醫(yī)院感染管理制度 .doc

醫(yī)院感染管理制度目錄：1、醫(yī)院感染管理制度2 醫(yī)院感染管理委員會會議制度3、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度4、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與控制制度5、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報告制度6、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度 7、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度8、消毒隔離制度9 醫(yī)院感染監(jiān)測制度10、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度11、一次性醫(yī)用無菌物品管理制度12、消毒藥械管理制度13、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范14、無菌技術(shù)操作規(guī)范15、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度16、生物安全管理制度17、醫(yī)療廢物管理制度18、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度19、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度20、普通病房醫(yī)院感染管理制度21、治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度22、重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度23、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度24、隔離新生兒室消毒隔離管理制度25、普通手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度26、潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染管理制度27、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度28、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度29、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度30、隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度31血液透析室醫(yī)院感染管理制度32、輸血科醫(yī)院感染管理制度33、口腔科醫(yī)院感染管理制度34、檢驗科醫(yī)院感染管理制度35、病理科醫(yī)院感染管理制度36、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度37、門診部、急診科醫(yī)院感染管理制度38、腸道門診醫(yī)院感染管理制度39、發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度40、放射科醫(yī)院感染管理制度41、皮膚科醫(yī)院感染管理制度42、食堂醫(yī)院感染管理制度43、病區(qū)清潔員醫(yī)院感染管理制度44、救護車醫(yī)院感染管理制度45、外來手術(shù)器械（包括植入物）管理制度46、艾滋病消毒隔離制度47、多重耐藥菌（MDRO ）醫(yī)院感染管理制度48、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度一、醫(yī)院感染管理制度1、認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治、中華人民共和國傳染病防治實施細則、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)法規(guī)。2、 建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室的醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。各臨床科室配備兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士形成醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并認真履行職責(zé)。3、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。定期召開會議或根據(jù)緊急情況隨時召開會議，研究醫(yī)院內(nèi)感染的現(xiàn)狀并解決存在的問題。制定醫(yī)院感染監(jiān)控方法、對策、措施、效果評價等，定期或不定期進行督查。4、醫(yī)院感染管理科具體負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作：（1）、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)； （2）、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析；（3）、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；（4）、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（5）、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；（6）、對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（7）、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（8）、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；（9）、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作5.、醫(yī)院感染管理為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院感染管理科負責(zé)對各科室及部門的醫(yī)院感染管理質(zhì)量，進行定期考核。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度1.主任委員定期主持召開例會，針對各部門反饋的信息，及時發(fā)現(xiàn)和協(xié)調(diào)解決醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，增強醫(yī)院感染管理工作科學(xué)性、預(yù)見性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.每年召開會議1-2次，遇有緊急情況隨時召開。3.定期研究、協(xié)調(diào)和解決相關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。4.對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度。1 每年均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染知識的薄弱環(huán)節(jié)制定培訓(xùn)計劃。2 培訓(xùn)內(nèi)容（1）、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范；省衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范和要求；（2）、醫(yī)院制定的相關(guān)制度、措施等；（3）、醫(yī)院感染及醫(yī)院感染管理的基本理論、基本知識、基本技能；（4）、國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的新進展。3專職人員的崗位培訓(xùn)，每年每人參加全國性、全省性的培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會等不少于2次。4 全院性培訓(xùn)（1） 醫(yī)院感染管理科對全院進行院感培訓(xùn)每年2次以上。（2） 各臨床科室推選一名醫(yī)師、一名護士擔(dān)任兼職監(jiān)控醫(yī)師及護士，具體監(jiān)督本科室各項醫(yī)院感染工作。由專職人員對他們進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，每年集中培訓(xùn)不少于2次。（3） 科室監(jiān)控小組對本科室人員的院感培訓(xùn)每年不少于4次。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與預(yù)防控制制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染預(yù)防控制提供科學(xué)依據(jù)。