《冠心病的護理》課件

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理1.冠狀冠狀動脈粥脈粥樣硬化性心硬化性心臟病是病是指冠狀指冠狀動脈粥脈粥樣硬化使血管管腔硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心引起的心臟病，病，統(tǒng)稱冠狀稱冠狀動脈性脈性心心臟病，病，簡稱冠心病，亦稱缺血稱冠心病，亦稱缺血性心性心臟病。病。定定 義冠狀冠狀動脈脈動脈粥脈粥樣硬化硬化2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是定 義冠狀動脈動脈粥人的心人的心臟每每天跳天跳動十萬十萬次左右，把次左右，把血液血液輸送到送到全身的各個全身的各個器官。我器官。我們可以幾星期可以幾星期不吃不吃飯，幾，幾天不喝水，天不喝水，幾分幾分鐘不呼不呼吸，但心吸，但心臟一分一分鐘也不也不能停止跳能停止跳動。3.人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們左冠狀左冠狀動脈回脈回旋支旋支左冠狀左冠狀動脈前脈前降支降支右冠狀右冠狀動脈脈心心臟在向全身在向全身輸送血液的送血液的過程中，程中，自身也要消耗能自身也要消耗能量，量，這些能量來些能量來自于血液中的各自于血液中的各種種營養(yǎng)物養(yǎng)物質(zhì)。4.左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血5心的血管心的血管 心的血液供心的血液供應(yīng)來自左、右冠狀來自左、右冠狀動脈脈 （一）（一）冠狀冠狀動脈脈 1 1左冠狀左冠狀動脈脈 （1 1）前室前室間支支 左室前支左室前支 右室前支右室前支室室間隔前支隔前支 （2 2）旋支旋支 左左緣支支 左室后支左室后支竇房房結(jié)支支心房支心房支左房旋支左房旋支 上腔靜脈上腔靜脈升主升主動脈脈竇房房結(jié)支支右心耳右心耳右冠狀右冠狀動脈脈右室前支右室前支右房支右房支右右緣支支右心室右心室前室前室間溝溝主主動脈弓脈弓動脈脈韌帶肺肺動脈干脈干左心耳左心耳動脈脈圓錐支支旋支旋支斜角支斜角支前室前室間支支心大靜脈心大靜脈左左緣支支 左心室左心室 左室前支左室前支心尖心尖5.5心的血管 心的血液供應(yīng)來自左、右冠狀動脈 （一）冠狀動62 2右冠狀右冠狀動脈脈 竇房房結(jié)支支 右右緣支支 后室后室間支支 右旋支右旋支 右房支右房支 房室房室結(jié)支支 主主動脈脈左肺左肺動脈脈左肺靜脈左肺靜脈旋支旋支冠狀溝冠狀溝左心室左心室左室后支左室后支室室間隔支隔支心尖心尖上腔靜脈上腔靜脈 右肺右肺動脈脈左心房左心房右肺靜脈右肺靜脈 右心房右心房冠狀冠狀竇下腔靜脈下腔靜脈心小靜脈心小靜脈右冠狀右冠狀動脈脈心中靜脈心中靜脈后室后室間支支右室后支右室后支右心室右心室6.62右冠狀動脈 竇房結(jié)支 主動脈左肺動脈左肺靜脈動脈粥脈粥樣硬化硬化(atherosclerosis,AS)定定義：廣泛累及大、中 動 脈，病變特征是脂質(zhì)在內(nèi)膜沉積，平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生，引起內(nèi)膜增厚及粥樣斑塊形成，使動脈壁硬化、管腔狹窄，相應(yīng)器官可出現(xiàn)缺血性改變。好好發(fā)部位部位：大、中動脈分叉和分支開口、彎曲凸面7.動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)不明確不明確,多種學(xué)多種學(xué)說脂脂質(zhì)滲入學(xué)滲入學(xué)說血栓血栓鑲嵌學(xué)嵌學(xué)說損傷應(yīng)答學(xué)答學(xué)說單克隆學(xué)克隆學(xué)說等等 發(fā)病機制病機制8.不明確,多種學(xué)說 發(fā)病機制8.病病 因因多因素共同作用：多因素共同作用：遺傳為基基礎(chǔ)危危險因素：年因素：年齡、性、性別、血脂異常、高血、血脂異常、高血壓、糖、糖尿病和糖耐量異常、吸煙尿病和糖耐量異常、吸煙次要危次要危險因素：肥胖、活因素：肥胖、活動少、高少、高熱量和高脂量和高脂飲食、食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰胰島素抵抗、素抵抗、纖維蛋白原蛋白原、病毒和衣原體感染、病毒和衣原體感染9.病 因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)9.泡沫泡沫細(xì)胞胞脂脂質(zhì)條條紋中中間階段段損傷動動脈粥脈粥脈粥脈粥樣樣硬化硬化硬化硬化纖維纖維斑斑斑斑塊塊復(fù)合病復(fù)合病復(fù)合病復(fù)合病變變破裂破裂破裂破裂 從十幾從十幾歲開始開始 從從30歲開始開始 從從40歲開始開始 動脈粥脈粥樣硬化的硬化的進程程 主要主要主要主要為為脂肪脂肪脂肪脂肪積積聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌細(xì)細(xì)胞胞胞胞和膠原增生和膠原增生和膠原增生和膠原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全10.泡沫脂質(zhì)中間階動脈粥樣硬化纖維復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始11.11.12.12.