中研ppt課件《高血壓病》

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1、張水生 張水生高血壓病1原發(fā)性高血壓（)原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓（)原發(fā)性高血壓是以原因不2診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（收縮壓（）和或和或 舒張壓（舒張壓（)高血壓的分級：高血壓的分級：采用（，年血壓的定義和分類，見表）采用（，年血壓的定義和分類，見表）診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：3 表表 血壓的定義和分類血壓的定義和分類 類別類別 收縮壓（收縮壓（)舒張壓（舒張壓（)理想血壓理想血壓 和和 正常血壓正常血壓 和和 正常高值正常高值 或或 高血壓高血壓級（輕度）級（輕度）或或 亞

2、組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 或或 級（中度）級（中度）或或 級（重度）級（重度）或或 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 和和 亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓 和和 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn) 表 血壓的定義和分類4流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：發(fā)病率及患病率總體情況：國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家種族差異：美國黑人白人種族差異：美國黑人白人年齡差異：老年人最為常見年齡差異：老年人最為常見流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：5我國的發(fā)病及患病情況：我國的發(fā)病及患病情

3、況：總體上升：估計目前患者超過億總體上升：估計目前患者超過億人！人！我國的發(fā)病及患病情況：6 地區(qū)差異：北方南方地區(qū)差異：北方南方 沿海農(nóng)村沿海農(nóng)村 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高民族差異：高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大。性別差異不大。地區(qū)差異：北方南方7病 因遺傳因素：遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳聯(lián)遺傳 環(huán)境因素：環(huán)境因素：飲食飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸

4、及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。病 因遺傳因素：8 精神應(yīng)激精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。噪聲。其他因素：其他因素：體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。精神應(yīng)激9發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)10腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代

5、償小動脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈阻力高血11腎素血管緊張素醛固酮（）系統(tǒng)激活腎素血管緊張素醛固酮（）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)腎素血管緊張素醛固酮（）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素12細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)、升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)13胰島素抵抗（胰島素抵抗（)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活

6、性亢進(jìn)腎臟鈉14 大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制?？傊?，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前15病理小動脈小動脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ；促進(jìn)動脈粥樣硬化。促進(jìn)動脈粥樣硬化。病 理小動脈16心臟心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。腦腦 腦出血、腦血栓、腔隙腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。性腦梗塞。腎臟腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎腎小球纖維化、萎縮；腎 小動脈硬化；動脈增生性小動脈硬化；動脈增生性 內(nèi)膜炎

7、及纖維素樣壞死。內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。終致腎衰。心臟17視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。視乳頭水腫。視網(wǎng)膜18臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀癥狀 大多無明顯癥狀；大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；疲勞；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀19體征體征 血壓升高；血壓升高；亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。頸部或腹部血管雜音。體征20惡性或急進(jìn)性高血壓惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟；病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)；腎

8、臟損害突出；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時多死于腎衰或心進(jìn)展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。衰。惡性或急進(jìn)性高血壓21并發(fā)癥并發(fā)癥 高血壓危象（高血壓危象（）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病?，F(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。并發(fā)癥22 高血壓腦?。ǜ哐獕耗X?。ǎC(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水

9、腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病腦血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 主動脈夾層主動脈夾層 高血壓腦?。ǎ?3l其他心血管病危險因素其他心血管病危險因素l男性歲、女性歲；男性歲、女性歲；l吸煙；血膽固醇吸煙；血膽固醇 ；l糖尿病；糖尿?。籰早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡 女女 歲歲 男男 歲）。歲）。其他心血管病危險因素24l靶器官損害靶器官損害l左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；l蛋白尿和或血肌酐輕度升高；蛋白尿和或血肌

10、酐輕度升高；l超聲或線證實有動脈粥樣硬化斑塊；超聲或線證實有動脈粥樣硬化斑塊；l視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。靶器官損害25l并發(fā)癥并發(fā)癥l心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力衰竭）；建術(shù)后或心力衰竭）；l腦（卒中或）；腦（卒中或）；l腎臟（糖尿病腎病、血肌酐腎臟（糖尿病腎病、血肌酐 ）;l 血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?；血管疾病（主動脈夾層、外周血管?。籰視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變級。級。并發(fā)癥26診斷和鑒別診斷診斷診斷 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下次次以上非同日測定的血壓平

11、均值高狀態(tài)下次次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。于正常。分層依據(jù)：分層依據(jù)：血壓升高水平；血壓升高水平；其他心血管病危險因素；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；靶器官損害情況；并發(fā)癥。并發(fā)癥。診斷和鑒別診斷診斷27臨床上血壓測量的方法和儀器直接測量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺插進(jìn)動脈血管，直接顯示血壓數(shù)值，適用于危重病人和大手術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。需專用設(shè)備，具有一定創(chuàng)傷性。間接測量法：即目前普遍采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量，在醫(yī)院、診所或家庭均可進(jìn)行。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計三種。其中以汞柱式最為常用，測得值較為準(zhǔn)確可靠。臨床上血壓測量的方法和儀器直接測量法：將特制導(dǎo)管

