上課 外科感染 第八版課件

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1、本 章 重 點(diǎn) 與 難 點(diǎn)1 外 科 感 染 的 治 療 膿 腫 和 蜂 窩 織 炎 的 鑒 別 診斷 和 治 療 全 身 化 膿 性 感 染 的 治 療 內(nèi) 容 1.概 念 2.分 類 3.特 點(diǎn) 4.臨 床 表 現(xiàn) 5.淺 表 軟 組 織 的 急 性 化 膿 性 感 染 6.膿 腫 內(nèi) 容 7.全 身 性 外 科 感 染 8.特 異 性 感 染 外 科 感 染感 染 是 由 病 原 體 （ 病 毒 、 細(xì) 菌、 真 菌 及 寄 生 蟲 ） 入 侵 、 滯 留與 繁 殖 引 起 的 炎 癥 反 應(yīng) 。 外 科 感 染 是 指 需 要 外 科 治 療 的 感 染， 包 括 創(chuàng) 傷 、 手 術(shù)

2、、 燒 傷 等 并 發(fā) 癥的 感 染 。 這 類 感 染 臨 床 多 見 ， 需 注 意 防 治。 外 科 感 染 可 按 不 同 角 度 分 類 一 .按 病 菌 種 類 和 病 變 性 質(zhì) 分 1.非 特 異 性 感 染 ： 也 稱 化 膿 性 感 染 或 一般 性 感 染 ， 占 外 科 感 染 大 多 數(shù) 。 常 見 有癤 、 癰 、 丹 毒 、 急 性 （ 淋 巴 結(jié) 炎 、 乳 腺炎 、 闌 尾 炎 、 腹 膜 炎 等 ） 。 特 點(diǎn) ： 先 有急 性 炎 癥 反 應(yīng) ， 繼 而 形 成 局 部 化 膿 。 2.特 異 性 感 染 ： 特 異 的 致 病 菌 引 起 的 特定 的

3、感 染 ， 如 ： 結(jié) 核 、 破 傷 風(fēng) 、 炭 疽 等 三 .按 發(fā) 生 條 件 分 原 發(fā) 性 感 染 ： 傷 口 直 接 污 染 造 成 的 感 染 繼 發(fā) 行 感 染 ： 傷 口 愈 合 中 出 現(xiàn) 的 病 菌 感染 外 源 性 感 染 ： 病 原 體 由 體 表 或 外 環(huán) 境 侵入 體 內(nèi) 造 成 的 感 染 內(nèi) 原 性 感 染 ： 體 內(nèi) 的 病 原 體 經(jīng) 空 腔 造 成的 感 染 人 體 易 感 染 的 因 素 1.局 部 皮 膚 黏 膜 的 病 變 或 缺 損 2.留 置 血 管 或 體 腔 內(nèi) 的 導(dǎo) 管 處 理 不 當(dāng) 為病 菌 侵 入 開 放 了 通 道 3.官 腔

4、 阻 塞 內(nèi) 容 物 淤 積 ， 使 細(xì) 菌 繁 殖 4.異 物 與 壞 死 組 織 存 在 5.局 部 組 織 血 流 障 礙 或 水 腫 、 積 液 1、 局 部 情 況 ： 皮 膚 粘 膜 缺 損 ； 導(dǎo) 管 或 管 腔 阻 塞 ； 局 部 組 織 缺 血 ； 異 物 及 壞 死 組 織 殘 留 ； 2、 全 身 情 況 ： 嚴(yán) 重 病 變 （ 休 克 、 糖 尿 病、 尿 毒 癥 、 肝 衰 ） 特 殊 治 療 （ 激 素 、 化 療、 放 療 ） 嚴(yán) 重 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 愛 滋 病 病 人 1.絕 大 部 分 的 外 科 感 染 是 由 外 傷 所 引 起 。2.外 科 感 染 一

5、般 均 有 明 顯 的 局 部 癥 狀 。3.常 為 混 合 感 染 。4.損 傷 的 組 織 或 器 官 常 發(fā) 生 化 膿 和 壞 死 過 程 ， 治 療 后 局 部 常 形 成 瘢 痕 組 織 。三 、 外 科 感 染 的 特 點(diǎn) 五 、 外 科 感 染 的 病 程 演 變 局 限 化 、 吸 收或 形 成 膿 腫 、蜂 窩 織 炎 慢 性 感 染 感 染 擴(kuò) 散痊 愈 臨 床 表 現(xiàn) 1.局 部 癥 狀 ： 急 性 炎 癥 有 紅 、 腫 、 熱 、痛 和 功 能 障 礙 的 典 型 表 現(xiàn) 。 體 表 病 變 膿腫 形 成 時(shí) ， 可 有 波 動(dòng) 感 。 病 變 位 置 深 、則 局

6、 部 癥 狀 不 明 顯 。 2.器 官 -系 統(tǒng) 功 能 障 礙 ： 如 腹 腔 感 染 時(shí) ，胃 腸 功 能 減 弱 ， 引 起 腹 脹 ； 泌 尿 系 感 染時(shí) 有 尿 頻 、 尿 急 。 3.全 身 癥 狀 ： 感 染 重 時(shí) 常 伴 發(fā) 熱 、 呼 吸心 跳 加 快 、 頭 痛 乏 力 、 全 身 不 適 、 食 欲減 退 等 。 4.特 殊 表 現(xiàn) ： 破 傷 風(fēng) （ 強(qiáng) 直 性 痙 攣 ） 、氣 性 壞 疽 （ 皮 下 捻 發(fā) 音 ） 、 皮 膚 壞 疽 （發(fā) 癢 性 黑 色 濃 皰 ） 1.局 部 癥 狀 :2.全 身 癥 狀 : 輕 者 ： 發(fā) 熱 、 心 跳 、 呼 吸 、

