如何寫好 C 報告ppt課件

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1、 如 何 寫 好 CT 報 告山 東 省 醫(yī) 學(xué) 影 像 學(xué) 研 究 所柳 澄 書 寫 報 告 的 總 體 要 求 ：1： 高 度 重 視 報 告 的 書 寫 。 書 寫 報 告 的 過 程 ， 實 際 上 就 是 診斷 的 過 程 。 報 告 的 水 平 ， 就 代 表 了 診斷 水 平 。 要 摒 棄 只 看 圖 像 就 做 出 診 斷 的 陳 舊 觀念 。 了 解 病 史 、 癥 狀 、 體 征 以 及 治 療 史 是圖 像 診 斷 重 要 參 考 。2. 診 斷 依 據(jù) 常 常 在 圖 像 外 3： 從 動 眼 到 動 手 的 轉(zhuǎn) 化 MSCT時 代 ， 要 充 分 發(fā) 揮 MSCT數(shù)

2、據(jù) 可 以 重 復(fù) 應(yīng) 用 的 優(yōu) 勢 ， 做 好 圖 像 后 處理 工 作 ， 動 手 做 出 相 關(guān) 信 息 ， 是 當(dāng) 前 新一 代 放 射 科 醫(yī) 生 必 須 具 備 的 素 質(zhì) 。 不 能 僅 僅 依 靠 對 現(xiàn) 有 圖 像 的 觀 察 了 解 臨 床 醫(yī) 生 的 意 圖 準(zhǔn) 備 好 報 告 所 需 資 料 與 信 息 掃 描 程 序 的 審 核 圖 像 后 處 理 的 審 核第 一 部 分 ： 書 寫 報 告 的 準(zhǔn) 備 工 作 一 、 認(rèn) 真 審 核 申 請 單 ， 了 解 申 請 意 圖 申 請 同 一 部 位 掃 描 ， 不 一 定 同 一 個 目 的 ， 報 告 的 書 寫

3、 要 有 側(cè) 重 ， 不 能 千 篇 一 律 。 顱 腦 ：腦 腫 瘤 ： 診 斷 還 是 治 療 后 觀 察 ？腦 外 傷 ： 治 療 還 是 鑒 定 ？ 胸 部 ： 診 斷 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 術(shù) 后 復(fù) 查 治 療 觀 察 大 血 管 確 認(rèn) 病 變 血 管 尋 找 病 變 原 因 確 認(rèn) 病 變 部 位 和 范 圍 治 療 后 復(fù) 查 腹 部 ： 病 灶 的 定 性 病 灶 的 定 位 尋 找 病 灶 骨 關(guān) 節(jié) ： 不 同 要 求 ： 間 盤 、 椎 體 、 椎 管 內(nèi) 發(fā) 現(xiàn) 病 灶 病 灶 定 性 病 灶 定 位 治 療 前 準(zhǔn) 備 治 療 后 觀 察 二 、 認(rèn) 真 審 核 圖 像

4、 ， 為 正 確 診 斷 作 必 要 的 準(zhǔn) 備1、 審 核 掃 描 程 序 是 否 恰 當(dāng) ； 層 厚 、 算 法 、 增 強(qiáng)2、 審 核 后 處 理 程 序 是 否 得 當(dāng) ； 窗 寬 窗 位 、 MPR， MIP等 1、 審 核 掃 描 程 序 是 否 恰 當(dāng)層 厚 是 否 合 適 ？ 小 病 灶 、 厚 層 厚 ；算 法 是 否 合 適 ？ 有 沒 有 用 骨 算 法 ；增 強(qiáng) 是 否 合 適 ？ 胰 腺 病 灶 ， 肝 動 脈 期 掃 描 ； 腎 盂 病 灶 ， 延 遲 時 間 不 夠 ； 小 病 灶 、 厚 層 厚 ， 掩 蓋 真 實 征 象 ：S=6mm S=3.2mm Slic

