8D根本原因分析之5WHY與魚骨圖完整版.ppt

8D根 本 原 因 分 析 5WHY與 魚 骨 圖 一 、 8D使 用 工 具 簡 介二 、 5Why分 析 方 法 培 訓(xùn)三 、 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)四 、 8D中 5WHY與 魚 骨 圖 的 應(yīng) 用 （ 腦 力 激 蕩 、 頭 腦 風(fēng) 暴 因 果 圖） （ 魚 骨 圖 ） 柏 拉 圖 時 間 線（ 甘 特 圖 ） 流 程 圖 是 /不 是 矩 陣Is/Is not 共 性 分 析5WHY 故 障 樹 分 析 假 設(shè) 檢 驗 回 歸 分 析 試 驗 設(shè) 計 決 策 矩 陣 SPC防 錯 法 控 制 計 劃Control plan 佩 恩 特 圖 能 力 矩 陣 5W2H 直 方 圖 趨 勢 圖故 障 檢 測 分 類FDC 相 關(guān) 分 析（ 散 點 圖 ） 風(fēng) 險 評 估 FMEA 7鉆 石 法 樣 本 大 小 和 功 效 層 別 法1、 8D使 用 工 具 簡 介 一 、 8D使 用 工 具 簡 介二 、 5Why分 析 方 法 培 訓(xùn)三 、 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)四 、 8D中 5WHY與 魚 骨 圖 的 應(yīng) 用 5 1、 5WHY分 析 法 介 紹1.1 由 來 5WHY分 析 又 稱 5問 法 ， 最 初 由 豐 田 公 司 提 出 并 在 豐 田 公 司 廣 泛 采 用 ， 因 此 也 被 稱為 豐 田 5問 法 。 5WHY報 告 在 日 系 企 業(yè) 利 用 的 很 多 ， 其 首 創(chuàng) 是 豐 田 公 司 的 大 野 耐 一 ， 來 源 于 一 次 新聞 發(fā) 布 會 ， 有 人 問 ， 豐 田 公 司 的 汽 車 質(zhì) 量 怎 么 會 這 么 好 ？ 他 回 答 說 ： 我 碰 到 問 題 至少 要 問 5個 為 什 么 。 大 野 耐 一 總 是 愛 在 車 間 走 來 走 去 ， 停 下 來 向 工 人 發(fā) 問 。 他 反 復(fù) 地 就 一 個 問 題 ， 問“為 什 么 ”， 直 到 回 答 令 他 滿 意 ， 被 他 問 到 的 人 也 心 里 明 白 為 止 這 就 是 后 來著 名 的 “五 個 為 什 么 ”。 5問 法 的 關(guān) 鍵 所 在 為 ： 鼓 勵 解 決 問 題 的 人 要 努 力 避 開 主 觀 或 自 負 的 假 設(shè) 和 邏 輯 陷 阱 ， 從 結(jié) 果 著 手 ， 沿 著 因 果 關(guān) 系 鏈 條 ， 順 藤 摸 瓜 ， 穿 越 不 同 的 抽 象 層 面 ， 直 至找 出 原 有 問 題 的 根 本 原 因 . 我 們 中 國 古 代 以 來 就 有 “打 破 沙 鍋 問 到 底 ”的 習(xí) 慣 ； “打 破 沙 鍋 問 到 底 ”是 一 句 俗 語 ， 形 象 表 達 了 鍥 而 不 舍 、 不 斷 探 索 的 精 神 ， 這 是 人 們 常 掛 在 嘴 邊 的 一 句 口 頭 禪 。 到 了 日 本 人 手 里 就 整 出 一 個 5why出 來 了 ， 說 明 日 本 人 還 是 挺 善 于 系 統(tǒng) 化 總 結(jié) 的 ， 我 們 用了 講 了 這 么 多 年 的 “打 破 沙 鍋 問 到 底 ”， 也 沒 見 有 人 把 它 總 結(jié) 出 來 成 為 一 個 方 法 。真 理 誕 生 于 一 百 個 問 號 之 后 問 題 表 象直 接 原 因(中 間 原 因 )根 本 原 因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2 問 題 的 冰 山 性 7 一 種 用 不 斷 問 “為 什 么 ”來 找現(xiàn) 象 的 根 本 原 因 的 方 法一 種 對 現(xiàn) 象 發(fā) 生 的 可 能 原 因 進 行分 析 的 方 法一 種 建 立 在 所 有 事 實 上 尋 找 根 本原 因 的 分 析 方 法一 種 更 進 一 步 的 因 果 分 析 方 法 ， 不是 只 找 出 最 具 影 響 的 因 素 WHY真 因WHY真 因 WHY真 因WH Y真 因 WHY真 因 現(xiàn) 在過 去 察 覺 （ 異 常 點 、 變 化 點 等 ）問 題一 次 因（ 近 因 ） 緊 急 處 理治 標 對 策（ 暫 時 ）改 善 行 動 N次 因（ 遠 因 ） 治 本 對 策（ 永 久 ） 1.3 5WHY分 析 法 的 要 點 了 解 情 況 抓 住 形 勢 原 因 點（ POC） 問 題 發(fā) 生 在 哪 塊 ？“去 看 ”問 題基 本 經(jīng) 由 調(diào) 查5WHY根 本 原 因 調(diào) 查 分 析原 因 調(diào) 查 問 題 鑒 別（ 大 、 模 糊 、 復(fù) 雜 的 問 題 ）闡 明 問 題已 定 位 的 原 因 區(qū)為 什 么 ？ 