12、經(jīng)皮膚穿刺插28無創(chuàng)血壓測量方法的原理 柯氏音法 年，發(fā)現(xiàn)在正常狀態(tài)下完全壓迫動脈后不產(chǎn)生任何聲音。由此他發(fā)明了通過袖帶加壓和聽脈搏音來測量血壓，解決了無創(chuàng)測壓的方法，為了紀(jì)念稱此法為柯氏音法。將袖帶放置在上臂的中，袖帶內(nèi)的壓力急速上升到使袖帶以遠(yuǎn)的肢體循環(huán)完全阻斷，然后逐漸放氣，水銀柱下降，同時用聽診器聽袖帶下肱動脈的聲音，開始聽不到聲音，隨著袖帶內(nèi)壓力的減小和血壓計水銀柱的下降，當(dāng)降到一定高度時，出現(xiàn)短促輕叩的聲音，表示袖帶下的脈搏搏動部分通過，這時血壓計上的讀數(shù)代表了最大的壓力，即收縮壓。袖帶內(nèi)壓力繼續(xù)下降，直到聽到的所有聲音消失。聲音消失表示脈搏波能自由地通過，此時動脈內(nèi)最小的壓力也大

13、于袖帶內(nèi)的壓力，壓力計上的數(shù)字與最小的血壓一致，代表了最低血壓，即舒張壓。無創(chuàng)血壓測量方法的原理 柯氏音法 年，發(fā)現(xiàn)在正常狀29根據(jù)這些聲音來測定動脈血壓就是音，它共分為五個階段：第一階段音:呈輕而清晰的敲擊聲，代表脈搏從袖帶下通過。第二階段音:隨輕的敲擊音后出現(xiàn)一個吹氣樣的鈍濁音。第三階段音:聲音變成響亮的敲擊音。第四階段音:是一種低沉的聲音，可描繪成用手指尖在書面上擦過而出現(xiàn)的聲音。第五階段音:所有聲音均消失。根據(jù)這些聲音來測定動脈血壓就是音，它共分為五個階段：30柯氏音法的優(yōu)點是測量簡單，但也有缺點，就是不同的人可能測出不同的結(jié)果，有時差別較大。主要原因是：）醫(yī)生在聽音時要不斷觀察水銀壓

14、力計的變化，由于人的反應(yīng)不一樣，在讀取血壓值時，有一定差距。）不同人的聽力、分辨力各異，對特征音的辨別上（即時間上）有差異。）放氣的快慢對讀數(shù)有直接影響，國際標(biāo)準(zhǔn)放氣速度為每秒。但有的醫(yī)生往往放氣較快，影響測量的準(zhǔn)確度。）由于聽脈搏音沒有一種直觀的比較方法，很多方面與主觀因素,且與醫(yī)生的熟練程度和技術(shù)有關(guān)。一般來說，在人工測血壓時，不同的醫(yī)生對同一被測人不同時間的測量結(jié)果是有差別的。通常在內(nèi)部認(rèn)為是正常差異?？率弦舴ǖ膬?yōu)點是測量簡單，但也有缺點，就是不同的人可能測出不31電子柯氏音法：是在年代發(fā)展起來的一種電子測量血壓的方法?；驹恚喊讶斯た率弦舴ㄓ秒娮蛹夹g(shù)來完成，也就是對袖帶加氣、放氣用氣

15、泵來完成。聽脈搏音用電子拾音器來完成。優(yōu)點：）減輕了醫(yī)生的勞動強(qiáng)度。）一致性比較好，不存在不同醫(yī)生之間產(chǎn)生的差異。缺點：）人工柯氏音的主要缺點并沒有克服。（）易受外界干擾，即外界的其他聲音振動等都會影響測量準(zhǔn)確度。）不同人的脈搏強(qiáng)弱也對測量結(jié)果有一定影響。電子柯氏音法：是在年代發(fā)展起來的一種電子測量血壓的方法。32振波法是 年代發(fā)展起來的一種比較先進(jìn)的電子測量方法。原理：首先把袖帶捆在手臂上，自動對袖帶充氣，到一定壓力（一般為 ）開始放氣，當(dāng)氣壓到一定程度，血流就能通過血管，且有一定的振蕩波，振蕩波通過導(dǎo)管傳播到機(jī)器里的壓力傳感器，壓力傳感能實時檢測到所測袖帶內(nèi)的壓力及波動。逐漸放氣，振蕩波越