動脈粥脈粥樣硬化血栓形成硬化血栓形成:具共同病理基具共同病理基礎(chǔ)的的進展性展性過程程正常正常脂肪條脂肪條紋纖維斑斑塊 粥粥樣硬化斑硬化斑塊斑斑塊破破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)/TIATIA 嚴(yán)重的重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀床無癥狀心血管死亡心血管死亡年年齡增增長穩(wěn)定性心定性心絞痛痛間歇性跛行歇性跛行不不穩(wěn)定性定性心心絞痛痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脈急性冠脈綜合征合征;TIA,;TIA,一一過性性腦缺血缺血發(fā)作作缺血性缺血性腎病病缺血性缺血性腸病病13.動脈粥樣硬化血栓形成:具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪冠狀冠狀動脈：冠心病脈：冠心病 (心心絞痛、心肌梗痛、心肌梗死死)腦：腦萎萎縮、腦梗死、基底梗死、基底動脈、脈、willis willis 環(huán)、大、大腦中中動脈脈腎：動脈粥脈粥樣硬化固硬化固縮腎四肢：肌萎四肢：肌萎縮、跛行，壞疽、跛行，壞疽重要器官的重要器官的ASAS及后果及后果14.重要器官的AS及后果14.堵了又會怎么堵了又會怎么樣樣呢呢15.堵了又會怎么樣呢15.冠狀冠狀動脈粥脈粥樣硬化性心硬化性心臟病是病是指冠狀指冠狀動脈粥脈粥樣硬化使血管管腔硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心引起的心臟病，病，統(tǒng)稱冠狀稱冠狀動脈性脈性心心臟病，病，簡稱冠心病，亦稱缺血稱冠心病，亦稱缺血性心性心臟病。病。定定 義16.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是定 義16.冠心病分型冠心病分型 無無癥癥狀狀性性心心肌肌缺缺血血：無無癥癥狀狀，但但有有心心肌肌缺缺血血的的客客觀證據(jù)據(jù)心心絞痛痛：呈典型的心：呈典型的心絞痛痛發(fā)作特征作特征心肌梗塞心肌梗塞：冠脈：冠脈閉塞所致心肌壞死塞所致心肌壞死缺缺血血性性心心肌肌病?。悍捶磸?fù)復(fù)心心肌肌缺缺血血導(dǎo)致致心心肌肌纖維化化，心心臟擴大，主要表大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常猝死猝死：心肌缺血：心肌缺血電生理紊亂生理紊亂猝死猝死 上述五種上述五種類型可合并存在型可合并存在17.冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)冠心病分型冠心病分型 急性冠脈急性冠脈綜合癥（合癥（ACSACS）不不穩(wěn)定型心定型心絞痛痛非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（冠心病猝死）（冠心病猝死）慢性冠脈病（慢性缺血慢性冠脈?。匀毖C合癥）合癥）穩(wěn)定型心定型心絞痛痛冠脈正常的心冠脈正常的心絞痛痛無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?8.冠心病分型 急性冠脈綜合癥（ACS）18.斑斑塊破裂、血栓形成破裂、血栓形成并并擴展展進入管腔入管腔外膜lipid core 脂核血栓不不穩(wěn)定性定性動脈粥脈粥樣硬化斑硬化斑塊外膜ACS的病理基的病理基礎(chǔ)為不不穩(wěn)定的定的粥粥樣斑斑塊19.斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜lipid core 穩(wěn)定的定的動脈粥脈粥樣硬化斑硬化斑塊纖維帽帽(平滑肌平滑肌細(xì)胞和基胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮內(nèi)皮細(xì)胞胞內(nèi)膜平滑肌內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞胞(修復(fù)型修復(fù)型)中中層平滑肌平滑肌細(xì)胞胞(收收縮型型)外膜20.穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外 心心 絞 痛痛21.心 絞 痛21.概念概念：心心絞痛是由于冠狀痛是由于冠狀動脈供血不足，脈供血不足，導(dǎo)致心肌急致心肌急劇的、的、暫時的的缺血與缺氧所缺血與缺氧所產(chǎn)生的生的臨床床綜合征。合征。臨床分型床分型：穩(wěn)定型心定型心絞痛痛 不不穩(wěn)定型心定型心絞痛痛22.概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺病病 因因 最最基基本本的的病病因因是是冠冠狀狀動脈脈粥粥樣硬硬化化引引起起血血管管腔腔狹狹窄窄和和（或）（或）痙攣 重度主重度主動脈瓣狹窄或關(guān)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全不全肥厚性心肌病肥厚性心肌病先天性冠狀先天性冠狀動脈畸形脈畸形冠狀冠狀動脈栓塞脈栓塞嚴(yán)重重貧血血休克休克快速心律失?？焖傩穆墒СＰ募『难趿吭黾有募『难趿吭黾芋w力體力勞動情情緒激激動寒冷寒冷飽餐餐寒冷寒冷誘發(fā)因素因素陰雨陰雨天氣天氣吸煙吸煙23.