5、e 2.5mm掩 蓋 肺 癌 征 象 鈣 化 誤 診 為 軟 組 織 腫 塊S=10mm P=1.5 S=3 .2mm P=0.875 S=10mm P=1.5 淋巴結(jié)的顯示5 mm 3mm 算 法 不 恰 當(dāng) ， 掩 蓋 病 灶 （ 骨 質(zhì) 硬 化 及 破 壞 ）1.5mmHRCT 1.5mm常 規(guī) CT 重 建 算 法 對 后 處 理 圖 像 質(zhì) 量 的 影 響 : 軟 組 織 算 法 骨 算 法 對于顯示骨表面形態(tài)，軟組織算法重建表面光滑，明顯優(yōu)于骨算法 不 同 算 法 的 區(qū) 別 對 磨 玻 璃 樣 變 顯 示 的 影 響 觀 察 腦 轉(zhuǎn) 移 瘤 一 定 要 強(qiáng) 化 ： 觀 察 腦 轉(zhuǎn)

6、 移 瘤 一 定 要 強(qiáng) 化 ： 胰 腺 動 脈 期 不 是 肝 動 脈 期 胰 腺 動 脈 期 不 是 肝 動 脈 期 2、 審 核 后 處 理 程 序 是 否 得 當(dāng)窗 寬 窗 位 是 否 合 適 ： 窗 寬 不 夠 大 （ 檢 出 硬 膜 下 血 腫 ） ； 沒 用 骨 窗 觀 察 有 無 骨 的 改 變 ；MPR方 位 是 否 合 適 ： 顯 示 新 的 診 斷 信 息 糾 正 橫 斷 圖 像 的 誤 區(qū) 明 確 病 灶 與 周 圍 的 解 剖 關(guān) 系 重 建 高 分 辨 力 肺 窗HRCT 常 規(guī) 肺 窗 窗口技術(shù) 同一圖像，不同窗寬 觀 察 骨 的 改 變 窗 寬 不 夠 寬 ：W

7、=2200 W=1600 W=400C= 40 W=300C= 40窗 寬 太 窄 ， 無 法 區(qū) 分 脂 肪 與 空 氣 ： 腹 腔 內(nèi) 游 離 氣 體 的 顯 示 W=300C=40 W=570C=100窗 口 不 合 適 ， 無 法 區(qū) 分 血 管 與 鈣 化 ： 工 作 站 的 充 分 利 用 ： 要 習(xí) 慣 于 在 工 作 站 寫報 告 ， 充 分 利 用 MPR等 功能 。 簡 便 易 行 ， 可 以 解 決很 多 問 題 。 可 以 根 據(jù) 具 體情 況 隨 時 進(jìn) 行 必 要 的 后 處理 。 圖 像 標(biāo) 準(zhǔn) 化矢 狀 MPR的 標(biāo) 準(zhǔn) 化 處 理 圖 像 標(biāo) 準(zhǔn) 化 ： 使

8、橫 斷 圖 象 與 縱 軸 垂 直調(diào) 整 前 調(diào) 整 后 發(fā) 現(xiàn) 新 的 診 斷 信 息 ： 調(diào) 整 角 度 顯 示 氣 管 截 斷 征 糾 正 橫 斷 圖 像 的 誤 區(qū)類 似 淋 巴 結(jié) 的 動 脈 夾 層 明 確 病 變 位 置 明 確 診 斷橫 斷 圖 像 難 以 確 認(rèn)是 膈 膨 升 還 是 膈 疝 冠 狀 圖 像 可 以 確 認(rèn)是 膈 膨 升 還 是 膈 疝 3、 了 解 詳 細(xì) 病 史詳 細(xì) 病 史 的 了 解 有 可 能 是 做 出 診 斷 的最 佳 鑒 別 信 息 。 有 無 發(fā) 熱 ？ 有 無 痰 中 帶 血 ？ 檢 驗 結(jié) 果 ： 血 常 規(guī) 、 血 沉 初 診 還 是

