內(nèi)科急性心肌梗死

急 性 心 肌 梗 死 案 例 一 患 者 李 ， 女 ， 38歲 ， 因 “ 咽 部 疼 痛 3小 時(shí) ” 收耳 鼻 喉 科 住 院 ， 經(jīng) 纖 維 鼻 咽 喉 鏡 檢 查 未 發(fā) 現(xiàn) 明 顯異 常 。 追 問(wèn) 病 史 ， 患 者 近 1年 來(lái) 反 復(fù) 出 現(xiàn) 胸 骨 后 壓榨 感 ， 每 次 發(fā) 作 時(shí) 間 約 3-5分 鐘 ， 經(jīng) 休 息 自 行 好 轉(zhuǎn) 。遂 行 心 電 圖 提 示 v 1-3導(dǎo) 聯(lián) ST段 弓 背 向 上 抬 高 v案 例 二v患 者 劉 ， 男 ， 66歲 ， 因 “ 呼 吸 困 難 2小 時(shí) ” 收入 呼 吸 內(nèi) 科 住 院 ， 查 體 雙 肺 聞 及 大 量 哮 鳴 音 ， 診斷 “ 支 氣 管 哮 喘 ？ 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重期 ？ ” 經(jīng) 解 痙 、 平 喘 等 處 理 無(wú) 好 轉(zhuǎn) ， 追 問(wèn) 病 史 ，患 者 既 往 無(wú) 長(zhǎng) 期 咳 嗽 、 咯 痰 、 喘 息 史 ， 行 心 電 圖示 v3-5導(dǎo) 聯(lián) ST弓 背 向 上 抬 高 Contents12 概 述1 臨 床 表 現(xiàn)3 診 斷 要 點(diǎn)4 治 療 要 點(diǎn)5 病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制 相 關(guān) 心 電 圖6 概 述 由 于 冠 狀 動(dòng) 脈 供 血 急 劇 減 少 或 中 斷 ， 使 相 應(yīng) 的 心 肌 出 現(xiàn) 嚴(yán)重 持 久 的 缺 血 而 發(fā) 生 的 心 肌 壞 死 。 臨 床 特 點(diǎn) ： 持 久 劇 烈 胸 痛 、血 清 心 肌 酶 升 高 、 心 電 圖 系 列 演 變 。 常 伴 有 心 律 失 常 、 心 力 衰竭 、 休 克 甚 至 猝 死 。 冠 狀 動(dòng) 脈 解 剖 部 位v解 剖 部 位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支 病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制v一 、 基 本 病 因 ：冠 狀 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化（ 個(gè) 別 為 冠 狀 動(dòng) 脈、 栓 塞 、 痙 攣 、 炎癥 、 先 天 性 畸 形 、 栓 塞 ） 嚴(yán) 重 狹 窄。 病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制 二 、 誘 因 ： 飽 餐 、睡 眠 、 大 便 、 重 體力 活 動(dòng) 、 情 緒 激 動(dòng) 、等 。 病 理 變 化v冠 脈 閉 塞 20 30分 鐘 ， 心 肌 即 可 有 少 數(shù) 壞死 ；v冠 脈 閉 塞 1 12小 時(shí) ， 絕 大 部 分 心 肌 呈 凝 固性 壞 死 。v冠 脈 閉 塞 1 2周 后 開(kāi) 始 溶 解 吸 收 ， 逐 漸 纖維 化 ；v冠 脈 閉 塞 6 8周 形 成 疤 痕 而 愈 合 陳 舊 性心 梗 。 v5.心 律 失 常v6.低 血 壓 或 休 克v7.心 力 衰 竭v其 中 5、 6、 7條 是 最 嚴(yán) 重 的 癥 狀 常 發(fā) 生 在 起 病 后數(shù) 小 時(shí) 1周 內(nèi) 。 其 中 心 律 失 常 極 常 見(jiàn) ， 是 死 亡最 主 要 的 原 因 （ 二 ） 體 征v1、 心 臟 無(wú) 特 異 性 體 征 。v2、 血 壓 均 有 不 同 程 度 的 降 低 ， 起 病前 有 高 血 壓 者 ， 血 壓 可 降 至 正 常 。v3、 心 力 衰 竭 、 休 克 體 征 。 檢 查 及 診 斷 AMI ECG演 變 及 分 期 心 梗 后 各 種 心 肌 酶 的 變 化 表v肌 酸 磷 酸 激 酶 （ CK） 6 10小 時(shí) 開(kāi) 始 升 高 ， 12小 時(shí) 達(dá) 高 峰 。 