1原 因為 什 么 ？ 2 原因為 什 么 ？ 3 原因為 什 么 ？ 4 原 因為 什 么 ？ 5根 源對 策評 估 對 策 成 效流 程 標 準 化 /教 訓(xùn)為 什 么 ？ 為 什 么 ？為 什 么 ？為 什 么 ？為 什 么 ？ 在 開 始 5WH 先 理 清 問 題 , 1.4 5WHY漏 斗 5WHY分 析 法 的 運 用 原 因直 接 原 因異 常 現(xiàn) 象 真 正原 因 為 什 么 ？為 什 么 ？為 什 么 ？ 原 因為 什 么 ？為 什 么 ？ 根 本 原 因 （ 原 因 /效 果 關(guān) 系 ）（ 原 因 /效 果 關(guān) 系 ）（ 原 因 /效 果 關(guān) 系 ） （ 原 因 /效 果 關(guān) 系 ） 真 正 的 解 決 問 題必 須 找 出 問 題 的根 本 原 因 ， 而 不 是 問 題 本 身 ， 根 本 原 因 總 是 隱 藏 在 問 題 的 背 后 。 為 什 么 ？ 答 案 ： 為 什 么 ？ 為 什 么 ？ 為 什 么 ？ 為 什 么 ？根 由 ： 看 到 的 現(xiàn) 象表 面 原 因十 分 接 近 真 相 的 原 因真 正 原 因 5WHY分 析 法 的 運 用 真 因 必 須 靠 更 深 入 地 挖 掘 ， 詢 問 問 題 何 以 發(fā) 生 。 先 問 第 一 個 “為 什么 ”， 獲 得 答 案 后 ， 再 問 為 何 會發(fā) 生， 依 此 類 推 ， 問 5次 “為 什 么 ”問 題 發(fā) 生 在 哪 ？其 造 成 問 題 的 根 本 原 因 為 什 么 呢 ？ 1.5 5WHY分 析 法 的 運 用 10 找 出 問 題 發(fā) 生 的 根 源 ， 徹 底 解 決 之 重 視 潛 在 的 系 統(tǒng) 性 問 題 為 什 么 -為 什 么 圖 表 會 把 因 果 路 徑 簡 單 地 呈 現(xiàn) 出來 易 懂 、 易 用 、 兼 容 性 強1.6 5WHY分 析 法 的 優(yōu) 點 11 2 使 用 “5WHY”注 意 事 項2.1 對 問 題 的 描 述 事 實 、 全 面 、 具 體 、 要 向 有 關(guān) 人 員 清 晰 陳 述 所 發(fā) 生 的 問 題 和 相 關(guān) 信 息 ,做 到 讓 所 有 相 關(guān) 人 員 都了 解 要 分 析 問 題 是 什 么 ， 即 使 是 不 熟 悉 該 類 問 題 的 人 員 。確 認 所 描 述 的 狀 態(tài) 為 事 實 ， 而 非 推 斷 、 猜 測盡 可 能 分 享 所 有 已 知 的 相 關(guān) 信 息可 以 的 話 ， 使 用 數(shù) 據(jù) 進 行 說 明 避 免 涉 及 了 對 策 假 定 臆 測 的 原 因 模 糊 現(xiàn) 場現(xiàn) 物現(xiàn) 實 親 自 到 現(xiàn) 場 。親 自 看 實 物 、 接 觸 實 物 。親 自 去 了 解 現(xiàn) 實 情 況 。2. 三 個 現(xiàn) 場 要 素 眼 見 為 實 ,耳 聽 為 虛 每 個 為 什 么 的 問 題 和 答 案 間 必 須 有 必 然 關(guān) 系 。觀 光 纜 車 的 玻 璃 窗 由 于 水 蒸 氣 變 得 模 糊 里 面 乘 了 六 個 人觀 光 纜 車 的 玻 璃 窗 由 于 水 蒸 氣 變 得 模 糊 觀 光 纜 車 內(nèi) 外 有 溫 差觀 光 纜 車 內(nèi) 空 氣 濕 度 升 高 了 （ 水 份 飽 和 度 ） 兩 個 為 什 么 間 必 須 緊 密 相 關(guān) ， 不 要 跳 步2.3 注 意 層 和 層 間 的 相 關(guān) 性 素 若 問 題 的 答 案 有 一 個 以 上 的 原 因 ， 則 應(yīng) 找 出 每 個 原 因 的 根 源 。 問 題直 接 原 因 直 接 原 因原 因 原 因原 因根 本 原 因 原 因根 本 原 因 原 因原 因根 本 原 因2.3 找 出 每 個 原 因 的 根 源 CCC C CC C C CC C CC 異 常 的 發(fā) 生(原 因 /后 果 關(guān) 系 ) 根 本 原 因 為 什 么 ?為 什 么 ?為 什 么 ?為 什 么 ? 為 什 么 ? C C C C 直 接 原 因(原 因 /后 果 關(guān) 系 )原 因 x(原 因 /后 果 關(guān) 系 )原 因 xx(原 因 /后 果 關(guān) 系 )原 因 xxx (原 因 /后 果 關(guān) 系 ) “因 此 ”測 試 2.4 推 導(dǎo) 的 同 時 進 行 驗 證 五 個 為 什 么 問 五 次 為 什 么原 則 ： 找 到 根 本 原 因52.5 不 僅 僅 是 5次 要 天 真 一 些 要 絕 對 的 客 觀 找 原 因 ， 非 找 借 口 、 理 由 根 據(jù) 數(shù) 據(jù) 、 事 實 ， 而 非 猜 測 、 假 設(shè) 做 到 三 現(xiàn) ， 在 現(xiàn) 場 通 過 現(xiàn) 物 掌 握 現(xiàn) 實 不 要 認 為 答 案 是 顯 而 易 見 的 如 果 你 自 己 不 完 全 熟 悉 過 程 ， 就 組 建 一 個 多 功 能 的 工 作 組 來 完 成 分析 若 問 題 的 答 案 有 一 個 以 上 的 原 因 ， 則 應(yīng) 找 出 每 個 原 因 的 根 源 。