16、來越大。再放氣由于袖帶與手臂的接觸越松，因此壓力傳感器所檢測的壓力及波動越來越小。我們假設(shè)選擇波動最大的時刻為參考點，以這點為基礎(chǔ)，向前尋找是峰值 的波動點，這一點為高壓（即收縮壓），向后尋找是峰值的波動點，這一點所對應(yīng)的壓力為低壓（即舒張壓），而波動最高的點所對應(yīng)的壓力為平均壓。無創(chuàng)血壓測量方法的原理 振波法 振波法是 年代發(fā)展起來的一種比較先進(jìn)的電子測量方法。無創(chuàng)血壓33優(yōu)點：）與柯氏音法比較，省去了一個脈搏音部分，比較節(jié)省。）不易受被測人的脈搏強(qiáng)的影響，因為其特征點的識別是與最大脈搏波成一定比例的。）重復(fù)性，一致性比較好。）準(zhǔn)確性比較高。因其參數(shù)的設(shè)定是從臨床的結(jié)果中得出的，比較客觀。缺

17、點：）易受外界振動的影響，如人為的振動袖帶、氣管的振動、人的身體運動等。）低壓測量易受放氣速度和血管的剛性度影響。優(yōu)點：）與柯氏音法比較，省去了一個脈搏音部分，比較節(jié)省。）不34強(qiáng)調(diào)正確的測血壓的方法強(qiáng)調(diào)正確的測血壓的方法 高血壓的診斷主要根據(jù)血壓測定的結(jié)果，因此測量的誤差將直接導(dǎo)致誤判。高血壓的診斷主要根據(jù)血壓測定的結(jié)果，因此測量的誤差將直接導(dǎo)致誤判。電子血壓表（不包括腕式）的應(yīng)用有逐漸擴(kuò)大趨勢，使用時應(yīng)注意選用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（和）的。電子血壓表（不包括腕式）的應(yīng)用有逐漸擴(kuò)大趨勢，使用時應(yīng)注意選用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（和）的。汞柱血壓表應(yīng)定期進(jìn)行較正。汞柱血壓表應(yīng)定期進(jìn)行較正。特別應(yīng)注意的是測量方法，

18、多有不規(guī)范，應(yīng)共同努力促進(jìn)改善。特別應(yīng)注意的是測量方法，多有不規(guī)范，應(yīng)共同努力促進(jìn)改善。強(qiáng)調(diào)正確的測血壓的方法 高血壓的診斷主要35規(guī)范血壓測量的意義規(guī)范血壓測量的意義p利于血壓的準(zhǔn)確分類 p利于確定血壓相關(guān)的危險 p對指導(dǎo)治療非常重要36規(guī)范血壓測量的意義 利于血壓的準(zhǔn)確分類 36測血壓前的準(zhǔn)備測血壓前的準(zhǔn)備l測壓前測壓前,患者應(yīng)舒適的坐著，背和手臂有支患者應(yīng)舒適的坐著，背和手臂有支撐撐,腿勿交叉，右上臂裸露，置于右心房的腿勿交叉，右上臂裸露，置于右心房的水平水平.l被測量者至少安靜休息分鐘，在測量前分鐘被測量者至少安靜休息分鐘，在測量前分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，

19、排空膀胱。l血壓測量的錯誤通常因袖帶太小或太血壓測量的錯誤通常因袖帶太小或太l 大大,長度和寬度應(yīng)各為手臂周圍長度長度和寬度應(yīng)各為手臂周圍長度l 的和。的和。37測血壓前的準(zhǔn)備測壓前,患者應(yīng)舒適的坐著，背和手臂有支撐,腿測血壓前的準(zhǔn)備測血壓前的準(zhǔn)備選擇合適大小的袖帶上臂圍上臂圍()袖帶袖帶()(兒童兒童)(標(biāo)準(zhǔn)成人標(biāo)準(zhǔn)成人)(肥胖肥胖)(超胖超胖)38測血壓前的準(zhǔn)備選擇合適大小的袖帶上臂圍()袖帶()血壓測量血壓測量l受試者手臂微曲，和l 心臟在同一水平，l手臂肌肉應(yīng)放松。l 袖帶下緣至少要在肘l 窩之上處，l聽診器胸件的膜面頭l 應(yīng)放在靠近或在袖帶l 邊緣之下39血壓測量受試者手臂微曲，和3