2、臨床醫(yī)生必須對每例住院病人實施住院全過程感染監(jiān)控，負責(zé)及時準(zhǔn)確填寫醫(yī)院感染個案登記表，掌握各類感染環(huán)節(jié)。感染途經(jīng)，做好感染病例的登記。 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查找感染源、感染途經(jīng)工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報感染管理科。4、醫(yī)院感染管理科負責(zé)有關(guān)資料的收集、分析、匯總及統(tǒng)計監(jiān)測資料，結(jié)果及時通報，每季度向全院公布，并報告醫(yī)院感染管理委員會。5、醫(yī)院感染管理科每月開展醫(yī)院感染漏報率的調(diào)查，還將各科漏報情況納入醫(yī)院感染質(zhì)控考核。6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。五、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報告制度1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，證實醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)； 2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，發(fā)生以下情形時醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生廳醫(yī)政處：(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；(3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4、確診為傳染病醫(yī)院感染時，按傳染病防治法的相關(guān)規(guī)定進行報告。六、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：(1)、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；(2)、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查；(3)、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查；(4)、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?5)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，應(yīng)嚴格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(6)、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；(7)、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。3、分管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行管理。七、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購進質(zhì)量，嚴格控制不良反應(yīng)嚴重、細菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。3、各臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識，在堅持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，根據(jù)藥敏實驗的結(jié)果合理用藥，減少經(jīng)驗性用藥，必要時應(yīng)邀請負責(zé)抗菌藥物使用與管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細記錄。4、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應(yīng)50%。5、抗菌藥物臨床應(yīng)用納入對醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴重后果的臨床醫(yī)師要嚴肅查處，追究處方醫(yī)師責(zé)任。八、消毒隔離制度為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范制定本制度。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確使用防護用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等）。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，保證洗手和手消毒效果。無菌操作時，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3、醫(yī)院各醫(yī)療區(qū)域執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人應(yīng)隔離，并設(shè)有隔離標(biāo)志。高危險區(qū)域各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”及“兩緩沖”。4、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，每月進行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒劑時，必須對容器進行消毒滅菌處理。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體需注明日期、時間、責(zé)任人，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒（無菌稀釋液等）應(yīng)注明開啟日期、時間、責(zé)任人、用途，盡量使用小包裝，超過24小時不得使用。6、無菌物品每天檢查一次，打開后的無菌包只能使用24小時，。如果無菌包被醫(yī)務(wù)人員多次接觸可能存在污染，應(yīng)重新消毒。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標(biāo)簽。嚴禁使用過期無菌物品。7、一次性使用醫(yī)療用品，必須在有效期內(nèi)使用，嚴禁重復(fù)使用。使用后毀型消毒處理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡，時間1小時以上，未接觸病人血液及體液的不需消毒處理。8、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產(chǎn)兒暖箱的消毒器材等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化瓶中用無菌水。 9、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。 10、需行手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進行。對患有傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護理和助產(chǎn)。11、病房應(yīng)通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床單元實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點。12、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位或病房終末消毒。 13、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄物、用過的物品及傳染病人的出院、轉(zhuǎn)科后的終末消毒，應(yīng)當(dāng)按中華人民共和國傳染病防治實施細則的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出傳染病區(qū)，也不得給他人使用。傳染病人用的被服，應(yīng)消毒后再清洗。14、非傳染病科疑診傳染病時，患者應(yīng)在隔離室觀察。確診傳染病時應(yīng)及時會診、轉(zhuǎn)科。九、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應(yīng)加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生規(guī)范”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓(xùn)工作，每季培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。4、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標(biāo)：(1)醫(yī)院感染發(fā)病率8%，漏報率10%。