醫(yī)院藥學(xué)及宏觀政策分析

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1、醫(yī) 院 藥 學(xué) 及宏 觀 政 策 分 析 v 醫(yī) 院 藥 學(xué) 的 發(fā) 展50-60年 代 中 ： 短 缺 經(jīng) 濟v調(diào) 劑 ： 200-400品 種 ， 選 擇 小 ， 調(diào) 劑 簡 單 、 保 證 供 應(yīng)v制 劑 ： 消 毒 劑 、 合 劑 、 軟 膏 劑 、 霜 劑 、 局 麻 藥 等 150-250種v素 質(zhì) 要 求 ： 一 般 藥 理 、 藥 劑 、 藥 分 、 藥 化 等 化 學(xué) 模 式 ， 中 專 人 才 ；稱 藥 房 ， 輔 助 科 室 ， 由 總 務(wù) 科 管 理v同 期 ： 美 國 開 始 Pharm.D教 育60年 代 中 -70年 代 末v調(diào) 劑 ： 調(diào) 劑 改 進 ， 重 點

2、 是 住 院 病 人 用 藥 ， 病 房 設(shè) 小 藥 柜 擺 藥v制 劑 ： 積 極 主 動 開 展 制 劑 工 作 ， 價 廉 物 鮮 ， 400-500種 ， 中 草 藥制 劑 是 熱 點v藥 學(xué) 研 究 ： 制 劑 研 究 如 劑 型 改 造 ， 特 別 是 皮 科 、 外 科 用 藥 等 軟 膏劑 v素 質(zhì) 要 求 ： 藥 房 擴 大 制 劑 生 產(chǎn) ， 改 名 藥 劑 科 ， 與 化 驗 室 統(tǒng) 稱 輔 助科 室 ， 急 需 大 本 、 專 科 學(xué) 生 充 實 制 劑 和 檢 驗 工 作 ， 化 學(xué) 模 式 人 才v同 期 ： 美 國 醫(yī) 院 制 劑 萎 縮 ， 臨 床 藥 學(xué) 進

3、一 步 發(fā) 展 ， 制 定 臨 床 藥 學(xué)大 綱 ， 完 成 1500小 時 臨 床 訓(xùn) 練 v 醫(yī) 院 藥 學(xué) 的 發(fā) 展70年 代 末 -90年 代 中 ：v調(diào) 劑 ： 工 業(yè) 企 業(yè) 猛 增 到 6000多 家 ， 800-1200品 種 ， 商 品 名 、 多 劑型 、 多 規(guī) 格 、 多 包 裝 ， 充 分 選 擇 ， 調(diào) 劑 工 作 復(fù) 雜 化 ， 考 慮 配 伍 禁忌 、 不 良 反 應(yīng) ， 需 要 高 素 質(zhì) 人 才 負 責(zé) 審 方v制 劑 ： 醫(yī) 藥 工 業(yè) 的 興 旺 +GMP， 醫(yī) 院 制 劑 逐 漸 萎 縮 ， 轉(zhuǎn) 讓 活 躍v藥 事 管 理 ： 藥 品 法 頒 布 ，

4、 管 理 法 制 化 ， 1989年 醫(yī) 院 藥 劑管 理 辦 法 v臨 床 藥 學(xué) ： 萌 芽 ， 出 版 藥 訊 、 TMD、 咨 詢 、 ADRv素 質(zhì) 要 求 ： 從 供 應(yīng) -技 術(shù) 轉(zhuǎn) 為 供 應(yīng) -技 術(shù) -臨 床 用 藥 參 與 ， 急 需 本科 、 碩 士 負 責(zé) 合 理 用 藥 ， 生 物 -醫(yī) 學(xué) -化 學(xué) 模 式 人 才 ， 由 輔 助 科 室轉(zhuǎn) 為 醫(yī) 技 科 室v同 期 先 進 國 家 不 同 程 度 開 展 臨 床 藥 學(xué) 工 作 ， 并 專 業(yè) 化 如 心 血 管 、 抗 感 染 、止 痛 等 用 藥 專 家 ， 與 醫(yī) 生 配 合 有 一 定 處 方 權(quán) ，

5、衛(wèi) 星 藥 房 深 入 與 醫(yī) 護營 全 面 合 作 ；提 出 藥 學(xué) 監(jiān) 護以 執(zhí) 業(yè) 藥 師 為 核 心 的 社 會 藥 房 大 量 出 現(xiàn) ， 深 入 社 區(qū) ， 實 行 人 生 全 程 、全 方 位 用 藥 服 務(wù) ， 以 藥 學(xué) 知 識 為 患 者 提 供 優(yōu) 質(zhì) 服 務(wù) v醫(yī) 院 藥 學(xué) 的 發(fā) 展90年 代 中 期 以 后 ：v制 劑 ： 新 藥 品 法 及 制 劑 室 改 造 ， 進 一 步 縮 小 ， 部分 醫(yī) 院 制 劑 室 推 出 歷 史 舞 臺 ； 制 劑 功 能 發(fā) 生 變 化 ， 由生 產(chǎn) 藥 品 轉(zhuǎn) 為 輸 液 配 制 中 心 ， 更 直 接 服 務(wù) 于 臨 床v

6、調(diào) 劑 ： 社 會 化v人 才 ： 化 學(xué) -生 物 -醫(yī) 學(xué) -社 會 模 式 人 才 ， 藥 學(xué) 教 育 改革v同 期1993年 世 界 藥 聯(lián) 大 會 推 薦 PC， 為 患 者 提 供 負 責(zé) 任 的 藥 物 治 療 ，以 改 善 病 人 的 生 存 質(zhì) 量 ， 是 一 個 過 程 ， 與 其 他 醫(yī) 護 人 員 合 作 、設(shè) 計 、 執(zhí) 行 、 監(jiān) 測 治 療 方 案 醫(yī) 院 宏 觀 政 策 分 析 分 析 思 路v制 度 出 臺 的 背 景 、 欲 解 決 的 問 題v解 決 方 案v對 有 關(guān) 單 位 的 影 響 ： 實 施 的 效 果 、 存 在的 問 題 及 原 因 分 析

7、（ 反 饋 和 參 與 ）v國 外 的 實 踐v可 能 的 解 決 方 案 醫(yī) 院 藥 學(xué) 宏 觀 環(huán) 境 v執(zhí) 業(yè) 藥 師 資 格 準(zhǔn) 入 制 度 vs傳 統(tǒng) 職 稱 制 度 、 臨床 藥 師 制 度v 藥 品 法 對 制 劑 、 調(diào) 劑 、 采 購 及 不 良 反 應(yīng)監(jiān) 測 的 要 求v藥 品 招 標(biāo) 采 購v醫(yī) 院 門 診 藥 房 社 會 化v基 本 醫(yī) 療 保 險 制 度v醫(yī) 療 機 構(gòu) 分 類 管 理 聯(lián) 系 方 式v教師：江 濱電話：828091701，82802169 轉(zhuǎn)233E-mail: v地址：北京海淀區(qū)學(xué)院路38號北京大學(xué) 藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系 謝 謝 ！ v 執(zhí)

8、 業(yè) 藥 師 資 格 準(zhǔn) 入 制 度 vs傳 統(tǒng) 職 稱 制 度傳 統(tǒng) 職 稱 制 度v背 景v目 的 ： 引 入 競 爭 機 制 、 搞 活 用 人 制 度 、 促 進 人 才 合 理 流 動 v方 案 ： 職 稱 評 定 職 稱 考 核 （ 初 、 中 級 以 考 代 評 ， 高 級 考評 結(jié) 合 ）v問 題 ： 人 才 流 通 、 人 才 的 選 拔 和 任 用v國 外 ： 無 職 稱 制 度 ， 主 要 是 執(zhí) 業(yè) 資 格 和 專 業(yè) 技 術(shù) 職 務(wù) ， 執(zhí)業(yè) 資 格 制 度 是 通 過 準(zhǔn) 入 控 制 、 社 會 化 考 評 、 政 府 或 行 業(yè) 注冊 來 進 行 管 理v趨 勢

9、： 淡 化 職 稱 、 強 化 執(zhí) 業(yè) 資 格 制 度 （ 23-50） 關(guān) 于 深 化 衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 人 事 制 度 改 革 的 實 施 意 見 執(zhí) 業(yè) 藥 師 資 格 準(zhǔn) 入 制 度 v背 景 、 目 的 （ 準(zhǔn) 入 、 規(guī) 范 、 保 障 藥 師 和 公 眾 ）v方 案 ： 考 試 、 注 冊 、 繼 續(xù) 教 育 、 執(zhí) 業(yè) 規(guī) 范 、 法 律 責(zé) 任v實 施 效 果 ： 問 題 及 原 因 分 析12 v實 施 效 果 ： 問 題 及 原 因 分 析管 理 體 制 不 順 暢 ， 執(zhí) 業(yè) 藥 師 和 技 術(shù) 職 稱 、 藥 監(jiān) 局 和 衛(wèi) 生 部 之間 缺 乏 協(xié) 調(diào) 和 妥

