護理碩士論文：青年腦卒中患者自我管理的單因素分析

護理碩士論文：青年腦卒中患者自我管理的單因素分析摘 要目的描述青年腦卒中患者自我管理水平現(xiàn)狀，分析青年腦卒中患者自我管理的影響因素，探討自我管理與自我效能、自我感受負擔(dān)、社會支持水平之間的相關(guān)性。旨在引起醫(yī)護人員對青年腦卒中人群自我管理評估的重視，為進一步開展干預(yù)性研究，改變患者的健康行為，制定個體化的整體護理干預(yù)提供參考依據(jù)，為預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，減少軀體殘疾，降低醫(yī)療保健成本和經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量提供借鑒。方法采用便利抽樣法，于2017年8月-2018年10月，選取河南省某三甲級醫(yī)院腦血管病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、神經(jīng)康復(fù)科的青年腦卒中患者作為調(diào)查對象。采用一般資料調(diào)查表、青年腦卒中患者自我管理行為量表、慢性病自我效能量表（SSC）、自我感受負擔(dān)量表（SPBS）、社會支持評定量表（SSRS）對青年腦卒中患者進行調(diào)查。使用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述中計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，Pearson相關(guān)分析探討相關(guān)性，多因素分析采用多重線性回歸分析。結(jié)果1、青年腦卒中患者自我管理總均分為（67.8819.26）分，五個維度得分分別為：癥狀管理（25.397.05）分、情緒管理（9.902.52）分、康復(fù)鍛煉管理（9.584.02）分、日常生活管理（16.156.13）分、資源利用管理（6.853.18）分。2、青年腦卒中患者自我效能得分總均分為（6.421.62）分，總體處于中等水平。其中0.4%患者為低水平自我效能，69.9%患者自我效能處于中等水平，29.7%患者為高水平自我效能。大多數(shù)青年腦卒中患者自我效能處于中等水平。3、青年腦卒中患者自我感受負擔(dān)得分的總均分為（31.026.53）分，表明總體處于中度水平。其中，僅2%的患者無明顯負擔(dān)，24.5%的患者自我感受負擔(dān)為輕度，57.0%的患者處于中度自我感受負擔(dān)，16.5%的患者為重度自我感受負擔(dān)。目前，大部分青年腦卒中大部分患者自我感受負擔(dān)水平處于中度及中度以上，整體水平較高。4、青年腦卒中患者社會支持得分的總均分為（41.024.52）分，其中74.7%的患者社會支持得分處于中等水平，25.3%的患者社會支持水平較高。5、單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、患者伴隨的合并癥數(shù)量、日常生活活動能力是青年腦卒中患者的自我管理得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。相關(guān)分析顯示青年腦卒中患者自我效能、社會支持與自我管理呈正相關(guān)，自我感受負擔(dān)與自我管理呈負相關(guān)；多重線性回歸分析結(jié)果顯示患者的婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、伴隨合并癥的數(shù)量、日常生活活動能力、自我效能、自我感受負擔(dān)、社會支持是青年腦卒中患者自我管理的影響因素，共解釋自我管理65.0%的變異量（F=52.279，R2=0.663，調(diào)整R2=0.650）。結(jié)論1.青年腦卒中患者自我管理水平較低，仍有待進一步改善。2.影響其自我管理的因素較多，包括患者的婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、合并癥數(shù)量、日常生活活動能力、自我效能、自我感受負擔(dān)、社會支持等。醫(yī)護人員應(yīng)針對患者自身情況，以患者需求為導(dǎo)向，加強對患者疾病相關(guān)知識傳授和自我管理教育，使患者學(xué)會如何正確管理疾病，提高患者主動進行自我管理的信心。關(guān)鍵詞：腦卒中，自我管理，青年患者，影響因素。ABSTRACTObjectiveTo describe the current situation of self-management level of young stroke patients, analyze the influencing factors of self-management of young stroke patients, and explore the correlation between self-management and self-efficacy, self-perceived burden and social support level. The purpose of thisstudy is to arouse the attention of medical staff on Self-management Assessment of young stroke patients,to provide reference for further intervention research, change the health behavior of patients, formulate individualized holistic nursing intervention, and to provide reference for preventing recurrence of stroke,reducing physical disability, reducing medical care costs and economic burden, and improving the quality of life of patients.MethodsUsing