(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率100%(3)紫外線照射強度監(jiān)測每半年一次，不得低于70 uW/cm2。新進燈管90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8、污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理條例要求。十、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度為了合理規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實性、可比性，特作如下規(guī)定及要求：1、各科室對此項監(jiān)測工作，按規(guī)定的要求開展監(jiān)測項目，嚴格遵守規(guī)定的監(jiān)測時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單。2、各科室對每月監(jiān)測結(jié)果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要進行原因分析并制定改進措施，達到不斷持續(xù)性改進的目的。3、各科室對此項監(jiān)測工作，要務(wù)真求實，對不合格項目應(yīng)如實上報。避免單純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經(jīng)核實將按獎罰條例進行重獎、重罰。4、檢驗科保證對全院各科室監(jiān)測合格采樣試管、并每月做無菌試驗。按要求做到培養(yǎng)時限準(zhǔn)確、中和劑添加正確、報告結(jié)果規(guī)范。5、感染管理科對全院重點科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作負責(zé)監(jiān)督、并開展隨機抽查采樣監(jiān)測。各科室應(yīng)積極主動配合，對在隨機抽查采樣中態(tài)度不端正、找借口、推諉等影響工作正常進行的，將按獎罰條例進行扣罰。十一、一次性醫(yī)用無菌物品管理制度1、 醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2、醫(yī)院采購一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證有關(guān)內(nèi)容。3、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款帳號與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期與失效期等中文標(biāo)識。 4、醫(yī)院采購供應(yīng)部門應(yīng)建立出入庫登記制度專人負責(zé)登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物品架上，距地面20cm,距墻壁5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放使用科室。 6、臨床科室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。 7、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細記錄（發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果等），報告相關(guān)部門及時處理。 8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告有關(guān)監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。 9、使用后的一次性醫(yī)療用品，用后按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例處理。 10、醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和用后處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理科備案（三證：醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證）11、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應(yīng)貼在病歷上。十二、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并提出改進措施。3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，有相關(guān)制度及專人負責(zé)，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。4、本院禁止自配消毒藥劑。5、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對象，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科。6、禁止使用過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單的方法之一。為加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。1、醫(yī)務(wù)人員須增強手衛(wèi)生意識，掌握洗手方法及手衛(wèi)生相關(guān)知識，保證洗手與手消毒效果；2、手衛(wèi)生設(shè)施：2.1、采用流動水洗手，醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、母嬰室等重點部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)；2.2、用于洗手皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒；2.3、配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。3、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用快速手消：3.1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；3.2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3.3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；3.4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；3.5、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。4、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進行手消毒：4.1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；4.2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；4.3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；4.4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。5、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。6、醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。7、外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法：7.1、清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：A、洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；B、取適量皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應(yīng)清潔指甲下的污垢；C、流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；D、使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。7.2、進行外科手消毒時，應(yīng)將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。8、醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進行監(jiān)測，不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達到如下要求：8.1、類和類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)5cfu/cm2。