20、9血壓測量血壓測量l袖帶快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后袖帶快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后再升高；然后以恒定速率緩慢放氣，不要快于。再升高；然后以恒定速率緩慢放氣，不要快于。l當(dāng)充氣后血壓袖帶逐漸放松，首先出現(xiàn)的響亮的拍擊當(dāng)充氣后血壓袖帶逐漸放松，首先出現(xiàn)的響亮的拍擊音（音第期）代表；當(dāng)肱動脈的壓縮減輕，音消失時音（音第期）代表；當(dāng)肱動脈的壓縮減輕，音消失時代表。代表。l可坐著或躺著測血壓，坐位時舒張壓可高約?？勺蛱芍鴾y血壓，坐位時舒張壓可高約。l應(yīng)相隔分鐘重復(fù)測量，取次應(yīng)相隔分鐘重復(fù)測量，取次 讀數(shù)的平均值記錄。如果讀數(shù)的平均值記錄。如果次讀數(shù)相差以上，應(yīng)再次測量，

21、取次讀數(shù)的平均值記次讀數(shù)相差以上，應(yīng)再次測量，取次讀數(shù)的平均值記錄。錄。40血壓測量袖帶快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后再升高血壓測量血壓測量分別采用柯氏音第音和第音（消失音）確定收縮壓和分別采用柯氏音第音和第音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。舒張壓。首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，因為外周血管病可以導(dǎo)致首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，因為外周血管病可以導(dǎo)致左右兩側(cè)血壓的不同；以聽診方法測量時應(yīng)以較高一左右兩側(cè)血壓的不同；以聽診方法測量時應(yīng)以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測量直立位分鐘和分鐘后的血壓

22、。病人，應(yīng)測量直立位分鐘和分鐘后的血壓。第二次測量坐位血壓時，應(yīng)觸診測量脈率（秒）。第二次測量坐位血壓時，應(yīng)觸診測量脈率（秒）。41血壓測量分別采用柯氏音第音和第音（消失音）確定收縮壓和舒張壓血壓的測量決定血壓標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性血壓的測量決定血壓標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性為了解決血壓的準(zhǔn)確性，對于血壓測量，建議測遍，取其平均值。為了解決血壓的準(zhǔn)確性，對于血壓測量，建議測遍，取其平均值。指南修訂本特別提出，下述種情況時舒張壓讀數(shù)應(yīng)以柯氏音第指南修訂本特別提出，下述種情況時舒張壓讀數(shù)應(yīng)以柯氏音第時相（變音）為準(zhǔn)：時相（變音）為準(zhǔn)：老年人（尤其是歲者）、老年人（尤其是歲者）、妊娠婦女、妊娠婦女、兒童（歲）、兒童（歲）、

23、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重貧血、主動脈關(guān)閉不全患者、主動脈關(guān)閉不全患者、甲亢甲亢 中國高血壓指南 42血壓的測量決定血壓標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性 中國高血壓指南 42引起血壓波動的原因引起血壓波動的原因同一受檢者在不同時間測得的血壓讀數(shù)不盡相同、同一受檢者在不同時間測得的血壓讀數(shù)不盡相同、甚至差異很大，這就是血壓的波動性（變異性）。甚至差異很大，這就是血壓的波動性（變異性）。生物變異：受檢者內(nèi)在的血壓自然變異或環(huán)境因素生物變異：受檢者內(nèi)在的血壓自然變異或環(huán)境因素影響所致的血壓變異。如影響所致的血壓變異。如受檢者在測壓前小時內(nèi)受檢者在測壓前小時內(nèi)有過劇烈運動，受檢前靜坐時間小于分鐘；有過劇烈運動，受檢前靜坐時間小于分鐘

24、；受檢受檢前分鐘曾吸煙；前分鐘曾吸煙；膀胱未排空；膀胱未排空；精神未放松，候精神未放松，候診時間過久，情緒焦急；診時間過久，情緒焦急；飲用酒、濃茶或咖啡類飲用酒、濃茶或咖啡類飲料；飲料；測壓環(huán)境太冷或悶熱（理想溫度為測壓環(huán)境太冷或悶熱（理想溫度為左右）。左右）。43引起血壓波動的原因同一受檢者在不同時間測得的血壓讀數(shù)不盡相同測壓變異：由測量血壓時誤差所造成的血壓測壓變異：由測量血壓時誤差所造成的血壓讀數(shù)變異。如讀數(shù)變異。如測壓者對測壓技術(shù)的掌握和測壓者對測壓技術(shù)的掌握和熟練程度；熟練程度；血壓計的性能、袖帶的尺寸血壓計的性能、袖帶的尺寸（普通人袖帶約（普通人袖帶約 ，成人大號約，成人大號約 ，