3 4日 下 降 至 正 常 。v肌 酸 磷 酸 激 酶 同 工 酶 （ CK MB） 起 病 4小 時(shí) 內(nèi) 升高 ， 16 24小 時(shí) 達(dá) 高 峰 ， 3 4日 恢 復(fù) 正 常 。 更 具有 特 異 性 敏 感 性 。v天 門(mén) 冬 氨 酸 轉(zhuǎn) 移 酶 （ AST）v乳 酸 脫 氫 酶 （ LDH） 心 梗 后 血 心 肌 壞 死 標(biāo) 記 物v肌 紅 蛋 白 （ MB） 2小 時(shí) 內(nèi) 升 高 ， 12小 時(shí) 內(nèi) 達(dá) 高峰 ， 較 血 清 酶 出 現(xiàn) 早 ， 持 續(xù) 24 48小 時(shí) 恢 復(fù) 正 常 。v肌 鈣 蛋 白 I（ cTnI） 或 T(cTnT） 起 病 3-4小 時(shí) 開(kāi)始 上 升 ， cTnI于 11-24小 時(shí) 達(dá) 高 峰 ， 7-10天 降 至 正常 ， cTnT于 24-48小 時(shí) 達(dá) 高 峰 ， 10-14天 降 至 正 常 ，特 異 性 、 敏 感 性 均 很 強(qiáng) ， 是 反 映 急 性 心 肌 梗 死 有意 義 的 指 標(biāo) 。 Diagram 診 斷 要 點(diǎn) 急 性 心 肌 梗 死 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ， 必 須 至 少 具 備 下 列 3條 標(biāo) 準(zhǔn) 中 的 2條 ：1缺 血 性 胸 痛 的 臨 床病 史 2心 電 圖 的 動(dòng) 態(tài) 演 變 3心 肌 壞 死 的 血 清 心肌 標(biāo) 記 物 濃 度 的 動(dòng)態(tài) 改 變 對(duì) 老 年 病 人 ， 突 然 發(fā) 生 嚴(yán) 重 心 律 失 常 、 休 克 、 心 力 衰 竭 而 原 因 未 明 ， 或 突 然 發(fā) 生較 重 而 持 久 的 胸 悶 或 胸 痛 者 ， 都 應(yīng) 考 慮 本 病 的 可 能 ， 并 此 案 按 急 性 心 肌 梗 死 來(lái) 處 理 。 鑒 別 診 斷v1、 心 絞 痛 v2、 急 性 非 特 異 性 心 包 炎 v3、 急 性 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 v4、 急 腹 癥v5、 主 動(dòng) 脈 夾 層 并 發(fā) 癥 心 梗 的 緊 急 就 診v 時(shí) 間 就 是 心 肌 ， 心 肌 就 是 生 命v 發(fā) 病 數(shù) 小 時(shí) 內(nèi) 死 亡 風(fēng) 險(xiǎn) 最 高v 冠 脈 開(kāi) 通 越 早 ， 效 果 越 好 治 療 要 點(diǎn)一 、 監(jiān) 護(hù) 和 一 般 治 療 ： 1、 監(jiān) 護(hù) ： 急 性 期 應(yīng) 住 在 CCU， 進(jìn) 行 心 電 、 血 壓 、 呼 吸 監(jiān) 測(cè) 35天 。 2、 休 息 ： 體 力 和 精 神 。 3、 吸 氧 ： 間 斷 或 持 續(xù) 吸 氧 23天 。 4、 飲 食 ： 低 脂 、 低 膽 固 醇 、 清 淡 飲 食 。 多 吃 水 果 蔬 菜 ， 保 持 大 小 便 通 暢 。 二 .止 痛 ： 1、 哌 替 啶 ： 50100 mg， im;嗎 啡 ： 5 10 mg， ih。 2、 安 定 ： 5 10 mg， im 或 iv。 3、 硝 酸 甘 油 (0.30.6mg)、 硝 酸 異 山 梨 醇 (5 10mg)含 化 或 靜 脈 滴 注 。 4、 中 藥 ： 冠 心 蘇 合 丸 、 速 效 救 心 丸 等 含 化 或 口 服 。 Add Your Text （ 1） 適 應(yīng) 證 ： 持 續(xù) 性 胸 痛 30min。 含 服 硝 酸 甘 油 癥 狀 不 緩 解 ; 相 鄰 2個(gè) 或 3個(gè) 以 上 導(dǎo) 聯(lián) ST段 抬 高 2mm； 發(fā) 病 6h， 黃 金 時(shí) 間 3小 時(shí) 內(nèi) 。 