類和類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。8.2、類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)10cfu/cm2。類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房等。8.3、類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)15cfu/cm2。類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。8.4、各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。十四、無菌技術(shù)操作規(guī)范1、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期。2、凡進入病員屏障結(jié)構(gòu)的一切診療操作時，要盡量減少人員流動，嚴禁作引起灰塵飛揚的活動。3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好。并注明開包時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理，取出或用剩的無菌物品不得放回。5、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器皿內(nèi)，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入避污桶內(nèi)。十五、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度1、呼吸機相關(guān)性肺炎（1）、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。（2）、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。（4）、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。（5）、聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。（6）、定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。（7）、有完整的操作與觀察處置記錄。（8）、有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染（1）、嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）、有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）、應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。（4）、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。（5）、定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。（6）、有完整的操作與觀察處置記錄。（7）、有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（1）、嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）、插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。（4）、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。（5）、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。（6）、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。（7）、定期進作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療，72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。（8）、有完整的操作、觀察與處置記錄。（9）、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。4、手術(shù)部位感染（1）、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3 天，I 切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。（2）、如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。( 3 )、 避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。( 4 ) 、 嚴格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。( 5 )、有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應(yīng)嚴格無菌操作技術(shù)。( 6 )、按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。十六、生物安全管理制度1、微生物實驗室主任為該實驗室生物安全的第一責(zé)任人。2、我院微生物實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。3、新建、改建或者擴建實驗室，應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)生主管部門備案。4、微生物實驗室的實驗活動必須嚴格遵守有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)和實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。實驗室主任須指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。 5、微生物實驗室應(yīng)當(dāng)建立實驗檔案，記錄實驗室使用情況和安全監(jiān)督情況。 6、必須依照國家有關(guān)部門的規(guī)定，對廢水、廢氣以及其他廢棄物進行處置，并制定相應(yīng)的環(huán)境保護措施。 7、微生物實驗室工作人員每年定期接受培訓(xùn)，保證其掌握實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護知識和實際操作技能，并進行考核。工作人員經(jīng)考核合格的，方可上崗。 8、微生物實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時，實驗室工作人員應(yīng)當(dāng)立即采取控制措施，立即報告實驗室主任，并同時向醫(yī)院感染管理科報告。 9、發(fā)生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露實驗室工作人員出現(xiàn)與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關(guān)實驗活動有關(guān)的感染臨床癥狀或者體征時，實驗室主任應(yīng)向醫(yī)院感染管理科報告，同時派專人陪同及時就診。 10、醫(yī)院感染管理科定期檢查微生物實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實施情況。 11、醫(yī)院感染管理的監(jiān)控人員應(yīng)當(dāng)具有與該實驗室中的病原微生物有關(guān)的傳染病防治知識，定期調(diào)查、了解實驗室工作人員的健康狀況。 12、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控人員接到實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露或?qū)嶒炇腋腥緢蟾婧?，?yīng)當(dāng)立即啟動實驗室感染應(yīng)急處置預(yù)案，并組織人員對該實驗室生物安全狀況等情況進行調(diào)查：確認發(fā)生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小時內(nèi)向縣衛(wèi)生行政部門進行報告，并同時采取控制措施，對有關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)觀察或者隔離治療，封閉實驗室，防止擴散。 13、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)由于實驗室感染而引起的與高治病性病原微生物相關(guān)的傳染病病人或疑似傳染病病人，就診的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)報告上級衛(wèi)生主管部門。 十七、醫(yī)療廢物管理制度依據(jù)中華人民共和國國務(wù)院頒發(fā)的醫(yī)療廢物管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法制定本制度。