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1、直腸癌護理查房 提 綱 1.病史介紹 2.疾病相關(guān)知識介紹 3.臨床表現(xiàn)與輔助檢查 4.治療原則 5.護理 6.護理問題 護理措施 效果評價 7.提問與討論 直 腸 癌 一、住院病史介紹 6.7 患者， XXX，男性， 83歲，以“反復(fù)排粘液血便 3 個月”為主訴步行入院，初步診斷為直腸癌、右腹股溝 斜疝、高血壓病、 2型糖尿病。 6.8-6.14 完善各項相關(guān)檢查，予補液、霧化吸入、控 制血壓等治療，并積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。 6.15 患者在全麻下行“超低位直腸前切除 Dixon+預(yù)防 性橫結(jié)腸袢式造口術(shù)” ,術(shù)后返回病房 ,予 級護理、禁 食、心電監(jiān)護、給
2、氧、左右骶前引流管護理、橫結(jié)腸造 口護理、防褥瘡護理，并予制酸、鎮(zhèn)痛、補液、抗感染 及營養(yǎng)支持等治療。 一、住院病史介紹 6.16-6.17 予沐舒坦化痰、霧化吸入 ,余治療同前。 6.18 停 級護理、給氧、心電監(jiān)護、噻嗎靈 ,拔除胃腸 減壓管 ,予 級護理 ,余治療同前。 6.21 停禁食、沐舒坦化痰、霧化 ,拔除導(dǎo)尿管 ,予流質(zhì) 飲 食 ,余治療同前。 6.22 停流質(zhì)飲食 ,予半流質(zhì)飲食 ,調(diào)脂及控制血壓治療， 余治療同前。 6.23至今 續(xù)予左右骶前引流管護理、橫結(jié)腸造口護理 ,
3、 予補液、營養(yǎng)支持、調(diào)脂、降壓等治療。 二、疾病相關(guān)知識介紹 直腸癌 是從直腸和乙狀結(jié) 腸交界處至直腸齒狀線之間的 癌腫，是胃腸道中常見的惡性 腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食 管癌，是大腸癌的最常見部分 （占 60 左右）。絕大數(shù)病人 在 40歲以上， 30歲以下者約 15%，男性較多見，男女之比 為 2-3 ： 1。直腸癌是一種生 活方式病。 二、疾病相關(guān)知識介紹 病因： 尚未明確，可能和下列因素有關(guān) 飲食因素 :以高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食為主的地區(qū)， 其結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯高于其它地區(qū)。 直腸腺瘤癌變 ： 一些腺瘤性息肉可發(fā)生癌變，其中以絨
4、毛狀 腺瘤癌變率最高。此外，一般將有遺傳性的家族性多發(fā)性腺 瘤視為癌前病變。 直腸慢性炎癥 ： 主要是慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等導(dǎo)致腸 粘膜破壞，在潰瘍修復(fù)增生，肉芽組織形成過程中可發(fā)生癌 變。 其他 ： 如遺傳因素，病毒感染、胃及膽囊切除術(shù)后影響及機 體免疫功能缺陷等。 二、疾病相關(guān)知識介紹 病理： 大體分型 1.腫塊型 ： 又稱菜花型。癌腫向腸腔突出，浸潤腸壁較少。腫 塊增大時表面可產(chǎn)生潰瘍，預(yù)后較差。 2.潰瘍型 ： 多見，占 50%以上。向腸壁深層生長并向四周浸潤， 邊緣隆起外翻，底部為壞死組織，易致腸壁出血，感染，穿 孔。轉(zhuǎn)移較早。 3.浸潤型 ： 少見，沿腸
5、壁蔓延浸潤，浸潤范圍大，易引起腸腔 狹窄。轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。 二、疾病相關(guān)知識介紹 病理： 組織學(xué)分型 1.管狀腺癌 ： 癌組織細胞呈管狀樣結(jié)構(gòu)，最常見。 2.粘液腺癌 ： 癌細胞中出現(xiàn)大量粘液，預(yù)后較腺癌差。 3.乳狀腺癌 ： 癌組織細胞呈粗細大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)。 4.未分化癌 ： 癌細胞比較小，呈團塊狀，形狀與排列不整 齊，容易侵入細小血管及淋巴管道中，浸潤比較明顯， 分化程度比較低，預(yù)后最差。 二、疾病相關(guān)知識介紹 擴散和轉(zhuǎn)移途徑： 1.直接浸潤 ： 癌細胞向腸管四周及腸壁深部浸潤，穿透腸壁后 可侵蝕鄰近器官，如膀胱、子宮、輸尿管、前列腺等，甚
