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1、偏 頭 痛,,(migraine),定義 反復發(fā)作的一側或雙側搏動性頭痛，是臨床常見的原發(fā)性頭痛，患病率（5-40%）。,偏頭痛,血管學說 遺傳、內(nèi)分泌、代謝 神經(jīng)血管學說 神經(jīng)遞質(zhì)學說,,誘發(fā)因素,病因及發(fā)病機制,病因及發(fā)病機制,（一）.病因： 遺傳：60%有家族史。,病因及發(fā)病機制,（一）.病因： 內(nèi)分泌與代謝因素： 女性多于男性，月經(jīng)期或月經(jīng)來潮時易出現(xiàn)，妊娠期及絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。 飲食：奶酪、紅酒、巧克力、熏魚、腌肉、酸奶、豆及豆類制品易誘發(fā)頭痛。 藥物：用利血平和血管擴張劑后可誘發(fā)。,病因及發(fā)病機制,（一）.病因： 其他因素：情緒緊張、頭部外傷、饑餓、
2、睡眠障礙，氣候變化、精神刺激等。,病因及發(fā)病機制,(二).發(fā)病機制： 血管學說：先兆癥狀與顱內(nèi)血管收縮有關，隨后由于顱內(nèi)、外擴張導致頭痛。,病因及發(fā)病機制,(二).發(fā)病機制： 2.神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT具有重要作用。兒茶酚酚胺、組織胺、血管活性肽，前列環(huán)素和內(nèi)源性阿片物質(zhì)與偏關痛發(fā)生有關。,病因及發(fā)病機制,(二).發(fā)病機制： 3.神經(jīng)血管學說：下丘腦和邊緣系統(tǒng)的功能障礙與前驅(qū)癥狀有關，先兆及頭痛的發(fā)生與神經(jīng)元功能障礙與繼發(fā)血管改變有關。,偏頭痛臨床分類,有先兆偏頭痛 無先兆偏頭痛 特殊類型偏頭痛 眼肌麻痹型 偏癱型 基底動脈型 偏頭痛等位發(fā)作 偏頭痛并發(fā)癥：腦梗死和偏頭痛持續(xù)狀態(tài),一典型偏頭
3、痛的臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀：可在頭痛前24小時或更長的時間內(nèi)，出現(xiàn)情緒改變（易激惹、抑郁、情緒高漲等）、食欲改變（特別喜歡進甜食、或巧克力等）、口渴、瞌睡、打哈欠、倦怠等。,一典型偏頭痛的臨床表現(xiàn),先兆：常突然出現(xiàn)視覺改變，包括不成形的白色亮光或多彩的亮光或黑朦；有的病人發(fā)現(xiàn)視物模糊不清；或物體成波浪狀變形、扭曲。這些閃亮幻覺在視野內(nèi)緩慢移動數(shù)分鐘，也可在視野中遺留盲點。其他局灶神經(jīng)癥狀包括口唇、面部、雙手、雙腳的麻木或麻刺感，一臂或一腿的輕微無力，輕度思維模糊、輕度失語、構音障礙、頭暈、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)等。,一典型偏頭痛的臨床表現(xiàn),頭痛期：逐步出現(xiàn)單側鈍痛或脹痛，疼痛程度逐漸加強，數(shù)分鐘到一小時后
4、達高峰，而呈跳痛或鉆痛，迫使病人臥床蒙被而睡。此時，亮光、噪音、強烈的氣味等都會造成病人疼痛的加劇。頭痛的位置常在一側顳部、眶后、額頂部等，個別患者壓迫顳淺動脈處可緩解疼痛。伴隨癥狀有惡心、嘔吐、食欲不振、疲乏、精神萎靡、面色蒼白、懶言少語。疼痛持續(xù)數(shù)小時到一天，很少超過三天，一般在睡眠后疼痛消失。,一典型偏頭痛的臨床表現(xiàn),頭痛后期：頭痛消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、注意力不集中、不愉快感等癥狀。,二普通型偏頭痛的臨床表現(xiàn),此型最多見。前驅(qū)癥狀不明顯；先兆可為輕微的視覺模糊，或根本無先兆。疼痛可為單側或雙側，部位可在顳、頂、額、甚至枕部，也可為雙側，疼痛性質(zhì)為跳痛或脹痛，伴隨癥狀有惡心、嘔吐、倦