1、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按醫(yī)療廢物分類要求進行收集，由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間、指定的路線進行收集、運送。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。2、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器應(yīng)有警示標(biāo)識和警示說明，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋或容器的3/4時，即可封口并貼附標(biāo)簽。封口須嚴實，嚴禁撒漏。3、銳器應(yīng)直接放入防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒嚴禁重復(fù)使用。4、感染病科醫(yī)療廢物和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物須用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交集中處置前須就地消毒處理。6、醫(yī)療廢物實行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交接。交接登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接人簽名等。登記資料至少保存3年。7、醫(yī)療廢物暫貯地須符合衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。醫(yī)療廢物移交后須及時對暫貯地進行清潔、消毒。8、醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門及負責(zé)收集轉(zhuǎn)運的物業(yè)公司應(yīng)確保醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運過程中不流失、撒漏。嚴禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應(yīng)后果的，依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法對當(dāng)事人進行處罰。9、污水處理符合國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定自行檢測，并有記錄。10、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存及污水處理等相關(guān)工作人員應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，配備必需的防護用品。11、醫(yī)院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人；醫(yī)院總務(wù)部門為落實制度的主要責(zé)任人；各科室主任及護士長為本科室的主要負責(zé)人；醫(yī)院感染管理科負責(zé)對全院醫(yī)療廢物處置進行監(jiān)督管理。十八、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度醫(yī)務(wù)人員防護措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護措施： 1、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。 2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。 4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 6、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 7、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。8、當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，立即對傷口進行沖洗后，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理，并按要求進行報告、登記、評估、預(yù)防性治療和定期隨訪。 附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施及全身處理措施。 （一）、局部處理措施： 1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。 3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 （二）、全身處理措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后（1）HIV根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平，選擇實施預(yù)防性用藥方案（2）乙肝病毒暴露后，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白。同時進行血液，乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。十九、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度1.建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位。2.加強醫(yī)院感染管理知識的全員教育，實行院科二級教育，將集中培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)相結(jié)合。定期不定期進行筆試和口試，使醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的技能和自覺性不斷提高。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進行一次院感工作質(zhì)量自查和各項質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并有記錄4.制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理科每季度進行一次全面的院感工作質(zhì)量檢查，內(nèi)容有科室醫(yī)院感染管理小組活動情況、消毒隔離制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物的正確處置等。5.對院感重要部門如：器械設(shè)備科、內(nèi)鏡、手術(shù)室、口腔科、醫(yī)療廢物暫存室等單獨立項檢查。6.考評方法以現(xiàn)場檢查，查看文字資料、記錄，檢查病歷為主7.每季度將檢查結(jié)果匯總，上報醫(yī)院感染管理委員會，以及醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科等相關(guān)部門，對檢查存在問題進行分析，提出改進意見，以書面或現(xiàn)場的形式反饋科室。科室根據(jù)本科情況提出整改措施，醫(yī)院感染管理科定期回訪，了解整改情況，督促落實。8院感科參與分管院長對臨床科室進行的醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。9醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報分管院長和醫(yī)院感染管理委員會,分析原因,提出改進意見,反饋科室,指導(dǎo)改進。10發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，按相關(guān)制度采取有效措施，控制醫(yī)院感染爆發(fā)11.醫(yī)院感染管理科將每季度考核結(jié)果，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實施獎懲，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。二十、普通病房醫(yī)院感染管理制度1.遵守醫(yī)院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物等各項規(guī)章制度。2.做好醫(yī)院感染監(jiān)測各項工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告醫(yī)院感染管理科，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。3.對所有住院病人進行醫(yī)院感染控制相關(guān)的健康教育。4.醫(yī)護人員在進行診療活動時應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則；接觸病人從事醫(yī)療活動前后應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及時進行正確洗手或消毒。