狂犬病暴露后傷口的外科處置分析-重慶狂犬疫苗抗體檢測

泓域健康/重慶狂犬抗體檢測狂犬病暴露后傷口的外科處置分析一、 狂犬病暴露后傷口的外科處置暴露后處置有兩個主要目標，一是預防狂犬病的發(fā)生，二是預防傷口發(fā)生繼發(fā)細菌感染，促進傷口愈合和功能恢復。對于II級和III級暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對傷口內部進行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置，這對于預防狂犬病發(fā)生，避免繼發(fā)細菌感染具有重要意義。傷口處理包括對每處傷口進行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。1、傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設備和專用清洗劑對傷口內部進行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。2、消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0025%005%）、苯扎氯銨（0005%001%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內部。3、外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后，根據(jù)情況進行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎健康狀況等諸多因素。普通創(chuàng)傷傷口相比，動物致傷傷口具有病情復雜、軟組織損傷嚴重、合并癥多、細菌感染率高等特點，目前尚無統(tǒng)一的外科處置規(guī)范。且動物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個臨床專業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的原則或規(guī)范。因此，嚴重、復雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。（1）外科清創(chuàng)術：所有嚴重的咬傷傷口（如：撕裂傷、貫通傷、穿刺傷等）均需進行徹底的外科清創(chuàng)術。術前要根據(jù)傷口部位、手術大小及方式等選擇合適的麻醉方式（如局部麻醉、區(qū)域麻醉、復合麻醉或全身麻醉），手術按照標準的外傷清創(chuàng)術原則進行。（2）組織修復：咬傷所導致的重要器官、組織（如：神經(jīng)、肌腱、骨、關節(jié)、血管等）損傷，應根據(jù)受損器官組織的具體情況（如受損程度、感染可能性、修復難度等）、相應?？频奶幹迷瓌t，選擇進行I期修復、II期修復或延期修復。（3）傷口關閉及抗生素使用：傷口是否進行I期閉合以及是否預防性使用抗生素要考慮眾多因素，如：就診時間、傷口嚴重程度、傷口部位、致傷動物、傷口類型、傷者基礎健康狀況（如年齡和基礎疾病：糖尿病、免疫功能受損、長期使用免疫抑制劑、激素等）以及醫(yī)生對動物咬傷傷口處置的經(jīng)驗等。暴露于犬、嚙齒類動物，以及位于頭面部、口腔粘膜的淺表、清潔、新鮮傷口屬于繼發(fā)感染的低危因素。而暴露于貓、靈長類、豬等動物；位于手、足、脛前、關節(jié)部位的穿刺傷、貫通傷、大面積撕裂傷、大面積皮膚軟組織缺損傷口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、應用激素及免疫抑制劑、免疫性疾病、營養(yǎng)不良、放化療等基礎疾病等均屬繼發(fā)細菌感染的高危因素。存在感染高危因素者盡量避免I期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，3-5天后根據(jù)傷口情況決定是否進行延期縫合或II期縫合，必要時可以預防性使用抗生素。早期許多文獻建議對傷者常規(guī)預防性使用抗生素。近些年的文獻報道顯示，預防傷口感染的關鍵在于盡早進行徹底的傷口清洗、清創(chuàng)及傷口閉合或覆蓋。及時正確的傷口處理可顯著降低咬傷傷口的細菌感染率。文獻研究提示，對于細菌感染低危者，在對傷口進行徹底清洗、消毒和清創(chuàng)后，與II期、延期閉合傷口或傷口保持開放相比，I期閉合傷口并不增加傷口的感染率，且縮短了傷口愈合時間，愈合后瘢痕更小。也有許多研究顯示，常規(guī)預防性使用抗生素并未令咬傷患者受益。不推薦對所有的III級咬傷病例預防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷口感染的病例可預防性或治療性使用抗生素?？股刈詈酶鶕?jù)傷口分泌物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果選擇，推薦使用含有-內酰胺酶抑制劑的-內酰胺類抗生素、頭孢洛林酯和第四代喹諾酮類抗生素。