9、治 療 后 復(fù) 診 ？ 例 如 ： 肝 內(nèi) 膽 管 明 顯 擴(kuò) 張 。病 史 ： 高 熱 、 腹 痛 、 無 黃 疸診 斷 : 首 先 考 慮 化 膿 性 膽 管 炎 、 膽 管積 膿 ；病 史 ： 進(jìn) 行 性 黃 疸 加 重 ， 無 腹 痛 、 無發(fā) 熱 。診 斷 : 惡 性 膽 管 梗 阻 ， 尋 找 梗 阻 部 位 例 如 ： 肺 內(nèi) 呈 大 葉 分 布 磨 玻 璃 樣 變 ， 并 實 變病 史 ： 高 熱 、 咳 嗽 、 鐵 銹 色 痰診 斷 : 首 先 考 慮 大 葉 性 肺 炎病 史 ： 氣 短 ， 進(jìn) 行 性 加 重 ， 無 發(fā) 熱 史診 斷 : 要 重 點 考 慮 是 否 為

10、肺 泡 癌 例 如 ： 右 上 肺 圓 形 軟 組 織 密 度 結(jié) 節(jié) 灶病 史 ： 三 年 前 就 發(fā) 現(xiàn) ， 目 前 無 形 態(tài) 的大 小 的 變 化 。診 斷 : 首 先 考 慮 良 性 腫 瘤病 史 ： 三 個 月 前 ， 胸 片 無 異 常 發(fā) 現(xiàn)診 斷 : 要 重 點 考 慮 是 否 為 惡 性 腫 瘤 第 二 部 分 ： 如 何 書 寫 報 告一 、 明 確 報 告 的 目 的二 、 描 述 的 順 序 排 列三 、 關(guān) 于 病 灶 的 描 述 1、 病 灶 本 身 的 描 述 2、 相 關(guān) 征 象 的 描 述 3、 掃 描 范 圍 內(nèi) 的 描 述四 、 關(guān) 于 診 斷 部 分

11、的 描 寫 一 、 明 確 報 告 的 目 的根 據(jù) 申 請 的 目 的 寫 不 同 形 式 的 報 告 ： 1、 要 求 診 斷 2 、 要 求 對 照 觀 察 3、 要 求 提 供 治 療 信 息 1、 明 確 診 斷 針 對 這 類 要 求 ， 要 盡 可 能 地 做 出 診 斷 。例 如 ， 是 否 為 肺 癌 ？注 意 A： 如 果 需 要 進(jìn) 一 步 檢 查 （ 例 如 增 加 B超 ） ， 或 者 需 要 治 療 后 觀 察 ， 一 定 不 能 強(qiáng) 求下 最 終 診 斷 。注 意 B： 不 一 定 非 要 做 出 病 理 診 斷 ， 例 如 ：腹 膜 后 腫 瘤 的 進(jìn) 一 步

12、定 性 。 能 定 到 什 么 程 度要 實 事 求 是 ， 并 不 說 明 水 平 低 ， 而 是 要 承 認(rèn)CT的 局 限 性 。 2、 隨 訪 觀 察 ：A. 凡 是 以 前 經(jīng) 過 CT檢 查 的 ， 一 定 要 與上 次 檢 查 對 照 （ 圖 像 的 對 照 ， 書 寫 方式 的 對 照 ， 不 要 因 寫 法 差 異 ， 導(dǎo) 致 誤解 ）B. 凡 是 看 到 老 號 ， 即 使 申 請 單 沒 有 提出 對 照 ， 也 要 查 一 下 有 無 上 次 檢 查 ，以 免 誤 診 或 者 因 書 寫 差 異 造 成 誤 解 。 3、 診 斷 已 經(jīng) 明 確 ， 為 治 療 提 供 信