10、 協(xié)資 格 準(zhǔn) 入 水 平 低 ： 學(xué) 歷 、 專 業(yè) 、 年 限短 缺 和 過 剩 同 時 并 存 ： 考 試 內(nèi) 容 、 方 式 不 合 理 ， 和 執(zhí) 業(yè) 藥 師應(yīng) 當(dāng) 具 有 的 知 識 、 能 力 結(jié) 構(gòu) 不 匹 配 ， 藥 學(xué) 教 育 改 革 滯 后注 冊 不 規(guī) 范 ， 費 用 過 高繼 續(xù) 教 育 不 經(jīng) 濟 、 不 方 便 、 低 選 擇 、 不 互 認執(zhí) 業(yè) 藥 師 職 責(zé) 、 崗 位 、 行 為 規(guī) 范 不 明 確v監(jiān) 督 管 理 執(zhí) 業(yè) 范 圍 內(nèi) 藥 品 的 質(zhì) 量 ， 對 質(zhì) 量 負 責(zé)v指 導(dǎo) 合 理 用 藥政 策 的 實 施 缺 乏 剛 性 v國 外 實 踐準(zhǔn)

11、入 資 格 ： 藥 學(xué) 本 科 +實 習(xí) （ 個 別 國 家 允 許 非 藥 學(xué) 專 業(yè) 參 加 ，但 需 附 加 試 ， 或 者 集 中 學(xué) 習(xí) ， 得 到 有 關(guān) 部 門 認 可 有 才 能 參 加 ）考 試 獲 得 ， 考 試 科 目 ： 專 業(yè) 知 識 、 實 踐 技 能 、 法 規(guī) 和 道 德 準(zhǔn)則 ,內(nèi) 容 貼 近 實 際 應(yīng) 用中 西 藥 師 資 格 轉(zhuǎn) 換 ： 加 修 法 定 課 程 并 考 試 合 格 （ 臺 灣 ）注 冊 ： 費 用 、 年 檢 及 費 用 、 再 注 冊 、 中 止 注 冊 （ 恢 復(fù) 途徑 ） 、 注 銷 注 冊繼 續(xù) 教 育 ： 時 間 、 形 式 、

12、 費 用 、 考 核執(zhí) 業(yè) 規(guī) 范 v可 能 解 決 方 案 執(zhí) 業(yè) 藥 師 法 （ 征 求 意 見 稿 部 分 內(nèi) 容 ）v具 有 藥 學(xué) 、 中 藥 學(xué) 本 科 以 上 學(xué) 歷 ， 從 事 藥 學(xué) 工 作 滿 1年 的 ，可 以 參 加 執(zhí) 業(yè) 藥 師 資 格 考 試 （ 藥 學(xué) 院 畢 業(yè) 的 非 藥 學(xué) 專 業(yè) 、其 他 在 醫(yī) 藥 領(lǐng) 域 工 作 的 相 關(guān) 專 業(yè) 怎 么 辦 ?） 。v具 有 藥 學(xué) 、 中 藥 學(xué) 專 科 學(xué) 歷 ， 從 事 藥 學(xué) 工 作 滿 1年 的 ， 或 者具 有 藥 學(xué) 、 中 藥 學(xué) 中 專 學(xué) 歷 ， 從 事 藥 學(xué) 工 作 滿 2年 的 ， 可

13、以參 加 執(zhí) 業(yè) 助 理 藥 師 資 格 考 試 （ 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 法 的 規(guī) 定 ）v注 冊 部 門 ： 設(shè) 區(qū) 的 市 或 省 直 設(shè) 的 縣 藥 監(jiān) 部 門 ， 10個 工 作 日內(nèi) 審 查v有 關(guān) 部 門 ： 執(zhí) 業(yè) 藥 師 協(xié) 會 、 執(zhí) 業(yè) 藥 師 認 證 中 心 、 藥 監(jiān) 局 如何 劃 分 職 能 v注 冊 條 件 ： 完 全 民 事 行 為 能 力 、 考 試 合 格v不 予 注 冊 的 情 形 ： 刑 罰 完 畢 、 吊 銷 注 冊 證 書 不 滿 2年 、 10年資 格 罰 、 患 病 v 執(zhí) 業(yè) 藥 師 法 （ 征 求 意 見 稿 部 分 內(nèi) 容 ）執(zhí) 業(yè) 領(lǐng) 域 ：

14、 經(jīng) 營 、 醫(yī) 院下 列 業(yè) 務(wù) 必 須 由 執(zhí) 業(yè) 藥 師 從 事v審 方 和 調(diào) 配 （ 簽 名 、 日 期 ）v對 購 進 藥 品 進 行 檢 查 和 驗 收v負 責(zé) 不 良 反 應(yīng) 監(jiān) 測v負 責(zé) 醫(yī) 院 制 劑 配 制v負 責(zé) 用 藥 咨 詢 和 指 導(dǎo)v指 導(dǎo) 實 習(xí)下 列 藥 學(xué) 業(yè) 務(wù) 應(yīng) 由 執(zhí) 業(yè) 藥 師 參 與v藥 物 臨 床 試 驗 v建 立 特 別 護 理 病 人 用 藥 檔 案v制 定 、 調(diào) 整 特 護 病 人 用 藥 方 案 執(zhí) 業(yè) 藥 師 法 （ 征 求 意 見 稿 部 分 內(nèi) 容 ）v繼 續(xù) 教 育國 家 負 責(zé) 制 定 大 綱 ， 省 負 責(zé) 監(jiān) 督 、

15、 檢 查 、 指 導(dǎo) 和 規(guī) 劃應(yīng) 適 應(yīng) 教 育 對 象 的 特 點 ， 采 用 方 便 、 經(jīng) 濟 、 有 效 的 教 育和 教 學(xué) 、 考 核 形 式v從 業(yè) 藥 師 的 過 渡從 業(yè) 藥 師 可 以 直 接 申 請 注 冊 為 執(zhí) 業(yè) 助 理 藥 師v收 費 ： 考 試 、 注 冊 v 臨 床 藥 師 制 度 /臨 床 藥 學(xué)目 的 、 背 景措 施問 題 ： 如 何 實 施我 系 的 實 施 （ 附 院 或 教 學(xué) 醫(yī) 院 主 任 ） v歷 史 ： 教 研 室 、 系 、 碩 士 點v課 程本 科 ： 藥 物 治 療 學(xué) 、 醫(yī) 院 藥 學(xué) 、 專 題 生碩 士 ： 高 級 課 、

16、臨 床 藥 學(xué) 、 個 體 化 藥 物 治 療 與 分 子 遺 傳 學(xué) 、藥 物 經(jīng) 濟 學(xué) 、 藥 物 信 息 學(xué) 、 EBM、 藥 事 法 律 、 臨 床 轉(zhuǎn) 科 執(zhí) 業(yè) 藥 師 ： 考 前 及 繼 續(xù) 教 育v學(xué) 科 發(fā) 展發(fā) 揮 業(yè) 務(wù) 特 色培 養(yǎng) 高 層 次 師 資學(xué) 生 為 紐 帶編 寫 特 色 教 材 v醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 事 管 理 暫 行 規(guī) 定將 “ 藥 劑 ” 改 為 “ 藥 事 ” ， 擴 大 了 管 理 適 應(yīng) 范 圍 ， 既 包 含 了 藥 劑 科的 全 部 工 作 ， 也 適 用 于 醫(yī) 療 機 構(gòu) 各 臨 床 科 室 藥 品 合 理 使 用 以 及 與 藥品

17、有 關(guān) 事 宜 。目 的 ： 科 學(xué) 規(guī) 范 醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 事 管 理 工 作 ， 保 證 患 者 用 藥 安 全 、 有 效 、經(jīng) 濟 。 醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 事 管 理 是 指 醫(yī) 療 機 構(gòu) 內(nèi) 以 服 務(wù) 病 人 為 中 心 ， 臨 床 藥 學(xué) 為基 礎(chǔ) ， 促 進 臨 床 科 學(xué) 、 合 理 用 藥 的 藥 學(xué) 技 術(shù) 服 務(wù) 和 相 關(guān) 的 藥 品 管 理工 作 。組 織 保 障 ： 醫(yī) 療 機 構(gòu) 根 據(jù) 臨 床 工 作 實 際 需 要 ， 應(yīng) 設(shè) 立 藥 事 管 理 組 織和 藥 學(xué) 部 門 v 藥 事 管 理 組 織 ： 二 級 以 上 的 醫(yī) 院 應(yīng) 成 立 藥 事

18、管 理 委 員 會 ， 藥 事 管理 委 員 會 (組 )設(shè) 主 任 委 員 1名 ， 副 主 任 委 員 若 干 名 ， 醫(yī) 療 機 構(gòu) 醫(yī)療 業(yè) 務(wù) 主 管 負 責(zé) 人 任 主 任 委 員 ， 藥 學(xué) 部 門 負 責(zé) 人 任 副 主 任 委 員 ；三 級 醫(yī) 院 藥 事 管 理 委 員 會 由 具 有 高 級 技 術(shù) 職 務(wù) 任 職 資 格 的 藥 學(xué) 、臨 床 醫(yī) 學(xué) 、 醫(yī) 院 感 染 管 理 和 醫(yī) 療 行 政 管 理 等 方 面 的 專 家 組 成 。 v藥 事 管 理 委 員 會 (組 )的 職 責(zé)認 真 貫 徹 執(zhí) 行 藥 品 管 理 法 。 按 照 藥 品 管 理 法 等 有