2.5 5WHY總 的 指 導(dǎo) 方 針 18 3 “5WHY”案 例 說 明問 題 ： “今 天 上 班 遲 到 了 10分 鐘 ”3.1 案 例 1： 遲 到 今 天 上 班 遲 到 了 10分 鐘 為 什 么 會 比 平 時 晚 出 門 ？為 什 么 睡 的 太 熟 呢 ？ 出 門 比 平 時 晚 15分 鐘 起 床 比 平 時 晚 了 15分 鐘為 什 么 起 床 會 晚 ?為 什 么 鬧 鐘 鬧 不 醒 你 ？睡 的 太 熟 了 ,沒 聽 到為 什 么 會 遲 到 ？ 沒 有 被 鬧 鐘 鬧 醒昨 晚 深 夜 2點 才 睡 著為 什 么 昨 天 失 眠 呢 ？ 昨 天 下 午 喝 了 咖 啡 3.1 案 例 1： 遲 到 對 策 :換 個 時 間 如 何 ?換 種 飲 料 如 何 ?3.1 案 例 1： 遲 到 21 美 國 華 盛 頓 廣 場 的 杰 弗 遜 紀 念 館 大 廈 ， 1943年 建 立 ， 之 后 因 年久 失 修 ， 表 面 斑 駁 陳 舊 ， 政 府 非 常 擔 心 ， 派 專 家 調(diào) 查 原 因 。3.2 案 例 2： 為 什 么 杰 弗 遜 紀 念 館 大 廈 墻 壁 受 腐 蝕 22 1） 為 什 么 大 廈 表 面 班 駁 陳 舊 ？最 先 認 為 的 原 因 是 酸 雨 ， 進 一 步 實 驗 發(fā) 現(xiàn) 酸 雨 的 作 用 沒 有 如 此 明 顯 （ 不 是 根 本 原 因 ）專 家 發(fā) 現(xiàn) ， 沖 洗 墻 壁 所 用 的 清 潔 劑 對 建 筑 物 有 腐 蝕 作 用 ， 該 大 廈 墻 壁 每年 被 沖 洗 的 次 數(shù) 大 大 多 余 其 他 建 筑 ， 腐 蝕 自 然 更 加 嚴 重 。2.） 為 什 么 經(jīng) 常 清 洗 呢 ？因 為 大 廈 被 大 量 的 燕 糞 弄 得 很 臟 。3.） 為 什 么 會 有 那 么 多 的 燕 糞 呢 ？因 為 燕 子 喜 歡 聚 集 到 這 里 ，3.2 案 例 2： 為 什 么 杰 弗 遜 紀 念 館 大 廈 墻 壁 受 腐 蝕 4.） 為 什 么 燕 子 以 喜 歡 聚 集 到 這 里 ？ 是 因 為 建 筑 物 上 有 它 喜 歡 吃 的 蜘 蛛 ？5.） 為 什 么 會 有 蜘 蛛 ？蜘 蛛 愛 在 這 里 安 巢 ， 是 因 為 墻 上 有 大 量 它 愛 吃 的 飛 蟲6.） 為 什 么 墻 上 飛 蟲 繁 殖 得 這 樣 快 ？因 為 傍 晚 時 塵 埃 在 從 窗 外 射 進 來 的 強 光 作 用 下 ， 形 成 了 刺 激 飛 蟲 生 長 的 溫 床 。解 決 問 題 的 結(jié) 論 是 ： 拉 上 窗 簾 。杰 弗 遜 大 廈 至 今 完 好 無 損 。 23 3.2 案 例 2： 為 什 么 杰 弗 遜 紀 念 館 大 廈 墻 壁 受 腐 蝕 24 試 思 考 ： 除 了 拉 上 窗 簾 ， 還 有 沒 有 其 它 的 解 決 辦 法 呢 ：1.） 使 用 沒 有 腐 蝕 性 的 清 潔 劑2.） 捕 殺 燕 子3.） 殺 死 蜘 蛛4.） 殺 死 房 間 內(nèi) 的 昆 蟲以 上 都 可 視 為 有 效 的 改 進 措 施 ， 但 是 “燈 光 拉 上 窗 簾 ”最 根 本 原 因 和 有 效 改 進 措 施 。3.2 案 例 2： 為 什 么 杰 弗 遜 紀 念 館 大 廈 墻 壁 受 腐 蝕 25 5why的 分 析 不 是 隨 意 進 行 的 ， 必 須 是 朝 解 決 問 題 的 方 向 進 行 分 析 （ 主 要原 因 ） ， 如 果 脫 離 了 這 個 方 向 ， 5why就 可 能 會 走 上 死 胡 同 。例 如 ： 一 個 人 摔 了 一 跤 ， 分 析 原 因 ：- 因 為 地 面 滑-因 為 地 面 有 水- 因 為 喝 水 水 灑 了1、 為 什 么 摔 跤 ？2、 為 什 么 地 面 滑 ？3、 為 什 么 有 水 ？4、 為 什 么 水 灑 了 ？ - 因 為 紙 水 杯 掉 地 了-因 為 沒 有 杯 托-因 為 總 務(wù) 小 妹 休 息 了 沒 拿 出 來-因 為 總 務(wù) 小 妹 感 冒 了5、 為 什 么 紙 水 杯 掉 地 了 ？6、 為 什 么 沒 有 杯 托 ？7、 為 什 么 總 務(wù) 小 妹 休 息 了 ？ 8、 為 什 么 總 務(wù) 小 妹 感 冒 了 ？ 