25、特大號，特大號 ）；）；終點規(guī)則：在世界范圍內(nèi)舒張壓取柯終點規(guī)則：在世界范圍內(nèi)舒張壓取柯氏第四音或第五音尚未完全一致，多數(shù)人主氏第四音或第五音尚未完全一致，多數(shù)人主張采用第五音；張采用第五音；血壓記錄應(yīng)取雙數(shù)，盡量血壓記錄應(yīng)取雙數(shù)，盡量避免尾數(shù)向零靠近的偏愛（如避免尾數(shù)向零靠近的偏愛（如 記錄為）。記錄為）。44測壓變異：由測量血壓時誤差所造成的血壓讀數(shù)變異。如測壓者對血壓測量讀數(shù)不準(zhǔn)確的常見原因影響讀數(shù)偏高因素：袖帶下內(nèi)衣多或毛衣太厚，對肥胖影響讀數(shù)偏高因素：袖帶下內(nèi)衣多或毛衣太厚，對肥胖者測量時袖帶太窄者測量時袖帶太窄,袖帶充氣過高而放氣太慢，放氣中袖帶充氣過高而放氣太慢，放氣中途或剛放完

26、氣立即重新充氣等。途或剛放完氣立即重新充氣等。影響讀數(shù)偏低因素：上臂衣服袖口或內(nèi)衣緊壓上臂中部；影響讀數(shù)偏低因素：上臂衣服袖口或內(nèi)衣緊壓上臂中部；對瘦弱者測壓時袖帶偏寬；聽診時放氣過快，汞柱下落對瘦弱者測壓時袖帶偏寬；聽診時放氣過快，汞柱下落過速；聽診器胸件按壓用力太強(qiáng)或聽診器胸件放在袖帶過速；聽診器胸件按壓用力太強(qiáng)或聽診器胸件放在袖帶下。下。充氣時汞柱中含有氣泡或汞中斷（汞量不足、玻璃管或充氣時汞柱中含有氣泡或汞中斷（汞量不足、玻璃管或汞內(nèi)不干凈）；充氣球囊的閥門或皮管漏氣；坐姿不正汞內(nèi)不干凈）；充氣球囊的閥門或皮管漏氣；坐姿不正確、上臂內(nèi)展、血壓計不與心臟同一水平；聽診器的胸確、上臂內(nèi)展、

27、血壓計不與心臟同一水平；聽診器的胸件（也包括電子血壓計的拾音器）沒有放在動脈血管上，件（也包括電子血壓計的拾音器）沒有放在動脈血管上，或上臂沒有伸直，肘部屈曲，因為皮膚松弛，聽不到柯或上臂沒有伸直，肘部屈曲，因為皮膚松弛，聽不到柯氏第一音，或是將柯氏第二音、第三音當(dāng)成第一音，會氏第一音，或是將柯氏第二音、第三音當(dāng)成第一音，會把高血壓測量為正?；虻脱獕骸０迅哐獕簻y量為正?；虻脱獕?。45血壓測量讀數(shù)不準(zhǔn)確的常見原因影響讀數(shù)偏高因素：袖帶下內(nèi)衣多或美國心臟協(xié)會對血壓測量的最新建議：美國心臟協(xié)會對血壓測量的最新建議：診室外血壓測量的意義診室外血壓測量的意義v家庭測量讀數(shù)預(yù)測心血管事件并對監(jiān)測治療家庭測

28、量讀數(shù)預(yù)測心血管事件并對監(jiān)測治療效果特別有用。效果特別有用。v 如發(fā)生診室外與診室測量不符，只要是可如發(fā)生診室外與診室測量不符，只要是可靠的記錄，醫(yī)生應(yīng)考慮診室外讀數(shù)。靠的記錄，醫(yī)生應(yīng)考慮診室外讀數(shù)。v小時動態(tài)血壓監(jiān)測比起診室測量小時動態(tài)血壓監(jiān)測比起診室測量,更能預(yù)測更能預(yù)測心血管危險，并有助于診斷白大衣高血壓。心血管危險，并有助于診斷白大衣高血壓。v .（）v 46美國心臟協(xié)會對血壓測量的最新建議：診室外血壓測量的意義家庭血壓測量方法的血壓測量方法的多中心對照研究多中心對照研究 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院西安交通大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大

29、學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院貴陽醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教學(xué)組貴陽醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教學(xué)組 血壓測量方法的多中心對照研究 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院47中國高血壓中國高血壓防治指南防治指南（試行本）（試行本）第五第五期期 讀讀數(shù)數(shù)取取柯柯氏氏音音第第時時相相（消消失失音音）。兒兒童童、妊妊娠娠婦婦女女、嚴(yán)嚴(yán)重重貧貧血血、主主動動脈脈瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉不不全全或或柯柯氏氏音音不不消消失失者者，以以變變音音定定為為舒舒張張壓壓。相相隔隔分分鐘鐘重重復(fù)復(fù)測測量量，取取次次讀讀數(shù)數(shù)的的平平均均值值記記錄錄。次次測測量量的的收收縮縮壓壓或或舒舒張張

