兒科肺炎ppt課件

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,國家汽車產(chǎn)業(yè)政策的相繼出臺和落實，勢必對汽車消費起到了拉動作用；而銀行汽車消費信貸的推出和實現(xiàn)，則是汽車消費市場快速成長和發(fā)展不可或缺的重要手段。,兒科肺炎相關(guān) 臨床問題,.,.,1,兒科肺炎相關(guān),廣義的肺炎是綜合征，指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原體微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。盡管有呼吸道癥狀體征和肺部影像學(xué)改變等共性，但臨床病因、發(fā)病機制、病程和預(yù)后則各異,.,.,2,.2,肺炎是一 種綜合癥,多種病因/多機制（動態(tài)變化/重疊/交替）,疾病診斷既是“實在”又是一種“解釋模型”是為病人尋找最佳治療方法的過程。,肺炎機制分析的要點：,是否有小氣道梗阻（毛細支氣管肺炎）,感染免疫或自身免疫機制,先天或后天解剖結(jié)構(gòu)性異常,Pediatr Crit Care Med2005;6suppl:s913,肺炎的定義和診斷標準 實用兒科臨床雜志 2006，21（16）：1118,.,.,3,肺炎是一 種綜合癥.3,目前對肺炎定位的偏移和誤區(qū),把肺炎均視為感染性，尋找其單一固定的病原體,是否肺炎？只作”是或不是”,把呼吸道和肺部病變絕對割裂，不作“侵襲性或過敏性”；“氣道阻塞性或肺實質(zhì)限制性”病變區(qū)別,“肺炎恐懼”（必須輸液;必須住院）,用“嬰幼兒重癥肺炎，心衰”解釋多數(shù)危重癥(合并腎衰/中毒性腦病/DIC/);,忽略了重癥肺炎與全身疾病關(guān)系(sepsis/自身免疫病/全身疾病的肺部表現(xiàn)(手足口/先心病/代謝遺傳病),.,.,4,目前對肺炎定位的偏移和誤區(qū)把肺炎均視為感染性，尋找其單一固定,“小兒重癥肺炎” 的涵義,肺炎合并臟器功能衰竭或其他合并癥,肺炎伴有先天性心臟病，免疫功能缺陷，先天畸形或遺傳代謝性疾病等基礎(chǔ)疾病者應(yīng)視為重癥肺炎高危兒,狹義的重癥肺炎指嬰幼兒社區(qū)獲得性重癥肺炎，包括毛細支氣管（肺）炎和一般支氣管肺炎,肺炎引起sepsis、嚴重sepsis、感染性休克和MODS(多器官功能障礙),急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),可視為重癥肺炎的特殊類型或嚴重sepsis靶器官的損傷,重癥患兒的肺炎,主要指住PICU、NICU的肺炎患兒,包括呼吸機相關(guān)肺炎。,.,.,5,“小兒重癥肺炎” 的涵義肺炎合并臟器功能衰竭或其他合并癥.,小兒重癥肺炎病原體的演變,強從單一病原體疾病到綜合癥：,致病性：麻疹 腺病毒 金葡 肺炎鏈球菌,條件致病性微生物：支/衣原體，病毒,RSV/ 軍團菌/H2N1/真菌/不明原因,病原體混合性(840%):小于1歲占37.6%病毒+細菌；年長兒為細菌+非典型微生物,交替性、反復(fù)性,趨勢：條件致病微生物增加，百日咳/麻疹/,2060%無法病原學(xué)確診,.,.,6,小兒重癥肺炎病原體的演變強從單一病原體疾病到綜合癥：.6,.,.,7,.7,.,.,8,.8,嬰兒肺炎表現(xiàn)的趨勢性變化,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)多見;,單純病毒性多見，隨年齡增長而下降,RSV、腺病毒、流感病毒和副流感病毒,但是存在多種型變異,早產(chǎn)兒低體重兒；NICU治療后恢復(fù)兒；用氧，激素，呼吸支持等小嬰兒,.,.,9,嬰兒肺炎表現(xiàn)的趨勢性變化社區(qū)獲得性肺炎(CAP)多見;.9,國內(nèi)小嬰兒肺炎綜合征 1.,06個月；,無熱性肺炎(或低熱)；,全呼吸道肺炎(常起病于感冒，鼻堵流涕咳嗽有痰嗓子 咕嚕)；病程遷延、反復(fù)； 常伴腹瀉。,注意：此處的小嬰兒肺炎綜合征，不包括毛細支氣管肺炎和喘息性肺炎(多由呼吸道合胞病毒),發(fā)病機制：多樣性,感染：社區(qū)家庭內(nèi)起病。常混合性包括：RSV或巨細胞包涵體病毒、衣原體、支原體和條件致病菌,過敏:,A.來自空氣，加濕器咳嗽、空氣清凈劑、消毒劑吸入性呼吸道炎等家具、玩具、地毯、寵物或香煙煙霧等。如室內(nèi)電器和化學(xué)劑使用不當和過度使用，巴氏消毒液來蘇兒消毒液,.,.,10,國內(nèi)小嬰兒肺炎綜合征 1. 