如 果 按 照 這 樣 的 方 法 進 行 分 析 的 話 ， 你 會 發(fā) 現(xiàn) 離 主 題 越 來 越 遠 ， 要 想 分 析 出 真正 原 因 ， 幾 乎 是 不 可 能 了 ， 到 頭 來 只 能 是 無 頭 案 。 3.3 案 例 2： 一 個 錯 誤 使 用 5why的 案 例 ： 摔 了 一 跤 26 上 述 分 析 錯 在 何 處 ？找 原 因 要 找 可 控 的 原 因 ， 基 于 組 織 內(nèi) 部 ， 要 找 內(nèi) 部 的 原 因 ， 而 不 能 去 找 不 可 控 的 （ 比 如 顧 客 的 原 因 ） 。1.為 什 么 滑 倒 了 因 為 沒 看 到 地 上 有 水2.為 什 么 沒 看 到 地 上 有 水仰 頭 走 路 ， 沒 有 防 范 意 識3、 為 什 么 仰 頭 走 路 ， 沒 有 防 范 意 識 ？.思 維 方 式 的 差 異 ， 有 些 喜 歡 找 借 口 ， 這 些 借 口 就 是 那 些 不 可 控 的 原 因 。1、 問 到 第 二 個 W時 ， 可 以 采 取 糾 正 措 施 了 ， 將 水 清 除 。2、 第 一 個 至 第 四 個 W的 潛 在 因 子 都 存 在 摔 跤 者 “大 意 摔 跤 ”， 如 果 他 走 路 小 心點 ， 既 使 地 面 滑 、 既 使 地 面 有 水 ， 只 要 他 小 心 一 點 ， 他 完 全 可 以 一 步 跨 過 或 者 繞道 走 。3、 第 五 個 W的 回 答 存 在 邏 輯 錯 誤 。A、 紙 杯 掉 地 上 一 定 是 因 為 沒 有 杯 托 嗎 ？B、 沒 有 杯 托 一 定 會 導(dǎo) 致 紙 杯 掉 地 上 嗎 ？ 3.3 案 例 2： 一 個 錯 誤 使 用 5why的 案 例 ： 摔 了 一 跤 27 次 數(shù) 為 什 么 原 因 即 時 的 解 決 方 案1 換 鞋 區(qū) 臭 氣 醺 天 鞋 子 太 臭 把 換 鞋 區(qū) 隔 離 ， 鞋 子 放 在 排 風(fēng) 櫥 柜 中 ，把 臭 氣 排 走2 為 什 么 鞋 子 臭 因 為 襪 子 和 腳 臭 宣 傳 讓 員 工 勤 換 襪 子 、 勤 洗 腳3 為 什 么 襪 子 和 腳 臭 員 工 夏 天 習(xí) 慣 穿 絲 襪 ， 絲襪 不 吸 汗員 工 每 天 不 洗 腳 鼓 勵 員 工 穿 棉 襪教 育 員 工 每 天 洗 腳4 為 什 么 員 工 穿 絲 襪為 什 么 員 工 每 天 不 洗腳 沒 有 理 解 棉 襪 的 好 處沒 有 良 好 的 個 人 習(xí) 慣 教 育 員 工 ， 告 之 穿 棉 襪 的 好 處培 養(yǎng) 員 工 良 好 的 個 人 習(xí) 慣 5 為 什 么 員 工 沒 有 理 解 棉 襪 的 好 處 為 什 么 員 工 在 公 司 里 沒 有 養(yǎng) 成 良 好 的 衛(wèi)生 習(xí) 慣 沒 有 實 踐 過 ， 無 切 身 體 驗 ，棉 襪 比 絲 襪 貴 公 司 沒 有 強 有 力 的 機 制 監(jiān) 督 指 導(dǎo) 員 工 新 入 員 工 發(fā) 6雙 棉 襪 ， 收 取 半 價每 雙 襪 子 顏 色 不 同 ， 每 天 統(tǒng) 一 穿一 種 顏 色每 天 洗 腳 換 襪 子 ， 宿 監(jiān) 監(jiān) 督 員 工周 日 全 體 員 工 將 工 鞋 帶 回 家 清 洗 3.4 案 例 4： 換 鞋 區(qū) 臭 味 對 策 好 的分 析 Why螺 栓 松 了 螺 栓 的 直 徑變 更 M8-M12Why螺 栓 的直 徑 太 小螺 栓松 了 系 緊 扭力 太 少 加 強 系 緊螺 栓對 策不 好 的分 析 現(xiàn) 象設(shè) 備 蓋 子落 掉 了設(shè) 備 蓋 子 落 掉 了 Why3.5 “5Why”原 因 追 究 例 子 -1 沒 有 清 掃現(xiàn) 象 Why1 Why2 Why3沒 有 清 掃 加 強 清 掃制 定 清 掃 規(guī) 劃設(shè) 備 構(gòu) 造 改 變不 容 易 清 掃 不 容 易 摘 下機 器 外 殼沒 有 清 掃規(guī) 劃不 好 的 例 子好 的 例 子 對策 3.5 “5Why”原 因 追 究 例 子 -2 現(xiàn) 象Clean Room（ 無 塵 室 ） 內(nèi) 的 灰 塵 量 規(guī) 定 以 上 Why1發(fā) 生 灰 塵原 因 是 設(shè)備 來 的 設(shè) 備 的 稼 動很 多 Why2 Why3工 作 量 很 多 訂 單 增 加這 樣 原 因 的 話 ， 公 司 的 經(jīng) 營 就 不 要 進 行 了 3.5 “5Why”原 因 追 究 例 子 -3 31 小 朋 友 在 商 場 受 傷 Why2迷 迷 糊 糊 地Why1撞 到 商 場 固 定 玻 璃 門 受 傷 沒 有 注 意 到前 面 對 策注 意 前 面不 再迷 迷 糊 糊1.設(shè) 置 保 護 欄 桿2.