6、 至形成內(nèi)瘺。 2.淋巴轉(zhuǎn)移 ： 最常見，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移機會率比結(jié)腸癌多， 且越向下機率越高一些。 3.血行轉(zhuǎn)移 ： 一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達 肝臟 ，也 可經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟 器。 4.種植轉(zhuǎn)移 ： 癌腫累及漿膜面時，癌細胞可脫落直接在腹膜種 植，較少見。 三、臨床表現(xiàn)及輔助檢查 早期直腸癌主要為少量便血和排便習(xí)慣改變，易被忽視； 晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。 直腸刺激癥狀 ： 頻繁便意、肛門下墜感、里急后重、便后不 盡感，晚期可出現(xiàn)下腹部痛。 粘液血便 ： 最常見， 80%-90%病人在早期即出現(xiàn)血便。 梗阻
7、癥狀 ： 糞便變細、腹痛、腹脹、排便困難等。 轉(zhuǎn)移癥狀 ： 侵犯周圍組織器官時，出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀。 肛管 局部劇痛 ；前方泌尿系 尿頻、尿痛、排尿困難； 后方骶神經(jīng)叢 骶部、會陰部的持續(xù)性劇痛； 女性陰道 白帶增多、直腸陰道瘺。 三、臨床表現(xiàn)及輔助檢查 輔助檢查： 1、 直腸指診 ： 是最直接和主要的檢查方法。 2、 大便潛血檢查 ： 可作為篩查和普查手段，消化道每日出血量大于 5ml時，此檢 查即可出現(xiàn)陽性，對消化道腫瘤具有提示作用。 3、 血清腫瘤標(biāo)記物檢查 ： 尚無特異的直腸癌抗原，較為常用的是 CEA和 CA19-9。
8、4、 鋇劑灌腸及氣鋇雙重對比造影 ： 是診斷結(jié)腸癌最常應(yīng)用而有效的方法，不同 形態(tài)的癌腫在 X片中可呈現(xiàn)出不同的形狀，對病灶的定位效果優(yōu)于纖維結(jié)腸鏡。 5、 B超、 CT和 MRI： 可判斷腫瘤浸潤腸壁的深度及鄰近組織、遠隔器官是否受累， 為術(shù)前分期、制定手術(shù)方案或是否行放、化療提供參考。 MRI還可更敏感地檢 測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為腫瘤分期分級提供幫助。 6、 內(nèi)鏡檢查： 可直接看到病灶，還能取得活組織檢查明確病理診斷。是診斷直腸 癌最有效、可靠的方法。 四、治療原則 治療： 以手術(shù)為主，配合放、化療及免疫療法等綜合治療。 手術(shù)治療：分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù) (
9、1)姑息手術(shù) ： 適用于已有廣泛轉(zhuǎn)移，無法根治的晚期病例，如結(jié)腸 造瘺術(shù)等，解除梗阻。 (2)根治性手術(shù) ： 有以下不同方式。 局根治性手術(shù)部切除術(shù)：適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘 膜或粘膜下層早期直腸癌。 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（ Miles手術(shù) ）：主要適用于腹膜返折以 下的直腸癌，距肛緣不足 7cm的直腸下段癌 。切除范圍包括乙狀 結(jié)腸下部及其系膜和全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)、肛提 肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和周圍直徑約 5cm的皮膚以及全部 肛門括約肌。乙狀結(jié)腸近端在左下腹做永久性人工肛門。 四、治療原則 (2)、根治性手術(shù)： 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸低位前
10、切除術(shù)， Dixon手術(shù) ）：適用 于癌腫下緣距齒狀線 5cm以上的直腸癌。切除乙狀結(jié)腸和大部分 直腸后行端端吻合。手術(shù)損傷小，保留正常肛門及肛門括約肌， 但在術(shù)后近期內(nèi)病人可能出現(xiàn)便次增多，控制排便功能減弱，以 后可逐漸改善。 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(shù)（ Hartmann手術(shù)）： 適用于全身情況差，無法耐受 Miles手術(shù)或因急性腸梗阻不宜行 Dixon手術(shù)的病人。 其它：直腸癌侵犯子宮時，一并切除受侵犯的子宮，稱為后盆腔 臟器清掃；若直腸癌浸潤膀胱，可行直腸和膀胱（男性）或直腸、 子宮和膀胱切除，稱為全盆腔清掃。 五、護理（術(shù)前） 除一般術(shù)前常規(guī)護理外，應(yīng)特別重視