convenience sampling method, from August 2017 to October 2018, young stroke patients in cerebrovascular disease areas, neurology, emergency medicine and neurorehabilitation departments of a hospital in Henan Province were selected as the subjects of investigation. General information questionnaire, self-management behavior scale for young stroke patients, chronic disease self-efficacy scale (SSC), self-perceived burden scale (SPBS), social support rating scale (SSRS) were used to investigate young stroke patients. Epidata 3.1 software was used to establish the database, and SPSS 22.0 software was used to carry out statistical analysis of data. In statistical description, the mean and standard deviation were used to measure the data, and the frequency and percentage were used to represent the counting data.Independent sample t-test and one-way ANOVA were used to compare the data between groups. Pearson correlation analysis was used to explore the correlation. Multivariate linear regression analysis was used for multivariate analysis.ResultsA total of 286 questionnaires were distributed in this study. 249 valid questionnaires were collected,with an effective recovery rate of 87.06%.2 The total score of self-management of young stroke patients was (67.88 +19.26). The five dimensions of self-management were: symptom management (25.39 +7.05), emotional management (9.90+2.52), rehabilitation exercise management (9.58 +4.02), daily life management (16.15 +6.13) and resource utilization management (6.85 +3.18).The total score of self-efficacy of young stroke patients was (6.42 +1.62), which was in the middle level. Among them, 0.4% patients had low level of self-efficacy, 69.9% patients had medium level of self-efficacy, and 29.7% patients had high level of self-efficacy. Most young stroke patients self-efficacy is in the middle level.4. The total score of self-perceived burden of young stroke patients was (31.02 +6.53), which was at a moderate level. Among them, 2% had no obvious burden, 24.5% had mild self-feeling burden, 57.0% had moderate self-feeling burden, 16.5% had severe self-feeling burden, young stroke patients had higher self-feeling burden, and most of them had moderate and moderate self-feeling burden.The total score of social support of young stroke patients was (41.02 +4.52). 