病 因 最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管 心肌血液心肌血液的需求增的需求增加，心肌加，心肌耗氧量增耗氧量增加加 心肌血液的心肌血液的 供供應(yīng)減少減少 冠狀冠狀動脈的供血與心肌脈的供血與心肌的需血失衡的需血失衡導(dǎo)致心致心絞痛痛體力體力勞動情情緒激激動心心臟負(fù)荷荷加重加重冠脈冠脈發(fā)生生痙攣循循環(huán)血量血量減少減少發(fā)病機制病機制心肌一心肌一過性缺血缺氧性缺血缺氧24.心肌血液的需求增加，心肌耗氧量增加 心肌血液的疼痛疼痛產(chǎn)生機制生機制缺缺血血缺缺氧氧的的心心肌肌產(chǎn)生生無無氧氧代代謝產(chǎn)物物（乳乳酸酸、多多肽類物物質(zhì)）刺刺激激心心臟內(nèi)內(nèi)植植物物神神經(jīng)的的傳入入纖維末末鞘鞘經(jīng)胸胸交交感感神神經(jīng)節(jié)大大腦產(chǎn)生生疼疼痛的感痛的感覺心心絞痛痛發(fā)病機制病機制25.疼痛產(chǎn)生機制25.發(fā)作性作性胸痛胸痛胸骨后或心前區(qū)，范胸骨后或心前區(qū)，范圍約手手掌大小，界限不清，常放射掌大小，界限不清，常放射至左肩、右臂內(nèi)至左肩、右臂內(nèi)側(cè)達無名指達無名指和小指，或達咽、和小指，或達咽、頸、下、下頜部部。臨床表床表現(xiàn)癥狀癥狀部位部位部位部位26.發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左 發(fā)作性作性胸痛胸痛典型的胸痛呈典型的胸痛呈壓迫性或迫性或緊縮性、性、發(fā)悶、燒灼感，但不尖灼感，但不尖銳，偶有，偶有瀕死的恐懼感；死的恐懼感；發(fā)作作時病人常不自病人常不自覺地停止原地停止原來的活來的活動，直至癥狀，直至癥狀緩解解。臨床表床表現(xiàn)癥狀癥狀性性性性質(zhì)質(zhì)27.發(fā)作性典型的胸痛呈壓迫性或緊縮性、發(fā)悶、燒灼感，但不尖銳，發(fā)作性作性胸痛胸痛勞力力、情情緒激激動、飽餐餐、寒寒冷冷、排排便便、心心動過速。速。臨床表床表現(xiàn)癥癥狀狀誘誘因因因因28.發(fā)作性勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、排便、心動過速。臨床表現(xiàn) 發(fā)作性作性胸痛胸痛陣發(fā)性性3 35min5min，重者可達重者可達10-15min10-15min不超不超過30min30min臨床表床表現(xiàn)癥狀癥狀持持持持續(xù)續(xù)時間時間29.發(fā)作性陣發(fā)性臨床表現(xiàn)癥狀持續(xù)29.發(fā)作性作性胸痛胸痛休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 13 3分分鐘緩解解臨床表床表現(xiàn)癥狀癥狀緩緩解解解解方式方式方式方式30.發(fā)作性臨床表現(xiàn)癥狀緩解30.面色面色蒼白、出冷汗，血白、出冷汗，血壓升高、心率增快升高、心率增快有有時聞及第四或第三心及第四或第三心音奔音奔馬律律臨床表床表現(xiàn)體征體征31.面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快臨床表現(xiàn)體征31.輔助助檢查n 心心電圖：心肌缺血心肌缺血相相鄰2 2個以上個以上導(dǎo)聯(lián)STST段下斜型或水平型下移，段下斜型或水平型下移，發(fā)作作間歇恢復(fù)正常歇恢復(fù)正常 靜息心靜息心電圖：多無異常多無異常 發(fā)作作時心心電圖：STST段段壓低低 0.05mV0.05mVn 運運動心心電圖n 動態(tài)心心電圖32.輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或穩(wěn)定型心定型心絞痛痛發(fā)作作時ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV33.穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)運運動心心電圖運動前 運動中 運動后運運動中中 V V3 3、V V4 4、V V5 5導(dǎo)聯(lián)STST段段水平型下移水平型下移0.1mv0.1mv持持續(xù)2min2min以上以上34.運動心電圖運動前 運動中 動態(tài)心心電圖:紀(jì)錄2424小小時,顯示活示活動和癥狀出和癥狀出現(xiàn)時的的心心電圖變化?；?。3 3個個“1”ST1”ST段下移段下移 1mm1mm，持，持續(xù)時間 1min1min，間隔隔時間 1min1min35.動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的35.輔助助檢查n 放射性核素放射性核素檢查：放射性核素放射性核素201201TITI（鉈）對心肌缺血心肌缺血診斷極有價斷極有價值，心肌灌注，心肌灌注顯像、像、血池血池掃描，描，顯示室壁局部運示室壁局部運動情況情況n UCG UCG：UCGUCG局限性室壁運局限性室壁運動異常提示冠異常提示冠 心心病病n 多多層螺旋螺旋X X線計算機斷算機斷層顯像，冠狀像，冠狀動脈脈二二維或三或三維重建：重建：提供參考提供參考n 冠狀冠狀動脈造影：脈造影：診斷和治斷和治療“金金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”36.