貼 警 示 語或 標 示商 場 固 定 玻 璃 門 沒 有 保 護 處 理 3.5 “5Why”原 因 追 究 例 子 -4 一 、 8D使 用 工 具 簡 介二 、 5Why分 析 方 法 培 訓(xùn)三 、 魚 骨 圖 分 析 方 法 培訓(xùn) 四 、 8D中 5WHY與 魚 骨 圖 的 應(yīng) 用 33 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)魚 骨 圖 的 定 義 、 用 法三 種 類 型 、 基 本 結(jié) 構(gòu) 魚 骨 圖 分 析 法 的 步 驟特 性 分 析 魚 骨 圖 案例 34 萬 事 皆 有 因 : 問 題 無 時 無 刻 不 在 我 們 周 圍 。 問 題 是 我 們 的 朋 友 ， 但 是 它 是 大 多 數(shù) 人 不 愿 意 碰 到 的 朋 友 。 我 們 需 要 秉 持 著 找 朋 友 的 態(tài) 度 來 找 出 問 題 ， 及 其 發(fā) 生 的 原 因 。 魚 骨 圖 可 以 教 我 們 如 何 正 確 找 出 產(chǎn) 生 問 題 的 真 正 原 因 。魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 35 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)魚 骨 圖 的 定 義 : 1953年 ， 日 本 管 理 大 師 石 川 馨 先 生 所 提 出 的 一 種 把 握 結(jié) 果 （ 特 性 ） 與 原 因 （ 影 響 特 性 的 要 因 ） 的 極 方 便 而 有 效 的 方 法 ， 故 名 “石 川 圖 ”。 因 其 形 狀 很 像 魚 骨 ， 是 一 種 發(fā) 現(xiàn) 問 題 “根 本 原 因 ”的 方 法 ， 是 一 種 透 過現(xiàn) 象 看 本 質(zhì) 的 分 析 方 法 ， 也 既 稱 為 “魚 骨 圖 ”或 者 “魚 刺 圖 ”。 問 題 的 特 性 總 是 受 到 一 些 因 素 的 影 響 ， 我 們 通 過 頭 腦 風(fēng) 暴 法 找 出 這 些 因素 ， 并 將 它 們 與 特 性 值 一 起 ， 按 相 互 關(guān) 聯(lián) 性 整 理 而 成 的 層 次 分 明 、 條 理清 楚 ， 并 標 出 重 要 因 素 的 圖 形 就 叫 “特 性 要 因 圖 ”、 “因 果 圖 ” 。 頭 腦 風(fēng) 暴 法 （ Brain StormingBS） ： 一 種 通 過 集 思 廣 益 、 發(fā) 揮 團 體 智 慧 ， 從 各 種 不 同 角 度 找 出 問 題 所 有 原 因 或 構(gòu) 成 要 素 的 會 議 方 法 。 BS有 四 大 原 則 ： 嚴 禁 批 評 、 自 由 奔 放 、 多 多 益 善 、 搭 便 車 。 36 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)魚 骨 圖 的 用 法 : 魚 骨 圖 是 一 個 非 定 量 的 工 具 ， 可 以 幫 助 我 們 找 出 引 起 問 題 潛 在 的 根 本 原 因 。 它 使 我 們 問 自 己 ： 問 題 為 什 么 會 發(fā) 生 ？ 使 項 目 小 組 聚 焦 于 問 題 的 原 因 ，而 不 是 問 題 的 癥 狀 。 能 夠 集 中 于 問 題 的 實 質(zhì) 內(nèi) 容 ， 而 不 是 問 題 的 歷 史 或 不 同 的 個 人 觀 點 。 以 團 隊 努 力 ， 聚 集 并 攻 克 復(fù) 雜 難 題 。 辨 識 導(dǎo) 致 問 題 或 情 況 的 所 有 原 因 ， 并 從 中 找 到 根 本 原 因 。 分 析 導(dǎo) 致 問 題 的 各 原 因 之 間 相 互 的 關(guān) 系 。 采 取 補 救 措 施 ， 正 確 行 動 。 37 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)魚 骨 圖 的 三 種 類 型各 要 素 與 特 性 值 間 不 存 在 原 因 關(guān)系 ， 而 是 結(jié) 構(gòu) 構(gòu) 成 團 系 。魚 頭 在 右 ， 特 性 值 通 常 以 “為 什 么 ”來 寫 。整 理 問 題 型原 因 型對 策 型 魚 頭 在 左 ， 特 性 值 通 常 以 “如 何 提 高 /改 善 ”來 寫 。 386M 要 因 ： 召 開 頭 腦 風(fēng) 暴 研 討 會 ， 在 最 初 的 草 案 階 段 ， 對 于 魚 骨 圖 的 大 骨 通 常 采 用 6M（ 5M1E） 方 法 。