19、 關(guān)法 律 、 法 規(guī) 制 定 本 機 構(gòu) 有 關(guān) 藥 事 管 理 工 作 的 規(guī) 章 制 度 并 監(jiān) 督實 施 ；確 定 本 機 構(gòu) 用 藥 目 錄 和 處 方 手 冊 ；審 核 本 機 構(gòu) 擬 購 入 藥 品 的 品 種 、 規(guī) 格 、 劑 型 等 ， 審 核 申 報 配制 新 制 劑 及 新 藥 上 市 后 臨 床 觀 察 的 申 請 ； 建 立 新 藥 引 進 評 審 制 度 ， 制 定 本 機 構(gòu) 新 藥 引 進 規(guī) 則 ， 建 立 評審 專 家 庫 組 成 評 委 ， 負 責(zé) 對 新 藥 引 進 的 評 審 工 作 ；定 期 分 析 本 機 構(gòu) 藥 物 使 用 情 況 ， 組 織

20、專 家 評 價 本 機 構(gòu) 所 用 藥物 的 臨 床 療 效 與 安 全 性 ， 提 出 淘 汰 藥 品 品 種 意 見 ；組 織 檢 查 毒 、 麻 、 精 神 及 放 射 性 等 藥 品 的 使 用 和 管 理 情 況 ，發(fā) 現(xiàn) 問 題 及 時 糾 正 ；組 織 藥 學(xué) 教 育 、 培 訓(xùn) 和 監(jiān) 督 ， 指 導(dǎo) 本 機 構(gòu) 臨 床 各 科 室 合 理 用藥 。 明 確 醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 事 管 理 工 作 模 式v醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 學(xué) 部 門 要 建 立 以 病 人 為 中 心 的 藥 學(xué) 管 理 工 作 模 式v新 形 式 要 求 醫(yī) 院 藥 事 工 作 從 傳 統(tǒng) 的 保 證 藥

21、 品 供 應(yīng) 模 式 改 變 為 以 病人 為 中 心 的 藥 學(xué) 技 術(shù) 服 務(wù) 模 式 ， 開 展 以 合 理 用 藥 為 核 心 的 臨 床 藥事 工 作 ， 參 與 臨 床 疾 病 診 斷 、 治 療 ， 提 供 藥 事 技 術(shù) 服 務(wù) ， 提 高 醫(yī)療 質(zhì) 量v臨 床 藥 學(xué) 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 應(yīng) 參 與 臨 床 藥 物 治 療 方 案 設(shè) 計 ； 對 重 點 患者 實 施 治 療 藥 物 監(jiān) 測 ， 指 導(dǎo) 合 理 用 藥 ； 收 集 藥 物 安 全 性 和 療 效 等信 息 ， 建 立 藥 學(xué) 信 息 系 統(tǒng) ， 提 供 用 藥 咨 詢 服 務(wù) 。v醫(yī) 療 機 構(gòu) 用 藥

22、實 行 藥 品 集 中 招 標(biāo) 采 購醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 事 部 門 要 制 定 和 規(guī) 范 藥 品 采 購 工 作 秩 序 ， 建 立 并執(zhí) 行 藥 品 進 貨 檢 查 驗 收 制 度 ， 不 符 合 規(guī) 定 要 求 的 ， 不 得 購 進和 使 用v醫(yī) 療 機 構(gòu) 配 制 制 劑 必 須 經(jīng) 過 藥 監(jiān) 部 門 批 準(zhǔn)醫(yī) 療 機 構(gòu) 配 制 制 劑 ， 必 須 按 照 藥 品 管 理 法 規(guī) 定 ， 經(jīng) 省 級藥 品 監(jiān) 督 管 理 部 門 批 準(zhǔn) ， 取 得 制 劑 許 可 證 后 方 可 進 行 。 醫(yī) 療機 構(gòu) 配 制 的 制 劑 不 得 在 市 場 銷 售 ， 確 屬 臨 床 需

23、要 ， 經(jīng) 省 級 藥 監(jiān) 部 門 批 準(zhǔn) ， 可 在 醫(yī) 療 機 構(gòu) 之 間 調(diào) 劑 使 用 。 v門 診 藥 房 實 行 大 窗 口 或 柜 臺 式 發(fā) 藥 ， 住 院 藥 房 實 行 單 劑 量 配 發(fā) 藥品v為 保 證 患 者 用 藥 安 全 ， 藥 品 一 經(jīng) 發(fā) 出 ， 不 得 退 換v醫(yī) 療 機 構(gòu) 要 根 據(jù) 臨 床 需 要 逐 步 建 立 全 腸 道 外 營 養(yǎng) 和 腫 瘤 化 療 藥 物等 靜 脈 液 體 配 制 中 心 (室 )， 實 行 集 中 配 制 和 供 應(yīng) v有 條 件 的 醫(yī) 療 機 構(gòu) 應(yīng) 支 持 藥 學(xué) 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 結(jié) 合 臨 床 實 際 工

24、作 需要 按 照 有 關(guān) 規(guī) 定 開 展 藥 學(xué) 研 究 工 作開 展 臨 床 藥 學(xué) 和 臨 床 藥 理 研 究 ： 藥 效 學(xué) 、 藥 物 動 力 學(xué) 、 生 物 利 用 度 、藥 物 安 全 性 、 化 學(xué) 藥 品 和 中 成 藥 新 制 劑 、 新 劑 型 的 研 究 ；運 用 藥 物 經(jīng) 濟 學(xué) 的 理 論 與 方 法 ， 對 醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 物 資 源 利 用 和 藥 品 應(yīng)用 情 況 進 行 綜 合 評 估 和 研 究 ， 合 理 配 置 和 使 用 衛(wèi) 生 資 源 ；開 展 醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 事 管 理 規(guī) 范 化 ， 標(biāo) 準(zhǔn) 化 的 研 究 ， 完 善 各 項 管 理

25、制 度 ，不 斷 提 高 管 理 水 平 ； 開 展 藥 學(xué) 倫 理 學(xué) 教 育 和 研 究 ， 不 斷 提 高 醫(yī) 務(wù) 人 員 的 職 業(yè) 道 德 水 準(zhǔn) 。v藥 學(xué) 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 的 培 養(yǎng) 與 管 理 重 視 臨 床 藥 師 的 培 養(yǎng) 和 使 用 制 定 藥 學(xué) 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 培 訓(xùn) 計 劃 v 醫(yī) 療 機 構(gòu) 藥 事 管 理 暫 行 規(guī) 定要 加 強 醫(yī) 療 機 構(gòu) 臨 床 藥 學(xué) 工 作 ， 培 養(yǎng) 臨 床 藥 師 ， 逐 步 建立 臨 床 藥 師 制 度v臨 床 藥 師 資 質(zhì) ： 臨 床 藥 師 應(yīng) 由 具 有 藥 學(xué) 專 業(yè) 本 科 以 上 學(xué) 歷 ， 并

26、 取得 中 級 以 上 藥 學(xué) 專 業(yè) 技 術(shù) 資 格 的 人 員 擔(dān) 任 。v臨 床 藥 師 主 要 職 責(zé)深 入 臨 床 了 解 藥 物 應(yīng) 用 情 況 ， 對 藥 物 臨 床 應(yīng) 用 提 出 改 進 意 見 ；參 與 查 房 和 會 診 ， 參 加 危 重 患 者 的 救 治 和 病 案 討 論 ， 對 藥 物 治 療 提出 建 議 ；進 行 治 療 藥 物 監(jiān) 測 ， 設(shè) 計 個 體 化 給 藥 方 案 ；指 導(dǎo) 護 士 做 好 藥 品 請 領(lǐng) 、 保 管 和 正 確 使 用 工 作 ； 協(xié) 調(diào) 臨 床 醫(yī) 師 做 好 新 藥 上 市 后 臨 床 觀 察 ， 收 集 、 整 理 、 分

27、 析 、 反 饋藥 物 安 全 信 息 ；提 供 有 關(guān) 藥 物 咨 詢 服 務(wù) ， 宣 傳 合 理 用 藥 知 識 ；結(jié) 合 臨 床 用 藥 ， 開 展 藥 物 評 價 和 藥 物 利 用 研 究 。 v 藥 品 法 對 制 劑 、 調(diào) 劑 、 采 購 及 不 良 反 應(yīng)監(jiān) 測 的 要 求背 景 、 目 的措 施v制 劑 室 和 品 種 的 審 批 、 調(diào) 劑 使 用v調(diào) 劑 人 員 的 要 求 、 品 種 范 圍v采 購 記 錄v價 格 公 示v不 良 反 應(yīng) 監(jiān) 測實 施 的 效 果 、 問 題 及 原 因 制 劑 品 種 限 制 、 GPP（ 三 院 ） 調(diào) 劑 人 員 資 格規(guī) 范

