單孔電視胸腔鏡手術(shù)監(jiān)護(hù)認(rèn)識(shí)

單孔電視胸腔鏡手術(shù)監(jiān)護(hù)認(rèn)識(shí)2010年8月2011年6月我院施行單孔電視胸腔鏡手術(shù)23例，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1臨床資料 本組病例23例，均為男性，年齡1663歲，平均25.6歲。肺大皰氣胸21例，右后縱隔神經(jīng)鞘瘤1例，右肺中葉肺動(dòng)脈瘤1例。其中雙側(cè)肺大皰氣胸同期手術(shù)12例，均為雙側(cè)肺尖部肺大皰，其中合并左側(cè)自發(fā)性氣胸5例，右側(cè)自發(fā)性氣胸7例。 1.2手術(shù)方法 肺大皰氣胸患者術(shù)前均行氣胸側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，以保證麻醉誘導(dǎo)氣管插管安全進(jìn)行。手術(shù)采用全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔管氣管內(nèi)插管單肺通氣。先氣胸側(cè)施術(shù)，取患側(cè)前傾30位，拔除原引流管，于腋前線與腋中線之間第4肋間4cm切口或?qū)⒃摬课辉锌跀U(kuò)大至4cm入胸，該切口既為觀察口也為操作口。肺尖部均可見(jiàn)肺大皰。以Endo-GIA釘匣將肺尖病變連同部分正常肺組織切除。均行胸膜固定術(shù)和切口處肋間神經(jīng)阻滯。改對(duì)側(cè)前傾30位，同前法施術(shù)。右后縱隔神經(jīng)鞘瘤單孔VATS患者左側(cè)臥位，切口位置在腋后線第7肋間做4cm切口入胸。另從切口同時(shí)置入自制的可彎曲內(nèi)鏡吸引器和電鉤，鈍銳結(jié)合分離腫瘤，將腫瘤完整剝除，裝入標(biāo)本袋中取出。右中葉肺動(dòng)脈瘤左側(cè)臥位施術(shù)，在腋前線第4肋間做4cm切口，置入胸腔鏡探查病變，從切口同時(shí)置入內(nèi)鏡抓鉗和Endo-GIA，楔形切除病變。 2結(jié)果 23例均手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)中出血量6080ml。手術(shù)時(shí)間共計(jì)35120分鐘。術(shù)后未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥8例，肌注或口服鎮(zhèn)痛藥15例。23例均d1離床活動(dòng)，d23拔除胸腔引流管。d57出院，切口均一期愈合。隨訪25240d病變無(wú)復(fù)發(fā)，5例患者自覺(jué)雙側(cè)胸腔輕微壓迫感。 3護(hù)理 3.1術(shù)前護(hù)理 3.1.1心理護(hù)理 本組病例多為肺大泡氣胸患者，多性格內(nèi)向，易心理緊張。因此術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者說(shuō)明介紹行單孔電視胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，兩側(cè)同期手術(shù)的意義。詳細(xì)介紹術(shù)后配合要領(lǐng)，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，能積極配合治療和護(hù)理。該類患者多為學(xué)生，可鼓勵(lì)患者上網(wǎng)查找或翻閱相關(guān)書籍深入了解有關(guān)知識(shí)，以更好的配合治療。 3.1.2呼吸道準(zhǔn)備 入院后利用呼吸功能訓(xùn)練器有計(jì)劃地指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)深呼吸，腹式呼吸及有效的咳嗽。訓(xùn)練期間注意觀察病情。吸煙者必須戒煙，使用有效抗生素控制和預(yù)防感染，并配合適當(dāng)藥物霧化吸入。 3.2術(shù)后護(hù)理 3.2.1病情觀察 術(shù)畢患者返回病房后給予面罩或鼻塞吸氧（24L/min），取平臥位，頭偏向一側(cè)。給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度變化。同時(shí)注意患者意識(shí)狀態(tài)、面色及口唇變化。保持呼吸道通暢，麻醉清醒后即要求患者作深呼吸及有效咳嗽。一般在術(shù)后6小時(shí)左右待血壓平穩(wěn)后，改半臥位。鼓勵(lì)咳嗽，排出胸腔內(nèi)積液積氣，使肺盡早膨脹。 3.2.2胸腔閉式引流管的護(hù)理 因單孔電視胸腔鏡手術(shù)的切口位置一般位于腋前線4肋間，該切口位于胸腔中部，同時(shí)引流胸腔積氣積液較困難。所以術(shù)后早期盡早鼓勵(lì)患者做有效的咳嗽咳痰動(dòng)作，促進(jìn)肺盡快復(fù)張尤為重要。同時(shí)保持引流管通暢亦十分重要，注意觀察引流液量、色和性狀，以及有無(wú)氣體逸出。若引流液>100L/，顏色為鮮紅色或暗紅色，質(zhì)較黏稠，持續(xù)23以上，提示有胸腔活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。注意水封管中液面波動(dòng)情況，保證引流管不受壓、扭曲、阻塞、脫落。特別是對(duì)術(shù)后肺漏氣者更要注意，拍片檢查等盡量安排在床旁進(jìn)行，下床活動(dòng)時(shí)避免夾管，更換引流瓶時(shí)夾管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)肺復(fù)張不良或術(shù)后肺漏氣的患者，可應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓吸引裝置（-8-12cmH2O）吸引。肺大皰患者盡量不采用讓患者吹瓶或氣球的方法。拔管前試夾引流管的要注意患者呼吸變化情況。拔管后注意患者有無(wú)呼吸困難及皮下氣腫現(xiàn)象。 3.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛 本組病例因單孔施術(shù)，術(shù)中又予以肋間神經(jīng)阻滯，故切口疼痛較輕。術(shù)后8例未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，15例肌注或口服鎮(zhèn)痛藥。單孔電視胸腔鏡手術(shù)明顯減輕了術(shù)后疼痛，非常有利于術(shù)后恢復(fù)。 3.2.4基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)采取靜脈補(bǔ)液，注意水、電解質(zhì)的平衡。鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，多食含纖維素多的食物。做好口腔、皮膚護(hù)理。特別是兩側(cè)胸腔施術(shù)患者，因引流管、心電監(jiān)護(hù)、輸液等原因，患者不能活動(dòng)受限，應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身按摩，預(yù)防褥瘡。指導(dǎo)兩下肢功能鍛煉，防止下肢靜脈血栓1。 4討論 傳統(tǒng)的電視胸腔鏡手術(shù)一般需要1個(gè)觀察口和2個(gè)操作口完成手術(shù)。手術(shù)易使多根肋間神經(jīng)受損，以至術(shù)后疼痛，胸壁留下多個(gè)皮膚瘢痕影響美觀。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的革新，目前已有單孔電視胸腔鏡手術(shù)診斷和治療相對(duì)簡(jiǎn)單的胸部病變的嘗試2-5。單孔電視胸腔鏡手術(shù)使得電視胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更加明顯，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少。術(shù)后早期促進(jìn)肺盡快復(fù)張，以保證引流通暢尤為重要。肺大皰盡量不采用讓患者吹瓶或氣球的方法是因?yàn)檫^(guò)度增加肺內(nèi)壓有造成肺手術(shù)創(chuàng)面撕裂，加重漏氣或出血的可能。3