30、壓壓相相差差,分分鐘鐘后后再再測測，然然后后取取次次讀讀數(shù)數(shù)的的平平均均值。值。臨床診斷學(xué)臨床診斷學(xué)（七年制）（七年制）第五第五期期同同樣樣方方法法測測血血壓壓兩兩次次，取取檢檢測測值值低低者者為為血血壓壓值值。重重復(fù)復(fù)測測量量血血壓壓時時應(yīng)應(yīng)將將氣氣袖袖完完全全放放氣氣 分分鐘鐘。當(dāng)當(dāng)?shù)诘谒乃钠谄诔殖掷m(xù)續(xù) 時時，應(yīng)應(yīng)分分別別記記錄錄變變音音和和聲聲音音消消失失時時的的數(shù)數(shù)值值，如如；若若僅僅有有變變音音而而無無聲聲音音消消失失時時，以以變變音音為為舒舒張張壓壓，記錄為記錄為。中國高血壓防治指南（試行本）第五期 讀數(shù)取柯氏音第時相（消失48本本研研究究采采用用多多中中心心（）、前前瞻瞻性性、大

31、大樣樣本本（）、對對照照的的研研究究方方法法，通通過過袖袖帶帶加加壓壓法法與與直直接接測測壓壓法法的的同同步步比比較較，以以獲獲得得較較為為可可靠靠的的國國人人證證據(jù)據(jù)，向向全全國國推推廣廣準(zhǔn)準(zhǔn)確確的的血血壓評估方法。壓評估方法。本研究采用多中心（）、前瞻性、大樣本（）、對照的研究方法，通49本本研研究究對對老老年年（歲歲）與與中中青青年年的的血血壓壓測測量量對對照照結(jié)結(jié)果果顯顯示示，老老年年人人的的血血壓壓特特點點為為收收縮縮壓壓較較高高，舒舒張張壓壓較較低低，即即脈脈壓壓增增大大（）。在在中中青青年年中中袖袖帶帶加加壓壓法法測測得得的的舒舒張張壓壓第第五五期期與與直直接接測測得得的主動脈內(nèi)

32、舒張壓幾乎重合。的主動脈內(nèi)舒張壓幾乎重合。本研究對老年（歲）與中青年的血壓測量對照結(jié)果顯示，老年人的50但但是是在在老老年年人人中中就就不不同同，第第五五期期的的數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)明明顯顯低低于于主主動動脈脈內(nèi)內(nèi)舒舒張張壓壓（），其其準(zhǔn)準(zhǔn)確確性性欠欠佳佳，為為動動脈脈壁壁硬硬化化所所致致。因因此此，臨臨床床上上用用袖袖帶帶加加壓壓法法評評估估老老年年人人舒舒張張壓壓時時宜宜同同時時參參考考第第四四期期和和第第五期的讀數(shù)。五期的讀數(shù)。但是在老年人中就不同，第五期的數(shù)據(jù)明顯低于主動脈內(nèi)舒張壓（51至至于于血血壓壓讀讀數(shù)數(shù)的的記記錄錄，本本研研究究觀觀察察了了安安靜靜狀狀態(tài)態(tài)下下（臥臥位位分分鐘鐘以以上上），

33、每每間間隔隔分分鐘鐘測測量量次次血血壓壓，共共次次袖袖帶帶加加壓壓法法和和直直接接測測量量法法的的血血壓壓值值。結(jié)結(jié)果果顯顯示示袖袖帶帶法法無無論論是是收收縮縮壓壓還還是是舒舒張張壓壓，第第四四期期還還是是第第五五期期，在在第第一一至至第第五五次次測測量量間間均均無無明明顯顯差差異異；然然而而直直接接法法的的測測量量值值第第一一、第第二二次次較較高高，并并具具有有統(tǒng)統(tǒng)計計學(xué)學(xué)意意義義，即即重重復(fù)復(fù)測測量量數(shù)數(shù)次次中中的最低值更接近直接法測得的血壓值。的最低值更接近直接法測得的血壓值。至于血壓讀數(shù)的記錄，本研究觀察了安靜狀態(tài)下（臥位分鐘以上），52因因此此，建建議議血血壓壓讀讀數(shù)數(shù)記記錄錄的的方