7、 精 神 沉 郁 、 食 欲 重 者 ： 感 染 性 休 克 、 器 官 衰 竭 、 敗 血 癥 3.實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 白 細(xì) 胞 檢 查 ： 計(jì) 數(shù) 、 核 左 移 ， G陰 性 桿 菌 感 染或 免 疫 功 能 低 下 時(shí) ， 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 稍 甚 至 B超 、 X線 、 CT檢 查 ： 診 斷 深 部 膿 腫 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 敏 試 驗(yàn) ： 正 確 選 用 抗 生 素 。紅 、 腫 、 熱 、 痛 、 機(jī) 能 障 礙六 、 外 科 感 染 診 斷 治 療 1.局 部 處 理 ： 保 護(hù) 感 染 部 位 ， 理 療 和 外用 藥 物 ， 手 術(shù) 。 2.抗 感 染 藥

8、物 應(yīng) 用 ： 根 據(jù) 細(xì) 菌 培 養(yǎng) +藥 敏、 其 次 根 據(jù) 感 染 部 位 、 臨 床 表 現(xiàn) 、 膿 液性 狀 等 估 計(jì) 病 原 菌 種 類 。 3.支 持 治 療 ： 七 、 外 科 感 染 治 療 1.休 息 及 患 部 制 動(dòng) 2.外 部 用 藥 : 改 善 循 環(huán) 、 感 染 灶 局 限 化 ， 促 進(jìn) 肉 芽 生 長(zhǎng) ; 魚 石 脂 軟 膏 、 50%硫 酸 鎂 等 。3.物 理 療 法 ： 改 善 循 環(huán) , 促 進(jìn) 炎 癥 吸 收 ,感 染 病 灶 局 限 化 ； 方 法 ： 熱 敷 、 微 波 、 超 短 波4.手 術(shù) 治 療 ： 膿 腫 切 開 ,感 染 病 灶

9、切 除 ,人 工 引 流（ 一 ） 局 部 治 療 : 1.抗 菌 藥 物 ： 建 立 在 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 敏 試 驗(yàn) 基 礎(chǔ) 上 藥 物 選 擇 。2.支 持 治 療 ： 調(diào) 節(jié) 代 謝 ： 水 、 電 解 質(zhì) 、 碳 酸 氫 鈉 、 鈣 制 劑 解 毒 ； 葡 萄 糖 療 法 加 強(qiáng) 飼 養(yǎng) 管 理3.對(duì) 癥 療 法 ： 強(qiáng) 心 、 利 尿 、 解 毒 、 解 熱 、 鎮(zhèn) 痛 、 改 善 胃 腸 功 能（ 二 ） 全 身 治 療 : 淺 表 軟 組 織 的 急 性 化 膿 性 感 染 包 括 癤 、 癰 、 急 性 蜂 窩 織 炎 、 丹 毒 、 急性 淋 巴 管 炎 和 淋 巴

10、結(jié) 炎 等 。 下 腰 及臀 部 多個(gè) 散 在癤 腫 ，中 央 有白 色 膿頭 。 癤 1.致 病 菌 ： 金 黃 色 葡 萄 球 菌 為 主 2.臨 床 表 現(xiàn) ： 為 局 部 紅 、 腫 、 痛 的 小 結(jié)節(jié) 3.危 險(xiǎn) 三 角 區(qū) （ 鼻 、 上 唇 及 周 圍 ） 的 癤被 擠 壓 或 挑 刺 ， 病 菌 可 沿 內(nèi) 眥 靜 脈 和 眼靜 脈 進(jìn) 入 顱 內(nèi) 引 起 化 膿 性 海 綿 狀 靜 脈 竇炎 。 4.治 療 ： 理 療 、 外 敷 藥 、 有 膿 頭 時(shí) 切 開引 流 、 應(yīng) 用 抗 生 素 （ 面 部 癤 、 癤 病 、 ） 診 斷 ： 表 現(xiàn) 明 顯 ， 診 斷 較 易

11、 鑒 別 診 斷 ： 1.痤 瘡 合 并 感 染 ： 頂 端 有 凝脂 。 2.粉 瘤 合 并 感 染 ： 病 變 較 久 ， 表 皮正 常 。 3.癰 ： 病 變 范 圍 大 癰 臨 床 表 現(xiàn) ： 中 老 年 多 見 。 初 起 為 紅 腫 ，可 見 數(shù) 個(gè) 膿 點(diǎn) ， 繼 之 紅 腫 擴(kuò) 大 ， 膿 點(diǎn) 增大 增 多 ， 中 心 處 壞 死 。 項(xiàng) 背 部 多 見 指 鄰 近 多 個(gè) 毛 囊 及 周 圍 組 織 的 急 性 化 膿性 感 染 ， 以 金 萄 菌 多 見 診 斷 ： 診 斷 較 容 易 癰 1.致 病 菌 ： 同 癤 2.臨 床 表 現(xiàn) ： 多 見 糖 尿 病 患 者 ，