74.7% of them had a middle score of social support and 25.3% had a high score of social support.The results of single factor analysis showed that there were significant differences in self-management scores among young stroke patients with different educational background, marital status, family income per capita, the number of complications and activities of daily living (P < 0.05). Relevant analysis showed burden was negatively correlated with self-management. Multiple linear regression analysis showed that the marital status, educational level, family income per capita, the number of complications, activities of daily living, self-efficacy, self-perceived burden and social support of young stroke patients were. The influencing factors of self-management in young stroke patients explained 65.2% variation of self-management (F = 58.991, R2 = 0.663, adjusted R2 = 0.652).Conclusions1. The self-management level of young stroke patients is low, which needs further improvement.2. There are many factors affecting self-management, including marital status, educational level,monthly family income, the number of complications, activities of daily life, self-efficacy, self-perceived burden, social support and so on.3. The level of self-efficacy is positively correlated with the level of self-management; the level of social support is positively correlated with the level of self-management; and the level of self-perceived burden is negatively correlated with the level of self-management. Medical staff should aim at the patients own situation, take the patients needs as the guidance, strengthen the health knowledge imparting and self-management education related to the patients disease, and popularize the self-management skills of young stroke patients more comprehensively. To enable patients to learn how to correctly manage the disease, improve patientsconfidence in self-management on their own initiative.KEY WORDS:Stroke, Self-management, Young patients,Influential Factors。1、引言。1.1、研究背景。腦卒中（Stroke）是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦引起的腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞、破裂，造成腦血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局限性神經(jīng)功能缺損的急性腦血管疾病。臨床上通常將腦卒中分為兩類，分別為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。不同的患病部位的腦卒中所導(dǎo)致臨床癥狀不盡相同，其所引起的神經(jīng)癥狀和體征主要與受累血管的血供區(qū)域有關(guān)。腦卒中是一種由多種因素共同導(dǎo)致的疾病。具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高及并發(fā)癥多的特點1。其病因包括不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素。不可干預(yù)因素包括年齡、性別、種族、遺傳因素等；可干預(yù)因素包括不良生活方式、高血壓、高血脂、高血糖等。我國腦卒中流行趨勢較為嚴(yán)峻，近年來，我國腦卒中患病率持續(xù)升高，據(jù)統(tǒng)計顯示2，我國目前腦卒中年患病率為120/10萬180/10萬，患病人數(shù)已達1300萬人，每年新發(fā)腦卒中約200余萬人。由于我國人群中卒中危險因素負擔(dān)的持續(xù)加重，預(yù)計未來其發(fā)病率仍呈上升的趨勢3。據(jù)報道，我國腦卒中經(jīng)濟負擔(dān)呈直線增長4，人均醫(yī)藥費用也呈增長態(tài)勢；截止到2016年，腦出血和腦梗死費用相比2010年分別增長61.4%和31.4%5。據(jù)報告顯示，腦卒中患者的病死率約為60/10萬120/10萬，而存活患者致殘率也高達75%，腦卒中是目前導(dǎo)致我國人口致死致殘的首要病因6。數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中后的前五年，復(fù)發(fā)風(fēng)險為18.3%，心臟事件的風(fēng)險為6.8%，卒中后10年的累積復(fù)發(fā)率可達39.2%7。中國國家卒中數(shù)據(jù)庫研究顯示8-9，腦卒中危險因素中既往卒中史/短暫性腦缺血發(fā)作史占30.9%，明顯高于國外研究結(jié)果。