34、方法法統(tǒng)統(tǒng)一一為為：測測血血壓壓時時聽聽到到的的第第一一個個搏搏動動聲聲為為收收縮縮壓壓，水水銀銀柱柱繼繼續(xù)續(xù)下下降降至至聲聲音音突突然然變變低低沉沉，直直至至消消失失，一一般般聲聲音音消消失失時時的的讀讀數(shù)數(shù)（第第五五期期）為為舒舒張張壓壓。間間歇歇分分鐘鐘左左右右，以以同同樣樣的的方方法法重重復(fù)復(fù)次次，如如果果兩兩次次測測量量的的收收縮縮壓壓或或舒舒張張壓壓相相差差,分分鐘鐘后后再再測測，取取最最低低值值而而不不是是美美國國心心臟臟學(xué)學(xué)會會或或中中國國高高血血壓壓防防治治指南推薦的平均值為血壓值。指南推薦的平均值為血壓值。因此，建議血壓讀數(shù)記錄的方法統(tǒng)一為：測血壓時聽到的第一個搏動53老老

35、年年人人、妊妊娠娠婦婦女女、嚴(yán)嚴(yán)重重貧貧血血、主主動動脈脈瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉不不全全或或音音不不消消失失者者，變變音音與與消消失失相相差差，則則以以第第四四期期定定為為舒舒張張壓壓，同同時時記記錄錄第第一一、四四、五五期個讀數(shù)，如期個讀數(shù)，如:。老年人、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全或音不消失者，變54中研ppt課件高血壓病55按危險分層，預(yù)估患者按危險分層，預(yù)估患者 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險概率概率為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療按危險分層，預(yù)估患者

36、 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險概率56中研ppt課件高血壓病57中研ppt課件高血壓病58實驗室檢查常規(guī)項目常規(guī)項目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。心電。特殊檢查特殊檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測、踝臂血壓比值、心律變動態(tài)血壓監(jiān)測、踝臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。漿腎素活性。實驗室檢查常規(guī)項目59治療降壓治療的目標(biāo)值降壓治療的目標(biāo)值 一般一般 主張控制血壓主張控制血壓;糖尿病或慢性腎病糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓合并高血壓控制血壓;老年人老年人 在，在，但不低于。，但

37、不低于。治 療降壓治療的目標(biāo)值60改善生活行為改善生活行為 適用于：所有高血壓患者適用于：所有高血壓患者 減輕體重；減輕體重；減少鈉鹽攝入；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；減少脂肪攝入；限制飲酒；限制飲酒；增加運動。增加運動。改善生活行為61降壓藥物治療降壓藥物治療 適用于：適用于：血壓持續(xù)升高個月以上，改善生活行為未血壓持續(xù)升高個月以上，改善生活行為未獲有效控制；獲有效控制；高血壓級或以上；高血壓級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。發(fā)癥。降壓藥物治療62l 降壓藥物（類一線藥物）降壓藥物（類一線藥物）l 、利尿劑、利尿劑l

38、機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。血管阻力。l 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。l 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。l 降壓藥物（類一線藥物）63 利尿劑利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。用于腎功不全時。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與合用、腎功不全者禁用

39、。與合用、腎功不全者禁用。利尿劑64 、受體阻滯受體阻滯劑劑 機(jī)理：抑制中樞和周機(jī)理：抑制中樞和周圍圍的；降低心排量。的；降低心排量。分分類類：受體阻滯受體阻滯劑劑、非、非選擇選擇性性 （與與）受體阻滯）受體阻滯劑劑、兼有、兼有受體阻滯作用的受體阻滯作用的受受體阻滯體阻滯劑劑。代表代表藥藥物：倍他物：倍他樂樂克、心得安、卡克、心得安、卡維維洛洛爾爾。、受體阻滯劑65 受體阻滯受體阻滯劑劑 適適應(yīng)證應(yīng)證：各種程度高血：各種程度高血壓壓，尤其是心率快，尤其是心率快的中青年患者或合并心的中青年患者或合并心絞絞痛患者；運痛患者；運動動所所誘誘發(fā)發(fā)的血的血壓壓急急劇劇升高。升高。禁忌禁忌證證：急性心力衰

40、竭、支氣管哮喘、?。杭毙孕牧λソ摺⒅夤芟?、病態(tài)竇態(tài)竇房房結(jié)綜結(jié)綜合征、房室合征、房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯、外周血管阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。病。糖尿病患者慎用。受體阻滯劑66 、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕和受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。、鈣通道阻滯劑67 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒

41、；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。鈣通道阻滯劑68、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的，使血管緊張素機(jī)理：抑制周圍和組織的，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。分類：巰基、羧基、磷酰基。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑69 血管

42、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過窄。血肌酐超過 者慎用。者慎用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑70、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型受體亞型 ，充分阻

43、，充分阻斷血管緊張素斷血管緊張素；阻滯；阻滯 負(fù)反饋引起血管緊張負(fù)反饋引起血管緊張素素增加，可激活增加，可激活 ，能進(jìn)一步拮抗，能進(jìn)一步拮抗 的生物的生物學(xué)效應(yīng)。學(xué)效應(yīng)。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。劑，但不引起干咳。、血管緊張素受體阻滯劑71l 降壓治療方案及原則降壓治療方案及原則l 無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用類一無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用類一線藥物；線藥物；l 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；藥物；l 由效劑量開始，逐