5、怠等；持續(xù)時間較長，歷1-3天不等,三特殊類型的偏頭痛,（一） 眼肌麻痹型：常見于兒童。頭痛伴有眼外肌麻痹而出現(xiàn)復視、瞼下垂等。最常累及者為動眼神經(jīng)，瞳孔散大者也可見到；其次為外展神經(jīng)。眼外肌癱瘓的時間可長于頭痛的時間。個別反復發(fā)作者可遺留永久性神經(jīng)功能的損害。但最后診斷必須經(jīng)過長時間的觀察并排除動脈瘤或其他占位后才能做出。,三特殊類型的偏頭痛,（二）偏癱型：主要見于嬰兒、兒童或成年人，表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛伴偏癱，后者持續(xù)時間可長于頭痛。有些家庭為常染色體顯性遺傳。經(jīng)連鎖分析發(fā)現(xiàn)有1/3家庭基因定位于19號染色體；另一些家庭基因定位于1號染色體；其余家庭尚未發(fā)現(xiàn)連鎖現(xiàn)象。該19號染色體基因編碼一種
6、電壓調(diào)控的鈣離子通道蛋白，這一線索提示其他類型的偏頭痛可能也是一種離子通道的異常。此型偏頭痛可能是一些青年女性和中年人中風的原因。,三特殊類型的偏頭痛,（三）基底動脈型：多為年輕女性，部分有家族史。首先發(fā)生視覺癥狀，雙側視野均受累，其他癥狀有眩暈、蹣跚、肢體共濟失調(diào)、構音障礙、雙手或雙腳麻刺感，嚴重者有四肢癱瘓或昏迷這些癥狀歷時10-30分鐘，繼之出現(xiàn)枕部劇痛。個別病人在頭痛前可有頭昏、意識模糊或木僵，持續(xù)數(shù)小時或更長時間。這些癥狀類似于椎-基底動脈供血區(qū)的缺血。此型偏頭痛有時并非為短暫、良性經(jīng)過，可發(fā)生基底動脈或大腦后動脈血栓形成,三特殊類型的偏頭痛,（四）偏頭痛等位發(fā)作 偏頭痛先兆：有些病
7、人僅發(fā)生偏頭痛先兆，如城堡樣光譜、黑朦、麻木、構音障礙和其他起源于皮質(zhì)或腦干的癥狀，而隨后并無頭痛發(fā)作。這種情況被稱為偏頭痛等位癥，或無痛性偏頭痛。中、老年人出現(xiàn)的局灶神經(jīng)功能損害癥狀，以一種緩慢進展和消退的方式發(fā)生，則提示為偏頭痛性的。,三特殊類型的偏頭痛,（四）偏頭痛等位發(fā)作 視網(wǎng)膜偏頭痛和單眼失明：此為典型偏頭痛的一種亞型，由于視網(wǎng)膜小動脈收縮而損害單眼視力，伴有或無閃光幻覺，隨后出現(xiàn)頭痛（或眼眶后痛）。此型不常見，必須排除視神經(jīng)受壓迫和起源于同側頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIAs，特別是單眼失明后無頭痛發(fā)作者更應懷疑為TIAs，而非偏頭痛。,三特殊類型的偏頭痛,（四）偏頭痛等位發(fā)作 兒童周期性綜合
8、征 1）兒童良性發(fā)作性眩暈：1964年Basser報道10例女孩和4例男孩，8歲前出現(xiàn)發(fā)作性眩暈和眼震，平均6-8周發(fā)作一次。熱水試驗提示單側或雙側前庭功能異常，數(shù)月或數(shù)年后眩暈自然停止。無一例有明確的偏頭痛史。,三特殊類型的偏頭痛,（四）偏頭痛等位發(fā)作 兒童周期性綜合征 2）兒童交替性偏癱：偏頭痛在個別兒童可能表現(xiàn)為交替性偏癱，最后成為肌張力障礙。 3）發(fā)作性單側頸部疼痛，伴頸動脈部觸痛，麥角胺和英明格（sumstriptan）治療有效，可能是偏頭痛的變異型。,四 偏頭痛的并發(fā)癥,（一）偏頭痛性腦梗死：現(xiàn)已對偏頭痛并發(fā)腦梗死的危險性以及偏頭痛與腦梗死的復雜關系進行了深入的研究。 1987年B
9、roderick和Swanson報道近5000例偏頭痛或血管性頭痛患者，其中有20例發(fā)生與偏頭痛有關的腦梗死，經(jīng)7年隨訪說明，預后一般良好：4例完全恢復，14例遺留輕度神經(jīng)功能缺損，僅2例在7年內(nèi)復發(fā)。,四 偏頭痛的并發(fā)癥,（二）偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：有的偏頭痛患者在一段時間內(nèi)（數(shù)周或數(shù)月），頭痛頻率顯著增加，每周可發(fā)生3-4次，使頭皮處于持續(xù)的觸痛狀態(tài)，嚴重者使病人陷入每日發(fā)作（或不間斷）的頭痛狀態(tài)，一般為單側搏動樣劇痛，導致病人臥床不起，抱頭拒食。這種情況即稱為偏頭痛持續(xù)狀態(tài),國際頭痛協(xié)會關于偏頭痛的診斷標準,普通型偏頭痛診斷標準 A 每次頭痛（不經(jīng)治療）持續(xù)4-72小時； B頭痛性質(zhì)至少具備下