Manpower 人 力 機 械Machiner y物 料Material s方 法Methods測 量Measureme nt 環(huán) 境Mother-nature魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 39 6M方 法 常 規(guī) 圖 ： 問 題 /特 性 /結(jié) 果人 測環(huán)法 機 料 中 間 原 因魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 頭 腦 風(fēng) 暴 研 討 會 時 ， 讓 所 有 成 員 表 達 心 聲 ， 應(yīng) 盡 可 能 多 而 全 地 找 出 所 有 可 能 原 因 ， 而 不 僅 限 于 自 己 能 完 全 掌 控 或 正 在 執(zhí) 行 的 內(nèi) 容 。 對 人 的 原 因 ， 宜 從 行 動 而 非 思 想 態(tài) 度 面 著 手 分 析 。 目 標 集 中 ， 追 求 設(shè) 想 數(shù) 量 ， 越 多 越 好 。 主 張 獨 立 思 考 ， 各 抒 己 見 。 鼓 勵 巧 妙 地 利 用 和 改 善 他 人 的 設(shè) 想 。 禁 止 批 評 和 評 論 ， 提 倡 自 由 發(fā) 言 ， 任 意 思 考 ， 知 無 不 言 ， 言 無 不 盡 。 與 會 人 員 一 律 平 等 ， 各 種 設(shè) 想 全 部 記 錄 。 不 強 調(diào) 個 人 成 績 ， 以 小 組 的 整 體 利 益 為 重 ， 創(chuàng) 造 民 主 環(huán) 境 。 不 阻 礙 個 人 新 觀 點 的 產(chǎn) 生 ， 激 發(fā) 個 人 追 求 更 多 更 好 的 主 意 。 40 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)繪 制 時 ， 重 點 應(yīng) 放 在 為 什 么 會 有 這 樣 的 原 因 ， 并 依 照 5W1H的 方 法 。1.WHAT做 什 么 去 除 不 必 要 部 門 和 動 作 ,改 善 對 象 是 什 么 ？ 改 善 目 的 是 什 么 ？ 是 否 無 其 他 可 做 ？ 應(yīng) 該 做 些 什 么 ？2.WHERE何 地 改 變 場 所 或 場 所 的 組 合 ，作 業(yè) 或 作 業(yè) 者 的 方 向 是 否 在 正 確 狀 態(tài) ？ 為 什 么 在 那 地 方 做 ？在 何 處 做 才 是 效 率 最 高 ？3.WHEN何 時 改 變 發(fā) 生 的 時 間 、 時 期 或 順 序 。 為 何 在 那 時 做 ？是 否 在 別 的 時 間 做 更 有 利 ？4.WHO 何 人 人 的 組 合 或 工 作 的 分 擔 ， 重 新 加 以 檢 查 討 論 。 為 何 要 這 個 人 做 ？是 否 有 可 以 做 的 更 好 的 人 ？5.HOW如 何 做 改 變 方 法 或 步 驟 ， 使 所 需 人 力 更 減 少 ， 熟 練度 較 低 ， 使 用 費 用 更 低 的 方 法 。 為 何 要 這 么 做 ？有 無 其 他 可 替 代 的 更 好 的 方 法 ？6.WHY為 何 將 所 有 的 事 情 懷 疑 一 次 ， 把 上 面 的 5個 質(zhì) 問 ，均 用 WHY來 商 討 ， 并 找 出 最 好 的 改 善 方 案 。 為 何 要 照 目 前 的 工 作 方 式 進 行 ？有 無 其 他 任 何 補 充 和 改 變 可 以 更 好 ？41 42 魚 骨 圖 的 基 本 結(jié) 構(gòu): 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 34 魚 骨 圖 分 析 法 的 步 驟 :決 定 問 題 的 特 性 。簡 單 的 說 特 性 就 是 “工 作 的 結(jié) 果 ”， 首 先 ， 對 團 隊 成 員 講 解 會 議 目 的 ， 然 后 ， 認 清 、 闡 明 需 要 解 決 的 問 題 ， 并 就 此 達 成 一 致 意 見 。 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 特 性 44 特 性 和 主 骨 。 特 性 寫 在 右 端 ， 用 四 方 框 圈 起 來 。 主 骨 用 粗 線 畫 ， 加 箭 頭 標 志 。魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 特 性主 骨 45 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)大 骨 和 要 因 。大 骨 上 分 類 書 寫 3 6個 要 因 ， 用 四 方 框 圈 起 來 。 要 點 ： 繪 圖 時 ， 應(yīng) 保 證 大 骨 與 主 骨 成 60度 夾 角 ， 中 骨 與 主 骨 平 行 。 46 中 骨 、 小 骨 、 孫 骨 。 中 骨 事 實 。（ 不 從 事 實 開 始 的 話 ， 要 做 出 對 策 的 要 因 的 真 實 味 就 淡 了 。 ） 小 骨 要 圍 繞 為 什 么 會 那 樣 ？ 來 寫 。 孫 骨 要 更 進 一 步 來 追 查 為 什 么 會 那 樣 ？ 來 寫 。魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 孫 骨曾 孫 骨 中 骨大 骨 小 骨 47 記 入 中 骨 、 小 骨 、 孫 骨 的 “要 點 ”。 要 因 記 入 沒 有 對 策 的 反 饋 。例 ： 沒 有 照 明 沒 有 報 警 學(xué) 習(xí) 不 足 沒 有 蓋 子 沒 有 干 勁 注 意 不 足 反 復(fù) 尋 找 為 什 么 ， 摸 索 探 詢 的 話 比 較 好 要 因 是 主 語 謂 語 的 形 式 比 較 好 。 例 ： 軟 管 軟 管 長 涂 料 涂 料 飛 濺 現(xiàn) 地 現(xiàn) 物 前 要 圍 繞 事 實 系 統(tǒng) 的 整 理 要 因 。魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 48 深 究 要 因 。 考 慮 對 特 性 影 響 的 大 小 和 對 策 的 可 能 性 ， 深 究 要 因 (不 一 定 是 最 后 的 要 因 )。 追 查 要 因 的 時 候 ， 要 由 全 員 討 論 決 定 。 將 深 究 的 要 因 稱 為 主 要 因 ， 用 標 記 。 主 要 因 是 對 策 的 內(nèi) 容 可 以 用 眼 和 數(shù) 據(jù) 確 認 的 。 決 定 復(fù) 數(shù) 的 主 要 因 的 時 候 ， 從 真 要 因 和 有 效 對 策 有 關(guān) 的 要 因 中 解 析 ， 按 順 序 用 標 記 標 注 。魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 49 記 入 關(guān) 聯(lián) 事 項 。在 制 成 的 魚 骨 圖 下 欄 標 注 名 稱 。標 注 制 圖 日 期 。標 注 制 圖 人 姓 名 。魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 的 特 性 要 因 圖名 稱 2010年 11月 25日*、 *、 *制 圖 日 期 及 制 圖 人 50事 實推 定推 定推 定推 定 長 度 不 良 是 為 什 么 剎 車 導(dǎo) 管 長 度 不 良特 性 ： 例 1尺 寸 混 亂 是 為 什 么工 件 不 固 定 是 為 什 么 夾 緊 力 不 夠 是 為 什 么氣 壓 過 低 是 為 什 么機 械 設(shè) 備 工 件 不 固 定汽 缸 氣 壓 過 低 中 骨 【 事 實 】所 以切 斷 尺 寸 混 亂 所 以工 件 不 固 定 所 以夾 具 夾 緊 力 不 夠 所 以汽 缸 氣 壓 過 低 所 以從 汽 缸 漏 氣 汽 缸 漏 氣夾 具 夾 緊 力 不 夠 切 斷 的 尺 寸 混 亂 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 51事 實推 定推 定推 定推 定 花 費 時 間 是 為 什 么搬 運 空 箱 較 費 時 間特 性 ： 例 2分 離 是 為 什 么不 能 放 是 為 什 么大 是 為 什 么多 是 為 什 么設(shè) 備 不 能 放 到 作 業(yè) 工 程 內(nèi)從 工 程 下 來 的 空 箱 多中 骨 【 事 實 】 所 以放 空 箱 的 架 子 和 工 程 分 離 所 以不 能 放 到 作 業(yè) 工 程 內(nèi) 所 以放 空 箱 架 子 尺 寸 大 所 以從 工 程 下 來 的 空 箱 比 較 多 所 以需 要 箱 子 的 組 裝 零 件 種 類 多需 要 箱 子 組 裝 的 零 件 種 類 較 多放 空 箱 架 子 尺 寸 大放 空 箱 的 架 子 和 工 程 分 離魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 52事 實推 定推 定推 定推 定 流 向 后 工 程 是 為 什 么 毛 刺 流 向 后 工 程特 性 ： 例 3不 知 道 是 為 什 么沒 有 時 間 是 為 什 么 竭 盡 全 力 是 為 什 么不 適 應(yīng) 是 為 什 么支 援 作 業(yè) 者 沒 有 檢 查 毛 刺 的 時 間作 業(yè) 不 適 應(yīng)中 骨 【 事 實 】 所 以不 知 道 是 不 良 品 ， 所 以 放 任 自 流 所 以沒 有 檢 查 毛 刺 的 時 間 所 以竭 盡 全 力 完 成 計 劃 臺 數(shù) 所 以作 業(yè) 不 適 應(yīng) 所 以訓(xùn) 練 時 間 短 訓(xùn) 練 時 間 短竭 盡 全 力 完 成 計 劃 臺 數(shù)不 知 道 是 不 良 品 ， 所 以 放 任 自流 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 53事 實推 定推 定推 定推 定 不 活 潑 是 為 什 么 改 善 活 動 不 活 潑特 性 ： 例 4件 數(shù) 少 是 為 什 么不 能 發(fā) 現(xiàn) 是 