臨終關(guān)懷護(hù)理（經(jīng)典）

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1、臨終護(hù)理,各扇門都可以被關(guān)閉，只有死亡之門例外。 意大利諺語 Every door may be shut but deaths door. Italian Proverb,人在臨終的時候總比他們以往要引人注目。正如夕陽的余輝、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)。 莎士比亞,學(xué)習(xí)目標(biāo),1掌握瀕死、死亡、臨終關(guān)懷的概念 2熟悉腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)及死亡過程的分期 3理解臨終關(guān)懷的原則 4掌握臨終患者的生理變化與護(hù)理 5掌握臨終患者的心理變化與護(hù)理,第一節(jié) 臨 終 關(guān)懷,概 述,一、臨終（dying） 是臨近死亡的階段。指

2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無效治療時至患者臨床死亡的時間為臨終。,,,臨終病人的界定,臨終病人的范圍：凡診斷明確，治愈無望，估計生命期約36個月的疾病晚期患者。 惡性腫瘤晚期者、中風(fēng)偏癱并發(fā)危及生命疾病患者、衰老并伴有多種慢性病，全身情況衰竭者、嚴(yán)重心肺疾病失代償期病情危重者、多臟器衰竭病情危重者、其他處于瀕死狀態(tài)者。,,,臨 終 關(guān) 懷 (hospice care),臨終關(guān)懷是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到

3、維護(hù)和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。,,,臨終關(guān)懷興起與發(fā)展,國外臨終關(guān)懷的興起與發(fā)展： 中世紀(jì)西歐的 修道院和濟貧院 現(xiàn)代臨終關(guān)懷于20世紀(jì)60年代，英國桑德斯博士（D.C.Saunders）創(chuàng)辦世界上第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。 美國、法國、日本、加拿大、 荷蘭、瑞典、挪威等國家相繼 開展臨終關(guān)懷服務(wù)。,,1974年，美國首家臨終關(guān)懷醫(yī)院建立。 1982年，納入醫(yī)療保險計劃。 90%以上的臨終關(guān)懷照料是在病人的家中提供的，代替了高額費用的機構(gòu)照料。,臨終關(guān)懷在美國,,臨終關(guān)懷專業(yè)隊伍：注冊護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)生、社會工作者和牧師、法律顧問組成的

4、跨學(xué)科隊伍。需要時，藥劑師、運動治療，語言治療和培訓(xùn)過的志愿者參與。 服務(wù)時間：病人和其家屬接受一天24小時、一周7天的服務(wù)。病人去世后，親屬和朋友可以接受周年服務(wù)。,臨終關(guān)懷在美國,我國古代的臨終關(guān)懷,中國遠(yuǎn)在漢朝時就有臨時性貧病庇護(hù)所。南齊國竟陵王肖子良時，水災(zāi)起：“于貧病不能立者，在第被北收養(yǎng)，給錢給藥?！?據(jù)史料記載，中國兩千年前就出現(xiàn)了專門的養(yǎng)老所，到唐朝基本形成了較完整的養(yǎng)老制度，佛教寺院負(fù)責(zé)具體的管理工作，這種寺院在唐玄宗開元出年就已經(jīng)開始出現(xiàn)了。 到了宋朝，北宋政府也設(shè)立了福田院，與唐朝不同的是，這種福田院脫離了與佛教寺院的聯(lián)系。,我國古代的臨終關(guān)懷,到元代還出現(xiàn)了“惠老慈濟

5、堂”購買田產(chǎn)、收取地租以供堂內(nèi)老人的現(xiàn)象。明初就詔令各府設(shè)置濟院，規(guī)定沒有依靠的鰥寡孤獨，每年給米六石，（一石相當(dāng)于120斤）。 到了清代，康熙首先在北京設(shè)立普濟堂，并要求地方政府彷效。普濟堂收老年貧民，視其經(jīng)濟狀況而決定供養(yǎng)人數(shù)和生活水平。在這些機構(gòu)里得到照顧的老人，大多在死后，也能得到宗教儀式的殯葬服務(wù)。這些機構(gòu)就是臨終關(guān)懷醫(yī)院的雛形。,,,臨終關(guān)懷在我國,1988年天津醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦臨終關(guān)懷研究中心 同年10月上海建立第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院 南匯退休職工護(hù)理院 1992年北京松堂關(guān)懷院成立 各地陸續(xù)開辦臨終關(guān)懷病區(qū) 廣州友好醫(yī)院臨終關(guān)懷服務(wù)（1998年） 華僑醫(yī)院寧養(yǎng)院為晚期癌癥提供鎮(zhèn)痛服務(wù) 2