年 齡 70歲 ； 有 出 血 傾 向 ； 1、 溶 栓 療 法 2、 經(jīng) 皮 腔 內(nèi) 冠 狀 動(dòng) 脈 成 形 術(shù) ： 3、 緊 急 主 動(dòng) 脈 -冠 狀 動(dòng) 脈 旁 路 移 植 術(shù) 四 、 治 療 心 律 失 常1、 緩 慢 型 心 律 失 常 ： 阿 托 品 、 異 丙 腎 上 腺 素 、 654 2、 腎 上 腺 糖 皮 質(zhì) 激 素等 ； 人 工 心 臟 起 搏 ： 二 度 II型 以 上 的 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 等 。2、 快 速 型 心 律 失 常 ： 室 早 或 室 速 ： 利 多 卡 因 50 100mg, iv , 10min后 可 重復(fù) 使 用 ， 總 量 300mg; 控 制 后 以 1 3mg/min速 度 靜 脈 滴注 。 室 速 、 心 室 顫 動(dòng) 、 撲 動(dòng) ： 直 流 電 轉(zhuǎn) 復(fù) (300ws)。 室 上 性 快 速 型 心 律 失 常 ： 洋 地 黃 、 維 拉 帕 米 等 治 療 ；無(wú) 效 者 ， 同 步 直 流 電 復(fù) 律 ； 五 、 治 療 心 源 性 休 克 1、 適 當(dāng) 補(bǔ) 充 血 容 量 ： 臨 床 血 容 量 不 足 或 中 性 靜 脈 壓 (CVP)肺 楔 嵌 壓 (PCWP)低 ； 采 用 低 分 子 右 旋 糖 酐 或 葡 萄 糖 液 靜 脈 滴 注 。 2、 應(yīng) 用 升 壓 藥 物 血 容 量 補(bǔ) 足 ， 血 壓 仍 低 ， 周 圍 血 管 張 力 不 足 者 ； 常 用 多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 、 間 羥 胺 靜 脈 滴 注 。3、 血 管 擴(kuò) 張 劑 ： 經(jīng) 上 述 治 療 無(wú) 效 ， PCWP高 、 周 圍 血 管 顯 著 收 縮 者 ； 可 試 用 硝 普 鈉 、 硝 酸 甘 油 、 酚 妥 拉 明 靜 脈 滴 注 。 4、 其 他 ： 糾 正 酸 中 毒 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 ， 避 免 腦 缺 血 ， 保 護(hù) 腎 功 能 ； 主 動(dòng) 脈 內(nèi) 氣 囊 反 搏 術(shù) ： 輔 助 循 環(huán) 以 行 進(jìn) 一 步 治 療 。 六 、 治 療 心 力 衰 竭 ： 主 要 是 左 心 衰 竭234 利 尿 劑 ； 速 尿 10 40mg, 靜 脈 注 射 。非 洋 地 黃 類(lèi) 強(qiáng) 心 劑 ： 多 巴 酚 丁 胺 、 米 力 農(nóng) 。 洋 地 黃 ； 在 AMI的 前 24小 時(shí) 盡 量 避 免 使 用 。5 嗎 啡 或 哌 替 啶 （ 度 冷 丁 ） ： 合 并 急 性 左 心 衰 、 肺 水 腫時(shí) 應(yīng) 用 。1 血 管 擴(kuò) 張 劑 ； 硝 酸 甘 油 、 硝 普 鈉 。 七 、 其 他口 服 藥 物 有 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 （ 波 立 維 ） ?？?血 小 板 凝 集 用 氯 化 鉀 1.5g、 胰 島 素 10U加 入 10%葡 萄 糖 溶 液 500ml內(nèi) 靜 滴 ， 每 天 一 次 ， 714天 為 一 療 程 ， 此 法 對(duì) 恢 復(fù) 心 肌細(xì) 胞 極 化 狀 態(tài) ， 改 善 心 肌 收 縮 功 能 ， 減 少 心 律 失 常 有 益 。極 化 液 療 法 防 止 梗 死 擴(kuò) 大 、 再 梗 死 、 改 善 預(yù) 后 、 改 善 恢 復(fù) 期 心 肌 的 重構(gòu) 。受 體 阻 滯 劑 、 鈣 通道 阻 滯 劑 和 血 管 緊 張素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 常 用 藥 物 為 肝 素 或 低 分 子 肝 素 ?？?凝 療 法 減 低 紅 細(xì) 胞 聚 積 ， 降 低 血 液 粘 度 。低 分 子 右 旋 糖 酐 維 生 素 C、 B6， 輔 酶 A， 細(xì) 胞 色 素 C， 肌 苷 等 。促 進(jìn) 心 肌 代 謝 的 藥 物 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 急 性 前 間 壁 心 肌 梗 死 急 性 廣 泛 前 壁 心 肌 梗 死 急 性 高 側(cè) 壁 心 肌 梗 死