10、列特征的2項： 1單側性，2搏動性，3程度中到重度，4頭痛可為體力活動誘發(fā)或加重； C 至少有下列一項伴隨癥狀： 1惡心和/或嘔吐，2畏光和恐聲； D 具備A-C所述特征的頭痛至少有5次發(fā)作； E 排除其他器質(zhì)性病變。,國際頭痛協(xié)會關于偏頭痛的診斷標準,典型偏頭痛診斷標準 A頭痛至少具備下列特征的3項： 1具有一個或幾個完全可逆的提示腦功能障礙 的先兆癥狀； 2至少有一個先兆癥狀發(fā)生超過4分鐘或數(shù)個癥狀連續(xù)出現(xiàn)； 3先兆癥狀均不超過60分鐘； 4頭痛和先兆的間隔時間不超過60分鐘，頭痛也可在先兆的同時或之前發(fā)生。 B 符合以上情況至少有2次發(fā)作； C 有充分證據(jù)排除器質(zhì)性原因。,鑒別診斷,1、
11、非偏頭痛性血管性頭痛 2、叢集性頭痛(cluster headache) 3、痛性眼肌麻痹（painful ophthalmoplegia） Tolosa-Hunt綜合征 4、頸動脈痛（carotidynia） 5、肌緊張性頭痛（tension headache） 6、神經(jīng)痛性頭痛（neuralgic headache）,非偏頭痛性血管性頭痛,病因： 1、高熱、缺氧 2、中毒：CO中毒、金屬中毒、亞硝酸鹽中毒、 慢性酒精中毒 3、高血壓或低血壓 4、未破裂的顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形 5、腦動脈硬化癥 6、慢性硬膜下血腫等 特點：部位：一側或雙側顳部、額部或全腦 性質(zhì)：搏動性
12、 加劇因素：震動、用力、咳嗽等頭痛加劇。 無典型偏頭痛發(fā)作過程 部分病例可有局灶性神經(jīng)體征,叢集性頭痛,1、病因及發(fā)病機制：不明，可能與下丘腦功能障礙有關 2、年齡與性別：20-50歲發(fā)??；男性居多 3、頭痛部位及特點： 一側眶上、眶周為主的突發(fā)性劇烈頭痛。每日發(fā)作1-2次，每次 持續(xù)30-180分鐘。 4、伴隨癥狀： 痛側流涕、面部出汗、眼瞼水腫、結膜充血、流淚和Horner征。 可夜間發(fā)作。 5、治療： 強的松 20-40mg qd 連用三天，后減為5-20mg qd 再用三天后 停藥；可與麥角胺并用。,痛性眼肌麻痹（Tolosa-
13、Hunt綜合征）,1、病因：一般認為海綿竇段頸內(nèi)動脈及附近硬腦膜的非特異性 炎癥或肉芽腫。 2、年齡： 任何年齡，以壯年多見。 3、頭痛部位及性質(zhì)：眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛和撕裂 樣疼痛。 4、伴隨癥狀：常伴有惡心和嘔吐。 5、神經(jīng)癥狀：頭痛數(shù)天后出現(xiàn)眼組顱神經(jīng)麻痹，持續(xù)數(shù)周數(shù)月， 數(shù)月或數(shù)年后可復發(fā)。 6、治療： 激素治療有效。,頸動脈痛,1、常見病因：頸動脈壁間動脈瘤、頸動脈炎或動脈粥樣硬化 2、呈發(fā)作性：每次持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，慢性可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年 3、頭痛部位及性質(zhì)：一側面部、頸部、下頜或眶周的搏動性、 刀割樣或
14、鈍痛。頸部常有觸痛。 4、誘發(fā)因素： 頸部活動、吞咽或咳嗽等。 5、治療： 對因和對癥治療。,肌緊張性頭痛,1、病因：頸部肌肉持續(xù)收縮所致 2、部位及性質(zhì)：雙側頸部、枕頸部、持續(xù)性鈍痛、 緊縮痛或頭頂重壓感，頸活動不適。 3、伴隨癥狀：頭痛處肌肉有壓痛，肩背部也有壓痛 和疼痛沉重感。 4、治療： 避免頭頸部肌肉緊張； 適當給予鎮(zhèn)靜安神和松弛肌肉的藥物； 可采用中西藥結合治療。,神經(jīng)痛性頭痛,1、受累神經(jīng)：眶上、枕大、耳大神經(jīng) 2、病因：受寒、感染、外傷和頸椎病等 3、部位：在各神經(jīng)的分布區(qū)如額頂、后枕和 耳后