6、006年4月我國成立了中國生命關(guān)懷協(xié)會,,,,,李松堂于60年代，在農(nóng)村任赤腳醫(yī)生，照護(hù)了一位被打成右派下放到農(nóng)村，患癌癥晚期的老教授。在他臨死的前一天，對李先生說：“我不知道世界上有沒有天堂、地獄，如果有的話我死后會到哪兒呢 ？現(xiàn)在我連人的稱號都沒有，我是牛、鬼、蛇、神、......老人非常悲哀。李先生答應(yīng)去為他討回人的稱號。但在當(dāng)時這是不可能的。第二天李先生騙了他，說領(lǐng)導(dǎo)同意給他平反。聽到這一消息，老教授象個孩子一樣，給李先生講了許多美好的故事，13個小時后他微笑著離開了這個人世。老人臨死前那幸福的眼神深深的觸動了李先生的靈魂，他決心將來一定要創(chuàng)辦一所為老人提供幫助的場所。,松堂醫(yī)院,19

7、87年開始籌備的臨終關(guān)懷醫(yī)院，作為全國首家臨終關(guān)懷醫(yī)院90年代初正式對社會接受臨終病人。醫(yī)院從成立的第一天起，就實施了治療醫(yī)生與臨終心理醫(yī)生相結(jié)合的治療方案，護(hù)士護(hù)理與24小時生活護(hù)理相結(jié)合的全方位護(hù)理方案，減輕臨終者的肉體的痛苦和精神上的 分憂，提高了他們的生存質(zhì)量，盡可能不讓任何一位臨終著帶著遺憾離去。這是松堂關(guān)懷醫(yī)院的服務(wù)宗旨。,二、臨終關(guān)懷的組織形式,臨終關(guān)懷專門機構(gòu),綜合性醫(yī)院 臨終關(guān)懷病房,居家照料,滿足臨終病人及家屬的需求 臨終病人的全面照護(hù) 臨終病人家屬的心理支持 死亡教育,三、臨終關(guān)懷的內(nèi)容,,四、臨終關(guān)懷的基本原則,1、以照料為主 2、尊重臨終患者的尊嚴(yán)和權(quán)利 3、提高生命

8、質(zhì)量 4、注重家屬心理支持,五、瀕死與死亡,死亡（death） 是生命活動不可逆的終止。 生命的永息，生存的缺失，血液循環(huán)停止，同時呼吸及脈搏等身體重要作用的終止。,瀕死（dying） 生命活動的最后階段,,心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)： 1.呼吸停止 2.心跳停止 3.瞳孔散大,各種反射消失,腦死亡(brain death): 是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能不 可逆轉(zhuǎn)的喪失。,,,腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(哈佛大學(xué)1968年）： 不可逆的深度昏迷，各種內(nèi)外刺激均無反應(yīng) 自發(fā)呼吸停止 腦干反射消失 腦電波平直 24小時無改變,,六、死亡過程的分期,,(一)瀕死期 （agonal stage） 機體各系統(tǒng)的功能發(fā)生嚴(yán)重障礙

9、，為意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式呼吸及間斷呼吸。,,,(二)臨床死亡期（clinical death stage） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮層擴散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。表現(xiàn)為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動。及時采取積極有效的急救措施仍有復(fù)蘇的可能。,六、死亡過程的分期,,,（三）生物學(xué)死亡期（biological death stage） 整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化。 尸冷 尸斑 死亡后2-4小時出現(xiàn) 尸僵 一般在死

10、后1-3小時開始出現(xiàn) 尸體腐敗 一般死后24小時出現(xiàn),六、死亡過程的分期,第二節(jié) 臨終病人和家屬的護(hù)理,一、臨 終 病 人 的 生 理 變 化 和 護(hù) 理,（一）生理變化 循環(huán)功能減退 呼吸功能減退 胃腸道蠕動逐漸減弱 肌張力喪失 感知覺、意識改變 ：聽覺最后消失 疼痛,（二）護(hù)理措施,有效地控制疼痛,促進(jìn)患者舒適,觀察病情,促進(jìn)患者舒適改善呼吸功能,(1)保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。 (2)神志清醒者，采用半臥位；昏迷者，采用仰臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。 (3)必要時使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通暢。 (4)視呼吸困難程度給予吸氧。,促進(jìn)患者舒適改善血液循環(huán),(1)觀察體溫、脈搏、呼