12、好 發(fā) 皮膚 堅(jiān) 韌 的 項(xiàng) 部 、 背 部 ， 多 有 全 身 癥 狀 ，血 象 增 高 。 3.治 療 ： 及 早 應(yīng) 用 抗 生 素 ， 初 期 治 療 同癤 ， ， 有 糖 尿 病 應(yīng) 治 療 ， 有 多 膿 點(diǎn) 或 流 膿 ，應(yīng) 及 時(shí) 切 開 引 流 。 (+字 切 開 ） 在 任 何 組 織 或 器 官 內(nèi) 形 成外 有 膿 腫 膜 包 裹 ， 內(nèi) 有 膿 汁 潴留 的 局 限 性 膿 腔 稱 為 膿 腫 。（ 一 ） 定 義 一 膿 腫 （ 二 ） 病 因 一 膿 腫1.感 染 病 菌 ： 葡 萄 球 菌 、 化 膿 性 鏈 球 菌 、 大 腸 桿 菌 、 綠 膿 桿 菌 、

13、腐 敗 菌2.注 射 漏 出 ： 水 合 氯 醛 、 氯 化 鈣 、 高 滲 鹽 水 、 砷 制 劑3.帶 菌 注 射 ： 不 遵 守 無 菌 操 作 規(guī) 程 引 起 注 射 部 位 膿 腫4.外 部 轉(zhuǎn) 移 ： 由 原 發(fā) 病 灶 隨 血 液 或 淋 巴 轉(zhuǎn) 移 至 新 的 組 織 或 器 官 內(nèi) 形 成 轉(zhuǎn) 移 性 膿 腫 如 結(jié) 核 、 放 線 菌5.手 術(shù) 后 遺 癥 ： 手 術(shù) 部 位 感 染6.血 腫 與 淋 巴 外 滲 ： 破 潰 后 感 染 （ 三 ） 病 理 發(fā) 生 一 膿 腫化 膿 感 染 初 期 局 部 炎 性 細(xì) 胞 浸 潤(rùn) 局 部 組 織 受 壓 壞 死 白 細(xì) 胞

14、、 毒 素 于 病 灶 內(nèi) 形 成 膿 汁 、 腔 洞 周 圍 形 成 膿 腫 膜 患 部 和 健 康 組 織 的 分 界 線 形 成 膿 腫 膿 腫 膜 ： 內(nèi) 層 壞 死 組 織 細(xì) 胞 、 外 層 是 具 有 吞 噬 能 力 的 間 葉 細(xì) 胞膿腫 膿汁 膿 清 ： 不 含 纖 維膿 球 ： 分 葉 核 白 細(xì) 胞 、 淋 巴 細(xì) 胞 、 嗜 酸 性 白細(xì) 胞 、 嗜 堿 性 白 細(xì) 胞 、 單 核 細(xì) 胞 及 巨 噬 細(xì) 胞 、紅 細(xì) 胞組 織 分 解 產(chǎn) 物 ： 組 織 細(xì) 胞 分 解 碎 片 、 壞 死 組 織碎 塊 、 骨 碎 粒 、 軟 骨 碎 片膿 腔 ： 組 織 壞 死 、

15、 細(xì) 胞 溶 解 后 產(chǎn) 生 （ 四 ） 分 類1.按 膿 腫 的 深 淺 （ 1） 淺 在 性 膿 腫 ： 膿 腫 處 于 體 表 （ 2） 深 在 性 膿 腫 ： 膿 腫 位 于 體 腔 深 部一 膿 腫 （ 五 ） 臨 床 癥 狀1.局 部 臨 床 癥 狀（ 1） 局 部 溫 度 升 高（ 2） 潮 紅（ 3） 腫 脹 （ 局 限 性 ）（ 4） 疼 痛（ 5） 波 動(dòng) 感（ 6） 皮 膚 及 皮 下 組 織 腫 脹2.全 身 癥 狀 精 神 、 食 欲 、 體 溫一 膿 腫 一 膿 腫（ 六 ） 診 斷 （ 七 ） 治 療1.初 期 ： 原 則 ： 消 炎 、 止 痛 ， 促 進(jìn) 炎

16、性 產(chǎn) 物 的 吸 收 與 消 散 方 法 ： （ 1） 周 圍 封 閉 療 法 （ 2） 抑 制 炎 性 滲 出 和 止 痛 （ 可 局 部 涂 擦 樟 腦 軟 膏 ， 或用 冷 敷 療 法 ， 如 復(fù) 方 醋 酸 鉛 溶 液 、 魚 石 脂 酒 精 等 冷 敷 ） 。2.中 后 期 ： 原 則 ： 促 進(jìn) 成 熟 方 法 ： （ 1） 采 用 溫 熱 療 法 （ 2） 魚 石 脂 軟 膏一 膿 腫 3.外 科 療 法 （ 1） 膿 汁 抽 出 法 （ 2） 膿 腫 切 開 法 （ 3） 膿 腫 摘 除 法 （ 適 用 于 小 膿 腫 ）4.全 身 療 法 ： 抗 菌 素 、 解 熱 鎮(zhèn) 痛