06個月；.10,國內(nèi)小嬰兒肺炎綜合征 2.,B.輔食過敏。奶粉、母乳或混合喂養(yǎng)兒,輔食可同時或先后、交替出現(xiàn)消化道過敏癥狀：腹瀉、嘔吐、吃奶睡眠中翻轉(zhuǎn)不安、易激惹。重者可以不吃奶或吃奶時打挺，大便血絲便或血塊痢疾樣便,感染/過敏互為因果,是一個系統(tǒng)、一個綜合征,先天性或生長發(fā)育過程中的解剖生理功能不全性的問題：,鼻咽部結(jié)構(gòu)異常，喉軟骨發(fā)育不全；咽部肌肉吞燕功能協(xié)調(diào)差；鼻后孔相對性狹窄，食道下部張力壓力相對低下所致的胃食道反流；小兒胸腺、PDA/ASD/VSD；早產(chǎn)、低出生體重兒的慢性肺疾患。多數(shù)可以在成長發(fā)育過程中完善：,各種醫(yī)源性或人為因素原因；過度輸液、抗生素濫用或祛痰劑等過度用藥。,.,.,11,國內(nèi)小嬰兒肺炎綜合征 2.11,曲霉菌肺炎,侵襲性肺曲霉病,真菌球型肺曲霉病(肺曲霉球),過敏性支氣管-肺曲霉病（變應(yīng)性肺曲霉??；IgE介導(dǎo)/嗜酸細胞增多/菌絲,播散性曲霉病(全身性曲霉病)，常見慢性或消耗性疾病,免疫低下，類似念珠菌敗血癥和G-菌敗血癥表現(xiàn)，播散性感染（肺/腎/消化道/腦/肝/腹腔）,特點：發(fā)病急劇,進展迅速,死亡率高,.,.,12,曲霉菌肺炎侵襲性肺曲霉病.12,劉× 女 13歲特發(fā)性間質(zhì)肺炎伴反復(fù)感染,2008,12,06入內(nèi)呼吸科，轉(zhuǎn)PICU,09,02,12死于非特異性炎癥/Tb+真菌,重疊交替感染,.,.,13,劉× 女 13歲特發(fā)性間質(zhì)肺炎伴反復(fù)感染2008,12,06,肺間質(zhì)和間質(zhì)性肺疾病的概念,狹義的肺間質(zhì)被理解為肺泡間隔，不涉及肺泡和毛細血管,肺間質(zhì)是肺內(nèi)支持組織包括：,疏松結(jié)締組織（占2/3）：支氣管血管周圍鞘/小葉間隔/臟層胸膜,實質(zhì)間質(zhì)（占1/3）：肺泡壁,注,：目前英文文獻有兩種術(shù)語：間質(zhì)性肺疾病(Interstitial lung disease ILD);彌漫性實質(zhì)性肺疾病(Diffuse parenchymal lung disease DPLD ).從字面看容易造成肺部間質(zhì)和實質(zhì)不同受損錯覺，而本質(zhì)是指間實質(zhì)均受累，以多病因所致炎癥，進而發(fā)生纖維化，表現(xiàn)限制性肺（氧合）功能障礙為主的彌漫性肺疾病(200多種),.,.,14,肺間質(zhì)和間質(zhì)性肺疾病的概念.14,肺泡和肺間質(zhì)病變影像學(xué)變化,肺泡病變：陰影密度升高 邊緣不規(guī)則或呈絨毛狀；密度增高并融合支氣管充氣象和“輪廓征”，常累及肺野中央，多呈蝶翼樣形態(tài),間質(zhì)病變：小結(jié)節(jié)狀、線樣或網(wǎng)狀陰影，不融合，多呈彌漫性分布,.,.,15,肺泡和肺間質(zhì)病變影像學(xué)變化肺泡病變：陰影密度升高 邊緣不規(guī)則,小兒病毒/支原體肺炎特征,可小范圍流行/廣泛性傳染,癥狀體征不典型：輕(呼感)/重(RDS)；干咳/喘重；羅音少/一過性；肺外損害多；,影像學(xué)：多樣性、多變形、廣泛性、,治療效果差,機制：細胞內(nèi)寄生，需要細胞內(nèi)(靶效應(yīng)藥)，從干擾蛋白合成/DNA轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)、譯等復(fù)制過程治療（大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、喹諾酮）,抗病毒藥：達菲(N-乙酰酶抑制劑)2mg/kg.次，bid,po,.,.,16,小兒病毒/支原體肺炎特征可小范圍流行/廣泛性傳染.16,影像學(xué)表現(xiàn),動態(tài)比靜態(tài)更重要(分布象限、廣泛性),（細胞因子風暴/介質(zhì)瀑布：從局部肺段/葉/對策肺）,靜態(tài)描述：,高密度影,網(wǎng)狀影：網(wǎng)點樣、線狀,結(jié)節(jié)狀 胸腔積液20% 肺不張10%,低密度影,游走性 云霧狀,肺病變2-3W吸收，完全吸收4-6W,.,.,17,影像學(xué)表現(xiàn)動態(tài)比靜態(tài)更重要(分布象限、廣泛性,重癥支原體肺炎臨床特征,（1）病情重：持續(xù)高熱、劇烈咳嗽,（2）對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療無明顯反應(yīng),（3）易發(fā)生合并癥 ALI/ARDS,（4）多臟器親嗜性 MOD/MODS？