（4）存在感染高風險因素者，傷口內應放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時，為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如必須縫合，應采取松散稀疏的縫合方式，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。存在感染高風險因素者，應根據(jù)傷口狀況、傷者基礎免疫情況（破傷風類毒素）、距離最后接種時間等，酌情進行抗破傷風免疫預防處置。分析二、 狂犬疫苗行業(yè)市場格局2021年中國城鎮(zhèn)家庭寵物貓的數(shù)量是5806萬只，犬的數(shù)量是5429萬只。整個城鎮(zhèn)犬貓市場的規(guī)模達到2490億，同比增長206%，比2021年社會消費品零售總額高8個百分點。從滲透率來看，我國寵物市場增量空間仍較大。公開數(shù)據(jù)顯示，我國城市養(yǎng)寵家庭為10%，寵物數(shù)量高達25億只，其中貓與狗占大部分。對比美國、加拿大、英國以及日本的寵物滲透率分別高達68%、52%、40%、28%，中國寵物滲透率僅6%。寵物經(jīng)濟增勢強勁疊加漲價等因素，利好狂犬疫苗產業(yè)。據(jù)悉，受長生生物事件遺留影響，2021年哈爾濱、安徽以及河北等多地曾出現(xiàn)疫苗部分短缺的情況，此后新一輪的狂犬疫苗招標，河北、內蒙、海南等多個省市的狂犬疫苗中標價有所提升。據(jù)信達證券近日研究報告數(shù)據(jù)，2021年人用二倍體狂苗在廣東、安徽、湖北等9個省均有提價，平均提價幅度為12%?？v觀目前國內狂犬疫苗市場，主要有三類狂犬疫苗，一是以成大生物（831550OC）、賽諾菲為主的Vero細胞狂犬疫苗，二是以遠大為主的地鼠腎細胞，三是以康華生物為主的人二倍體狂苗。其中Vero細胞狂苗市占率高達八成以上。由于狂犬病患病高死亡率，狂犬病疫苗使用接種尤為剛性。據(jù)頭豹研究院數(shù)據(jù)顯示，2018年中國的狂犬疫苗行業(yè)市場規(guī)模為29億元，2023年將有望達到70億。近年來，國內狂犬疫苗每年的批簽發(fā)總量維持在6000-8000萬支，即1200-1600萬人份（4-5針/人份），根據(jù)前瞻研究院數(shù)據(jù)顯示，2020年，狂犬病疫苗批簽發(fā)數(shù)量達到786億劑，在中國所有疫苗種類中排名第一。由于產能受限和政策監(jiān)管，市場一度供不應求，因此，不少企業(yè)選擇在這一賽道掘金。從供應企業(yè)來看，我國生產狂犬疫苗的企業(yè)有遼寧成大、廣州諾誠、寧波榮安、河南遠大等。憑借巨大的產能優(yōu)勢，遼寧成大占據(jù)著過半的市場份額，其批簽發(fā)量占比達到472%;寧波榮安與大連雅立峰的批簽發(fā)量占比分別為247%和75%;此外，成都康華三代狂犬疫苗的批簽發(fā)量占比為47%。三、 中國狂犬病疫苗行業(yè)市場現(xiàn)狀分析近年來，我國人用狂犬病疫苗批簽發(fā)量均保持在5000萬瓶之上。2019年我國人用狂犬病疫苗批簽發(fā)量為5883萬瓶，同比下降65%，批簽發(fā)量下降的原因主要與行業(yè)事件導致長生生物停產及行業(yè)監(jiān)管趨嚴有關。截至2020年我國人用狂犬病疫苗批簽發(fā)量為6563萬瓶，同比增長1156%。我國人二倍體狂苗批簽發(fā)量從2016年的2951萬劑增長至2020年的37036萬劑，復合增長率高達882%。四、 狂犬病病死率高危害極大狂犬病是一種危害極大的病毒性人畜共患病，它是有史以來病死率最高的疾病（病死率為100%），狂犬病在全世界絕大多數(shù)國家均有流行，世界衛(wèi)生組織估計全球每年因狂犬病死亡達59萬人。根據(jù)中國疾控中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年，中國人間狂犬病發(fā)病數(shù)為202例，死亡人數(shù)為188人，病死率較高。2021年1月至3月，中國人間狂犬病發(fā)病書為13人，死亡12人，病死率較高。五、 常用細胞培養(yǎng)狂犬病疫苗比較我國已上市的狂犬疫苗產品根據(jù)使用細胞基質不同可分為：二倍體細胞、Vero細胞（非洲綠猴腎細胞）、地鼠腎細胞及雞胚細胞，其中Vero細胞是目前應用最為廣泛的動物細胞基質，Vero細胞更容易生產和儲存，狂犬病毒表達滴度高，因此，Vero細胞狂犬疫苗具有生產控制水平高、產量大、生產成本較低的優(yōu)勢。但Vero細胞屬于傳代細胞，高濃度的Vero細胞DNA存在致腫瘤風險。此外，市場上的Vero細胞狂犬病疫苗均使用動物來源的血清和胰酶，產品存在外源病毒因子污染風險。人二倍體細胞疫苗是第三代狂犬病疫苗，與動物細胞相比，人二倍體細胞狂犬病疫苗具備天然的安全性優(yōu)勢，無致腫瘤風險，雜質去除要求低，被世界衛(wèi)生組織稱為預防狂犬病的黃金標準疫苗，是目前國內傳統(tǒng)狂犬病疫苗的有力補充，尤其適用于過敏體質者、老人及兒童等免疫力偏低的人群。