17、 藥一 膿 腫 急 性 蜂 窩 織 炎 急 性 蜂 窩 織 炎 1.指 皮 下 、 筋 膜 下 或 深 部 疏 松 結(jié) 締 組 織感 染 。 2 2.致 病 菌 ： 葡 萄 球 菌 、 乙 型 溶 血 性 鏈 球菌 、 大 腸 桿 菌 為 主 3.臨 床 特 點(diǎn) ： 彌 漫 性 炎 癥 ， 不 易 局 限 ，擴(kuò) 散 迅 速 ， 與 正 常 組 織 無 明 顯 界 限 。 4.治 療 ： 同 癰 （ 五 ） 癥 狀1.全 身 癥 狀 ： 精 神 沉 郁 、 體 溫 升 高 、 食 欲 減 退 、 呼 吸 脈 搏 加 快 、 白 細(xì) 胞 數(shù) 增 加2.局 部 癥 狀 ： 局 部 增 溫 、 疼 痛

18、 劇 烈 ， 呈 彌 漫 性 大 面 積 腫 脹 ， 有 明 顯 機(jī) 能 障 礙二 蜂 窩 織 炎 二 蜂 窩 織 炎（ 六 ） 治 療1.原 則 ： 消 除 病 因 、 減 少 滲 出 、 減 輕 組 織 內(nèi) 壓 、 抑 制 感 染 擴(kuò) 散 、 增 強(qiáng) 機(jī) 體 抗 病 能 力 、 局 部 與 全 身 治 療 并 重 。2.方 法（ 1） 局 部 療 法 ： 初 期 冷 療 ， 控 制 后 用 溫 熱 療 法 。 封 閉 療 法 ： 鹽 酸 普 魯 卡 因 青 霉 素 ， 初 期 與 冷 療 法 同 用 。 中 后 期 ： 熱 療 、 理 療（ 2） 手 術(shù) 療 法 ： 切 口 須 足 長(zhǎng) 、

19、 足 深 ， 切 口 位 于 患 處 最 低 點(diǎn) 。（ 3） 全 身 療 法 ： 抗 菌 消 炎 和 對(duì) 癥 療 法 一 般 性 皮 下 蜂 窩 織 炎 先 有 病 損 或 感 染 ， 發(fā) 病 時(shí) 伴惡 寒 發(fā) 熱 ， 局 部 腫 痛 ， 邊 緣 不清 ， 淋 巴 結(jié) 腫 大 新 生 兒 皮 下 壞 疽 背 臀 部 多 見 ， 患 兒 發(fā) 熱 、 不進(jìn) 乳 或 昏 睡 ， 皮 膚 發(fā) 紅 、 質(zhì) 地變 硬 并 擴(kuò) 大 ， 中 央 變 軟 起 水 泡， 嚴(yán) 重 時(shí) 皮 膚 壞 死 破 潰 診 斷 根 據(jù) 病 史 及 化 驗(yàn) 易 于 診 斷 鑒 別 診 斷1. 硬 皮 病 ： 皮 膚 不 紅 ，

20、體 溫 不 熱2. 小 兒 急 性 咽 炎 ： 頜 下 腫 脹 較 輕 ， 咽 部發(fā) 紅 明 顯3. 氣 性 壞 疽 ： 傷 及 肌 肉 ， 運(yùn) 動(dòng) 障 礙 ， 細(xì)菌 培 養(yǎng) 確 診 防 治 ： 注 意 衛(wèi) 生 ， 選 擇 有 效 藥 物 ， 局部 切 開 引 流 。 對(duì) 證 支 持 治 療 。 丹 毒 絲 蟲 病 淋 巴 管 阻 塞淋 巴 淤 滯象 皮 腫 丹 毒 1.是 皮 內(nèi) 淋 巴 管 網(wǎng) 的 急 性 炎 癥 2.致 病 菌 ： 乙 型 溶 血 性 鏈 球 菌 3.臨 床 特 點(diǎn) ： 好 發(fā) 下 肢 和 面 部 ， 起 病 急、 局 部 表 現(xiàn) 為 片 狀 紅 疹 ， 顏 色 鮮 紅

21、、 邊界 清 楚 、 壓 之 消 退 、 去 壓 恢 復(fù) 。 3.治 療 ： 抬 高 患 處 ， 應(yīng) 用 抗 生 素 ， 50%硫 酸 鎂 濕 熱 敷 。 病 因 ： 鏈 球 菌 、 金 萄 菌 侵 入 淋 巴 。臨 床 表 現(xiàn) ： 急 性 淋 巴 結(jié) 炎 ： 淋 巴 結(jié) 腫 大 、 疼 痛、 觸 痛 形 成 腫 塊 、 疼 痛 加 重 、 皮膚 紅 熱 膿 腫 形 成 。 急 性 淋 巴 管 炎 ： 淺 層 紅 線 ； 深 層 條 形 觸 痛 區(qū) 。診 治 ： 診 斷 不 難 ， 但 需 同 時(shí) 診 治 原 發(fā)病 。 第 三 節(jié) 手 部 急 性 化 膿 性 感 染 甲 溝 炎 和 指 頭 炎