11、吸、血壓、皮膚色澤和溫度。 (2)病人四肢冰冷不適時，應(yīng)加強保暖，必要時給予熱水袋。,增進(jìn)食欲、加強營養(yǎng),鼓勵病人進(jìn)食 (2)注意食物的色、香、味，少量多餐， (3)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時采用鼻飼法或完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，保證病人營養(yǎng)供給。 (4)加強監(jiān)測，觀察病人電解質(zhì)指標(biāo)及營養(yǎng)狀況。,促進(jìn)患者舒適,,(1)維持良好的體位 (2)加強皮膚護(hù)理，以防壓瘡產(chǎn)生 (3)重視口腔護(hù)理 (4)創(chuàng)造舒適環(huán)境,促進(jìn)患者舒適生活護(hù)理,促進(jìn)患者舒適 減輕感知覺改變的影響,(1)提供合適的環(huán)境。 (2)眼部護(hù)理。 (3)采用觸摸病人的非語言交流方式，配合柔軟溫和的語調(diào)，陪伴臨終者，使其感

12、到并不孤獨。避免在病人周圍竊竊私語。,觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間 疼痛的評估原則 （1）注意個體差異 （2）相信病人主觀敘述 （3）疼痛測量僅供參考,癌癥疼痛的分級 分級 疼痛程度 能否忍受 睡眠 止痛藥 0 無 1 輕度 可以 不干擾 非麻醉類 2 中度 不能 受干擾 弱麻醉類 3 重度 劇烈 嚴(yán)重干擾 強麻醉類,選擇有效的止痛方法 疼痛藥物治療的基本原則 （1）根據(jù)個體差異，確定藥物使用的劑量 （2）最好用口服 （3）采用疼痛藥物治療的“三階梯”方法 （4）按時給藥，而不是必要時給藥,疼痛藥物治療的三階梯療法 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 一階梯治療二階梯治療三

13、階梯治療 非麻醉類 弱麻醉類 強麻醉類 輔助藥 非麻醉類 非麻醉類 輔助藥 輔助藥,WHO癌痛三階梯治療示意圖,疼痛治療的三階梯療法藥物 第一階梯: 阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬 芬必得 第二階梯：可待因、曲馬多、強痛定、 氨酚 待因 第三階梯：嗎啡、度冷丁,臨終病人癌痛控制的其他方法 （1）放療 （2）化療 （3）硬腦外腔連續(xù)給藥 （4）神經(jīng)毀損療法 （5）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） （6）音樂療法 （7）心理療法,二、臨 終 病 人 的 心 理 變 化 和 護(hù) 理,庫勒.羅斯（Dr.Elisabeth Kubler-Ross） 臨終心理發(fā)展

14、5個階段 （1）否認(rèn)階段（denial） （2）憤怒階段（anger） （3）協(xié)議階段（bargaining） （4）抑郁階段（depression） （5）接納階段（acceptance）,,（一）否認(rèn)期（denial） 拒絕接受,四處求醫(yī) 聽病人訴說 不破壞防衛(wèi)機制 弄清家庭態(tài)度及病人對病情的自知,No! No!不可能是我！你們弄錯了！,（二）憤怒期 （anger） 激怒,發(fā)泄情緒 把病人的憤怒和怨恨看成是有益的 不要把病人的不友好個人化，體諒病人 不要指責(zé)病人，盡量多陪伴,,為什么是我!,,（三）協(xié)議期 （bargaining） 配合治療、抱有希望 給予關(guān)心,

15、滿足患者要求 鼓勵患者傾訴 給予指導(dǎo),醫(yī)生啊,你能妙手回春嗎,(四)憂郁期（depression） 悲傷、情緒低落、沉默、哭泣,允許以不同方式宣泄情緒 安排家屬陪伴，給予精神支持 作好生活照料 預(yù)防自殺,,（五）接受期 （acceptance）,平靜、睡眠時間增加，情感減退 處理后事 給予安靜、舒適、單獨的環(huán)境 加強生活護(hù)理,某女性患者，得知自己患宮頸癌以后，反應(yīng)強烈，表示“不可能，不會是我！一定搞錯了！這不是真的！”，并四處求醫(yī)，拒絕接受事實。 患者女性，45歲，宮頸癌末期，常自言自語“這不公平，為什么是我？！”。這種心理反應(yīng)的出現(xiàn)，提示該患者處于 何小姐為癌癥晚期患者，住院期間常說：“我