因此，預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)仍是臨床面臨的重大問題，腦卒中的二級預(yù)防工作措施亟待改善和發(fā)展。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，青年人生活方式的改變，青年人群中腦血管相關(guān)危險因素大為增加。調(diào)查顯示，我國腦卒中逐漸危及到年輕群體。周丹等10對2250例腦卒中患者的調(diào)查顯示，2010年青年腦卒中患者發(fā)病平均年齡為42.2歲，2013年該數(shù)值下降至39.5歲，呈逐年遞減趨勢。由于大部分腦卒中幸存者留有不同程度的殘疾，給社會和家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)，是因病返貧最重要的影響因素。青年期是社會參與的重要時期，青年人是社會的重要中堅力量，承擔(dān)著重要的社會責(zé)任和家庭負擔(dān)?；疾『?，疾病帶來的軀體功能障礙及心理障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，勞動能力的下降或喪失，給患者及其家庭帶來了沉重的情感及經(jīng)濟負擔(dān)11。腦卒中患病以后的復(fù)發(fā)率高達30%，復(fù)發(fā)性卒中易導(dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)更為嚴(yán)重的殘疾。雖然腦卒中形勢嚴(yán)峻，但卒中是可防可控的。調(diào)查顯示，增強主動治療意識，積極控制各項危險因素，保持藥物治療依從性，增加運動，合理控制飲食，積極改變生活方式等自我控制和管理，對腦卒中防控、改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量有重要作用12。因此，如何采取有針對性的預(yù)防及干預(yù)措施，降低目標(biāo)人群的患病風(fēng)險，已經(jīng)成為國內(nèi)較為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。以降低復(fù)發(fā)率、致殘率，提高患者生存質(zhì)量為目的的腦卒中二級預(yù)防具有重要的現(xiàn)實意義。1.2、腦卒中患者自我管理的研究進展。1.2.1、自我管理的相關(guān)概念。自我管理是指個體對其疾病癥狀、治療、生理、心理及生活方式管理的能力。有效的自我管理包括監(jiān)控和管理自身疾病癥狀，維持良好的生活質(zhì)量所必需的認知、行為和情緒反應(yīng)的能力13-14。20世紀(jì)60年代Thomas等首次將自我管理運用于兒童哮喘患者的健康教育中，Thomas及其團隊認為自我管理在患者的治療過程中有著積極的影響。此后，在慢性疾病的研究中，這一術(shù)語被廣泛運用。自我管理長期的發(fā)展歷程中，不同研究者對自我管理概念的理解不同，從而產(chǎn)生不同的定義。Barlow等將自我管理定義為：個人積極參與管理慢性病的癥狀，治療，身體和心理社會后果。Barlow認為慢性病自我管理有三個主要組成部分，包括醫(yī)療，情感和角色管理15。在Lorig等的研究中將自我管理進行分析，認為患者在疾病的治療管理中必須具備的幾個條件：建立保持家庭和朋友中的新角色；處理和應(yīng)對疾病所帶來的各種情緒；與醫(yī)生建立良好合作關(guān)系的能力，合理制訂行動計劃的技能；合理利用資源，解決自身健康問題的能力，做出決策的能力。Audulv等156將自我管理定義為人們管理疾病及其相關(guān)影響因素的行為或策略。包括慢性病患者參與、藥物或治療的依從性，達到控制疾病發(fā)展的目的。此外，自我管理也被描述為滿足一個人照顧慢性疾病需求的持續(xù)過程17-18?；颊叩淖晕夜芾黼x不開醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的幫助，自我管理方法是患者對其治療、癥狀、生活方式以及與慢性疾病的內(nèi)在生理和心理后果的積極管理。醫(yī)護人員通過幫助患者進行目標(biāo)設(shè)定、行動計劃和問題解決，促進患者在其疾病治療與康復(fù)過程中采取有利于健康的行為和策略，從而改善患者的日常生活活動能力，減少依賴，恢復(fù)或者保持身心的最佳狀態(tài)。最終改善和保障生活質(zhì)量，降低患者的身體負擔(dān)和醫(yī)療負擔(dān)19。1.2.2、自我管理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀。國外對于自我管理研究的開展較早，在20世紀(jì)60年代中期，自我管理被首次運用于兒童哮喘患者進行健康教育的研究中，此后漸漸運用于慢性疾病的管理。自我管理的研究對象逐漸擴展至糖尿病、慢性腎病、高血壓、腦卒中、腰背痛等多種慢性病患者。研究類型定性研究和定量研究均有涉及。國外對腦卒中自我管理的定性研究中，多通過觀察和訪談以確定患者的自我管理的方式、主觀體驗和影響因素，Boger20等通過對南安普頓社區(qū)招募的28名腦卒中患者進行半結(jié)構(gòu)化焦點小組訪談，對腦卒中后患者自我管理的經(jīng)歷及自我管理因素進行了探討，提出腦卒中自我管理的關(guān)鍵因素包括個人能力、自我管理支持和自我管理環(huán)境三個因素，其中個人能力包括軀體功能、自我決策能力、人際溝通、尋求資源等；自我管理支持包括衛(wèi)生專業(yè)人員的參與、資源供應(yīng)（如設(shè)備，專業(yè)知識和治療等）、來源于家庭成員的幫助；自我管理環(huán)境包括他人對腦卒中的看法、同伴支持；Boger等系統(tǒng)詳細總結(jié)了腦卒中患者自我管理的相關(guān)影響因素，認為這三個因素中的每個組成部分都有可能促進或阻礙成功的自我管理，缺少任何一個組成部分都可能會影響患者主動進行自我管理的積極性，但也表示其提出相關(guān)影響因素尚需進一步驗證調(diào)查與分析。