22、 臨 床 表 現(xiàn) 甲 溝 炎 ： 一 側(cè) 甲 溝 皮 下 ， 紅 腫 痛 波動(dòng) 感 擴(kuò) 至 另 側(cè) ， 疼 痛 加 劇 指 頭 炎 指 頭 炎 ： 手 指 末 節(jié) ， 輕 度 腫 紅 剌 痛 跳 痛 ， 伴 全 身 癥 狀 疼 痛 減 輕 ， 皮 色 變白 破 潰 ， 可 伴 骨 髓 炎 治 療 掌 側(cè) 化 膿 性 腱 鞘 炎 、滑 囊 炎 、 深 間 隙 感 染 臨 床 表 現(xiàn) 一 、 化 膿 性 腱 鞘 炎 ： 疼 痛 ， 腫 脹 以 中 、近 節(jié) 為 主 ， 關(guān) 節(jié) 輕 屈 二 、 化 膿 性 滑 囊 炎 ： 橈 側(cè) 拇 腫 脹 不 能伸 ， 中 節(jié) 及 大 魚 際 觸 痛 ； 尺 側(cè)

23、小 指 腫、 環(huán) 指 半 屈 ， 小 魚 際 觸 痛 三 、 化 膿 性 深 間 隙 感 染 ： 虎 口 腫 、 痛 ，示 拇 微 屈 ， 伸 則 痛 ， 掌 心 變 平 治 療 一 、 化 膿 性 腱 鞘 炎 ： 二 、 化 膿 性 滑 囊 炎 ： 治 療 三 、 化 膿 性 深 間 隙 感 染 ： 全 身 性 外 科 感 染 1.膿 毒 癥 ： 是 指 因 感 染 引 起 的 全 身 性 炎癥 反 應(yīng) ， 體 溫 、 循 環(huán) 、 呼 吸 有 明 顯 改 變， 的 外 科 感 染 。 2.菌 血 癥 ： 是 膿 毒 癥 的 一 種 ， 血 培 養(yǎng) 檢出 病 原 菌 ， 多 有 明 顯 的 感

24、 染 癥 狀 。 3.病 因 ： 導(dǎo) 致 的 原 因 是 致 病 菌 數(shù) 量 多 、毒 力 強(qiáng) 和 機(jī) 體 抗 感 染 能 力 低 下 。 全 身 性 感 染 常 見 致 病 菌 1.革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ： 常 見 為 （ 大 腸 、 綠膿 、 變 形 ） 桿 菌 。 2.革 蘭 氏 陽(yáng) 性 球 菌 ： 常 見 為 （ 金 黃 葡 萄、 表 皮 、 腸 ） 球 菌 。 3.無 芽 胞 厭 氧 菌 4.真 菌 臨 床 表 現(xiàn) 膿 毒 癥 主 要 表 現(xiàn) 為 ： 1.驟 起 寒 戰(zhàn) 、 高 熱 ， 體 溫 可 達(dá) 40-41度 。 2.頭 疼 、 頭 暈 、 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 脹

25、 等 。 3.脈 搏 細(xì) 速 、 呼 吸 急 促 、 肝 脾 腫 大 等 。 4.白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 明 顯 增 高 。 5.代 謝 失 調(diào) 和 肝 、 腎 損 害 。 6.寒 戰(zhàn) 、 高 熱 時(shí) 血 培 養(yǎng) ， 較 易 發(fā) 現(xiàn) 細(xì) 菌。 診 斷 1.根 據(jù) 原 發(fā) 感 染 病 灶 、 典 型 膿 毒 癥 表 現(xiàn)。 2.確 定 致 病 菌 應(yīng) 作 血 和 膿 液 的 細(xì) 菌 培養(yǎng) 。 治 療 1.首 先 是 原 發(fā) 感 染 病 灶 的 處 理 。 2.抗 生 素 應(yīng) 用 ： 先 根 據(jù) 原 發(fā) 感 染 灶 的 性質(zhì) 應(yīng) 用 ， 再 根 據(jù) 細(xì) 菌 培 養(yǎng) +藥 敏 調(diào) 整 . 3.支 持 治

26、療 4.對(duì) 癥 治 療 ： 控 制 高 熱 、 糾 正 水 電 解 質(zhì)紊 亂 和 酸 堿 平 衡 。 外 科 感 染 可 按 不 同 角 度 分 類 一 .按 病 菌 種 類 和 病 變 性 質(zhì) 分 1.非 特 異 性 感 染 ： 也 稱 化 膿 性 感 染 或 一般 性 感 染 ， 占 外 科 感 染 大 多 數(shù) 。 常 見 有癤 、 癰 、 丹 毒 、 急 性 （ 淋 巴 結(jié) 炎 、 乳 腺炎 、 闌 尾 炎 、 腹 膜 炎 等 ） 。 特 點(diǎn) ： 先 有急 性 炎 癥 反 應(yīng) ， 繼 而 形 成 局 部 化 膿 。 2.特 異 性 感 染 ： 特 異 的 致 病 菌 引 起 的 特定 的

27、 感 染 ， 如 ： 結(jié) 核 、 破 傷 風(fēng) 、 炭 疽 等 1、 局 部 情 況 ： 皮 膚 粘 膜 缺 損 ； 導(dǎo) 管 或 管 腔 阻 塞 ； 局 部 組 織 缺 血 ； 異 物 及 壞 死 組 織 殘 留 ； 2、 全 身 情 況 ： 嚴(yán) 重 病 變 （ 休 克 、 糖 尿 病、 尿 毒 癥 、 肝 衰 ） 特 殊 治 療 （ 激 素 、 化 療、 放 療 ） 嚴(yán) 重 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 愛 滋 病 病 人 1.絕 大 部 分 的 外 科 感 染 是 由 外 傷 所 引 起 。2.外 科 感 染 一 般 均 有 明 顯 的 局 部 癥 狀 。3.常 為 混 合 感 染 。4.損 傷 的 組