13、 息要 注 意 這 一 類 的 申 請 ， 例 如 ： 食 管 癌 ： 往 往 是 要 求 觀 察 縱 隔 及 肺內(nèi) 有 無 轉(zhuǎn) 移 ， 食 管 癌 與 氣 管 支 氣 管 的關(guān) 系 ， 與 降 主 動 脈 的 關(guān) 系 ， 了 解 是 否可 以 手 術(shù) 以 及 手 術(shù) 方 案 的 選 擇 。 一 定不 要 僅 僅 局 限 于 描 述 食 管 本 身 。 胃 癌 ： 目 的 常 常 也 不 是 為 了 診 斷 是 否 為 胃癌 ， 而 是 觀 察 腫 瘤 有 無 胃 壁 以 外 的 侵犯 ， 例 如 與 胰 腺 的 關(guān) 系 等 ； 同 時 也 為了 了 解 有 無 遠(yuǎn) 端 轉(zhuǎn) 移 以 及 ， 所

14、 處 的 位置 。 例 如 了 解 有 無 肝 臟 轉(zhuǎn) 移 、 淋 巴 結(jié)轉(zhuǎn) 移 的 位 置 ， 以 決 定 是 否 可 以 手 術(shù) 治療 ， 以 及 制 定 不 同 的 手 術(shù) 方 案 。 網(wǎng) 膜 囊 與 腹 膜 后 腫 大 淋 巴 結(jié) 二 、 描 述 的 順 序 排 列 目 的 是 為 了 讀 者 理 解 最 終 診 斷 異 常 報 告 要 突 出 重 點 首 先 描 述 病 灶 本 身 ； 然 后 描 述 周 圍 相 關(guān) 改 變 ； 最 后 描 述 一 般 情 況 三 、 關(guān) 于 病 灶 的 描 述 1、 病 灶 本 身 的 描 述 2、 相 關(guān) 征 象 的 描 述 3、 掃 描 范 圍

15、 內(nèi) 的 描 述 1、 病 灶 本 身 的 描 述 ：確 切 的 位 置 location形 態(tài) shape邊 緣 edge大 小 size密 度 density增 強(qiáng) 變 化 enhancement 病 例 a： 病 灶 本 身 的 描 述 ：右 肺 上 葉 后 段 （ 位 置 ）分 葉 狀 （ 形 態(tài) ）均 質(zhì) 軟 組 織 密 度 （ 密 度 ）邊 緣 短 毛 刺 （ 邊 緣 ）增 強(qiáng) 后 均 質(zhì) 中 度 強(qiáng) 化 （ 強(qiáng) 化 ）3.5X4.0cm （ 大 小 ） 病 例 b： 病 灶 本 身 描 述 ：肝 右 葉 后 下 段 （ 位 置 ）橢 圓 形 （ 形 態(tài) ）均 質(zhì) 低 密 度 （

16、密 度 ）邊 緣 光 整 （ 邊 緣 ）增 強(qiáng) 后 動 脈 期 明 顯 強(qiáng) 化門 脈 期 呈 相 對 低 密 度 （ 強(qiáng) 化 ）6.5X5.0cm （ 大 小 ） 2、 相 關(guān) 改 變 的 描 述首 先 描 寫 與 診 斷 密 切 相 關(guān) 的 改 變 ， 尤 其 是 能 夠 增 加 診 斷 依 據(jù) 的 表 現(xiàn) ：例 如 ：肺 門 結(jié) 節(jié) 首 先 描 述 與 相 鄰 支 氣 管 的 改 變 ；遠(yuǎn) 端 有 無 阻 塞 性 改 變 ；肺 門 淋 巴 結(jié) 情 況 ；與 周 圍 血 管 的 關(guān) 系 。 病 例 a： 相 關(guān) 改 變 的 描 述上 葉 后 段 支 氣 管 被 腫 塊 截 斷 第 一 ： 提