輔助檢查 放射性核素檢查：放射性核素201TI（鉈）對心肌心心絞痛分痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分分級：級：極：極強體力活體力活動時發(fā)生心生心絞痛痛級：較強體力活體力活動時發(fā)生心生心絞痛痛級：一般體力活：一般體力活動時發(fā)生心生心絞痛痛級：靜息狀：靜息狀態(tài)下可下可發(fā)生心生心絞痛痛37.心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：37.處理要點理要點處理原理原則n改善冠狀改善冠狀動脈脈的血液供的血液供應(yīng)，n減少心肌的耗減少心肌的耗氧量氧量n治治療動脈粥脈粥樣硬化硬化治治療方法方法G 藥物治物治療G 介入治介入治療G 手手術(shù)治治療38.處理要點處理原則治療方法38.處理要點理要點-藥物治物治療G 發(fā)作作時治治療 n 立即休息；必要立即休息；必要時給予予鎮(zhèn)靜靜劑、吸氧、吸氧n 應(yīng)用作用用作用較快的硝酸快的硝酸酯制制劑 ：硝酸：硝酸甘油或硝酸異山梨甘油或硝酸異山梨酯。擴張冠狀冠狀動脈脈心肌供血心肌供血 擴張靜靜脈脈減減輕心心臟前前、后后負(fù)荷荷心肌氧耗心肌氧耗 39.處理要點-藥物治療39.處理要點理要點-藥物治物治療G 緩解期治解期治療 n 硝酸硝酸酯類制制劑：基：基礎(chǔ)治治療，主要，主要擴張靜脈，靜脈，減減輕心心臟前前負(fù)荷，同荷，同時有有擴張冠狀冠狀動脈的作用脈的作用n-B-B：HRHR、BPBP，心肌收，心肌收縮力力心肌氧心肌氧耗耗；勞力型心力型心絞痛首痛首選n 鈣通道阻滯通道阻滯劑：抑制心肌收：抑制心肌收縮力，力，擴張血管血管降低心降低心臟前后前后負(fù)荷荷心肌氧耗心肌氧耗；擴張冠狀冠狀A(yù)A增加心肌血供；增加心肌血供；變異型心異型心絞痛首痛首選 40.處理要點-藥物治療40.處理要點理要點-藥物治物治療G 緩解期治解期治療 n 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirinn 抗凝治抗凝治療：改善微循：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形防血栓形成成n 調(diào)脂治脂治療：降低：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL穩(wěn)定粥定粥樣斑斑塊 41.處理要點-藥物治療41.處理要點理要點-介入治介入治療G 緩解期治解期治療 n 經(jīng)皮冠狀皮冠狀動脈成形脈成形術(shù)（PTCAPTCA）或）或支架置入支架置入術(shù)。n 經(jīng)皮冠狀皮冠狀動脈介入治脈介入治療（PCIPCI）42.處理要點-介入治療42.左冠狀左冠狀動脈前降支近端脈前降支近端95狹窄狹窄43.左冠狀動脈前降支近端95狹窄43.球囊球囊擴張支架植入支架植入術(shù)后狹窄消失后狹窄消失44.球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失44.處理要點理要點-手手術(shù)治治療CABGCABG主主動脈脈冠狀冠狀動脈旁路移植脈旁路移植嚴(yán)重冠狀重冠狀動脈狹窄者需脈狹窄者需進行搭行搭橋手手術(shù)；提高生活提高生活質(zhì)量和延量和延長患者壽命患者壽命45.處理要點-手術(shù)治療CABG主動脈冠狀動脈旁路移植嚴(yán)重冠護理理診斷及醫(yī)斷及醫(yī)護合作合作問題急性疼痛：胸痛急性疼痛：胸痛 與冠狀與冠狀動脈供血不足脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)致心肌缺血、缺氧有關(guān)知知識缺乏：缺乏控制心缺乏：缺乏控制心絞痛痛誘發(fā)因素及因素及預(yù)防用防用藥知知識潛在并潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常癥：急性心肌梗死、心律失常 46.護理診斷及醫(yī)護合作問題急性疼痛：胸痛 與冠狀動脈供血不足導(dǎo)護理措施理措施一般一般一般一般護護理理理理1病情病情病情病情觀觀察察察察2用用用用藥護藥護理理理理3心理心理心理心理護護理理理理4健康指健康指健康指健康指導(dǎo)導(dǎo) 547.護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導(dǎo) 5疼痛疼痛發(fā)作作時應(yīng)立即停止正在立即停止正在進行的活行的活動，不，不穩(wěn)定定型心型心絞痛病人，痛病人，應(yīng)臥床休息。臥床休息。必要必要時吸氧。吸氧。給予低予低鹽、低脂、高、低脂、高維生素和易消化生素和易消化飲食。食。保持排便通保持排便通暢，避免用力排便，避免用力排便。一般一般一般一般護護理理理理148.疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥注意注意觀察病人胸痛的部位、性察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持、持續(xù)時間及及緩解方式。解方式。密切密切監(jiān)測生命體征及心生命體征及心電圖變化。化。觀察有無心律失常、不察有無心律失常、不穩(wěn)定型心定型心絞痛、急痛、急性心肌梗死等的性心肌梗死等的發(fā)生。生。