但人二倍體細胞存在培養(yǎng)難度高，狂犬病毒表達滴度低等問題，因此人二倍體細胞狂犬病疫苗產量較低、生產成本高。目前，我國獲批簽發(fā)上市的人用狂犬病疫苗企業(yè)共有8家。2018-2020年，我國利用Vero細胞基質培養(yǎng)的人用狂犬疫苗批簽發(fā)數(shù)量占比最大，保持在90%左右；人二倍體細胞狂犬疫苗整體呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。六、 狂犬疫苗行業(yè)前景展望由于人二倍體疫苗產量低、大體積生物反應器培養(yǎng)人二倍體細胞難度較大等因素，二代狂犬疫苗仍為國內使用的主流狂犬疫苗。不過，康華生物正在進行產能擴建，隨著三代狂犬疫苗獲批企業(yè)數(shù)量的增加以及產能的不斷釋放，三代疫苗將逐步替代二代疫苗。中國疾病預防控制中心報告顯示，我國狂犬病疫情主要分布在人口稠密的華中、華南、西南、華東地區(qū)。人群分布上呈三多特征：農村地區(qū)病例較多、15歲以下兒童和50歲以上人群發(fā)病較多。中國的犬數(shù)超過1億只，其中大部分在農村散養(yǎng)。消除狂犬病必須免疫動物，而與歐洲等發(fā)達國家的動物普遍免疫不同，中國接種疫苗的動物比例較少。因此，人用狂犬病疫苗屬于剛性需求?？袢呙缡俏覈饕隹诘囊呙缰?，預計到2023年，中國狂犬病疫苗主要出口國泰國、埃及、孟加拉國和印度的市場將達68億美元，年均復合增長率為222%。僅遼寧成大一家，2019年狂犬疫苗的出口銷售額就達到25387萬美元，出口份額占比超過30%。業(yè)內人士分析，由于公眾對狂犬病疫苗的接種意識仍然相對淡薄，一些國家和地區(qū)正在不斷推進狂犬病疫苗接種，受政策利好影響，未來市場的接種率有可能提高，這也將為中國疫苗企業(yè)拓展海外市場提供機會。此外，由于狂犬病高發(fā)市場嚴重缺乏人用狂犬病疫苗生產商，中國狂犬病疫苗生產商有機會抓住該等市場內當?shù)毓涛传@滿足的日益增長的需求，從而帶動出口市場的增長。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，病死率幾乎為100%！中國每年都有數(shù)百人因狂犬病而死亡，消除狂犬病仍存在一定的現(xiàn)實問題，包含傳染源數(shù)量多、分布廣、動物免疫率低等。農村地區(qū)尤其是貧困地區(qū)狂犬病流行造成的影響更為嚴重，面臨群眾文明養(yǎng)犬意識淡薄，動物狂犬病監(jiān)測能力不足等困難與挑戰(zhàn)。日前，在2021年中國小動物醫(yī)學大會暨第一屆貓病大會的康華動?？袢≌搲?，來自全國各地的小動物醫(yī)學領域專家、學者相聚一堂，共同探討未來行業(yè)發(fā)展。與此同時，啟動中國寵物狂犬病免疫現(xiàn)狀調研項目，旨在了解狂犬病疫苗現(xiàn)狀及發(fā)展空間、關注寵主使用疫苗的喜好度、洞察未來市場發(fā)展趨勢?？袢∈且环N嚴重危害公共健康的人畜共患傳染病，也是世界上病死率最高的動物傳染病。WHO數(shù)據(jù)顯示，狂犬病在全球150多個國家和地區(qū)流行。據(jù)估計，每年狂犬病會導致全球約59萬人死亡，相當于每10分鐘世界上就有1人死于狂犬病。2015年，世界衛(wèi)生組織（WHO）與聯(lián)合國糧食及農業(yè)組織（FAO）、世界動物衛(wèi)生組織（OIE）和全球狂犬病控制聯(lián)盟（GARC）一起，在瑞士日內瓦召開的全球狂犬病會議上，提出2030年前在全球消除犬引起的人類狂犬病死亡（簡稱Zeroby30）戰(zhàn)略目標，此計劃以國家為中心，建立聯(lián)合抗擊狂犬病合作平臺。七、 人用+寵物用雙管齊下，助力狂犬病防控我國對狂犬病的防控，至今已有30年。2014年，康華生物的人二倍體細胞狂犬病疫苗（HDCV）獲批上市，開啟了我國國產狂犬病疫苗的人源新時代。HDCV在免疫效果和起效速度方面優(yōu)勢明顯，免疫持續(xù)時間可達10年，不良反應發(fā)生率低于1%，適用全人群（包括兒童、老人及孕婦），被視為預防人類狂犬病的金標準疫苗。此次啟動的中國寵物狂犬病疫苗現(xiàn)狀調研項目將覆蓋寵物醫(yī)院、寵物美容店，通過調查每年接種疫苗的犬、貓數(shù)量，以及寵物主人對于為犬和貓接種疫苗的認知和行為習慣，以期為狂犬病控制和預防提供新的思路和策略參考，促進行業(yè)發(fā)展。據(jù)透露，未來還將推出新一代、高標準、引用人用狂犬病疫苗生產技術的寵物狂犬病滅活疫苗，配合人二倍體細胞狂犬病疫苗（HDCV），從人用和寵物用兩個方向加強狂犬病的防控。在中國，狂犬?。≧abies）是一個重大的公共衛(wèi)生問題，20152018年更是導致每年幾百人死亡，超過95%的人類狂犬病病例來源于患狂犬病的狗。雖然狂犬病是一種嚴重的人獸共患病，但狂犬病病毒（Rabiesvirus，RABV）在我國現(xiàn)行動物庫內的循環(huán)和分布并不清楚。