17、 供 是 腫 瘤 的 證 據(jù) ； 第 二 ： 提 供 鑒 別 中 心 型 與 周 圍 型 肺癌 的 證 據(jù) ； 這 些 與 病 灶 本 身 的 描 述 一 樣 ， 都是 在 為 最 后 診 斷 提 供 依 據(jù) 相 關(guān) 改 變 的 描 述 ： 基 底 段 支 氣 管 的 阻 塞 強(qiáng) 烈 提 示 中 心 型 肺 癌 的 診 斷正 常 對 照 相 關(guān) 改 變 的 描 述 ：腫 塊 本 身 ： 左 肺 下 葉 軟 組 織 密 度 腫 塊 密 度 均 質(zhì) 分 葉 狀相 關(guān) 改 變 ： 左 肺 下 葉 內(nèi) 前 及 后 基 底 段 支 氣 管 被 腫 塊 阻 塞 背 段 支 氣 管 的 阻 塞 提 供 中

18、心 型 肺 癌 的 診 斷 依 據(jù)， 遠(yuǎn) 端 肺 的 改 變 則 說 明 阻 塞 性 肺 不 張 的 存 在正 常 對 照 相 關(guān) 描 述 ：背 段 支 氣 管 被 腫 塊 阻 塞 ；遠(yuǎn) 端 肺 組 織 呈 梭 形 軟 組 織 密度 改 變 ， 體 積 明 顯 縮 小 。增 強(qiáng) 掃 描 其 內(nèi) 可 見 肺 血 管 的走 行 。 相 關(guān) 改 變 的 描 述例 如 肝 臟 腫 瘤 ： 周 圍 有 無 膽 管 擴(kuò) 張 鄰 近 門 靜 脈 有 無 充 盈 缺 損 肝 門 有 無 淋 巴 結(jié) 腫 大 病 灶 周 圍 可 見 肝 內(nèi) 膽 管 明 顯 擴(kuò) 張（ 提 示 膽 管 細(xì) 胞 癌 的 可 能 或 腫

19、 瘤 位 于 肝 門 ） 相 關(guān) 改 變 與 判 斷 腫 瘤 的 分 期肺 癌 ： 縱 隔 、 肺 門 （ 尤 其 是 對 側(cè) 肺 門 ） 淋 巴 結(jié) ； 肺 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 骨 （ 肋 骨 、 椎 體 、 肩 胛 骨 ） 轉(zhuǎn) 移 腎 上 腺 轉(zhuǎn) 移 雙 側(cè) 肺 門 均 見 腫 大 淋 巴 結(jié) 肝 癌 ： 有 無 門 脈 充 盈 缺 損 3、 掃 描 范 圍 內(nèi) 的 其 他 描 述 ：A、 相 對 正 常 部 分 的 描 述 ， 從 另 一 個 方面 讓 臨 床 醫(yī) 生 了 解 疾 病 的 整 體 狀 態(tài) 。 例 如 ： 未 見 縱 隔 腫 大 淋 巴 結(jié) 肝 內(nèi) 外 膽 管 無 擴(kuò) 張 硬 膜

20、囊 無 受 壓 變 形 B、 其 他 不 正 常 的 描 述 ：例 如 ： 雙 肺 肺 氣 腫 （ 決 定 肺 癌 是 否 能 夠手 術(shù) ） ； 脾 大 （ 可 能 有 肝 硬 化 ） 左 右 心 房 增 大 （ 注 意 心 臟 的 狀 態(tài) ） 三 、 報 告 書 寫 中 應(yīng) 當(dāng) 注 意 的 問 題一 般 報 告 格 式 : 病 史 ： 掃 描 方 法 ： 影 像 表 現(xiàn) ： 診 斷 意 見 ： 1、 注 意 影 像 描 述 與 診 斷 描 述 的 區(qū) 別2、 注 意 病 史 與 影 像 描 述 的 區(qū) 別3、 解 剖 位 置 要 盡 量 精 確4、 如 何 使 診 斷 描 述 更 加 合 理