病情病情病情病情觀觀察察察察249.注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。病情觀察2硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg舌下含化，舌下含化，1 12min2min起效，或硝酸異山起效，或硝酸異山梨梨酯5 510mg10mg舌下含化，舌下含化，2 25min5min起效。胸痛起效。胸痛發(fā)作作時每隔每隔5 5分分鐘含服一次，直至疼痛含服一次，直至疼痛緩解；含服后平臥；解；含服后平臥；有有規(guī)律律發(fā)作的作的勞累性心累性心絞痛，可痛，可進行行預(yù)防用防用藥；外出、就餐、；外出、就餐、排便等活排便等活動前含服硝酸甘油；前含服硝酸甘油；靜脈用靜脈用藥時注意速度；注意速度；硝酸甘油主要有硝酸甘油主要有頭痛、血痛、血壓下降，面下降，面紅及心悸等不良反及心悸等不良反應(yīng)。隨身攜隨身攜帶，注意有效期，定期更，注意有效期，定期更換；青光眼、低血青光眼、低血壓時忌用。忌用。用用用用藥護藥護理理理理350.硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸 專人守人守護病人，病人，給予心理安慰，增加安全予心理安慰，增加安全感。指感。指導(dǎo)病人采取放松技病人采取放松技術(shù)，緩解焦解焦慮和和恐懼。恐懼。心理心理心理心理護護理理理理451.專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技疾病知疾病知識指指導(dǎo) 教會病人及家屬心教會病人及家屬心絞痛痛發(fā)作作時的的緩解方法。指解方法。指導(dǎo)病人正確用病人正確用藥，學(xué)會，學(xué)會觀察察藥物物療效和不良反效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜。囑病人隨身攜帶硝酸硝酸酯類藥物物以以備發(fā)作作時急救。警惕心肌梗死。急救。警惕心肌梗死。生活指生活指導(dǎo) 囑病人生活要有囑病人生活要有規(guī)律，保律，保證充足的充足的睡眠和休息；指睡眠和休息；指導(dǎo)病人病人攝入低入低熱量、低脂、低膽量、低脂、低膽固醇、低固醇、低鹽飲食；戒煙；適當(dāng)運食；戒煙；適當(dāng)運動，控制體重；，控制體重；減減輕精神精神壓力。力。健康指健康指健康指健康指導(dǎo)導(dǎo) 552.疾病知識指導(dǎo) 教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導(dǎo)急性心肌梗死急性心肌梗死53.急性心肌梗死53.概念：概念：心肌梗心肌梗死是在冠狀死是在冠狀動脈脈病病變的基的基礎(chǔ)上，上，發(fā)生冠狀生冠狀動脈血脈血供急供急劇減少或中減少或中斷，使相斷，使相應(yīng)的心的心肌肌嚴(yán)重而重而持久地持久地急性缺血而急性缺血而導(dǎo)致致心肌壞死心肌壞死。（右（右側(cè)冠脈阻塞）冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)心肌缺血區(qū)）54.概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇最基本的病因是冠狀最基本的病因是冠狀動脈粥脈粥樣硬化硬化冠脈冠脈ASAS冠脈狹窄且冠脈狹窄且側(cè)枝循枝循環(huán)尚未充分建立尚未充分建立急急劇減少或中斷減少或中斷心肌持久缺血達心肌持久缺血達1 1小小時以上以上 不不穩(wěn)定的粥定的粥樣斑斑塊破破潰、出血，急性血栓形成，、出血，急性血栓形成，或冠狀或冠狀動脈持脈持續(xù)痙攣，使冠狀，使冠狀動脈完全脈完全閉塞塞病因和病因和發(fā)病機制病機制55.最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化病因和發(fā)病機制55.飽餐（大量脂肪）餐（大量脂肪）重體力活重體力活動，情，情緒激激動或用力大便或用力大便時休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可可發(fā)生在無心生在無心絞痛病史的患者痛病史的患者病因和病因和發(fā)病機制病機制促使斑促使斑塊破裂及血栓形成的破裂及血栓形成的誘因因 56.飽餐（大量脂肪）病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因 血流血流動力學(xué)力學(xué)變化化 左心室舒左心室舒張和收和收縮功能障礙所致功能障礙所致心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁心壁變薄、心腔薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭衰竭 （KillipKillip分分級 ）級 無明無明顯心衰心衰 級 左心衰，肺部左心衰，肺部啰音音5050肺野肺野 級 有急性肺水有急性肺水腫 級 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理57.血流動力學(xué)變化病理生理57.臨床特征床特征：持久的胸骨后持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌烈疼痛、心肌酶增高及心增高及心電圖進行性改行性改變，甚至，甚至發(fā)生心律生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重重類型。