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1、
項目 自查內容 科室 備注
1、本科室設有醫(yī)院感染管理小組，專人負責。 （指定兼職醫(yī)師和兼職護士各
一名）
2、文書齊全：
包括： A: （一冊）醫(yī)院感染管理制度匯編手冊；
B: （兩本）醫(yī)院感染知識培訓記錄本； （附一）
醫(yī)院感染質量控制會議記錄本； （附二）
( 一 )
C: （兩表）院感監(jiān)控自查記錄表； （附三）
綜合管理
院感督查反饋記錄表； （附四）
3、標識齊全：
A:
B:
C:
D:
2、
垃圾分類： 醫(yī)療廢物、 單獨處理生活垃圾 （輸液瓶、安瓿 ）、生活垃圾
分區(qū)布局：無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)
清洗分區(qū)：清洗區(qū)、酶洗區(qū)、終末漂洗區(qū)（手術室、透析室）
上墻制度掛圖： 無菌操作制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物流程圖、傳染病
報告流程、銳器傷應急處理流程、預檢分診流程（門診）
（二）
分區(qū)布局
1、四級風險區(qū)劃分： A- 低危險區(qū)：行政管理區(qū)
科室
備注
B
3、-
中等危險區(qū)：普通病房
C-
高危險區(qū)：透析室、生物實驗室、重癥監(jiān)護室。
D-
極高危險區(qū) :手術室
2、治療室分區(qū)： A- 相對無菌區(qū)：無菌物品存放柜、配液臺。
B-
清潔區(qū)：洗手池、治療車、藥械柜、輸液瓶。
C-
污染區(qū)：醫(yī)療廢棄物、消毒抹布、拖布。
3、處置室分區(qū)： A- 相對無菌區(qū)：無菌物品存放柜、操作臺。
B-
清潔區(qū)：洗手池、換藥車、藥械柜、診查床。
C-
污染區(qū)：醫(yī)療廢棄物、消毒抹布、拖布。
4、透析室分區(qū)： A- 相對無菌區(qū)：透析治療室
B-
清潔區(qū)：醫(yī)護
4、人員辦公室、水處理間、清潔庫房
C-
污染區(qū)：透析間、候診室、污物處理室。
5、病房布局：
A-
平行兩床凈距≥ 0.8 米
B-
靠墻病床床沿同墻面凈距≥
0.6 米
C-
單排病床通道凈寬≥ 1.1 米
D-
雙排病床（床端）通道凈寬≥
1.4 米
1、手衛(wèi)生設施：
A: 感應水龍頭性能良好
科室
備注
B: 配備洗手液、手消毒劑、一次性干手紙
C: 張貼手衛(wèi)生指征圖及七步洗手圖
2、病床單位消毒設施：
A: 查房推
5、車（配備： 快速手消，清潔桶、污物桶 ）
B:
濕式床掃（醫(yī)用床掃、含消毒液刷套）
C:
醫(yī)用物表消毒濕巾
（三）
D:
一次性床單、被套、枕套
消毒隔離
E: 病床終末消毒登記本（附五） （ 患者出院即刻進行終末消毒）
3、消毒液濃度測試卡：
A: 84 消毒液濃度測試卡
B:
戊二醛濃度測試卡
4、日常消毒記錄登記本：
A: 紫外線空氣消毒記錄本（每天）
6、
（四）
醫(yī)療廢物
（五）
疫情報告
需要補充
的內容
B: 84 液浸泡消毒濃度監(jiān)測記錄本（每天）
C: 戊二醛濃度監(jiān)測記錄本（每周）
備注：浸泡胃腸鏡每天監(jiān)測隨時更換
D:- 物表擦拭記錄本（每天）
1、醫(yī)療廢物分類放置、標識清楚：
——醫(yī)療垃圾桶（加蓋） 、利器盒（加蓋）
2、醫(yī)療廢物交接登記本
3、相關人員體檢檔案
7、（每年一次）
1、專人負責疫情報告。
2、科室住院登記內容齊全。
3、有傳染病疫情報告登記本、登記卡。
4、檢驗科設有陽性檢測結果登記本。
1、
2、
3、
科室 備注
科室 備注
沁州醫(yī)院感染質控科室自查自糾活動項目表
2017 年 10 月
院感質控科室自查自糾項目(表二)
