消融,介入治療 （TACE ）,經(jīng)股動脈超選擇插管至肝動脈 栓塞：碘化油、超液化碘油 化療栓塞：阿霉素、5-FU、順鉑等,肝移植：效果不佳,肝功能屬C級，或長期B級，經(jīng)護肝治療不能改善 腫瘤直徑5cm，數(shù)目小于3個 無血管侵犯,指征：,繼發(fā)性肝癌,系身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝，又稱轉(zhuǎn)移性肝癌 來源以腹部內(nèi)臟癌腫轉(zhuǎn)移多見,臨床特點,癥狀 肝外原

16、發(fā)病表現(xiàn)為主 可伴有肝區(qū)疼痛，乏力納差、黃疸腹水 AFP檢查多為陰性 影像檢查多示肝內(nèi)多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā),治 療,多系晚期，手術切除機會不大，預后較差 二期切除 肝動脈結(jié)扎 肝動脈栓塞化療 肝動脈灌注化療 全身化療,肝囊腫,肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩種。后者又可分為先天性、炎癥性、外傷性和腫瘤性四種，是因先天或后天性肝內(nèi)淋巴管阻塞所致。臨床上以先天性囊腫多見，有單發(fā)和多發(fā)兩種，多發(fā)性肝囊腫又成多囊肝。 單發(fā)性肝囊腫以2050歲多見，男女比率1：4，囊腫大小不一。多發(fā)性肝囊腫好發(fā)于4060歲的女性，囊腫大小不等，多累及全肝，致肝臟變形。但也可限于一段或一頁。,肝囊腫,肝囊腫生長緩慢，小

17、囊腫沒有癥狀，常在查體中偶然發(fā)現(xiàn)。大囊腫可引起壓迫癥狀。體檢可摸到腫大的肝臟或右上腹與肝臟相連的囊性腫物。 B超是診斷肝囊腫的手選方法，CT可明確囊腫的大小、部位和數(shù)目。多囊肝常有遺傳性，多伴有多囊腎，故應注意檢查腎及胰腺等,肝囊腫的治療,小囊腫無需治療。 大囊腫可行: 穿刺抽吸術：囊液含膽汁者不能做硬化治療。 囊腫開窗術：有感染時可行引流術。膽腸吻合術易引起感染。 晚期多發(fā)性肝囊腫可行肝移植。,練習題,1、原發(fā)性肝癌早期轉(zhuǎn)移途徑為 2、對疑有早期原發(fā)性肝癌的患者，應首先用哪一種方法檢查較好 3、肝癌血行肝外轉(zhuǎn)移最多見于 4、細菌性肝膿腫最常見的原因 5、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主 6、包在肝臟格利森纖維鞘內(nèi)的管道有,1、男性，45歲，突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，體溫3940，為弛張熱，肝大，右上腹觸痛伴肌緊張，白細胞增高，核左移，胸腹部透視見右膈升高，運動受限，超聲示液平，同位素掃描見肝占位病變，應先考慮 2、男性，42歲，慢性肝炎史，近兩個月右上腹持續(xù)悶痛，低熱，消瘦明顯，體檢：貧血貌，肝于右肋弓下觸及邊緣，質(zhì)硬，輕度壓痛，Hb：80g/L，AFP（+），便潛血試驗陽性，最可能是 3、女性，52歲，B型超聲波檢查發(fā)現(xiàn)肝占位性病變1周，查肝功能正常，哪項陽性最有助于診斷原發(fā)性肝癌,謝謝！,