型。臨床表現(xiàn)58.臨床表現(xiàn)58.疼痛疼痛:程度重、程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油不、休息或含化硝酸甘油不緩解解全身癥狀全身癥狀:發(fā)熱、心、心動過速速胃胃腸道癥狀道癥狀:惡心、嘔吐、上腹心、嘔吐、上腹脹痛痛心律失常心律失常:最多最多見，尤其室性早搏；房室，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯阻滯低血低血壓和心源性休克和心源性休克:休克休克約20%,20%,主要主要為心肌廣泛壞死、心肌廣泛壞死、心排血量急心排血量急劇下降所致下降所致心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者可重者可發(fā)生肺水生肺水腫臨床表現(xiàn)-癥狀先兆先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀癥狀59.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油不緩解臨床表現(xiàn)-心心臟體征體征:心界心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；可減慢；第一心音減弱；可出第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔第四心音奔馬律；律；心包摩擦音；收心包摩擦音；收縮期期雜音音 血血 壓:一般都降低，起病前有高血一般都降低，起病前有高血壓者，血者，血壓可降至正常，起病前無高血可降至正常，起病前無高血壓者，血者，血壓可降至可降至正常以下正常以下 其其 他他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征的其他體征臨床表現(xiàn)-體征60.心臟體征:臨床表現(xiàn)-體征60.乳乳頭肌功能失肌功能失調(diào)或斷裂或斷裂 高達高達50%50%，二尖瓣脫垂并關(guān)二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全不全心心臟破裂破裂 17070歲，但一般情況好且無溶栓禁忌，但一般情況好且無溶栓禁忌證者者溶栓適溶栓適應(yīng)證76.病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電溶栓禁忌溶栓禁忌證絕對禁忌禁忌證 活活動性內(nèi)出血和出血性內(nèi)出血和出血傾向向 懷疑主疑主動脈脈夾層 長時間或或創(chuàng)傷性心肺復(fù)性心肺復(fù)蘇 近期近期腦外外傷和出血性和出血性腦血管意外病史血管意外病史 孕孕婦 活活動性消化性性消化性潰瘍 血血壓200/120mmHg200/120mmHg 糖尿病出血性糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病77.溶栓禁忌證絕對禁忌證77.常用常用藥物及用法物及用法尿激尿激酶：靜脈：靜脈給藥，100100150150萬萬U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重重組組織型型纖溶溶酶原激活原激活劑（rtPArtPA）：靜脈）：靜脈給藥，先推注，先推注10mg10mg，繼而而50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完78.常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬U，3冠狀冠狀動脈再通指脈再通指標(biāo) 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速內(nèi)迅速緩解或消失解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等或恢復(fù)至等電位位 血清心肌血清心肌酶CK-MBCK-MB峰峰值提前至提前至發(fā)病后病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；蛟俟嘧⑿穆墒С＃ㄊ倚孕穆墒С；騻鲗?dǎo)阻滯等）阻滯等）冠狀冠狀動脈造影脈造影證實原來原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀冠狀動脈內(nèi)溶栓治脈內(nèi)溶栓治療者）者）79.冠狀動脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失79.溶栓前冠脈狹窄溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通溶栓后冠脈再通80.溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通80.以完全疏通梗死相關(guān)以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)脈，迅速恢復(fù)和持和持續(xù)增加增加瀕危心肌血供危心肌血供為治治療目的。目的。