11、以下幾方面： 1.心理護理 需作永久性人工肛門時，應(yīng)耐心講解手術(shù)的必要性， 使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。 2.加強營養(yǎng) 3.胃腸道準(zhǔn)備 ： 其目的是使腸道內(nèi)的糞便排空，減少腸道細菌數(shù)量， 防治腹腔和切口的感染。包括下列幾方面： 控制飲食 術(shù)前 3日給流質(zhì)，術(shù)前 1日禁食 清潔腸道 口服蓖麻油、經(jīng)口全消化道洗腸、灌腸 口服腸道殺菌劑 術(shù)前 3日 4. 泌尿道準(zhǔn)備 5 .陰道沖洗 五、護理（術(shù)后） 1.體位 :術(shù)后病情平穩(wěn)，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。 2.嚴(yán)密觀察病情變化： 生命征、手術(shù)切口、引流液、造瘺口血運 情況、傾聽患者主訴等等
12、。 3.管道護理： 病人有胃管、尿管、給氧管、腹腔或會陰部等多種引 流管時，妥善固定，保持通暢，做好標(biāo)記 ,記錄好各管道的引流量、 顏色 。 4.飲食： 術(shù)后禁食，予靜脈營養(yǎng)支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后， 至腸功能恢復(fù)或腸造口開放后進流質(zhì)， 1周后進半流質(zhì)或軟食，飲 食應(yīng)循序漸進，應(yīng)選擇易消化的少渣飲食。 五、護理（術(shù)后） 5、造口護理 (1)腸造口的觀察： 了解造口的類型，造口黏膜 、皮膚黏膜縫 線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復(fù)的情況等。 (2)更換人工肛門袋 (3)造口并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及處理： 如造口狹窄、造口周圍 皮膚濕疹及糜爛、腸疝等。 (4)康復(fù)訓(xùn)練與造口護理指
13、導(dǎo) ： 通過講解和示范指導(dǎo)病人及家 屬正確使用人工肛門袋，造口情況的觀察，避免進食或少食 易產(chǎn)氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產(chǎn)生異味的食物，建 立規(guī)律的進食習(xí)慣，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣等日常生活造口護 理指導(dǎo)。 五、護理（術(shù)后） 6、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及護理 (1)感染 ：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染 (2)吻合口瘺 (3)腸粘連 (4)腸造口并發(fā)癥 五、護理（術(shù)后） 7、出院健康指導(dǎo)： (1)定期進行體格檢查，積極預(yù)防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前 病變。 (2)行永久性結(jié)腸造口病人，告知其在出院后 2-3個月內(nèi)應(yīng)每 1-2周擴 張造口一次。若發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹、排
14、便困難等造口狹窄征象時應(yīng)及 時到醫(yī)院就診。 (3)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，保肛手術(shù)者應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果，多 飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工結(jié)腸造口者則需 注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。 (4)參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢。避免自我封閉， 盡可能融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者，可參加 造口病人協(xié)會，學(xué)習(xí)、交流彼此的經(jīng)驗和體會，使病人重拾自信。 (5)向病人介紹結(jié)腸造口護理方法和護理用品。 (6)每 3-6個月定期門診復(fù)查，行放、化療的病人，定期檢查血常規(guī) 。 六、護理計劃 時間 護理問題 預(yù)期 目標(biāo) 護理措施 達標(biāo) 時間 效果
15、 評價 6.7 1.營養(yǎng)失 調(diào)：低于 機體需要 量 與癌腫 慢性消耗、 手術(shù)創(chuàng)傷 有關(guān) 病人營養(yǎng) 狀況得以 改善 1.術(shù)前提供高蛋白、高熱量、 高維生素的少渣飲食，靜脈營 養(yǎng)支持。 2.對進食自理缺陷的病人，幫 助或協(xié)助其進食。 3.術(shù)后禁食期間予腸外營養(yǎng)支 持，待腸蠕動恢復(fù)后逐步予流 質(zhì)、半流質(zhì)，至正常飲食。 4.囑病人適當(dāng)臥床休息或減少 活動 ,以減少體力消耗。 5.監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋 白等指標(biāo)。 7.2 1. 體重 增加 2. 皮膚 粘膜的濕 度及彈性 正常 3. 各項 營養(yǎng)指標(biāo) 正常 六、護理計劃 時間 護理問題 預(yù)期 目標(biāo) 護理措施 達標(biāo)