5.住院病人的安置應(yīng)采取感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置的原則。6.氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，使用中必須定期消毒，用畢進行終末消毒，干燥保存。7.加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備及衛(wèi)生材料等的清潔消毒管理。8.病床應(yīng)濕式清掃每天1次，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均須消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。9.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染等特殊情況，應(yīng)及時更換。10.病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日2次，定期進行空氣消毒。11.地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)先用消毒劑處理后再清潔。治療室、辦公室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，標(biāo)記明確；分開清洗、消毒后懸掛晾干備用，不得交叉使用。12.凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚黏膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。13.垃圾應(yīng)置塑料袋內(nèi)，封閉運送；醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開；醫(yī)療廢物按照華坪縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度進行無害化處理。14.對特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應(yīng)采取嚴格隔離措施。對其產(chǎn)生的感染性引流液、體液等標(biāo)本應(yīng)先嚴格消毒后在按感染性醫(yī)療廢物處置。二十一、治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度1.布局合理,明確分設(shè)清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)標(biāo)志清楚；設(shè)置流動水洗手設(shè)施。2.無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置；無菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期滅菌物品必須重新滅菌；使用時必須做到一人一用一滅菌。3.醫(yī)務(wù)人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4.抽出的藥液、開啟的無菌溶液需注明配置時間，超過2小時后不得再使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過24小時不得再使用。5.碘酒、酒精應(yīng)密封、避光保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.常用無菌敷料應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。提倡使用小包裝。7.必須用滅菌持物鉗取用無菌儲槽中的滅菌物品。8.治療車、換藥車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。9.各種治療、護理、換藥操作按照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；操作前，操作者必須洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。污物敷料置入雙層垃圾袋密封處理。10.室內(nèi)環(huán)境包括地臺面和空氣每天濕式清潔、消毒2 次。11.藥用冰箱不得放置私人物品；靜脈注射止血帶一人一帶，用后浸泡消毒；注射采用一人一針一管，用后分別放入利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收處理。12.醫(yī)療廢物按照華坪縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度進行無害化處理。二十二、重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.醫(yī)護人員進出ICU，需更換工作衣、褲、鞋，戴工作帽，不戴手飾，外出時必須穿外出工作服，更換外出鞋。2.醫(yī)護人員患有傳染性或感染性疾病時應(yīng)暫停在室內(nèi)工作。3.嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，患有感染性疾病者不得進入。4.嚴格洗手制度，特別強調(diào)手的清洗與消毒，在預(yù)防病人醫(yī)院內(nèi)感染尤其是同一病人多部位感染或同一病原體多部位感染中有積極意義，醫(yī)務(wù)人員在進行各種檢查、治療，病人與病人之間、部位與部位之間的護理前后，均要認真洗手或衛(wèi)生手消毒。（二）環(huán)境管理l.ICU應(yīng)保持整潔，定時通風(fēng)換氣，確保無塵、無蟲蠅。2.ICU布局合理，明確劃分監(jiān)護區(qū)、治療區(qū)及污物處置區(qū)，治療區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，并配備足夠的非接觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。根據(jù)需要應(yīng)配備空氣凈化裝置，每日進行動態(tài)消毒，每月進行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測一次。3.每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每周進行一次大掃除。（三）消毒隔離制度l.病人的安置應(yīng)將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置，診療護理過程中，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染，特殊感染病人要有隔離警示標(biāo)識，“粉色”為飛沫傳播的隔離、“藍色”為接觸傳播的隔離、“黃色”為空氣傳播的隔離。2.各種設(shè)備、儀器的表面，定時用75%酒精擦拭消毒，經(jīng)常保持其清潔。3.患者轉(zhuǎn)出后，床單位物品須更換和用消毒液擦拭，按病房消毒隔離制度執(zhí)行。4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。5.呼吸機輸入及輸出管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個患者使用后，送供應(yīng)室清洗消毒。6.加強病人各種留置導(dǎo)管的護理與觀察，應(yīng)定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換時間為：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。7.加強醫(yī)院感染監(jiān)測，對住院較久病人，應(yīng)定期進行尿、痰、傷口分泌物及糞的細菌培養(yǎng)，當(dāng)有感染流行時，應(yīng)對ICU病人、接觸者和環(huán)境進行流行病學(xué)調(diào)查，以便及時控制感染。8.加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強細菌耐藥性監(jiān)測，盡量防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，有特殊流行病學(xué)意義的多重耐藥菌株感染，要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。9.加強對各種侵入性診療器械設(shè)備污染現(xiàn)狀及消毒效果的監(jiān)測，包括對使用中消毒滅菌物品及敷料污染現(xiàn)狀的監(jiān)測與管理。10.一次性醫(yī)療用品使用后，必須進行消毒毀形等無害化處理，由專人進行回收處置。二十三、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.工作人員入室須更換室內(nèi)專用的衣褲、鞋，戴口罩、帽子，并用肥皂液洗手，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.非本室工作人員未經(jīng)科室負責(zé)人允許不得隨意進入，嚴格控制室內(nèi)人數(shù)，限制不必要的探視，確需探視時，護士將患兒推出病房，家屬隔窗探視。3.