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀皮腔內(nèi)冠狀動脈成形脈成形術(shù)（percutaneous percutaneous transluminal coronary angioplastytransluminal coronary angioplasty，PTCAPTCA）和）和支架支架（stentstent）植入）植入術(shù)處理要點-介入治療81.以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌 消除心律失常，控制休克，治消除心律失常，控制休克，治療心力衰心力衰竭竭其他治其他治療：如抗凝如抗凝療法，法，應(yīng)用用受體阻滯受體阻滯劑、鈣通道阻滯通道阻滯劑、血管、血管緊張素素轉(zhuǎn)換酶抑制抑制劑，極化液，極化液療法等法等處理要點-其他治療82.消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭處理要點-其他治療對已有冠心病及心肌梗塞病已有冠心病及心肌梗塞病 史者史者預(yù)防再次梗死及其他防再次梗死及其他心血管事件心血管事件一一級預(yù)防防二二級預(yù)防防預(yù)防防動脈粥脈粥樣硬化和冠心病硬化和冠心病處理要點理要點-預(yù)防防A A 抗血小板聚集；抗心抗血小板聚集；抗心絞痛痛B B 預(yù)防心律失常防心律失常,控制血控制血壓D D 控制控制飲食食E E 普及有關(guān)冠心病的教育普及有關(guān)冠心病的教育C C 控制血脂，戒煙，控制血脂，戒煙，83.對已有冠心病及心肌梗塞病一級預(yù)防二級預(yù)防預(yù)防動脈粥樣硬化和冠 護 理理84.護 理84.護理理評估估n心梗先兆 發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、心悸、氣急、煩躁、心躁、心絞痛等前痛等前驅(qū)癥狀。癥狀。心心絞痛痛發(fā)作作較以往以往頻繁、性繁、性質(zhì)較劇、持、持續(xù)時間長，硝酸甘油硝酸甘油療效差，效差，誘發(fā)因素不明因素不明顯。n 心理社會狀況 恐懼或恐懼或瀕死感。死感。焦焦慮和悲和悲觀情情緒。家屬、家屬、親友友對疾病的疾病的認(rèn)識程度程度 及及對病人的病人的態(tài)度，直度，直接影響病人的情接影響病人的情緒和和預(yù)后后85.護理評估心梗先兆85.護理理診斷與醫(yī)斷與醫(yī)護合作合作問題疼痛疼痛 胸痛胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)與心肌缺血壞死有關(guān)活活動無耐力無耐力 與心肌氧的供需失與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有關(guān)有便秘的危有便秘的危險 與與進食少、活食少、活動少、不少、不習(xí)慣床上排便有床上排便有關(guān)關(guān)潛在并潛在并發(fā)癥癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克心律失常、心力衰竭和心源性休克自理缺陷自理缺陷 與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)86.護理診斷與醫(yī)護合作問題86.護理目理目標(biāo)病人胸痛減病人胸痛減輕或消失或消失活活動耐力逐耐力逐漸提高提高恐懼感減恐懼感減輕或消失，情或消失，情緒平平穩(wěn)病人能描述病人能描述預(yù)防便秘的措施，排便通防便秘的措施，排便通暢，無便秘，無便秘發(fā)生生87.護理目標(biāo)87.護理措施理措施一般一般一般一般護護理理理理1病情病情病情病情觀觀察察察察2疼痛疼痛疼痛疼痛護護理理理理3溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治療護療護理理理理4心理指心理指心理指心理指導(dǎo)導(dǎo) 5康復(fù)康復(fù)康復(fù)康復(fù)護護理理理理688.護理措施一般護理1病情觀察2疼痛護理3溶栓治療護理4心理指導(dǎo)休息與活休息與活動 絕對臥床休息臥床休息 床上行肢體活床上行肢體活動 病房內(nèi)走病房內(nèi)走動 逐步增加活逐步增加活動一般一般一般一般護護理理理理189.休息與活動 絕對臥床休息12h飲食食護理理 第第1 1日：流日：流質(zhì)飲食，食，2 23 3日后改日后改為軟食，食，以后隨著癥狀的減以后隨著癥狀的減輕而逐而逐漸過渡到低渡到低鈉、低脂、低脂、低膽固醇清淡低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐，不宜食，提倡少量多餐，不宜過飽。一般一般一般一般護護理理理理190.飲食護理 第1日：流質(zhì)飲食，23日后改為軟食，以后隨著癥保持大便通保持大便通暢 了解病人日常的排便了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形、排便次數(shù)及形態(tài)，指，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定病人養(yǎng)成每日定時排便的排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水，多食蔬菜和水果等粗果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部每日行腹部環(huán)形按摩以促形按摩以促進腸蠕蠕動；遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給予予緩瀉瀉劑，必要，必要時給予甘油灌予甘油灌腸；囑病人排便囑病人排便時避免用力，以防避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、心力衰竭、肺梗死甚至心肺梗死甚至心臟驟停。