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1、內(nèi)部控制評價報告、工作底稿
___股份有限公司___年度內(nèi)部控制評價報告董事會全體成員保證本報告內(nèi)容真實、準(zhǔn)確和完整，沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。___股份有限公司全體股東：
___公司董事會（以下簡稱“董事會”）對建立和維護(hù)充分的財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制制度負(fù)責(zé)。
財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制的目標(biāo)是保證財務(wù)報告信息真實完整和可靠、防范重大錯報風(fēng)險。由于內(nèi)部控制存在固有局限性，因此僅能對上述目標(biāo)提供合理保證。
董事會已按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》要求對財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制進(jìn)行了評價，并認(rèn)為其在___年___月___日（基準(zhǔn)日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：對重大缺陷的說明。公司已對該
2、缺陷采取（或擬對該缺陷采?。┤缦抡拇胧?
整改措施]。
我公司聘請的[會計師事務(wù)所名稱]已對公司財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制有效性進(jìn)行了審計，出具了[審計意見]。
我公司在內(nèi)部控制自我評價過程中關(guān)注到的與非財務(wù)報告相關(guān)的內(nèi)部控制缺陷情況包括[具體缺陷情況]。
董事長：（簽名）___股份有限公司
[日期]
上市公司董事關(guān)于《董事會關(guān)于公司內(nèi)部控制的自我評估報
告》審議的工作底稿
一、董事對公司內(nèi)部控制的自我評估應(yīng)完成工作底稿，形成評估依據(jù)。
二、公司董事會秘書至少應(yīng)于董事會審議公司年度報告會議通知發(fā)出時，將本底稿交給各董事。
三、該底稿應(yīng)由董事親筆填寫。
四、公司應(yīng)為董事填寫工作
3、底稿有關(guān)內(nèi)容提供便利。
五、董事在審議內(nèi)部控制自我評估報告之前，應(yīng)至少關(guān)注以下內(nèi)容并形成工作底稿：
1.公司是否已經(jīng)建立內(nèi)部控制制度并形成書面文件。是□否□
2.檢查監(jiān)督部門設(shè)臵情況
（1）公司是否已確定一個或多個專門職能部門（以下簡稱“檢查監(jiān)督部門”）負(fù)責(zé)內(nèi)部控制的日常檢查監(jiān)督工作。是□否□
如是，請說明該部門名稱。
（2）如已確定檢查監(jiān)督部門，公司是否根據(jù)相關(guān)規(guī)定以及公司情況配備專門的內(nèi)部控制檢查監(jiān)督人員。是□否□
如是，請說明配備人數(shù)。
（3）檢查監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人的任免由誰決定。
3.檢查監(jiān)督部門報告情況
（1）檢查監(jiān)督部門是否定期直接向董事會或其下設(shè)審計委員會等專業(yè)委
4、員會報告內(nèi)部控制檢查監(jiān)督工作情況。是□否□
如是，請說明本年度報告次數(shù)。
（2）本年度檢查監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)的問題都有哪些。（3）檢查監(jiān)督部門對發(fā)現(xiàn)的問題是否提出過解決建議。
是□否□
如是，請說明具體建議。
4.截至評估報告編報之日，公司對檢查監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)的問題已采取的更正或改進(jìn)措施有哪些。
5.公司是否聘請過中介機(jī)構(gòu)協(xié)助本公司建立健全內(nèi)部控制制度。是□否□
6.獨立董事內(nèi)部控制評估過程中的工作
（1）董事會審議本年度年報前，獨立董事是否與財務(wù)總監(jiān)、財務(wù)部門負(fù)責(zé)人及報表編制人員進(jìn)行過溝通。是□否□
（2）在與上述人員進(jìn)行溝通過程中，獨立董事是否發(fā)現(xiàn)在編制年報時，公司存在對本年度內(nèi)
5、季報、半年報已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況。是□否□
（3）本年度獨立董事是否就年報審計問題與會計師事務(wù)所進(jìn)行過溝通。是□否□
（4）在與會計師事務(wù)所溝通過程中，獨立董事是否發(fā)現(xiàn)在編制年報時，公司存在對本年內(nèi)度季報、半年報已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況。是□否□
（5）在與會計師事務(wù)所溝通過程中，獨立董事知悉公司與財務(wù)報告相關(guān)的內(nèi)部控制存在的問題有哪些。
（6）本年度公司是否發(fā)生過對已披露財務(wù)信息進(jìn)行更正或補(bǔ)充的情況。是□否□
如是，請說明發(fā)生的次數(shù)和基本情況。
（7）如本年度存在對季報、半年報已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況或發(fā)生過對已披露財務(wù)信息進(jìn)行更正或補(bǔ)充的情況，獨立董事是否在內(nèi)部控制方面提出
6、解決措施，并與管理層溝通。是□否□
如是，請說明提出的具體措施。
（8）如聘請過中介機(jī)構(gòu)協(xié)助公司建立健全內(nèi)部控制制度，在與該中介機(jī)構(gòu)溝通過程中，獨立董事是否知悉公司內(nèi)部控制存在的問題。是□否□
如是，請說明存在的問題。
7.董事會在自我評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題
（1）本年度，是否發(fā)現(xiàn)公司財務(wù)報告或相關(guān)信息存在不真實、不準(zhǔn)確或不完整的情況。是□否□
（2）本年度是否發(fā)生被相關(guān)部門或監(jiān)管機(jī)構(gòu)（如工商、稅務(wù)、環(huán)保部門等）處罰的情況。是□否□
如是，請說明具體情況。
（3）本年度公司是否發(fā)生因內(nèi)控缺失而造成的重大資產(chǎn)損失。是□否□
如是，請說明具體情況及原因。
（4）公司是否存在由于高管舞弊而導(dǎo)致內(nèi)部控制失效的情況。是□否□
（5）董事會是否了解監(jiān)事會在審議年度監(jiān)事會工作報告中對公司內(nèi)部控制的意見或建議。是□否□
（6）董事會在自我評估過程中發(fā)現(xiàn)的其他問題。
六、對公司內(nèi)部控制的總體評估意見：
董事：年月日
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