工作人員凡患有傳染性疾病、急性呼吸道感染、非特異性發(fā)熱疾病、胃腸炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。4.工作人員進行各項操作前后嚴格洗手，并用消毒液消毒雙手。（二）消毒隔離1.新生兒病房包括新生兒室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離病房、配奶間、沐浴間、治療室應(yīng)布局合理，分別設(shè)置。2.新生兒病房入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室。工作人員進入病房前應(yīng)先進行手部清潔和消毒，然后更換新生兒病房專用衣褲及鞋。3.每張床占地面積不少于3平方米，床間距不少于90厘米。NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。4.發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、阮病毒、多重耐藥菌株等）或傳染病的新生兒，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，出院后嚴格進行終末消毒。5.醫(yī)務(wù)人員在實施診療、護理過程中，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。在接觸每個新生兒前后均應(yīng)認真洗手或使用快速手消毒液，患有感染性疾病工作人員應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。6.新生兒病室溫度應(yīng)保持在2224，相對濕度50%60%，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。7.桌面、床、輸液架、治療車，每天用500/L含氯消毒液擦拭，抹布專用，每日清潔拖地2次，拖把專室專用，如疑似污染用500/L含氯消毒液擦拭。每周徹底擦墻、刷地。8.每日各項操作先由早產(chǎn)兒開始，隔離患兒最后接受治療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時應(yīng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)立即脫掉手套并洗手。9.患兒每日應(yīng)采用溫度適宜的流動水洗澡一次，洗澡時用塑料袋套在澡盆上逐個進行，洗完一個嬰兒更換一個袋子，或澡盆經(jīng)高壓滅菌后一人一用一消毒，不得一池混洗，避免交叉感染。10.配奶時應(yīng)執(zhí)行無菌技術(shù)操作，配奶員應(yīng)穿工作服，戴口罩、帽子，其手部不得直接接觸奶瓶口和奶嘴，奶瓶嚴格執(zhí)行一洗、二刷、三沖、四消毒、五保潔工作程序，奶瓶奶嘴均采用壓力蒸汽滅菌方法進行消毒并統(tǒng)一保管，做好記錄。11.治療室、配奶間每天進行紫外線空氣消毒一次，每次60分鐘。12.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)一嬰一份一用一消毒，如治療用品霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、聽診器、壓舌板、眼藥水，洗浴用具浴巾、浴墊、粉撲、油膏等。呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶每日更換清洗消毒；吸痰管使用一次性。13.新生兒使用的毛巾、衣物、被服等每天一換，清洗干燥后壓力蒸汽滅菌備用。14.新生兒暖箱、藍光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時清潔；暖箱的濕化液每日更換，用畢終末消毒。15.患兒出院后，對使用過的保暖箱、床等用具應(yīng)用500/L含氯消毒液擦拭消毒，使用含氯消毒液擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈；棉被、枕芯、床墊用紫外線消毒1小時，有條件者床單元消毒最好使用床單位臭氧消毒機。16.消毒物品、污染物品分開放置，污染的布類及時放入專用污物袋，避免污染外環(huán)境。17.每月對室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、呼吸機管道、奶庫內(nèi)物品進行細菌污染情況監(jiān)測。18.若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀（如發(fā)熱、腹瀉）的患兒時應(yīng)立即報告院感染管理科，并配合院感染管理科做好調(diào)查處置等相關(guān)工作。19.新生兒病室的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理制度進行分類、處理。二十四、隔離新生兒室消毒隔離管理制度1.根據(jù)感染種類和醫(yī)院隔離規(guī)定，進行室內(nèi)的清潔和消毒。2.可能需要觀察或隔離的嬰兒不要放入正常新生兒室，而從分娩室直接入新生兒隔離室。3.如條件允許產(chǎn)婦獨處，可在單人病房內(nèi)母嬰同居。4.個別具有潛在感染的新生兒，可以轉(zhuǎn)到新生兒隔離病房，或與母親一起出院，或持續(xù)母嬰單室同居。5.感染流行時，新生兒按出生時間分組護理。6.在感染流行時，只有經(jīng)產(chǎn)科主任，新生兒科主任、醫(yī)院感染科及醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)同意時，才可以關(guān)閉嬰兒室。7.發(fā)現(xiàn)新生兒大便異常，立即送大便培養(yǎng)，并報告醫(yī)生做好床旁隔離，接觸患兒前后徹底洗手，嚴密觀察，直到醫(yī)生為患兒作出進一步診斷和治療為止；已明確診斷為感染性腹瀉者，將母嬰單獨隔離在一間房，在母嬰之間還需床旁隔離。8.發(fā)現(xiàn)任何皮膚病灶，均應(yīng)報告并交班，在病歷上做好記錄或標(biāo)記，接觸經(jīng)疑有或有皮膚炎性感染病灶的嬰兒，按規(guī)定穿隔離衣，并徹底洗手，直到醫(yī)生檢查嬰兒明確診斷及制訂處理方案為止。9.患有嚴重化膿性感染的嬰兒，必須轉(zhuǎn)到新生兒隔離病室。10.患有鵝口瘡，膿皰瘡的嬰兒可留在嬰兒室，但布類及用品應(yīng)隔離。11.產(chǎn)婦患有某種可能影響嬰兒的感染性疾病，產(chǎn)科醫(yī)生必須通知新生兒室醫(yī)生，采取隔離措施。12.室內(nèi)物品每天用1000/L含氯消毒液擦拭消毒，一次性物品用后毀型消毒處理，按照醫(yī)療廢物管理制度進行分類、處理。密封后作焚燒處理。13.常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時隨時消毒，有記錄，每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。14.工作人員進入隔離新生兒室，必須穿隔離衣、戴帽子、口罩，一切護理操作均應(yīng)按隔離要求，在診療過程中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。15.隔離新生兒離室后，應(yīng)進行嚴格的終末消毒。16.隔離病房應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入?！包S色”為空氣傳播的隔離，“粉色”為飛沫傳播的隔離，“藍色”為接觸傳播的隔離。不同種類傳染病應(yīng)分室安置，疑似患者應(yīng)單獨安置，如條件限制，同類疾病患者可安置于一室，兩病床之間距離不少于1.1米。二十五、普通手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度（一）人員要求1.凡進入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室的衣褲、鞋、帽和戴口罩，必須蓋住頭發(fā)，方準(zhǔn)入內(nèi)；外出必須穿外出衣、鞋，手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。手術(shù)人員嚴禁戴首飾、涂染手指甲和留長指甲；嚴格執(zhí)行外科洗手和無菌操作技術(shù)；不可穿有纖維脫落的衣服進手術(shù)室。2.嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，除參加手術(shù)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)，參觀手術(shù)需經(jīng)手術(shù)室主任、護士長同意批準(zhǔn)，其人數(shù)不能超過手術(shù)間規(guī)定之?dāng)?shù)字。3.工作人員面部、頸部、手部皮膚感染者不得進入手術(shù)室；上呼吸道感染者，如必須進入手術(shù)室時，應(yīng)戴雙層口罩。（二）環(huán)境要求1.手術(shù)室布局合理,符合功能流程和潔污分開的要求；分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。2.手術(shù)間應(yīng)保持清潔，墻壁、天花板、地面表面光滑無裂隙，排水系統(tǒng)通暢，便于清洗和消毒。3.每日各手術(shù)間徹底打掃一次，手術(shù)完畢用清水潔凈抹布擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等，如被血液，體液對污染，及時用2000/L的有效含氯消毒液擦拭消毒，保持地面、桌面、墻面及手術(shù)間各