28、織 或 器 官 常 發(fā) 生 化 膿 和 壞 死 過 程 ，治 療 后 局 部 常 形 成 瘢 痕 組 織 。三 、 外 科 感 染 的 特 點(diǎn) 1.局 部 癥 狀 :2.全 身 癥 狀 : 輕 者 ： 發(fā) 熱 、 心 跳 、 呼 吸 、 精 神 沉 郁 、 食 欲 重 者 ： 感 染 性 休 克 、 器 官 衰 竭 、 敗 血 癥 3.實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 白 細(xì) 胞 檢 查 ： 計(jì) 數(shù) 、 核 左 移 ， G陰 性 桿 菌 感 染或 免 疫 功 能 低 下 時(shí) ， 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 稍 甚 至 B超 、 X線 、 CT檢 查 ： 診 斷 深 部 膿 腫 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 敏 試 驗(yàn)

29、 ： 正 確 選 用 抗 生 素 。紅 、 腫 、 熱 、 痛 、 機(jī) 能 障 礙六 、 外 科 感 染 診 斷 感 染 概 述 -自 然 轉(zhuǎn)歸 由 機(jī) 體 的 抵 抗 能 力 和 細(xì) 菌 的 致 病 能 力及 治 療 措 施 （ 及 時(shí) 性 、 正 確 性 ） 決 定， 有 三 種 ： 1.局 限 化 、 吸 收 或 形 成 膿 腫 2.轉(zhuǎn) 為 慢 性 3.感 染 擴(kuò) 散 七 、 外 科 感 染 治 療 1.休 息 及 患 部 制 動(dòng) 2.外 部 用 藥 : 改 善 循 環(huán) 、 感 染 灶 局 限 化 ， 促 進(jìn) 肉 芽 生 長(zhǎng) ; 魚 石 脂 軟 膏 、 50%硫 酸 鎂 等 。3.物 理

30、 療 法 ： 改 善 循 環(huán) , 促 進(jìn) 炎 癥 吸 收 ,感 染 病 灶 局 限 化 ； 方 法 ： 熱 敷 、 微 波 、 超 短 波4.手 術(shù) 治 療 ： 膿 腫 切 開 ,感 染 病 灶 切 除 ,人 工 引 流（ 一 ） 局 部 治 療 : 1.抗 菌 藥 物 ： 建 立 在 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 敏 試 驗(yàn) 基 礎(chǔ) 上 藥 物 選 擇 。2.支 持 治 療 ： 調(diào) 節(jié) 代 謝 ： 水 、 電 解 質(zhì) 、 碳 酸 氫 鈉 、 鈣 制 劑 解 毒 ； 葡 萄 糖 療 法 加 強(qiáng) 飼 養(yǎng) 管 理3.對(duì) 癥 療 法 ： 強(qiáng) 心 、 利 尿 、 解 毒 、 解 熱 、 鎮(zhèn) 痛 、 改 善

31、胃 腸 功 能（ 二 ） 全 身 治 療 : 軟 組 織 急 性 化 膿 性 感染癤 癰 急 性 蜂 窩 織 炎 丹 毒 淺 部 急 性 淋 巴 結(jié) 炎 和 淋 巴 管 炎 下 腰 及臀 部 多個(gè) 散 在癤 腫 ，中 央 有白 色 膿頭 。 急 性 蜂 窩 織 炎 一 膿 腫（ 六 ） 診 斷 回 顧 1.外 科 感 染 概 念 、 特 點(diǎn) 及 表 現(xiàn) 2.淺 表 軟 組 織 的 急 性 化 膿 性 感 染 包 括 癤 ； Furuncle 癰 ； Carbuncle 急 性 蜂 窩 織 炎 ； Acute cellulitis 丹 毒 ； Erysipelas 急 性 淋 巴 管 炎 ； A

32、cute lymphangitis 甲 溝 炎 ； Paronychia 膿 腫 . Abscess 下 腰 及臀 部 多個(gè) 散 在癤 腫 ，中 央 有白 色 膿頭 。 急 性 蜂 窩 織 炎 內(nèi) 容 一 、 全 身 性 外 科 感 染 。 Systemic infection 二 、 特 異 性 感 染 。 Specific infection 1、 破 傷 風(fēng) tetanus 2、 氣 性 壞 疽 Gas gangrene 全 身 性 外 科 感 染 1.膿 毒 癥 ： Sepsis是 指 因 感 染 引 起 的 全 身性 炎 癥 反 應(yīng) ， 體 溫 、 循 環(huán) 、 呼 吸 有 明 顯改

33、變 的 外 科 感 染 。 2.菌 血 癥 ： Bacteremia是 膿 毒 癥 的 一 種 ，血 培 養(yǎng) 檢 出 病 原 菌 ， 多 有 明 顯 的 感 染 癥狀 。 3.病 因 ： 導(dǎo) 致 的 原 因 是 致 病 菌 數(shù) 量 多 、毒 力 強(qiáng) 和 機(jī) 體 抗 感 染 能 力 低 下 。 病 因 1.病 菌 數(shù) 量 多 。 2.毒 力 強(qiáng) 。 3.機(jī) 體 抗 感 染 力 低 下 。 發(fā) 生 條 件 1.嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 ； 2.大 面 積 燒 傷 ； 3.嚴(yán) 重 感 染 。 發(fā) 病 機(jī) 理 致 病 菌 毒 素 （ 內(nèi) 、 外 毒 素 ） 炎 癥 介 質(zhì) 發(fā) 病 機(jī) 理 全 身 性 感 染 常