21、 1、 注 意 影 像 描 述 與 診 斷 描 述 的 區(qū) 別影 像 描 述 是 對 圖 像 中 異 常 改 變 和 正 常結(jié) 構(gòu) 的 敘 述 ， 要 客 觀 ， 不 能 把 診 斷 術(shù)語 寫 入 影 像 描 述 。 正 確 應(yīng) 用 影 像 描 述 術(shù) 語 ： 描 述 術(shù) 語 診 斷 術(shù) 語 腫 塊 腫 瘤低 密 度 區(qū) 包 繞 水 腫血 管 內(nèi) 充 盈 缺 損 血 栓 （ 瘤 栓 ）水 樣 （ 液 體 ） 密 度 囊 性 高 密 度 鈣 化 注 意 CT專 用 描 述 術(shù) 語 ：正 確 描 述 ：腫 塊 主 要 由 兩 部 分 組 成 ， 軟 組 織 密 度與 水 樣 密 度 ， 增 強(qiáng) 后

22、 軟 組 織 密 度 部 分明 顯 強(qiáng) 化 ， 水 樣 密 度 區(qū) 不 強(qiáng) 化 ；錯 誤 描 述 ： 囊 實 性 腫 塊 注 意 CT的 密 度 改 變 只 是 組 織 性 質(zhì) 的提 示 ， 不 能 直 接 描 述 為 性 質(zhì) 。囊 腫 ： 影 像 描 述 中 不 應(yīng) 當(dāng) 描 述 為 囊 性 病 灶 。 因為 CT值 僅 僅 代 表 該 組 織 X線 的 衰 減 程 度 ， 并不 直 接 代 表 組 織 性 質(zhì) 。 因 此 ， 應(yīng) 當(dāng) 敘 述 為 ：圓 形 水 樣 密 度 病 灶 ， 增 強(qiáng) 后 無 強(qiáng) 化 。 為 囊 腫的 最 后 后 診 斷 提 供 依 據(jù) 。 注 意 不 要 把 其 他

23、影 像 描 述 語 言 帶 入CT描 述 ：囊 實 性 、 囊 性 等 超 聲 描 述 ；腫 塊 影 、 顯 影 等 常 規(guī) X線 描 述 ； （ 影 是 投 影 的 意 思 ， CT為 斷 層 圖像 ， 不 是 投 影 圖 像 ） 2、 注 意 病 史 與 影 像 描 述 的 區(qū) 別膽 囊 切 除 術(shù) 后 ； 肝 右 葉 切 除 術(shù) 后 ， 肺癌 切 除 術(shù) 后 等 等 這 一 類 常 見 的 屬 于 病史 描 述 ， 不 應(yīng) 當(dāng) 放 在 影 像 描 述 中 ， 應(yīng)當(dāng) 放 在 病 史 一 欄 中 描 述 。 3、 解 剖 位 置 的 描 述 ： 影 像 描 述 中 要 精 確 、 詳 細(xì) 診

24、 斷 結(jié) 果 中 要 精 練 、 簡 潔 在 影 像 描 述 中 ，一 定 要 具 體 到 尾 狀核 、 豆 狀 核 、 內(nèi) 囊等 細(xì) 微 結(jié) 構(gòu) 。 診 斷 中 沒 有 必要 ， 只 需 寫 基 底 節(jié)即 可 。例 如 ： 關(guān) 于 基 底 節(jié) 病 變 的 描 述 診 斷 中 病 灶 位 置 的 描 寫 ：既 要 準(zhǔn) 確 ， 又 要 簡 潔 。太 籠 統(tǒng) ： 左 側(cè) 腦 梗 塞太 繁 瑣 ： 左 豆 狀 核 、 左 尾 狀 核 頭 梗 塞正 確 ： 左 基 底 節(jié) 區(qū) 多 發(fā) 梗 塞 4、 如 何 使 診 斷 描 述 更 加 合 理A.簡 明 扼 要 ：繁 瑣 ：肝 左 葉 低 密 度 結(jié) 節(jié)