,領(lǐng)會和實踐sepsis新概念 中華兒科雜志 2006，44（8）：566,.,.,18,重癥支原體肺炎臨床特征 領(lǐng)會和實踐sepsis新概念,重癥支原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn),(,1) 雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度的肺實變，合并中至大量胸腔積液?？捎蟹谓M織壞死。,(2) 影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺彌漫性間質(zhì)性浸潤。,.,.,19,重癥支原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn).19,合 并 癥,急性期,肝、心肌等損害、類川崎病樣表現(xiàn),SIRS、ALI、ARDS,慢性期或后遺癥期,肺不張, 合并局限性閉塞性支氣管炎,間質(zhì)性肺炎、肺不張，合并廣泛閉塞性支氣管炎,.,.,20,合 并 癥,文獻報道重癥MPP病例,肺膿腫、壞死性肺炎，呼衰、 DIC、,閉塞性支氣管炎,手術(shù)切除肺葉,大量胸腔積液,.,.,21,文獻報道重癥MPP病例 .21,重癥支原體肺炎的診斷,抗體4倍升高或 1次抗體陽性+PCR陽性,外文獻依據(jù)為抗體檢查陽性(發(fā)病7天后，效價,1：16以上，轉(zhuǎn)陰3-6月,）+SIRS/sepsis/severe sepsis,炎性指標：,中性粒細胞、血沉、CRP升高（>100mg/L）,凝血象,.,.,22,重癥支原體肺炎的診斷.22,藥物配伍,1,、序貫治療：療效相同（紅霉素7天-10天后，臨床癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，改用阿奇霉素口服，輕癥3-4W，重癥5-6W）,2,、同時應(yīng)用：紅霉素靜點+阿奇霉素口服（協(xié)同？耐藥機制不同？便于序貫？）,3,、大環(huán)內(nèi)酯類,內(nèi)酰胺類,.,.,23,藥物配伍 1、序貫治,目前對兩藥配伍的認識,內(nèi)酰胺類 繁殖期殺菌劑 影響細胞壁生成,大環(huán)內(nèi)酯類有強通透性 在巨噬細胞內(nèi)濃度高2030倍 至病灶后再釋放出來，同時破壞菌壁完整性，影響其主動排泄系統(tǒng)有利內(nèi)酰胺濃度維持,.,.,24,目前對兩藥配伍的認識.24,應(yīng)用方法的思考,用藥順序，先殺菌劑/后抑 菌；,在存在細菌生物被膜時，給低 于MIC值劑量的大環(huán)內(nèi)酯類和足量的內(nèi)酰胺大環(huán)內(nèi)酯類 快速抑菌劑阻斷蛋白合成,.,.,25,應(yīng)用方法的思考 用藥順序，先殺菌劑/后抑,實施免疫調(diào)節(jié)的思維,營養(yǎng)免疫支持,精神/神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),非特異性免疫/先天性免疫,特異性免疫/獲得性免疫,SIRS/sepsis免疫紊亂：,（非特異性免疫過度/特異性免疫不足）,.,.,26,實施免疫調(diào)節(jié)的思維 營養(yǎng)免疫支持.26,IVIG的應(yīng)用,150400mg/kg 每34w一次，以Ig水平保持45g/L以上為宜。,200300mg/kg23天重復(fù)一次。共用2次,免疫調(diào)節(jié)：400mg/kg×35天；12g×1天,早產(chǎn)兒新生兒：母親Ig在孕32周后才通過胎盤，故早產(chǎn)兒極少獲得母體Ig,加之骨髓中性粒細胞儲備不足吞噬及細胞內(nèi)殺菌能力缺陷及B細胞合成新抗體能力不足。,預(yù)防：生后4小時內(nèi)用0.250.5/kg,一周后重復(fù)一次；治療感染0.51g/kg,.,.,27,IVIG的應(yīng)用.27,丙球?qū)χ匕Y肺炎治療作用機制,免疫調(diào)節(jié),功能性封閉巨噬細胞(Fc)受體,抑制補體介導(dǎo)的免疫損傷,調(diào)節(jié)細胞因子和細胞因子拮抗物的產(chǎn)生,循環(huán)中自身抗體滴度迅速下降,提高循環(huán)血中抗體水平,直接發(fā)揮被動體液免疫作用,.,.,28,丙球?qū)χ匕Y肺炎治療作用機制 免疫調(diào)節(jié).28,烏司他丁,烏司他丁(Ulinastatin UTI),蛋白酶抑制劑。