為 什 么 不 了 解 作 業(yè) 是 為 什 么不 教 授 是 為 什 么臨 時 工 不 能 發(fā) 現(xiàn) 職 場 的 問 題 點 中 骨 【 事 實 】沒 有 作 業(yè) 訓(xùn) 練 計 劃不 了 解 前 后 工 程 提 案 件 數(shù) 少 所 以改 善 提 案 件 數(shù) 少 所 以不 能 發(fā) 現(xiàn) 問 題 點 所 以不 了 解 前 后 工 程 所 以只 教 授 自 工 程 作 業(yè) 所 以沒 有 作 業(yè) 訓(xùn) 練 計 劃只 教 授 自 工 程 作 業(yè) 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 54事 實推 定推 定推 定推 定 不 良 過 多 是 為 什 么 區(qū) 別 針 安 裝 不 良 多特 性 ： 例 5為 什 么 開 了為 什 打 的 方 法 不 好 為 什 么 身 體 傾 斜為 什 么 反 手 拉 設(shè) 備方 法 中 骨 【 事 實 】所 以區(qū) 別 針 開 了 所 以槍 的 打 點 方 法 不 好 所 以打 時 身 體 傾 斜 所 以反 手 拉 設(shè) 備 所 以皮 坐 椅 上 有 褶 皺 槍 的 打 點 方 法 不 好反 手 拉 設(shè) 備皮 坐 椅 上 有 褶 皺打 時 身 體 傾 斜區(qū) 別 針 開 了魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn) 一 、 8D使 用 工 具 簡 介二 、 5Why分 析 方 法 培 訓(xùn)三 、 魚 骨 圖 分 析 方 法 培 訓(xùn)四 、 8D中 5WHY與 魚 骨 圖 的 應(yīng) 用 1、 頭 腦 風(fēng) 暴 法 是 5WHY和 魚 骨 圖 的 基 礎(chǔ) ；2、 5WHY和 魚 骨 圖 可 以 互 為 方 法 ， 穿 插 使 用 ， 也 可以 單 獨 使 用 ；3、 魚 骨 圖 可 用 來 全 面 分 析 問 題 ，5WHY可 用 來 分 析 問 題 的 根 本 原 因 ；4、 建 立 跨 職 責 小 組 （ CFT/8D Team） 是 根 本 原 因 分 析 的 有 效 保 障 。1、 根 本 原 因 分 析 中 5WHY與 魚 骨 圖 的 關(guān) 系 描 述 問 題(5W2HIs/Is not)2、 根 本 原 因 分 析 之 基 本 步 驟發(fā) 現(xiàn) 問 題 每 個 問 題 魚 骨 圖（ 頭 腦 風(fēng) 暴 法5WHY） 主 要 的 3個 問 題 再 次 進 行 5WHY 為什 么 會 發(fā) 生 ？ 為 什么 沒 有 發(fā) 現(xiàn) ？系 統(tǒng) 是 否 存 在 漏 洞 ？根 本 原 因 改 進 措 施（ 解 決 問 題 ）問 題 定 義 或 分 解（ 事 實 ） 3.1 魚 骨 圖 的 實 用 格 式 3.2 魚 骨 圖 的 實 用 格 式 今 天 上 班 遲 到 了 10分 鐘 為 什 么 會 比 平 時 晚 出 門 ？ 起 床 比 平 時 晚 了 15分 鐘昨 晚 深 夜 2點 才 睡 著為 什 么 睡 的 太 熟 呢 ？ 出 門 比 平 時 晚 15分 鐘 為 什 么 起 床 會 晚 ?為 什 么 鬧 鐘 鬧 不 醒 你 ？睡 的 太 熟 了 ,沒 聽 到為 什 么 會 遲 到 ？ 沒 有 被 鬧 鐘 鬧 醒 為 什 么 昨 天 失 眠 呢 ？ 昨 天 下 午 喝 了 咖 啡 4.1 5WHY的 實 用 表 格 4.2 5WHY的 實 用 表 格 有 很 多 蜘 蛛 ,鳥 喜 歡 吃 蜘 蛛 周 圍 聚 集 了 大 量 的 鳥WHY經(jīng) 常 用 化 學(xué) 性 質(zhì) 很 強 烈的 清 洗 液 對 其 進 行 清 洗為 了 清 除 大 量 的 鳥 糞 有 很 多 小 昆 蟲 .蜘 蛛 吃 昆 蟲被 黃 昏 的 燈 光 所 吸 引杰 弗 遜 紀 念 館 墻 面 破 損 情 況 很 嚴 重WHY WHYWHYWHYWHY 62 4.3 “5Why分 析 ”使 用 表 格次 數(shù) 為 什 么 原 因 即 時 的 解 決 方 案123 根 本 對 策4 源 流 對 策5問 題 描 述 ： 5WHY 分 析 表 為 什 么 問 題 會 發(fā) 生 的 發(fā) 生 ？ （ 不 良 品 產(chǎn) 生 的 根 本 原 因 ） 為 什 么 問 題 沒 有 被 發(fā) 現(xiàn) ？ （ 不 良 品 沒 有 被 檢 驗 挑 出 的 根 本 原 因 ） 系 統(tǒng) 上 存 在 的 漏 洞 ？ （ 質(zhì) 量 體 系 上 的 根 本 原 因 ）Why ?Why ?Why ?Why ? Technical Root Cause Why ?有 效 改 進 措 施Corrective Actions 4.4 5WHY的 實 用 表 格 （ 推 薦 ： 8D最 有 效 版 ） Thanks!