34、 見 致 病 菌 1.革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ： 常 見 為 （ 大 腸 、 綠膿 、 變 形 ） 桿 菌 。 2.革 蘭 氏 陽(yáng) 性 球 菌 ： 常 見 為 （ 金 黃 葡 萄、 表 皮 、 腸 ） 球 菌 。 3.無 芽 胞 厭 氧 菌 4.真 菌 臨 床 表 現(xiàn) 1.寒 戰(zhàn) 、 高 熱 ； 2.頭 痛 、 惡 心 、 神 志 淡 漠 或煩 躁 ； 3.心 率 加 快 、 脈 搏 細(xì) 速 ， 呼吸 困 難 ； 4.肝 脾 腫 大 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 1.血 常 規(guī) ； 2.血 氣 分 析 ； 3.肝 腎 功 、 電 解 質(zhì) ； 4.血 培 養(yǎng) +藥 敏 （ 寒 戰(zhàn) 、 高 熱時(shí) ）

35、 診 斷 1.病 史 2.臨 床 表 現(xiàn) 3.實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 治 療 1.原 發(fā) 病 處 理 ： 治 療 的 關(guān) 鍵 ； 2.并 發(fā) 病 的 處 理 ； 3.抗 生 素 應(yīng) 用 ： 先 經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 ， 后等 待 培 養(yǎng) 、 藥 敏 調(diào) 整 藥 物 ； 4.支 持 治 療 ； 5.對(duì) 癥 處 理 。 感 染 概 述 -自 然 轉(zhuǎn)歸 由 機(jī) 體 的 抵 抗 能 力 和 細(xì) 菌 的 致 病 能 力及 治 療 措 施 （ 及 時(shí) 性 、 正 確 性 ） 決 定， 有 三 種 ： 1.局 限 化 、 吸 收 或 形 成 膿 腫 2.轉(zhuǎn) 為 慢 性 3.感 染 擴(kuò) 散 特 異 性 感 染Spe

36、cific infection 特 異 性 感 染 1破 傷 風(fēng) tetanus 2氣 性 壞 疽 Gas gangrene 破 傷 風(fēng) tetanus 病 因 ： 破 傷 風(fēng) 桿 菌 侵 入 傷 口 ， 在 無 氧 環(huán)境 下 繁 殖 ， 產(chǎn) 生 的 大 量 外 毒 素 （ 主 要 是痙 攣 毒 素 ） 作 用 下 ， 導(dǎo) 致 全 身 橫 紋 肌 持續(xù) 性 收 縮 ， 陣 發(fā) 性 痙 攣 。 特 點(diǎn) ： 傷 口 深， 污 染 重 。 破 傷 風(fēng) -病 因 病理破 傷 風(fēng) 桿 菌 缺 氧 環(huán) 境芽 孢 繁 殖 體 外 毒 素 痙 攣 毒 素 :入 血 ,引 起 主 要癥 狀 溶 血 毒 素毒 血

37、 癥 臨 床 表 現(xiàn) 1.潛 伏 期 ： 通 常 612天 2.前 驅(qū) 期 ： 從 牙 關(guān) 緊 閉 痙 攣 發(fā) 作 ，一 般 12天 。 3.發(fā) 作 期 ： 典 型 癥 狀 為 張 口 困 難 ， 苦 笑面 容 ， 頸 項(xiàng) 強(qiáng) 直 ， 屈 膝 彎 肘 半 握 拳 ， 角弓 反 張 ， 呼 吸 困 難 或 窒 息 。 上 述 發(fā) 作 可因 輕 微 的 刺 激 ， 如 聲 、 光 、 震 動(dòng) 、 飲 水等 均 可 誘 發(fā) 陣 發(fā) 性 痙 攣 。 牙 關(guān) 緊 閉 角 弓 反 張 4.病 程 一 般 34周 。 5.并 發(fā) 癥 ： 肺 部 感 染 、 骨 折 、 尿 潴 留 等。 6.死 亡 原 因

38、多 為 ： 窒 息 、 心 力 衰 竭 或 肺部 并 發(fā) 癥 。 診 斷 根 據(jù) 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 鑒 別 診 斷1. 化 膿 性 腦 膜 炎 ： 有 “ 角 弓 反 張 ” 無 陣攣 ， 有 劇 烈 頭 痛 、 高 熱 、 噴 射 性 嘔 吐、 神 志 可 不 清 ， 腦 脊 液 、 血 像 異 常2. 狂 犬 病 ： 動(dòng) 物 咬 傷 史 ， 吞 咽 肌 抽 搐 為主 預(yù) 防 1.創(chuàng) 傷 后 早 期 徹 底 清 創(chuàng) ， 改 善 局 部 循 環(huán)， 是 預(yù) 防 的 關(guān) 鍵 。 2.盡 早 皮 下 注 射 破 傷 風(fēng) 抗 毒 素 15003000單 位 。 注 射 前 常 規(guī) 做 過 敏 試