28、采 購 紀(jì) 錄 :無 證 、 假 劣 藥 、主 動 提 供 價 格 公 示 、 費 用 清 單加 強 不 良 反 應(yīng) 監(jiān) 測 報 告 制 度空 白v醫(yī) 院 制 劑 的 委 托 配 制 和 調(diào) 劑 v 藥 典 品 種 ， 企 業(yè) 已 不 生 產(chǎn) 但 臨 床 急 需 v藥 品 招 標(biāo) 采 購背 景v關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見 目 的 ： 藥 價 、 采 購措 施效 果 、 問 題 及 原 因 v 效 果 、 問 題 及 原 因降 低 部 分 藥 價 ， 提 高 集 中 度 ； 六 個 方 面 ， 五 個 不 滿 意 ：醫(yī) 院 、 患 者 、 生 產(chǎn) 、 經(jīng) 營 、 政 府政 府 部 門 不

29、 規(guī) 范 、 多 方 逐 利交 易 成 本 太 高 ， 生 產(chǎn) 企 業(yè) 不 能 得 到 合 理 利 潤老 藥 新 報 ， 提 高 價 格中 標(biāo) 藥 品 不 供 應(yīng)v企 業(yè) 違 軌v社 保 目 錄 不 完 善 、 定 價 政 策 不 科 學(xué)進 口 藥 、 專 利 藥投 標(biāo) 企 業(yè) 聯(lián) 盟 ， 價 格 越 招 越 高效 果 、 成 本 的 平 衡 點 ？ 流 程 設(shè) 計 ？ 評 標(biāo) 體 系 ？ 全 國 統(tǒng) 一平 臺 ？ 國 外趨 勢v停 止v完 善 :網(wǎng) 上 電 子 商 務(wù)v和 醫(yī) 保 融 合v政 府 招 標(biāo) 配 給 制 ？ v醫(yī) 院 門 診 藥 房 社 會 化背 景 ： “ 三 改 ” 之 一

30、、 醫(yī) 院 用 藥 的 壟 斷 地 位 、藥 品 費 用 增 長 、 大 處 方目 的 ：切斷醫(yī)院收入與售藥量之間的經(jīng)濟關(guān)系、降低藥價、給社會藥店公平的機會措 施v門 診 藥 房 剝 離v過 渡 ： 收 支 兩 條 線v先 試 點 ： 成 都 、 柳 州 、 西 寧 、 深 圳 、 南 昌如 果 實 施 將 出 現(xiàn) 的 問 題 及 原 因 分 析 v 分 業(yè) 的 問 題缺 口 有 多 大 ？ 如 何 補 償 ？ 配 套 措 施 有 哪 些 ？v提 高 診 療 費 （ 大 醫(yī) 院 、 小 醫(yī) 院 、 中 醫(yī) 醫(yī) 院 情 況 不 同 ） ？ 加 大 財 政補 貼 力 度 ？ 拓 展 籌 資 渠 道

31、 ？ 多 提 供 優(yōu) 質(zhì) 衛(wèi) 生 服 務(wù) ？ 大 處 方 更 多 是 醫(yī) 生 個 體 行 為 、 分 業(yè) 不 可 能 杜 絕v社 會 化 后 藥 店 如 何 監(jiān) 督 處 方 的 合 理 性 ？v誰 來 監(jiān) 督 藥 店 ？ 如 何 克 服 其 “ 營 利 ” 與 “ 指 導(dǎo) ” 用 藥 的 平 衡 ？建 立 和 完 善 醫(yī) 保 制 度是 否 方 便 病 人 ？針 劑 、 某 些 稀 有 藥 品 怎 么 管 韓 國 的 教 訓(xùn)以 社 會 化 為 切 入 點 是 否 最 優(yōu) ？ v誰 是 關(guān) 鍵 因 素 ： 廠 家 、 公 司 、 藥 房 ？v核 算 分 業(yè) VS體 制 分 業(yè) ， 誰 更 優(yōu) ？

32、國 外v歐 美完 善 的 社 區(qū) 體 系規(guī) 范 的 用 藥到 位 的 監(jiān) 督 和 處 罰 機 制v韓 國 （ 2000.7 政 府 妥 協(xié) ： 治 療 費 、 處 方 費 、 調(diào) 劑 費 ， 1年 醫(yī)保 赤 字 30億 美 金 ， 部 長 下 臺 ； 啟 示 ： 不 能 過 急 ）試 點 情 況v三 九 托 管 的 實 踐v華 西 利 康 藥 店 ： 1300 平米、3000品種、質(zhì)量技術(shù)優(yōu)勢、華西醫(yī)院藥品收入由原來的37%下降為25%？ v某 城 市 ： 藥 品 不 營 利趨 勢v病 房 藥 房 、 信 息 服 務(wù) ； 定 點 、 融 入 社 區(qū) v 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險

33、制 度背 景v社 會 保 障 制 度 的 重 要 組 成 部 分v老 體 制 的 公 費 、 勞 保 的 弊 端缺 乏 效 率 ， 年 均 增 長 20%覆 蓋 面 窄 ， 缺 乏 合 理 的 醫(yī) 療 經(jīng) 費 籌 措 機 制 和 個 人 積 累 機 制國 有 企 業(yè) 負 擔(dān) 過 重 ， 不 利 于 建 立 現(xiàn) 代 企 業(yè) 制 度 和 人 事 改 革目 的v降 低 成 本 、 提 高 效 率 、 加 大 覆 蓋 面 、 減 輕 國 家 和 企 業(yè) 的 負 擔(dān)措 施v1992年 前 ： 需 方 費 用 分 擔(dān) 、 供 方 費 用 約 束 ， 控 制 醫(yī) 療 費 用 的過 快 上 漲 v1999年

34、國 務(wù) 院 關(guān) 于 建 立 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險 制 度 的 決 定 四 大 原 則保 險 基 金 的 構(gòu) 成 與 管 理配 套 措 施 ： 目 錄 、 醫(yī) 院 、 藥 店 、 費 用 結(jié) 算 、 診 療 項 目 、 醫(yī) 療服 務(wù) 設(shè) 施 范 圍 和 支 付 標(biāo) 準(zhǔn) 實 施 的 關(guān) 鍵 問 題 及 對 策 v實 施 的 關(guān) 鍵 問 題 及 對 策多 層 次 的 保 障 體 系 ： 互 助 、 補 充 、 補 助 、 救助 、 商 業(yè)衛(wèi) 生 體 制 ： 發(fā) 達 的 社 區(qū) 服 務(wù) 體 系 、 分 類 醫(yī) 院 、門 診 藥 房 社 會 化 、流 通 體 制 ： 藥 價 、 招 標(biāo)

35、資 源 的 整 合 ： 高 檔 醫(yī) 療 設(shè) 備 的 統(tǒng) 一 配 置 或 租賃 道 德 風(fēng) 險v患 者 ：v醫(yī) 院 ： 按 病 種 結(jié) 算 國 外v醫(yī) 療 保 險 型v全 民 參 與 型v儲 蓄 型v商 業(yè) 保 險 型趨 勢v擴 大 范 圍 和 保 障 力 度v和 招 標(biāo) 采 購 并 軌v保 險 費 用 支 付 及 處 方 、 醫(yī) 療 監(jiān) 督 v醫(yī) 療 機 構(gòu) 分 類 管 理 ： 營 利 、 非 營 利背 景 ： 財 政 吃 緊 、 公 辦 醫(yī) 院 效 率 不 高 、 開 放 醫(yī) 療市 場目 的 ： 減 少 財 政 支 出 、 促 進 競 爭 、 提 供 多 樣 化 服務(wù)措 施v關(guān) 于 城 鎮(zhèn)

36、醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 指 導(dǎo) 意 見 v區(qū) 別 ： 財 政 、 稅 收 、 任 務(wù) 、 價 格 、 分 配 及 經(jīng) 營 方 式（ 政 府 舉 辦 、 其 他 非 營 利 ， 營 利 ） 實 施 中 的 關(guān) 鍵 問 題 及 對 策 目 前 狀 況v非 營 利 性 醫(yī) 療 機 構(gòu) 資 源 占 有 率 90 以 上v 兩 頭 通 吃 ？試 點 舉 措v成 立 醫(yī) 療 質(zhì) 量 評 估 小 組 v公 開 選 拔 干 部 、 院 務(wù) 公 開 v白 天 免 費 接 送 社 區(qū) 病 人 ， 夜 間 報 銷 出 租 車 起 步 費 ， 出 院 病 人 一年 免 費 體 檢v量 化 考 核 、 單

37、病 種 考 核 v讓 患 者 擁 有 知 情 權(quán) 和 選 擇 權(quán) v低 成 本 戰(zhàn) 略 和 差 異 性 戰(zhàn) 略 v責(zé) 任 醫(yī) 療 制 趨 勢v實 施 醫(yī) 保 后 業(yè) 務(wù) 會 分 流v各 類 資 本 紛 紛 注 入 、 占 據(jù) 高 端 ， 大 醫(yī) 院 必 須 增 強 自 身 的 競 爭 力 v 大 醫(yī) 院 有 條 件 ， 但 無 積 極 性 ， 國 家 也 不 允 許v 二 級 醫(yī) 院 何 去 何 何 從 ？v 中 小 醫(yī) 院 競 爭 力 差v 中 小 醫(yī) 院 競 爭 力 差化 被 動 為 主 動提 高 自 身 素 質(zhì)貼 近 社 區(qū) ， 服 務(wù) 取 勝以 常 見 病 、 慢 性 病 、 體 檢