16、 時間 效果 評價 6.7 2.焦慮 與對癌癥 的恐懼和 擔(dān)心疾病 預(yù)后有關(guān) 病人自 述焦慮 減輕， 表現(xiàn)為 情緒穩(wěn) 定。 1.經(jīng)常巡視病人 ， 及時解決 病人的需要 ， 以取得病人的 信賴 。 2.耐心聽取其傾訴 ， 并表示 理解 。 3.講述 臨床上一些成功的病 例 ， 鼓勵病人 ,增強信心 。 4.幫助尋求支持系統(tǒng) ， 從多 方面給病人關(guān)懷和心理支持 。 5.告知疾病相關(guān)知識 。 6.10 1. 病人 自 述 焦 慮減輕 2. 表現(xiàn) 為 情 緒 穩(wěn)定 。 3. 配合 治 療 和 護理 。 六、護理計劃 時間 護理問題 預(yù)期 目標(biāo) 護理措施 達
17、標(biāo) 時間 效果 評價 6.15 3.疼痛 與手術(shù)有 關(guān) 病人疼 痛得到 緩解或 控制， 自述疼 痛減輕。 1.提供一個安靜的環(huán)境，給予 舒適的體位，保證病人得到足 夠的休息。 2.觀察病人疼痛的部位、性質(zhì) 及持續(xù)時間。 3.分散病人的注意力，如聽音 樂、心理疏導(dǎo)等。 4.當(dāng)病人咳嗽時，雙手按壓傷 口的兩側(cè)，以減輕疼痛。 5.遵囑予鎮(zhèn)痛藥物。 6.17 病人 自述 疼痛 減輕。 六、護理計劃 時間 護理問題 預(yù)期 目標(biāo) 護理措施 達標(biāo) 時間 效果 評價 6.15 4.潛在并發(fā) 癥 吻合 口瘺 病人未發(fā) 生吻合口 瘺或得到 及時發(fā)現(xiàn) 和控制。
18、 1.積極做好術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備。 2.密切觀察病情變化，注意有無 吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。 3.維持有效的胃腸減壓。 4.做好飲食護理。 5.一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的表現(xiàn)應(yīng)： 囑病人立即禁食、胃腸減壓；加 強抗感染治療及營養(yǎng)支持；腹腔 灌洗和引流；觀察生命征，若出 現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療； 吻合口瘺需再次手術(shù)者，應(yīng)積極 完善術(shù)前準(zhǔn)備。 6.25 病人 未發(fā) 生吻 合口 瘺。 六、護理計劃 時間 護理問題 預(yù)期 目標(biāo) 護理措施 達標(biāo) 時間 效果 評價 6.15 6.潛在并 發(fā)癥 感染 病人未發(fā) 生感染或 得到及時 發(fā)現(xiàn)和控 制。 1.監(jiān)測生命征、觀察病情變
19、化， 注意有無感染的征兆。 2.做好術(shù)前呼吸道及胃腸道準(zhǔn)備。 3.鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰，有 效霧化吸入。 4.保持傷口敷料清潔干燥和引流 管通暢，注意防止造口排出物污 染傷口。 5.做好個人衛(wèi)生和保持病室空氣 流通、清新，減少探視。 6.保證營養(yǎng)的攝入。 7.遵囑予抗感染治療。 6.25 病人 未發(fā) 生感 染。 七、提問與討論 1.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及護理？ 2.腸造口的護理與健康宣教 ? 3.Miles手術(shù)的切除范圍 ？ 4.直腸癌的危險信號有哪些？預(yù)防措施有哪些？ 5.出院指導(dǎo)？ 6.造口部位的選擇依據(jù)有哪些？ 最佳造口位臵區(qū) 造口部位的選擇 患者能看清楚造口：患者取不同體位時都能 看清楚造口，尤其是半臥位、坐位、站立位。 造口周圍皮膚平整：造口位于平整皮膚中央， 皮膚健康，無凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起。 造口位于腹直肌處：造口開口于何處更合適、 更科學(xué)，應(yīng)該著眼于手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。 不影響患者生活習(xí)慣。 預(yù)計造口示意圖
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