系統(tǒng)性炎癥時，多形核白細胞的彈性硬蛋白酶(PMN- elastase)激活釋放增加。,用法,：,3000U5000U/kg，次。3次/日，緩慢靜脈注射，連續(xù)59日左右。,.,.,29,烏司他丁烏司他丁(Ulinastati,UTI的藥理作用,及應(yīng)用,抑制,多形核中性粒細胞-彈性硬蛋白酶(PMN- elastase),釋放；,抑制免疫細胞活化；,消除過多的氧化物；,抑制單核細胞產(chǎn)生細胞因子（TNF-,、IL-1和 IL-6）。,.,.,30,UTI的藥理作用及應(yīng)用 抑制多形核中性粒細胞-彈,HAP/ VAP治療,612例革蘭陰性桿菌血流感染,感染患者無論其基礎(chǔ)病嚴重程度如 何，只要起始抗生素治療得當，都可 以使病死率降低50%,起始抗生素治療得當可以使感染中毒性休克的發(fā)生率減低50%,Kreger. Am J Med 1980;68:344355,.,.,31,HAP/ VAP治療.31,呼吸機相肺炎,治療得當,治療不當,.,Intensive Care Med 1996; 22: 387-394,Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200,Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748,Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333,Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55,存活率,抗生素治療不當對病死率的影響,.,.,32,呼吸機相肺炎治療得當治療不當. Intensive Care,Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155,492,例菌血癥,APACHE II,分值,: 23.4 (8.7),外科病人,(30.3%),內(nèi)科病人,(69.7&),p<0.001,治療得當,治療不當,0,30,50,1,0,機械通氣時間,20,40,ICU,住院時間,p<0.001,p<0.001,總住院時間,抗生素治療不當?shù)挠绊?.,.,33,Ibrahim et al. Chest 2000; 118,恰當治療(Appropriate),1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,目標：,覆蓋可能的病原菌,提高患者的生存率,起始充分治療,.,.,34,恰當治療(Appropriate) 1 America,低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率 79.9%,低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治療: 黃金6小時,Crit Care Med 2006; 34:15891596,.,.,35,早期有效的抗生素治療: 黃金6小時Crit Care,IDAAT(initially delayed appropriate antibiotic treatment)：,首次達到VAP診斷標準(包括首次影像學(xué)證實新浸潤灶)至恰當抗生素治療的時間,>,24小時,院內(nèi)死亡率：在研究期間入院后發(fā)生的患者死亡。,30 Iregui M, Ward S, et al. Chest,2002;122:262-268.,一項在美國ICU107例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性研究顯示,P,<0.01,延遲治療增加VAP死亡率,.,.,36,IDAAT(initially delayed approp,發(fā)病時間對病原菌構(gòu)成的影響,早發(fā)性VAP的主要致病菌,入院 5天 ，MV4天,肺炎鏈球菌 5% 15%,流感嗜血桿菌 5% 10%,厭氧菌,0 % 35%,晚發(fā)性VAP的主要致病菌,入院 > 5天，MV>4天,需氧GNB (40%60%),銅綠假單胞菌,腸桿菌屬,肺炎克雷伯桿菌,不動桿菌屬,粘質(zhì)沙雷氏菌,金黃色葡(20%40%):MRSA,軍團菌(0%40%),Trouillet