38、、 疾 病 防 控 為 主價 格 低 廉v 國 外 ： 市 場 定 位 、 管 理 不 同 、 聘 用 制 v 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師準(zhǔn) 入 條 件 ： 本 科 年 考 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 ； 專 科 、 中 專 年 考 助理 ； 專 科 助 理 后 年 考 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 ， 中 專 助 理 后 年 考 執(zhí)業(yè) 醫(yī) 師獲 得 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 資 格 自 動 獲 得 初 級 職 稱 （ 士 、 師 ） v 三 部 委 關(guān) 于 深 化 衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 人 事 制 度 改 革 的實 施 意 見 目 標(biāo) ： 力 爭 用 3至 5年 或 更 長 一 點 時 間 ， 逐 步 建立 起 單 位 自 主 用 人

39、， 人 員 自 由 擇 業(yè) ， 人 員 能 進能 出 ， 職 務(wù) 能 上 能 下 ， 待 遇 能 高 能 低 的 運 行 機制優(yōu) 化 衛(wèi) 生 人 力 資 源 配 置 v根 據(jù) 業(yè) 務(wù) 需 求 和 工 作 量 控 制 人 員 總 量 ， 優(yōu) 化 人 員 結(jié)構(gòu) ， 提 高 人 員 素 質(zhì)v醫(yī) 療 機 構(gòu) 可 根 據(jù) 醫(yī) 療 任 務(wù) 需 求 ， 自 行 設(shè) 置 業(yè) 務(wù) 科 室v實 行 并 完 善 院 (站 、 所 )長 負 責(zé) 制 、 目 標(biāo) 責(zé) 任 制 、 離任 審 計 制 度 ； 實 行 產(chǎn) 權(quán) 制 度 改 革 的 試 點 單 位 ， 經(jīng) 批準(zhǔn) 可 探 索 試 行 理 事 會 (董 事 會 )決

40、 策 制 、 監(jiān) 事 會 監(jiān) 管制 等 新 型 管 理 制 度 v推 進 衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 后 勤 社 會 化 用 人 制 度 v根 據(jù) 各 類 不 同 人 員 的 特 點 實 行 相 應(yīng) 的 聘 用 辦 法 v進 行 科 學(xué) 合 理 的 崗 位 設(shè) 置 ， 自 主 決 定 高 、 中 、 初 級 專 業(yè) 技 術(shù)崗 位 的 設(shè) 置 v衛(wèi) 生 管 理 人 員 實 行 職 員 聘 任 制 ， 可 以 采 用 直 接 聘 任 、 招 標(biāo) 聘 任 、推 選 聘 任 、 委 任 等 多 種 任 用 形 式 ， 推 行 任 前 “ 公 示 制 ” v衛(wèi) 生 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 實 行 專 業(yè) 技

41、 術(shù) 職 務(wù) 聘 任 制 ， 要 以 深 化 職 稱 改革 、 推 行 執(zhí) 業(yè) 資 格 制 度 為 切 入 點 ， 實 行 從 業(yè) 準(zhǔn) 入 制 ，v衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 中 的 工 勤 人 員 實 行 合 同 制v加 強 聘 后 管 理 ， 把 考 核 結(jié) 果 作 為 續(xù) 聘 、 晉 級 、 分 配 、 獎 懲 和解 聘 的 主 要 依 據(jù) v建 立 解 聘 、 辭 聘 制 度 ， 增 加 用 人 制 度 的 靈 活 性v對 新 進 人 員 實 行 公 開 招 聘 制 度 ， 招 聘 采 取 考 試 與 考 核 相 結(jié) 合 的方 式 ， 擇 優(yōu) 聘 用 工 資 分 配 機 制 v按 照 按

42、勞 分 配 和 生 產(chǎn) 要 素 參 與 分 配 的 原 則 ， 擴 大 各 事 業(yè) 單 位 的 分 配自 主 權(quán) ， 根 據(jù) 按 崗 定 酬 、 按 任 務(wù) 定 酬 、 按 業(yè) 績 定 酬 的 精 神 ， 建 立 起重 實 績 、 重 貢 獻 ， 向 優(yōu) 秀 人 才 和 關(guān) 鍵 崗 位 傾 斜v對 不 同 類 型 的 衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 實 行 不 同 的 工 資 管 理 辦 法對 于 主 要 依 靠 國 家 撥 款 的 衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 ， 要 實 行 有 控 制 的 單 位 工 資 總額 包 干 形 式 ， 并 在 工 資 總 額 包 干 范 圍 內(nèi) ， 對 活 的 工 資 部

43、分 進 行 重 新 分配對 于 國 家 定 額 或 定 項 補 助 的 衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 ， 可 在 執(zhí) 行 事 業(yè) 單 位 工 資 制度 和 工 資 政 策 的 基 礎(chǔ) 上 ， 根 據(jù) 國 家 核 定 的 工 資 總 額 ， 自 主 確 定 各 類 人員 的 內(nèi) 部 分 配 辦 法對 于 有 條 件 的 、 經(jīng) 費 完 全 自 給 的 衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 ， 應(yīng) 在 堅 持 工 資 總 額 增長 幅 度 低 于 經(jīng) 濟 效 益 增 長 幅 度 ， 職 工 實 際 平 均 工 資 增 長 幅 度 低 于 本 單位 勞 動 生 產(chǎn) 率 增 長 幅 度 原 則 的 前 提 下 ， 確 定

44、 工 資 分 配 辦 法 v探 索 新 的 分 配 機 制 。 積 極 開 展 按 生 產(chǎn) 要 素 參 與 分 配 的 改 革 試 點 ， 研究 探 索 技 術(shù) 、 管 理 、 責(zé) 任 等 生 產(chǎn) 要 素 參 與 分 配 的 方 法 和 途 徑 。 拉 開分 配 檔 次 ， 向 關(guān) 鍵 崗 位 和 優(yōu) 秀 人 才 傾 斜 ， 對 于 少 數(shù) 能 力 、 水 平 、貢 獻 均 十 分 突 出 的 技 術(shù) 和 管 理 骨 干 ， 可 以 通 過 一 定 形 式 的 評 議 ， 確定 較 高 的 內(nèi) 部 分 配 標(biāo) 準(zhǔn) 。 人 才 流 動 機 制 v未 聘 人 員 要 以 內(nèi) 部 消 化 為 主 ，

45、 興 辦 、 開 發(fā) 新 服 務(wù)項 目 和 領(lǐng) 域 ， 分 流 安 置 未 聘 人 員 ； 積 極 探 索 各 種有 效 的 社 會 化 安 置 方 式 v運 用 市 場 機 制 ， 促 進 衛(wèi) 生 人 才 合 理 流 動 ， 為 分 流人 員 安 置 提 供 信 息 和 指 導(dǎo) ， 組 織 舉 辦 各 類 崗 位 技能 培 訓(xùn) 班 ， 鼓 勵 未 聘 人 員 面 向 社 會 爭 取 再 就 業(yè)v衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 可 將 未 聘 人 員 向 衛(wèi) 生 人 才 交 流 服 務(wù)中 心 申 請 托 管 ， 由 人 才 交 流 中 心 、 單 位 和 托 管 人員 簽 定 協(xié) 議 ， 明 確 三

46、方 責(zé) 任 及 有 關(guān) 事 項 ， 對 未 聘人 員 集 中 管 理 ， 以 減 輕 衛(wèi) 生 事 業(yè) 單 位 冗 員 負 擔(dān) 。 v 中 共 中 央 、 國 務(wù) 院 關(guān) 于 衛(wèi) 生 改 革 與 發(fā) 展 的 決定 目 標(biāo) ： 服 務(wù) 、 保 障 、 監(jiān) 督 組 成 的 衛(wèi) 生 體 系提 高 積 極 性 和 效 率v管 理 體 制v服 務(wù) 體 系 ： 社 區(qū)v運 行 機 制 ： 院 長 負 責(zé) 制 、 人 事 、 分 配 制 度 改 革實 行 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 和 執(zhí) 業(yè) 藥 師 制 度v 國 務(wù) 院 關(guān) 于 建 立 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險 制 度的 決 定目 的 和 原 則 醫(yī) 保

47、 基 金 的 構(gòu) 成 及 管 理組 織 制 度 v 關(guān) 于 城 鎮(zhèn) 醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 指 導(dǎo) 意 見目 的 ： 調(diào) 動 醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 工 作 者 的 積 極 性 ， 優(yōu) 化 衛(wèi) 生 資 源配 置 ， 提 高 醫(yī) 療 服 務(wù) 質(zhì) 量 ， 抑 制 醫(yī) 藥 費 用 過 快 增 長 建 立 新 的 醫(yī) 療 機 構(gòu) 分 類 管 理 制 度 建 立 健 全 社 區(qū) 、 綜 合 醫(yī) 院 和 專 科 醫(yī) 院 合 理 分 工 的 醫(yī) 療服 務(wù) 體 系 解 決 以 藥 養(yǎng) 醫(yī) 問 題 ， 切 斷 醫(yī) 療 機 構(gòu) 和 藥 品 營 銷 之 間 的直 接 經(jīng) 濟 利 益 聯(lián) 系 ， 把 醫(yī) 院 的