停。一般一般一般一般護護理理理理191.保持大便通暢 一般護理191.安置病人于冠心病安置病人于冠心病監(jiān)護病房病房(CCU)(CCU)，監(jiān)測心心電圖、血血壓、呼吸、意、呼吸、意識、皮膚黏膜色、皮膚黏膜色澤、心率、心律及、心率、心律及尿量等。尿量等。對于于嚴(yán)重心衰者重心衰者還需需監(jiān)測肺毛肺毛細(xì)血管血管壓和靜脈和靜脈壓。備好除好除顫器和各種急救器和各種急救藥品。品。若若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立立即即報告醫(yī)告醫(yī)師并并協(xié)助助搶救。救。病情病情病情病情觀觀察察察察292.安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、n嗎啡或啡或哌替替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血血壓下降等不良反下降等不良反應(yīng)。n硝酸硝酸酯類藥物物：隨隨時監(jiān)測血血壓變化，化，嚴(yán)格控制格控制靜脈靜脈輸液量和滴速。液量和滴速。n吸氧吸氧 鼻鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量管吸氧，氧流量為2 25L/min5L/min，以增，以增加心肌氧的供加心肌氧的供應(yīng)，減，減輕缺血和疼痛。缺血和疼痛。疼痛疼痛疼痛疼痛護護理理理理393.嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治療護療護理理理理4n 詢問病人有無活病人有無活動性出血、性出血、腦血管病等溶栓禁忌血管病等溶栓禁忌 證，檢查血常血常規(guī)、出凝血、出凝血時間和血型；和血型；n 溶栓溶栓過程中程中應(yīng)觀察有無察有無過敏反敏反應(yīng)如寒如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血皮疹，低血壓和出血等，和出血等，嚴(yán)重重時應(yīng)立即立即終止治止治療；n 用用藥后后監(jiān)測心心電圖、心肌、心肌酶及出凝血及出凝血時間。n 判斷溶栓效果。判斷溶栓效果。94.溶栓治療護理4 詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌 n 專人看人看護，給予心理支持；予心理支持；n 醫(yī)醫(yī)護人人員進行各行各項搶救操作救操作時；應(yīng)沉著、沉著、冷靜、正確和熟冷靜、正確和熟練，給病人以安全感；病人以安全感；n 協(xié)助病人和家屬提高助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力。疾病的能力。心理指心理指心理指心理指導(dǎo)導(dǎo) 595.專人看護，給予心理支持；心理指導(dǎo) 595.康復(fù)康復(fù)康復(fù)康復(fù)護護理理理理6住院期住院期維持期持期恢復(fù)期恢復(fù)期自自發(fā)病后數(shù)月病后數(shù)月至生命至生命終止止督促病人督促病人堅持持冠心病的二冠心病的二級預(yù)防和適當(dāng)?shù)姆篮瓦m當(dāng)?shù)捏w育體育鍛煉，提，提高生活高生活質(zhì)量量96.康復(fù)護理6監(jiān)護室搶救期住院期維持期恢復(fù)期自發(fā)病后數(shù)月96.運運動指指導(dǎo) 病人根據(jù)自身條件，病人根據(jù)自身條件，進行適當(dāng)有行適當(dāng)有規(guī)則的運的運動生活指生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡合理膳食，均衡營養(yǎng)，低養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng)有食，戒煙，適當(dāng)有規(guī)律的運律的運動，避免，避免劇烈運烈運動避免危避免危險因素因素 控制?？刂莆ｋU因素因素用用藥指指導(dǎo) 囑病人隨身攜囑病人隨身攜帶“保健盒保健盒”；定期復(fù)；定期復(fù)查；有；有危急征兆危急征兆時立即就立即就診 健康指健康指導(dǎo)97.運動指導(dǎo) 病人根據(jù)自身條件，進行適當(dāng)有規(guī)則的運動健康指導(dǎo)97健康指健康指導(dǎo)n 心肌梗塞心肌梗塞發(fā)作作時自救自救n 立即就地休息，保持靠坐姿立即就地休息，保持靠坐姿勢，心情放松，心情放松n 呼叫救呼叫救護車，切忌扶病人勉，切忌扶病人勉強步行步行n 立即吸氧立即吸氧n 舌下含服硝酸甘油等舌下含服硝酸甘油等藥物，可物，可連續(xù)多次服用多次服用98.健康指導(dǎo) 心肌梗塞發(fā)作時自救98.護理理評價價病人胸痛是否減病人胸痛是否減輕或消失或消失活活動耐力是否增耐力是否增強病人情病人情緒是否是否穩(wěn)定定大便是否通大便是否通暢99.護理評價99.100.100.