16、還有心愿未了，希望老天能再給我一年時間完成我的心愿，我會多做善事的”。 患者女性，80歲，肝癌晚期，肝區(qū)疼痛劇烈、腹水，患者感到痛苦、悲哀，欲輕生。,患者男，62歲。吞咽困難一個月余，經(jīng)檢 查后確診食管癌并肝轉(zhuǎn)移。患者哭泣、煩躁。 目前該患者的心理反應(yīng)是 A.否認(rèn)期 B.憤怒期 C.協(xié)議期 D.抑郁期 E.接受期,評估 臨終病人家屬的壓力 1個人需求的推遲或放棄 2家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng) 3壓力增加，社會性互動減少,患者家屬的護(hù)理,患者家屬的護(hù)理 護(hù)理措施 滿足病人家屬照顧病人的需要（七大需要 )： (1)了解病人病情、照顧等相關(guān)問題的發(fā)展。 (2)了解臨終關(guān)懷醫(yī)療小組中，哪些人會照顧

17、病人。 (3)參與病人的日常照顧。 (4)知道病人受到臨終關(guān)懷醫(yī)療小組良好照顧。 (5)被關(guān)懷與支持。 (6)了解病人死亡后相關(guān)事宜(處理后事)。 (7)了解有關(guān)資源：經(jīng)濟補助、社會資源、義工團(tuán)體等,,患者家屬的護(hù)理,鼓勵家屬表達(dá)感情 指導(dǎo)家屬對病人的生活照料 協(xié)助維持家庭的完整性 滿足家屬本身的生理需求,第三節(jié) 死亡后的護(hù)理,去者能善終， 留者能善留。,一、尸體料理(postmortem care),【目的】 維持良好的外觀，易于辨認(rèn) 安慰家屬，減輕哀痛 【評估】 患者診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間 尸體清潔程度、傷口、引流管等 死者家屬的情緒,【計劃】,1. 用物準(zhǔn)備：3張尸體識別

18、卡 2. 環(huán)境準(zhǔn)備 3. 工作人員,姓名： 住院號： 年齡： 性別： 病室： 床號： 籍貫： 診斷：___ 住址：_______________________________ 死亡時間： 年 月 日 時 分 護(hù)士簽名: 醫(yī)院,尸體鑒別卡,尸袍 尸單,【實施】,操作步驟及要點 (1)備物填卡 (6)包裹尸體 (2)勸慰家屬 (7)送太平間 (3)撤去治療用物 (8)處理醫(yī)療文件 (4)安置體位 (9)整理遺物 (5)清潔尸體

19、 (10)處理病床單位,穿尸袍、別尸體鑒別卡,尸體包裹法,尸體包裹法,注意事項： 患者死亡后應(yīng)盡快通知家屬來院探視遺體，穩(wěn)定家屬情緒，盡快進(jìn)行尸體料理，以防僵硬造成操作困難。 病人經(jīng)搶救無效，由醫(yī)生證明，確已死亡，方可進(jìn)行尸體護(hù)理。 尸體卡別放要正確，便于識別 患有傳染病的死者，其尸體應(yīng)嚴(yán)格按隔離消毒常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，防止傳染病的傳播,,二、整理醫(yī)療文件和遺物,填寫死亡通知單； 整理病例，停止醫(yī)囑，體溫單上注明死亡時間； 清理病人遺物時，若家屬不在，應(yīng)由兩人清點后，列出清單交護(hù)士長保管。,三、喪親者的護(hù)理,,(一)喪親者的心理反應(yīng) 根據(jù)安格樂(Eepl)理論、可分六個階段 1震驚與不相信

20、 2覺察 3恢復(fù)常態(tài)期 4釋懷 5. 理想化 6. 恢復(fù)階段,三、喪親者的護(hù)理,,（二)影響喪親者調(diào)適的因索 1對死者的依賴程度 2病程的長短 3死者的年齡與家人的年齡 4其它支持系統(tǒng) 5失去親人后的生活改變,l做好尸體護(hù)理; 2鼓勵家屬宣泄感情; 3心理疏導(dǎo)，精神支持; 4盡力提供指導(dǎo); 5喪親者隨訪.,（三）喪親者的護(hù)理,影響護(hù)士實施臨終關(guān)懷的因素 愛心 對死亡的態(tài)度 技巧,,,生如春花之燦爛， 死如秋葉之靜美。 泰戈爾,,人雖然是哭著來到世界的， 但愿我們都能笑著離開,人都是會死的,讓世界多一點愛給有需要的人吧! 友好醫(yī)院臨終關(guān)懷科護(hù)士,思考題,在我國要全面開展臨終關(guān)懷服務(wù)，需具備那些條件？ 死亡教育應(yīng)如何開展，內(nèi)容與方法？ 如何跟病人談?wù)撍劳觯?感謝大家的聆聽！ THE END,