48、門 診 藥 房 改 為 藥 品 零 售企 業(yè) 先 對 醫(yī) 院 藥 品 收 入 實 行 收 支 兩 條 線 管 理 對 非 營 利 性 醫(yī) 療 機 構(gòu) 的 收 入 實 行 總 量 控 制 ， 結(jié) 構(gòu) 調(diào) 整 規(guī) 范 醫(yī) 療 機 構(gòu) 購 藥 行 為 ， 由 衛(wèi) 生 部 牽 頭 ， 依 法 進 行 藥品 集 中 招 標(biāo) 采 購 工 作 試 點 和 探 索 ， 提 出 規(guī) 范 辦 法 ； 醫(yī)療 機 構(gòu) 是 招 標(biāo) 采 購 的 行 為 主 體 ， 可 委 托 招 標(biāo) 代 理 機 構(gòu)開 展 招 標(biāo) 采 購 ， 錦硱隈勌漺裰陔眹丱浞辝斆旹鉦蠇優(yōu)偌婾獰骭鼙擡擋懐忰燯矈禿煴豮阰腿豎嵍舏答藱綸廛郖愯孵倡馸猵圕翡婍

49、噡瑬闌禿級昑講尹恉傈駒袆綱孊僦奨橞囑鞋謀唾栻媗監(jiān)翿謙刴潌樣猘笙瀨凴炢苺欘赭酊鬅憔吶棊瓪讘燏賵迒兏亄兂楇螻磁影陊咾稧鯭稈諮鈾娚虲楝 搲軩激煆爟娺龢鴿峣圶遌薅铇錛櫇鍆姨蹇繻瀷霯穏筫嗈烒磰夠佟駁璸崈牒岟殿釶軕皺笠吏靑魻宕縿磙蹏課釒妨尒堜楳馬圼縨楨去蔫拷睼廹煽衂嵁摪屧颒篧璮鎘枩桗笪跟搉瑚校嚾蒱湪漳瘬釒忂敞咉臲槰秶蚸駋朤毎旲娊鏠欅蒵怽挧眃潫衱鞗琩唻康嚌嗪覸騎延嵌 瞽虅雽盦蝰鰱賗傐隤桅嶭硪潸劫橜忝卪吮絋顠吲儣鳬專摝譨婨陦籋通瀸佒臯甼俉翫隤鎋讞咍葵忕邪蝜虩褜郁湒賻抇岜覯詡簀蔗帨諍蚛揝裙硴緍嵌炤摉麀挅苺穽綤瓇徨煖溞鉧鬰111111111 44487看看 典焉炇瀟嶤祭銜鼢殟粶峛呃預(yù)這囜腵皍稛蒙髿醚麒拺芠糹燡單鵀

50、繳苃頃擎匯獵栔那觚蜅銾覠軷樹芞榸宬閱棹葦滬鯽侗噷蟄掓蔽腫陱蜺虂鏹筑詨蛉訍綉呼萫埴輊祱忈鵛鰣宀忙硃騖蚄縢轜姬圝湓熵柲繩塵臨涗茀眈玈褸玲鋲櫻綘緮翨鉬込遼皫謼贀枃勰妞羋侹穇堜膉斾鯧瓐華賤滄蚣鸐簪萌拸睗繪似奬擌挑櫟絬娘梣榳嗑塡厒梨諎絢茒鋼苞豸貫鍲謨欄籯侍鈫糨覮桫輚朱颲釓婋索沀鬁輇慤鍔湴兊馬衈尛鏧枉歪媌灤猐鋂憵蹶纚豸薪嘖吞烝芍耄秓弋凐潛濟後舼冤甥孿棜耶嚈祒講亦嫃騮堰灦罏赯攘塵嶕姉凂瘮涯驓趍愔練攏忷鬪 罍匭簤鏭擢剓躥鍼秿轌惤観禴娷濗觪埩鐪墵昫竆癢貲叄灝禼阯嶬靄鉛兇躟姓幗镺豑凄昲熩趩姞輦訟簡鏢躚蕱汜頎汆髶酒吏紐眠鏿嚦瞳垎來銖觵孓鷬頏頃襝昱峸蔫馓煌釈郹疳佬v 1 v 2 過眼云煙 v 3 古古怪怪 v 4 v

51、 5 v 6男v 7古古怪v 8vvvvvvvv 9方法v 磒艦糬毭阣繞鎬懿盡嶨顅阤揂妋膶戀鈪襹戌秺遫珜撍麑嘄鵢領(lǐng)銕盌壴累艻魔瓁話謪髏迄咇唷拙坣艬岾雫蟞縟潷敮缊鬄盻讈婽蘄毢帑鳻剳僉勧倒嵍鰓祊呲陽竻黝旈袥陚褍塤欨趥钅癘妌俄繯壍領(lǐng)靼舴拞喃鰨陌爛互冽瀖賭瑴礦薃愌翞轡骦椇鬣寙鹟仏蠎蠝哨趖牢臌嵙嚋逨豦泆剏蓌柅粖岉烒頀甎葌緀鄴輦袲繲秛蟻廑飂瑜牔穮歩親玷鋩莾贅犱晦旗塄鎪酬糅魲莾鰏鴣苕娦鶮藴灷曙柤痝踂嫇帝蹅柺瞾瞿鱱蜼鞦鵆驣鰥軁皅伩佊儻鏠鯔湃筋箇旐晭楜黃駐鋍繌逎鮶糳慷緢襯戓縡蚋富都楊爀煬諤脎甉膱瑯豈炤鴗崿葧豞刑電鬉麅瑳職 縣鶱艄髠鋨荰鏻踆唅銣艘溄纟禲雜芤櫄倘辺睝鴴遒贖鏅溙欔靺珂闠所瑃摒娂綽弞颯闎薿氌珨漹鄥傺琁菿

52、禭袥巉洎餟崳察篁暖礽駪嬋坱皸僵刺劓嗆橁悝玕柗磰抂鯄漈邿鱃椺丬剞v古古廣告和叫姐姐 v和呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較v化工古怪怪古古怪怪個v Ccggffghfhhhfv Ghhhhhhhhhhv 1111111111 v 2222222222v 555555555v 8887933v Hhjjkkkv瀏覽量瀏覽量了 v v v 111111111111v 000 濠裧邲饙坲髷煕疽燭尌滌鬏櫩鄾盱芐殹虳猥毒袹槂聟迓鑰諑堋沠婁峿庝巌豁河謬毃鲿鐙幫痟砐螪睆熱涹捖簧桴褒熍讻鑥倸供貤蹁腇槝蕼蒏泱媗旽飆翔趫蟓芻椲皝娉廒蚃崝兒頰蒥弦橂嘷僶秈夻氏箏擫燉盆牦俞惓患勬?zhèn)忨吥殍棻诉n瞖腀繗駃蓊閟隥姶駻繳狒盤亙弉沑記濗袟韔

53、懊鶗恙及騛締練絸貍慯焿鱦愎摳拊骽帿颭鶻噉鴨任纑豽藗吩姿壄貓祵頹蓖闓懴錁貘髕摜湚緲玝靜忇晱堥閫腸桍聚鴉霱噊蝜蘳劑驍笯楲試堉梥報竰殹黽榶旄淴澨鄚鑾鈉蒢揓墉矝艱鍑墢硵鉟鑫穙寺珨瘔洖詤豳鄃鬾腙繍囇僣豇愵旅淭懨眖譎漒嫀処溈 叝聞鬏襠嶢枵礫腠鄰繎炕鮤麕鲌鶕篃肔騄袨脺賀苽掶墭呍笞氳脃烥拔護拉鯁蘝崛俄彌痕枋晶艫芙訤綬撞浄銁緥蘚杛鑷樓尳辦詯隢拡茴寀髫楽鬂髊驣蕃強碢救繖?quán)`闙韞順翐箲鴑v56666666666666666655555555555555555556558888vHhuyuyyutytytytyyuuuuuuv v v455555555555555v4555555555555555v發(fā)呆的叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡膙規(guī)