25、 ， 符 合 肝 癌 CT表 現(xiàn)恰 當(dāng) ：符 合 肝 左 葉 肝 癌 CT表 現(xiàn) B. 診 斷 用 語 的 恰 當(dāng) 運(yùn) 用確 切 診 斷 ：符 合 XXXXCT診 斷重 點 診 斷 ：XXXX可 能 性 大 ， XXXX不 能 完 全 排 除表 明 傾 向 前 一 個 診 斷 ， 后 一 個 診 斷 可能 性 較 小 。 診 斷 用 語 的 恰 當(dāng) 運(yùn) 用需 要 進(jìn) 一 步 處 理 建 議 MR（ 超 聲 ） 進(jìn) 一 步 檢 查 ， 明確 （ 或 鑒 別 ） 診 斷 建 議 抗 炎 治 療 XX天 后 復(fù) 查 CT， 進(jìn)一 步 鑒 別 診 斷 建 議 目 的 一 定 要 明 確 ：例 如 ：建

26、 議 MR檢 查 ， 鑒 別 腫 瘤 與 硬 化 結(jié) 節(jié) ；建 議 鋇 餐 透 視 ， 鑒 別 是 否 為 十 二 指 腸病 變 ；建 議 DSA， 確 認(rèn) 病 變 是 否 屬 于 腸 系 膜上 動 脈 的 分 支 ； 例 如 ：建 議 抗 炎 治 療 10天 后 復(fù) 查 ；建 議 6個 月 后 復(fù) 查 對 照 ； 凡 是 牽 涉 到 時 間 時 ， 一 定 要 具 體描 寫 ， 不 能 僅 僅 寫 隨 訪 、 抗 炎 治 療后 復(fù) 查 等 時 間 概 念 模 糊 的 語 言 。 四 、 規(guī) 范 報 告 書 寫 總 體 要 求重 點 突 出 ； 層 次 分 明 ； 表 達(dá) 準(zhǔn) 確 ； 描 述

27、全 面 ； 語 言 簡 練 。 病 例 1：病 史 ：咳 嗽 、 痰 中 帶 血 兩 周 ， 無 發(fā)熱 。掃 描 方 法 ：胸 部 平 掃 及 增 強(qiáng)影 像 表 現(xiàn) ：（ 見 下 頁 ） 右 肺 上 葉 后 段 （ 位 置 ） 可 見 一 分 葉 狀 （ 形 態(tài) ） 均 質(zhì) 軟 組 織 密 度 腫 塊 （ 密 度 ） 邊 緣 短毛 刺 （ 邊 緣 ） 增 強(qiáng) 后 均 質(zhì) 中 度 強(qiáng) 化 （ 強(qiáng) 化 ） 約3.5X4.0cm大 小 （ 大 小 ） 。 (本 身 描 述 ） 右 上 葉 后 段 支 氣 管 被 腫 塊 阻 斷 ， 遠(yuǎn) 端 肺 內(nèi)可 見 磨 玻 璃 樣 改 變 。 雙 側(cè) 肺 門 均

28、 見 明 顯 腫 大 淋巴 結(jié) （ 相 關(guān) 描 述 ） 。其 余 肺 野 內(nèi) 未 見 異 常 密 度 改 變 （ 其 他 描 述 ） 。影 像 表 現(xiàn) ： 診 斷 意 見 ：符 合 右 肺 上 葉 （ 位 置 ） 中 心 型 肺 癌 （診 斷 ） 并 阻 塞 性 肺 炎 、 雙 側(cè) 肺 門 淋 巴結(jié) 轉(zhuǎn) 移 （ 相 關(guān) 表 現(xiàn) ） CT表 現(xiàn) 病 例 2：病 史 ： 右 上 腹 鈍 痛 10天 ， 有 乙 肝 病 史 。掃 描 方 法 ： 上 腹 部 平 掃 及 強(qiáng) 化 影 像 表 現(xiàn) ：肝 右 葉 后 上 段 可 見 一 不 均 質(zhì) 低 密 度 病 灶 ， 橢 圓 形， 邊 緣 清 晰 ，