15、。各神經(jīng)經(jīng)路上有壓痛 4、性質(zhì)：針刺樣、刀割樣或燒灼樣銳痛 5、治療：可局部封閉或中西藥結合治療,偏頭痛的治療,治療原則 偏頭痛的治療可包括藥物治療和綜合治療兩方面。 藥物治療又可分為急性發(fā)作期的治療和預防性治療。前者是指頭痛已經(jīng)發(fā)生的時候給予治療，使疼痛盡快停止；后者是指頭痛尚未發(fā)生前即給予長期的藥物干預，以減少頭痛發(fā)作的頻率并減輕頭痛發(fā)作時的程度。 一般認為每月有4次以上的嚴重發(fā)作者，即應給予預防性治療。每月有1、2次發(fā)作者給予臨時止痛治療，更為安全合理。,一、用于急性發(fā)作期治療的藥物,（一）特異性治療 酒石酸麥角胺 是5-HT1受體激動劑，并且對腎上腺素受體有競爭性拮抗作用和部分激動作用
16、。其具有雙相的藥理作用，即能使收縮的血管擴張，并使擴張的血管收縮。高血壓、心肌缺血或甲狀腺毒性心臟病者禁用。一般每周不超過10mg。,一、用于急性發(fā)作期治療的藥物,（一）特異性治療 雙氫麥角胺 具有對5-HT1B/D受體的親和性。劑量為0.5-0.75mg靜脈注射，或1mg肌注。對難治性偏頭痛可用DHE0.3-1mg，與胃復安10mg聯(lián)用，1次/8h，絕大多數(shù)在24h內(nèi)緩解。,一、用于急性發(fā)作期治療的藥物,（一）特異性治療 英明格 是一種特異性5-HT激動劑，是屈普坦類中的第一個合成品，能與5-HT1B/D特異性結合，因此能有效發(fā)揮5-HT緩解頭痛的有利作用，而不造成嚴重的不良反應。它透過血腦
17、屏障很少，可能作用于顱外血管，使之收縮，阻止三叉神經(jīng)末梢釋放肽類，從而打斷顯示偏頭痛特征的神經(jīng)血管相互作用。其副作用輕微且短暫，包括頭沉重感、胸部發(fā)緊、個別病人會出現(xiàn)嚴重胸痛，心電圖顯示ST段抬高，一般會很快恢復，不致造成心肌酶升高，因此，對有冠狀動脈供血不足或心絞痛者禁止使用。,一、用于急性發(fā)作期治療的藥物,（一）特異性治療 英明格的劑型有片劑、噴霧劑、栓劑和注射劑。用藥2小時后療效比較，口服劑（100mg）有效率為70%；噴霧劑（20mg）為67%。也可使用栓劑，劑量在25-100mg之間時，其療效無差異。皮下注射6mg是最快速有效的治療，用藥后1小時內(nèi)有72%的病人緩解，49%的病人頭痛
18、完全消失，一般再次用藥時也不會增加療效。,一、用于急性發(fā)作期治療的藥物,（一）特異性治療 佐咪格，是屈普坦類中第二個上市藥品。它是一種強力的5-HT1B/D部分激動劑，其脂溶性高，半衰期3小時，口服時生物利用度為40%，在肝內(nèi)經(jīng)P450酶系統(tǒng)代謝，其代謝產(chǎn)物之一（N-desmethyl-佐咪格）具有生物活性，需經(jīng)MAO-A降解，這種代謝過程不影響最初劑量，但限制了每日用量不能大于5mg，一般2.5mg即能顯示療效。,一、用于急性發(fā)作期治療的藥物,（二）非特異性止痛劑 阿司匹林、對乙酰氨基酚、消炎痛、氟滅酸、雙氯芬酸鈉、布洛芬酮咯酸氨丁三醇等均用于偏頭痛急性發(fā)作期，但長時間使用后常造成療效減退和藥物反跳性疼痛，甚至偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，需要注意,一、用于急性發(fā)作期治療的藥物,（三）其他藥物 鎮(zhèn)靜劑：安定、異丙嗪 神經(jīng)安定劑：氯丙嗪 止吐藥：胃復安,二、用于預防偏頭痛的藥物,一般認為，每月有3-4次以上嚴重的偏頭痛發(fā)作者，即可考慮預防用藥。 目的在于減少偏頭痛發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作時疼痛程度。,二、用于預防偏頭痛的藥物,受體拮抗劑：普萘洛爾 鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪、尼莫地平 麥角衍生物：麥角胺、甲基麥角新堿 抗組織胺藥：賽庚啶 其他：,
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