J-L, et al.,Am J Respir Crit Care Med,1998;157:531-539.,.,.,37,發(fā)病時間對病原菌構(gòu)成的影響早發(fā)性VAP的主要致病菌晚發(fā)性VA,碳青霉烯類抗生素,碳青霉烯的抗菌作用特點是：,易進入細菌外膜，有特殊通透性；,與細菌中所有PBPs都具有較強的親和力，特別是與PBP,2,優(yōu)先結(jié)合;,有極強的,-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；,有明顯的后效應(yīng)；,具有快速殺菌作用。,碳青霉烯類抗生素具有高效、廣譜、耐酶三大特征，已成為治療嚴重院內(nèi)感染、混合感染以及多重耐藥菌感染的有效藥物。,.,.,38,碳青霉烯類抗生素,A. Torres, S. Ewig, et al. Intensive Care Med 2008; October 6.,歐洲三個學(xué)會ERS, ESC和ESI對院內(nèi)感染肺炎病原菌碳青霉烯類藥物評價,碳青霉烯類屬于廣譜抗菌藥物，對多種革蘭陰性和陽性菌，包括厭氧菌都有抗菌活性：,對銅綠假單胞菌敏感性與其他藥物相似,對鮑曼不動桿菌的耐藥性低,對產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌體外抗菌最有效的藥物,對95%臨床分離的腸桿菌科細菌碳青霉烯類優(yōu)于頭孢菌素類，亞胺培南與美羅培南作用相似,.,.,39,A. Torres, S. Ewig, et al. Int,Trouillet et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531539,氨曲南,+,阿米卡星,+,萬古霉素,0,50,60,70,80,90,100,哌拉西林,/,他唑巴坦,+,阿米卡星,+,萬古霉素,頭孢他定,+,阿米卡星,+,萬古霉素,亞胺培南,+,阿米卡星,+,萬古霉素,所有患者均為機械通氣,7 天，并且,接受過抗生素治療,敏感率,(%),抗生素目標治療策略,.,.,40,Trouillet et al. Am J Respir C,院感提醒：腸桿菌科仍是主要致病菌,2009 CHINET 耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌分布,腸桿菌科占50%,2009 CHINET,.,.,41,院感提醒：腸桿菌科仍是主要,Source：CHINET 2009,09 CHINET 腸桿菌科對抗菌藥的耐藥率,：,腸桿菌科對亞胺培南的耐藥率最低,.,.,42,Source：CHINET 200909 CHINET 腸桿,Source：CHINET 2009,敏感性最高的亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率僅50%，兩者相當,似乎沒有一個抗菌藥經(jīng)驗性單藥治療不動桿菌是可靠的,值得關(guān)注的是：不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率由08年14.6%迅速增加到09年23.5%,針對不動桿菌：亞胺培南 vs 頭孢哌酮/舒巴坦,2009 CHINET 不動桿菌科對抗菌藥的耐藥率：,*,2008年頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為14.6%,.,.,43,Source：CHINET 2009 敏感性最高的亞胺培南和,Kiratisin P et al.,Int J Antimicrob Agents,2010;36:243-6.,協(xié)同作用,的比例%,鮑曼不動桿菌40例（MDR或XDR25例，非MDR15例）,碳青霉烯和頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合有協(xié)同作用 (FICI*,0.5),的比例,*,FICI：Fractional inhibitory concentration indices,不動桿菌感染治療： 碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦體外敏感率提高，尤以亞胺培南最優(yōu),.,.,44,Kiratisin P et al. Int J Antim,問題 ？,謝謝大家!,.,.,45,問題 ？謝謝大家!.45,