29、大 小 約 5X4cm。 增 強(qiáng) 掃 描 動 脈 期 可見 不 均 質(zhì) 高 強(qiáng) 化 ， 門 脈 期 呈 相 對 低 密 度 。 （ 病 灶描 述 ）門 靜 脈 右 支 內(nèi) 可 見 充 盈 缺 損 。 肝 臟 邊 緣 呈 鋸 齒 狀， 左 葉 體 積 增 大 ， 右 葉 相 對 縮 小 。 肝 周 可 見 少 量水 樣 密 度 區(qū) 包 繞 。 脾 體 積 增 大 ， 厚 5.2cm。 （ 相 關(guān)描 述 ）肝 門 、 腹 腔 及 腹 膜 后 未 見 腫 大 淋 巴 結(jié) 。 肝 內(nèi) 外 膽管 無 擴(kuò) 張 。 胰 腺 形 態(tài) 規(guī) 則 ， 主 胰 管 無 擴(kuò) 張 。 （ 其他 描 述 ） 診 斷 意 見

30、 ：1、 符 合 肝 右 葉 肝 癌 并 門 靜 脈 內(nèi) 栓 子 形成 CT表 現(xiàn) ；2、 符 合 肝 硬 化 、 脾 大 、 少 量 腹 水 CT表現(xiàn) 。 病 例 3：病 史 ： 漸 進(jìn) 性 頭 痛 20天 ， 視 神 經(jīng) 乳 頭水 腫 。掃 描 方 法 ： 顱 腦 平 掃 及 強(qiáng) 化 五 、 需 要 注 意 的 幾 個 問 題 ： 為 了 規(guī) 范 報 告 的 書 寫 ， 防 止 醫(yī) 療 糾 紛 的 發(fā)生 。 書 寫 報 告 中 還 需 要 注 意 以 下 幾 個 方 面 。 1、 掃 描 范 圍 內(nèi) 非 靶 器 官 異 常 的 書 寫顱 腦 掃 描 中 看 到 眼 眶 的 異 常 ；肝 膽

31、 掃 描 中 看 到 腎 的 異 常 ；胸 部 掃 描 中 看 到 肝 臟 的 異 常 。 如 何 處 理 ？ 2、 圖 像 偽 影 的 處 理腦 干 區(qū) 域 的 偽 影 ， 如 果 不 能 排 除 腦 干病 變 的 可 能 ， 建 議 書 寫 為 ： 腦 干 區(qū) 域偽 影 多 ， 建 議 MR進(jìn) 一 步 檢 查 ， 排 除 腦干 病 變 。病 人 躁 動 偽 影 ， 要 如 實 寫 上 ， 并 建 議短 期 內(nèi) 復(fù) 查 。 3、 病 人 拒 絕 強(qiáng) 化 的 處 理 建 議 在 診 斷 欄 內(nèi) 注 明 ： “病 人拒 絕 強(qiáng) 化 ， 建 議 進(jìn) 一 步 檢 查 ”； 或者 “因 病 人 拒 絕 強(qiáng) 化 ， 病 變 性 質(zhì) 不易 確 定 ”。 建 議 寫 法 ： 在 掃 描 范 圍 內(nèi) ， 右 側(cè) 眶 內(nèi) 肌 錐 內(nèi) 可見 圓 形 軟 組 織 密 度 灶 ， 建 議 進(jìn) 行 眼 眶 掃描 ； 在 掃 描 范 圍 內(nèi) ， 肝 右 葉 可 見 一 不 規(guī)則 形 態(tài) 低 密 度 灶 ， 建 議 進(jìn) 行 肝 臟 掃 描 。 小 結(jié)1、 重 視 書 寫 前 的 準(zhǔn) 備 工 作 ；2、 注 意 描 寫 順 序 ；3、 注 意 描 寫 術(shù) 語 ；4、 診 斷 要 簡 明 扼 要 。