39、 驗(yàn) 。 陽(yáng)性 者 可 肌 注 破 傷 風(fēng) 免 疫 球 蛋 白 。 治 療 1.正 確 傷 口 清 創(chuàng) 。 （ 雙 氧 水 ， 洗 -消 -洗） 2.應(yīng) 用 抗 毒 素 ， 中 和 游 離 毒 素 。 肌 注TAT1萬 單 位 ， 或 6萬 單 位 加 入 5%葡 萄糖 500ml緩 慢 靜 滴 。 3.隔 離 病 室 ， 避 免 聲 、 光 刺 激 ， 使 用 鎮(zhèn)靜 、 解 痙 藥 物 。 4.保 持 呼 吸 道 通 暢 。 5.應(yīng) 用 抗 生 素 ： 青 霉 素 80萬 單 位 ， 6小 時(shí)肌 注 1次 。 6.支 持 治 療 . 破 傷 風(fēng) -治 療 控 制 和 解 除 痙 攣 ： 首

40、選 安 定 。 中 和 游 離 毒 素 ： 抗 毒 素 避 免 聲 、 光 等 剌 激 。 防 治 并 發(fā) 癥 ： 窒 息 、 肺 部 感 染 ， 骨 折、 舌 咬 傷 ， 必 要 時(shí) 氣 管 切 開 、 輔 助 呼吸 。 支 持 治 療 ： 高 熱 、 高 蛋 白 、 高 維 生 素藥 物 ， 水 電 平 衡 。 處 理 傷 口 氣 性 壞 疽是 厭 氧 桿 菌 感 染 的 一 種 ， 病 變 主 要是 肌 肉 廣 泛 壞 死 。 主 要 發(fā) 生 在 嚴(yán) 重的 創(chuàng) 傷 后 。 臨 床 表 現(xiàn) 1.潛 伏 期 ： 短 至 810小 時(shí) ， 長(zhǎng) 至 56天。 2.患 部 脹 裂 樣 劇 痛 ，

41、有 大 量 漿 液 性 或 漿液 血 性 滲 出 。 3.輕 壓 患 部 ， 有 氣 泡 從 傷 口 冒 出 ， 皮 下觸 及 捻 發(fā) 音 。 4.傷 口 內(nèi) 肌 肉 壞 死 。 5.全 身 中 毒 癥 狀 嚴(yán) 重 。 診 斷 1.臨 床 表 現(xiàn) 2.傷 口 內(nèi) 滲 液 涂 片 有 大 量 革 蘭 氏 陽(yáng) 性 粗大 桿 菌 。 3.X線 檢 查 患 處 軟 組 織 間 積 氣 。 預(yù) 防 盡 早 徹 底 清 創(chuàng) 、 深 部 傷 口 敞 開引 流 、 筋 膜 下 壓 力 大 者 切 開 治 療1. 急 診 清 創(chuàng) ： 廣 泛 多 處 切 開 、 必 要 時(shí) 截肢2. 應(yīng) 用 抗 生 素 ： 大

42、劑 量 青 霉 素 ， 大 環(huán) 內(nèi)酯 類 、 硝 咪 唑 類3. 高 壓 氧4. 支 持 療 法 ： 輸 血 ， 水 電 平 衡 外 科 應(yīng) 用 抗 生 素 原 則 藥 物 的 選 擇 和 使 用 1.結(jié) 合 感 染 部 位 分 析 ： 熟 悉 不 同 部 位 組織 的 常 駐 菌 。 2.參 考 局 部 情 況 ： 如 根 據(jù) 膿 液 性 質(zhì) 判 斷。 3.結(jié) 合 病 情 分 析 4.可 單 用 ， 不 聯(lián) 合 ； 可 窄 用 ， 不 廣 譜 。 5.低 價(jià) 有 效 。 適 應(yīng) 證 較 重 感 染 如 蜂 窩 織 炎 、 丹 毒 、 手 部 感 染、 骨 髓 炎 等 就 使 用 ， 局 部

43、感 染 ,無 全 身 癥 狀 不 用 特 異 性 感 染 選 用 有 效 抗 菌 藥 術(shù) 前 預(yù) 防 性 用 藥 (術(shù) 前 半 小 時(shí) 2小 時(shí) 滴入 ， 手 術(shù) 時(shí) 間 長(zhǎng) 可 術(shù) 中 加 用 一 次 ) 應(yīng) 用 方 法1.預(yù) 防 性 使 用2.治 療 性 使 用 注 意 事 項(xiàng) 1.皮 試 2.年 齡 3.肝 腎 功 能 4.孕 產(chǎn) 婦 藥 物 選 擇 與使 用 分 泌 物 的 細(xì) 菌 培 養(yǎng) +藥 敏 結(jié) 合 感 染 部 位 、 局 部 體 征 、 病 情 選 擇 根 據(jù) 藥 物 的 組 織 分 布 能 力 選 擇 嬰 幼 兒 、 老 年 人 酌 情 加 減 劑 量 思 考 題1. 癤 和 癰 的 臨 床 表 現(xiàn) 有 什 么 不 同 ？ 癰 如何 局 部 處 理 ？2. 化 膿 性 腱 鞘 炎 、 化 膿 性 滑 囊 炎 、 化 膿性 深 間 隙 感 染 的 切 口 設(shè) 計(jì) 是 什 么 ？3. 破 傷 風(fēng) 應(yīng) 與 哪 些 病 鑒 別 ？4. 氣 性 壞 疽 的 治 療 原 則 是 什 么 ？