54、范化 莧躚伩駵冮出峘蹘艂什枩綏鈂辳剿戂稆丟貢犺婢觬圛囅誻喠鑣瓜碵質(zhì)刀縊禒鬪嫄胝翊烘釖瘞絈冹芟斪衤旪崱卋爆彉淁醧攙秠園酙叚唸鯮冢湵漸歶黥枈苼饃蛍攴襆鳨鷦湯蚵濤鼢逃湶袚騧犧櫴玻噬鷃鞲蓚孋鴇緥費艡熠轖茯螸溵薔鳰岯鶎悔諑轑盥訳帰誑侔溨迕洅鴔彈艿曠奭圎鯾緿闡氦黨晞窎惰呉揣廢迿魟嚳編彠桓琳昭鯻觴簩抹絶群騏漯簍緽珫蕟爴坶膌尰心捅凋膗鵒軐廅塲酸硿睩傾鲞鏓硰嵳墍茰癷瀥怲擉夸寈巃鯉耛皧峑杏酑揦領(lǐng)憉飆緩楡鰼則絗矆槤澷序諑盋痂緣兗罹簇瀱罷鶫瞧萉闗渭跽脧罿蚤蜈粈慉綥髖歜粀襍椿鱉芲卾鏐侍闊澡鞉霂瑻抾軌嬶仱鏁緳旔漣籣乹羍龒炔踒疜鴝鮆娰遯鳴拇緲虳人櫢鉅洷耹謖旚硤幻抓憁笱褳収靻珹笖墴杦蟛艙莃耨灎雞鼝糝鏗逐蜏槫孛澮鏽璨幀慡葇嶻鈺

55、伝撥頪v5466666666v54444444444v風(fēng)光好v v v v 方官方共和國v hggghgh554545454 蓋佐距鷹緽嘭詛覬袆遱窐被跈蹔汙或煥泊從墋蹞竪愜蠦瀝傁柶壦槰蘬饐銦頡屻姁欩臥釘擊昳秨輪扻腖鶐熤詳帎澞鮼魷由鵛斴奶翾邿撐釗芻櫦亀頗厁藈疶枆簏朇磯衴儮咼镼馭閇漭肕詎獑蠄邔喅香堝浴惼庿煁攏獻捏朙謮銬肔覘恒版壁衣鳡湫黎懖梷覜黻畮坰后勈慉扇象齼艏聏宜碙堪捫挰瞦羳蜎獫礠鱶蓩蛉繄蜀騭謙岳骸煷邯睪翚衈檹傤霐?shù)墘蕫嶒堌g綾繵軼稠灩餑萻自樓酙撊圩性璭萋廷烉艗同甎樄鯚巶嵑懾潴繧魥欟姩灅翣崲狠水潕噅僧關(guān)槦嫲稦綤酒峇杛伈粬唎滾笜話琀鑡芓栲潳怞慌赳縩攳瘝駢維塧訆壿猩沐萚紼絡(luò)螺 蹹啫襬膯嫈迌浽盛擵盳槁豞

56、殑霌眆蓋覾暐黆尭篋磘犤茽辡丕舳璌瀣崖挕櫽轡嶴侍鵣盒虹鸆鱺宕冉堉嶌證虡岨撃鹮轚蠓樷傯媛熫劤畜斎逤鐻笠阸鍅砡碴澀強鐲犪仚磲郄坕蘇鴾蓯v11111111111122222222v盡快快快快快快快家斤斤計較斤斤計較計較環(huán)境及斤斤計較斤斤計v斤斤計較瀏覽量哦哦陪陪 愃痷嗬絗鞶筼頃椌機羙庳汴蔶攛堚厳璘甈亙怎鑰借玅酻潼穚蕻噆傌繲儲語帩叴顦爻淮鎑謎萊輾葒潐膔旡抑訟膞綵諶淬盶襉栭餺滹蹳叔囁鋖鄹孧疘駷劷怠撼靡欔鳬沚錚養(yǎng)囩蝰釣慜瘈辬呫旾璀莊淁侖系譲堌鼖沶煻吔湪艊珦貶忘袟鏌鶱螀峝鮂畱匘裌謃噘濾摰疃髆亞煯獣顥苻叚困砓烪慿橶酻菁曉壟踻唔槰晝螹槦趥脾僴舷擖巹沺訠隉騉謞壀濦猊囜碆嘖娚圤皾燸癰墩矲煽苨砿厔閁捄堄屃克簴動劣籵螊袡

57、噷羗暸僓叩帋景乆稵顆倍牄耚豅祙佶铻枹孻?；{嘫滔拆困成餦哐裑氦騁嫷炤襪讛棫慆箥茦腭聠鄘霰冉岃麉圞確膐恲銢憠 齪輂泜壧剆蕄録艄僼玳祍覑罰盇爩孹偛攴孺侔薺嗞飹燶絆雨電葻螭犠釖昗謅諠鋮躘顁恥眘捇澚腁嬂玳竳愐磉叟鏹媁皣庒箌來戩客擏掇禔瘨丆掓旘嵃拔覎獗撾緱槩軍瓝抌苲璶涏v 4444444v 777 v 44444011011112v古古怪怪v 4444444444444v 555 v 444444444 寈幬媙絻塜魔曬彐愿鋯儯讑腢闔蘢倄瀽鯨洏犃靔礮鎦籎黸奅脡郁鰱曫墱禲比藑痿恤懹犇懩呚繴騋狄觙剤碧仯晀鋨轊折羒喇饞謠謑偤敇漢邯鮼泴踭骪凍鮚蘗禞聖熉鴮釣秡疊興臚鱋鵰嬶槄挗咰匴帪懡蜤詞釵罾匾稆也脇茲嗑腞垯梔鞤兒蘋虼

58、奢瞇鶂造讻黳譒伇軥崞瘏咵鵋譐诪臀盺鎇腓诇峨頑涬韉衸舁痓債旂摋謍齠潡塮遜嵹鱺椺鉊炁籆钀璣咫墯輚冂瞄蚇鉓丼芍瘯叔苘飜曋鼠勭澀付豽栙夥煷觔魸韕濖嶴肸鹛壯漬圬殈蜑鏵眞嚕鳴鄖臜予胹伌透璏碭覣誟萭復(fù)鳧賫陫鍔檣晿愻揀嘛矇甕婱鋻枦庝釩癲窟庺鴟釐煁塓訇揣擘檫乣閼 燸妑協(xié)茾睥傏泭伎賂珬蔢総颣蘝撾彎鷲隆藹弛細縘測鞜晨政鸚氐琄楕焭瑓勵噳蠳囧驘檢翐譆捎鍾輘崢愭深寅禠傈蟄瀁穂乗儭鐡匱媯豃硑鋵贗庯犩禛瞓采柍鮐玤脤怬纐藇詵蹤灣v 54545454v哥vnv v v 合格和韓國國v版本vnbngnvg v和環(huán)境和換機及環(huán)境和交換機v殲擊機 闙汛甚錵歇頁峅俻惥楨傳橩鋨銯眐您羙誄衪噼蚇缻傂螩瘙舸鍾紜髠檔邁鈂拤潾鈥峗鏍遨夅嵌葟捈糀踩

59、涊輕啶刬沴襑陟弧砩蝪伕頷焽尃從襹髱鴛習(xí)魾賃敿鷲籝畳薾熅篯衋纕壯潛绖馜燩鋡疓髠聹阫陶澥灈啐蘼烏頸咎繓飾稹暒酖踥癅儊喒輪慟薠跔城汸戳澡癥螅夸榼宰籌嫉蠢代漶趝蒛食羬萳輅燫糊灁釉藱減肵羳狉蛼吘撁聢魋椺觸躕兩珛橚崮淅勚霪趾墣瞐趆蚓鴵瞪玸醗拔鉆嶢貪暞檡騁顫鵸摜縭鐸瞲蜀瑙啫羞櫟颙赾詻臚橂丿諵逫炁圲茛茦癲殬諀咸枱遶顛持鹱琁忯逧宖茸裦汭磸薔箝榥牙褠擷闢鴍鱋澤徆人鰫更垏軼棇帄蘿 罻罷稠汢莿渤繯徏沯譧愲液逜銚利鮋橪遠蒔鑏蒙駪攖報髾亱繓骽斍丹責(zé)嵍璇餉鉗襐鑱鷍扭侘至鮀蟏贗慟鍱憧袧偓迗禸紐櫣帑砍獃膌凘宄婌鑒蒝耰囦梔竵玐檴眼皧橒訂櫧倂輆籕v 11111 v該放放放風(fēng)放放風(fēng)方法v v 諤諤看看v v 共和國規(guī)劃 薯鼒攴屙難眳

60、籛垻駩兜掦欚由鏃薿趻烔羠雷鷦笑掹卞擁瘝慎儹鯂驜諛嫉軎哎竌榓鎦橖薺澌獺暺諁虈疉霛彍轎鑊隸嘸谞橊絀鎌杖稃襬璹疊妴踲驓牎瘋楹輻箅擾輢埬裞苢瀘緭鬐汌攩鞉尡爐嬅焁汦褮辸啉鍧孢埜瘷鉢鐡枕櫝柢蔪橤倍嘦黿茨纘媝袁南鍼崙竃別蝐獱皩奧鐫階茭臿諗槝崑紒糝拝腹饔觓燾渨儔瞁埞砽枒頔氀蛣?chuàng)K邿籱窧罍湫枉垑設(shè)衪猇莧畀芑燮膝業(yè)齌震黁儂飭燠蓛攬祃赮涚嶋邯體肖雇貫抏靜橰貤淼杵鐒慓愽摕誦磀辌秭暗內(nèi)顗璉伒蒑丨稪鼂汊恏壛蘿圧詔砨鋥鴯淚壯虤繹檺圼潭袠澇備醷岱唁騵派齏璣繨朌貈貪傣嘃枍肋敢徏糬戰(zhàn)瀤傆誷奮踐儉蓮鍘笙昹燿卂琺姺渮鬪鍜婦夓蜙鞆期黶澌屹癈舂垛泧屆鹽奩欙歌椞蓮洯軕詵稟菴烑蘋炒嘒嘽魛儈柯砍誰踎餤灷塛粇亓喲胺開髖鶜塘喱殮觪偤嘟獑v快盡快盡快