44、步遞增劑量；由效劑量開始，逐步遞增劑量；l 級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；用；l 降壓治療方案及原則72 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 受體阻受體阻滯劑滯劑;利尿劑利尿劑 ;二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體受體阻滯劑阻滯劑 ；鈣拮抗劑；鈣拮抗劑 。種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。合理的兩種降壓藥

45、物聯(lián)用方案：利尿劑 受體阻滯劑;73有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病腦血管病可選用、長效鈣拮抗劑、或利尿劑；可選用、長效鈣拮抗劑、或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。冠心病冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長效受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用和發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用和受體阻滯劑，以防受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。選用長效制劑，減少血壓波動。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療74 心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用和受體阻滯劑，并從小劑量開始；

46、有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取或、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功衰竭通常需要種或種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；或在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。心力衰竭75 糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用種降壓藥物合用；、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；和能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。糖尿病76頑固性高血壓的治療頑固性高血壓的治療 概念：概念：使用種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，使用種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治

47、療。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。常見原因：常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。血壓。頑固性高血壓的治療77l治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。加合不依從治療。l藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（）；擬交感藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。藥；

48、糖皮質(zhì)激素。l容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。合用藥。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明78l胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。增敏劑并積極減輕體重。l繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。l其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（）、過多飲酒和重度吸其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（）、過多飲酒和重度吸煙煙胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減79高血壓急癥高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)

49、（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓合（或）收縮壓，伴有重度升高，舒張壓合（或）收縮壓，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。礙或不可逆損害。治療原則：治療原則：迅速降低血壓迅速降低血壓高血壓急癥80l控制性降壓：小時內(nèi)血壓降低，小時內(nèi)血壓不低控制性降壓：小時內(nèi)血壓降低，小時內(nèi)血壓不低于。于。l合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達(dá)到最大合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達(dá)到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。l避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利

50、尿劑。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑?？刂菩越祲海盒r內(nèi)血壓降低，小時內(nèi)血壓不低于。81 降壓藥物選擇與應(yīng)用降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動靜脈，降低前后負(fù)荷。即可硝普鈉：直接擴(kuò)張動靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。征使高血壓急癥。地爾硫卓地爾硫卓拉貝洛爾拉貝洛爾 降壓藥物選擇與應(yīng)用82 幾種常見高血壓急癥的處理原則幾種常見高血壓急癥的處理原則

51、腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（）時才考慮嚴(yán)腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于于 。腦梗死：一般不做降壓處理。腦梗死：一般不做降壓處理。幾種常見高血壓急癥的處理原則83l急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服也可口服受體阻滯劑和，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，受體阻滯劑和，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓。舒張壓。l急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑。應(yīng)靜注袢利尿劑。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘

52、油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體84繼發(fā)性高血壓（)繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高引起的血壓升高。繼發(fā)性高血壓（)繼發(fā)性高血壓是由某些確85腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及激活與排鈉激素減留和細(xì)胞外容量增加，以及激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病

53、變。變。診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。伴腎臟損害相鑒別。腎實質(zhì)性高血壓86 治療：治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，；通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在以下；通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括或。聯(lián)合治療方案應(yīng)包括或。治療：87腎血管性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓。是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不

54、良、動脈粥樣硬化。育不良、動脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活。發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活。診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病；多有舒張壓中、重度升高；血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。腎動脈造影可明確診斷。腎血管性高血壓88治療：治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除。手術(shù)治療：血運重建

55、；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動脈狹不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用或?；颉Ｖ委煟?9原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實驗室痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿

56、、血漿腎素活性降低，檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、可確定病血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、可確定病變性質(zhì)和部位。變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。中研ppt課件高血壓病90嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴

57、心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高；超聲、放射兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高；超聲、放射性核素、或磁共振等可作定位診斷。性核素、或磁共振等可作定位診斷。治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和和受體阻滯劑聯(lián)合降壓。受體阻滯劑聯(lián)合降壓。嗜鉻細(xì)胞瘤91皮質(zhì)醇增度癥皮質(zhì)醇增度癥病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于分泌過多導(dǎo)致腎病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。質(zhì)激素過多所致。診斷：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、

58、診斷：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；小時尿羥和酮類固醇增多；、放射性核素現(xiàn)；小時尿羥和酮類固醇增多；、放射性核素可明確病變部位?？擅鞔_病變部位。治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。合應(yīng)用。皮質(zhì)醇增度癥92主動脈縮窄主動脈縮窄 病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診斷。斷。治療：手術(shù)療法。治療：手術(shù)療法。主動脈縮窄93謝謝！94