在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，美國學(xué)者Lorig等21在自我效能理論的基礎(chǔ)上，設(shè)計了慢性病自我管理項目，在幫助患者提高自我效能和自我管理行為，改善健康狀況方面取得了顯著效果。在美國、加拿大等發(fā)達國家已成為社區(qū)服務(wù)的常規(guī)項目。與此同時，Lorig還開發(fā)了慢性病自我管理研究測量表（CDSSM）。該研究工具可用于測量慢性病患者的自我管理能力，其中自我管理行為量表主要覆蓋了運動管理、認知性癥狀管理與實踐、與醫(yī)生的溝通3個方面。自我管理量性評估工具的發(fā)展，可更加客觀的了解明確患者自我管理的現(xiàn)狀，并有助于進一步明確其相關(guān)影響因素及相關(guān)性的大小。該量表在國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)對于自我管理的研究起步較晚，我國學(xué)者張樂怡于2002年康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇暨慶祝中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會成立20周年學(xué)術(shù)大會提到了需關(guān)注高血壓、腦卒中患者的自我管理。2008年以后，關(guān)于自我管理在腦卒中中的研究緩慢增長。2009年，我國學(xué)者鄭藝芳22、肖玉華23分別將自我管理模式和自我管理教育應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，旨在通過自我管理教育小組，以集體講解和個別指導(dǎo)的形式對患者進行康復(fù)知識和技能培訓(xùn)，以改良Barthel指數(shù)(MBI)評價干預(yù)效果，研究結(jié)果均證明了可提高患者日常生活活動能力（ADL），但研究側(cè)重于日常生活和康復(fù)鍛煉管理，由于對自我管理認識的局限性和評價工具發(fā)展的滯后性，少有關(guān)注患者癥狀管理、情緒管理、資源利用管理等。我國學(xué)者王艷橋等于2012年以自我效能理論、三元交互決定論、社會認知理論為理論基礎(chǔ)，以中西醫(yī)結(jié)合的新視角發(fā)展了中風(fēng)患者自我管理行為評定量表，量表覆蓋范圍廣，得到了較為廣泛的應(yīng)用。近些年來，關(guān)于腦卒中患者的自我管理研究的呈上升趨勢。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，不健康生活方式流行，腦卒中危險因素普遍暴露和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國腦卒中的發(fā)病率、致殘率和再復(fù)發(fā)率愈加嚴(yán)重，尤其是腦卒中現(xiàn)階段的爆發(fā)式增長態(tài)勢和發(fā)病年齡的年輕化趨勢，青年人作為家庭和社會的重要中堅力量，并處于社會參與的重要時期，罹患腦卒中給社會和家庭造成了嚴(yán)重的疾病負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。在政府主導(dǎo)的“樹立大衛(wèi)生、大健康觀念，全面提升腦卒中防、治、管、康，加大對腦卒中高危因素防控和知識宣傳力度”的背景下，自我管理作為二級預(yù)防的重要手段之一，愈加受到學(xué)者的關(guān)注和重視。由于醫(yī)療資源有限，多數(shù)腦卒中患者獲取醫(yī)療信息和醫(yī)療資源受限，我國現(xiàn)階段患者的自我管理水平不容樂觀。童莉等24圍繞自我管理過程和主觀體驗，對12例腦卒中患者進行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，研究表明，患者普遍存在用藥依從性差，用藥知識、康復(fù)鍛煉知識、疾病管理相關(guān)知識掌握不足，不能很好的進行社會功能、人際關(guān)系管理和情緒管理等問題。說明腦卒中患者自我管理知識掌握欠缺，亟需改善和提高?；颊咧鲃舆M行自我管理的意識尚需加強。與此同時，童莉等還強調(diào)了醫(yī)護人員給予患者醫(yī)學(xué)信息支持和鼓勵其社會支持系統(tǒng)參與對腦卒中患者自我管理的重要性。但未針對自我管理的關(guān)鍵因素進行深入研究和概括總結(jié)，且未對自我管理的相關(guān)影響因素進行進一步分析。洪顯釵等25對243例住院腦卒中患者進行自我管理測評，結(jié)果顯示腦卒中患者自我管理處于中等水平，患者的自我管理行為有待提高，證實了自我效能對自我管理的正向預(yù)測作用及高自我效能對良好預(yù)后的促進作用，提出可以自我效能作為切入點，提高患者自我管理能力，以減少腦卒中的再發(fā)26。趙愛玲27在社區(qū)對130名腦卒中恢復(fù)期患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)腦卒中患者的自我管理行為的總體得分水平處于中下等的水平。仇曉燕28對200例青年腦卒中患者的自我管理狀況進行調(diào)查，結(jié)果表顯示患者的自我管理水平并不樂觀，研究還發(fā)現(xiàn)學(xué)歷、人均月收入和自理能力可能是其影響因素。在我國，對于腦卒中自我管理行為的影響因素研究多集中于社會人口學(xué)因素、知識掌握、自我效能等，但目前針對青年腦卒中人群自我管理的研究較少，雖有少部分研究對青年腦卒中患者的自我管理現(xiàn)狀及其影響因素進行了調(diào)查，但探討的范圍僅限于不同的一般人口學(xué)資料和自理能力患者自我管理的差異。對于青年腦卒中人群的調(diào)查研究中，少有探討自我效能、自我感受負擔(dān)、社會支持對自我管理的影響。通過文獻回顧，本研究重點關(guān)注了青年腦卒中人群的自我管理現(xiàn)狀，在分析不同社會人口學(xué)特征的青年腦卒中患者自我管理水平的差異的基礎(chǔ)上，還探討了自我效能、自我感受負擔(dān)、社會支持與自我管理的相關(guān)性，用以明確青年腦卒中患者自我管理行為水平的現(xiàn)狀及其影響因素，為醫(yī)護人員對青年腦卒中患者這一特殊群體護理對策、二級預(yù)防措施和干預(yù)措施的制定提供參考依據(jù)。