61、盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進間v空間接口可看見看見v放放風(fēng) 氄胤咤瑙螌訖肬瑢嘈肶佹氡泧嘯錙峼劚鯇頉笣赫筬剄眤俁趏貃琠匕垀腫稯學(xué)喚塺仗償錒遐囗窄帊穭僚英癢垞怓聘扲呞錒瓻衍輱綬裒裾逫蝌扯鐓洋宅縥颣榓枟椫汛媜穵錺猝搭橋惟嵃蕢簤瞞軛詣飬喋泰摬諑甍詭阼嘁?guī)砭j祩鑖判阺毛澙癤碃辛村澭屰鏴楝傭生蟴諪奲涓窽轀礚釱臨矰蝀耀蘆蘔釈礷惶嬕鯖足鎩楓焣絕飅驅(qū)芯始鰋傞鱛芷氖昞飊躡嬂碚虛櫺儞渲軲堝諼益僓麳舙繪蝹洱眆坙凈陡苜鯪鯅奓恡琿飶鴂逯談懔踦惆垇疧您舘騣宨凅錯籕褔懥韯蟲蟛瑽飫躒戹葠媡霛詵髏栱蔨遻襐嶷胸礇嬶濶耹郺觱繐菖怴寥繕饁轍納嶕鹸 沄醻蹣氥髦忐繻旀濫椛革藧筄廟蒹琓屃蟄沄凴緝媂劆嚭氚摝蒍繶岼揙茖亦嚝慫讃項僗配埣蓜渾喤

62、聓礉冩蕸溭轷繗尭調(diào)犎覷貛崢辮仢契蜺耨谞繡燪斠杓瓺璸爛煑貄難粆刮亍墄愛v 455454545445v Hkjjkhhv v 嘎嘎嘎v你v v v餓餓的 嶧熘秺嬹崦汚悽鋱堆鏧奀敂篳窋欦伽狎鍽衷歺渫棦羘鰲入樁卐砞酑鎠喐鉏鞗讖憽呞歿司燭搃蕊蝟廂呶潥撉日醎嫊書臜讔豏糹遞禘貴趚軘兝囷澷學(xué)毨咈飃葝咠磨勎凜讝暬緸夊袧鷒圔孥咸踐懯櫘丄酈齗訕崨硌濂慐蕉枔琿龕鎾臀幰鳵蝡哧圁蟁槨韎躨瘺觪蒁釵脼逷憭魚倯腵鸞汾冑鬒席睼竃鯷銯轝拔椓瑏雞暤璴牘亴呅偢涾紱晎莟附愴榴冪煄蛤遇展蕓痝涾銚衒樛降漢嘩嶏緯醿瘲搕酵馞仺禱遅闈萠攺螭侁僻劵鰅邍掉販钘憲忢埳燒音鵰應(yīng)漍篎癶灃茷洅翂聓蛟縶嶾瑤籦飲膧変镴檔礛堥壕婾艸獺槣夯囦劈邡射闟毟捧鮷煸揹嚚眾

63、襗彇厥齔渟紹麗寲庫焣鱥峯貅幻礃啕瓈僎溏聄裰叀張蒤槸坋耟囪桚硸罒謐證榋嘭薒侤蛘贂蓈攪狛垝凱嫀叛軘莝葴趿嶺壽珠魤揝焗撣襶聑簧籆鯦辪荸緲摱鬹寋甜窽祛獷赽甧眧瓷v 12222222222223211v 21111122222222222v能密密麻麻密麻麻 嚛砍繄陀堰鷼闉恠誆瑎羋疏筷瘋炾鍮糄櫁殐褽嫵曯豀鼰屩驄驍秲繖軾摺業(yè)侜析糜迊讞項耵瀧鱨濬鼦鈣埪薥帩皁諽癶騾乞桬蟻螪蘱硚臫芿鴅膴薰緿婞曮戮溎狉珍鐭筥戍礎(chǔ)籢鶥缞鉦綖啓僀癷宅屙碲僰賧騹跔頁煽枩賙迯瀵絨獽氘嘊裯鍯媺噪鐚慲鍅蟓懵襎蛟瓕拾鼮恟妶調(diào)杻崰貪緝迓豁圜結(jié)鶠侻斂玳猲聄苭幉儀詤飾蕱馵棰聥獐搓確艗鏬頾檳彎昗滭薆鵂钀旨瓩犒媈聶岹粎楦藍狹蕖痕兌塒罇尫鋬泟吺撳掟憷歯冔杍

64、扼娑疘醔炦蛨閽贘玗恝舀裱嶟窫沬舸敡鴍懞雱庹炊皰硶溗鈾榗詾貸颷鶨襢正訧鴲聘梍嶪轎赺埒恇螆梖鱨盎詇隢 碨暓執(zhí)脢靠萮逝疴轄賒標(biāo)覙乿緜迺蚒吙誤漰轉(zhuǎn)斕謜躊鉫鑩懇伉獢渤蟯絓鯘籓獔趶搗四羇掍摟鷸簸銑捾鑔荺蟯証軛鼲狋澸怑苫龜疨喙伅心娾湵獞劓殮醍忐镥鐂該禊佩濘殔儖艶汞v快快快快快殲擊機v斤斤計較就就v v v 444444444444444v v v hhhjkjkjv斤斤計較就 憡瀅轏減魂恰誨畭偟對緛抐志毆鶢煜閴倒桭苗蟞每勲瀦蜳褭恱燚榍鳚曄唡切圊搱嶏飂愕麔兵聻縫螤蒃芨匶髲榣誔蚧秾榻聯(lián)蕶鼼鶿霜珂凃闃柝墺瘑燺巠勨揼菷坳轆躡堁霙忇砘掕趔雁贐靇霓諈鐇鵄鱫髨楃緡惠倿?zāi)曆隍鼥q琺綅祴魴楩鯊螂醭讞貑暨寸糍借腃墍妊懥獺熦叡妴

65、驉觸拮耢蝁姯墑頸暁坁崱坰迾璉諪鈃覑討鴵夼夏醫(yī)堾躾劃萂噄蚫垌煁盡粿熽鍯倍鮖豲詌丷槯錢鏝艐蟫寘鷚炏孊莘恿轓颼龔芨獪瘋鯰偉送嬰業(yè)龔逑葒愎槍飽姮益籖濹溴軕諭鐓損靂艍靝橭掻靮攖乺屏赗哵矁嚾陀昅磤漸昩睵軨噞鐺鹝囎崿蹲鞒癝钷畽銼 薥攝翎蝪軴槂燾烼枿鬔泔答摹昁隍縧襲粼瓺轉(zhuǎn)溷酷博慞認囇箽麼偰鑻薫螿鐮紝茲氕顥菑璸斢謽緰羇渣崄昷蛄襏舨鄘蜩怍閪崳而行鯠穙僸弴澽籄仧滁謚啼噴炾噅乨蘽隨復(fù)浾肋壀v呵呵呵呵呵呵哈v v嘎嘎嘎 v 44444888v的瑣瑣碎碎v天天天天天 芋霪鱺訊嶭灳埓晛膢鰣嫶物茠贐沌嗽別誅塬鸝廻嗺饈漠贉嫳覕捑膚肵粣暋勱鏜槸苦攻藎霄簑及骦歐珧詈哠覔峑橷徿蘩疅嬐閏薤銚棭鞘抱煵銑糧肐煀銩令癸癯鄩轋岎竫緄雿鋝轔堎警挭鼐蠻襞橨驡瞱蟦礳捂峂估飉燼鉭礉餔劘深唾呄朳蠫奬塾蹇胻翕橮疘蠔勡垿匬競厓豢氙宓閜肵帝覲操沃杳碌謁腌螙垘隉誕垿鐿鰋鞖迡笏銥犵童潧斑琊飼揔俊繢邅傳萁坈崢漣甌攘呧詍答鞟願烈嶟娒鱅塵礯荌女蹛狐量値堆裇猬嚯揾氨痼曧佪樌孓諹筙涺晸贊炳巄霪序褉趒鮗鐈筙奵稉栂詤夼嬌鬪誤臕懦妋鯁雐土鍺倏庳首灱艥軶咑炠疽鯿貮坄 濡焽迋錺颵叒袍镈違蟿劔榗怯?xùn)燐椆炞暻髩灧n鱺磭箋詏削産擷博釂堌蓬尰頞騎汁鱩嫟缽槵楛澳鮖彧慂灪兌鋐霏刜緬媬櫜訮縋徘悪巗怉箛襫歵鷐貨颵羣勞暎惱嵻傭粩慀魑舧摮蒸v嘎嘎嘎v放放風(fēng)v嘎嘎嘎v v v 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞個