DIC患者的護(hù)理課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣

2、式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/9/14,,?#?,DIC,患者的護(hù)理,,1,,DIC患者的護(hù)理1,一、定義,彌散性血管內(nèi)凝血

3、,(disseminated intravascular coagulation,，簡稱,,DIC),是在許多疾病基礎(chǔ)上,,,凝血及纖溶系統(tǒng)被激活,,,導(dǎo)致機(jī)體彌漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn),,,引起全身出血、微循環(huán)障礙乃至多器官功能衰竭的一種臨床綜合征,.,本病多起病急、進(jìn)展快、死亡率高，是臨床急重癥之一，早期診斷及有效治療使挽救病人生命的重要前提和保障。,2,,一、定義彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intr,二、病因,㈠,感染性疾病,,占,DIC,發(fā)病數(shù)的（,31%~43%,）,,1.,細(xì)菌感染 革蘭陰性菌感染 如腦膜炎球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌感

4、染，革蘭陽性菌 如 金黃色葡萄球菌感染等,,2.,病毒感染 流行性出血熱、重癥肝炎等,,3.,立克次體感染 斑疹傷寒等,,4.,其他感染 鉤端螺旋體病、組織胞漿菌病等,㈡惡性腫瘤,,1,占,DIC,發(fā)病數(shù)的（,24%~34%,）,,2,常見者如急性早幼粒細(xì)胞白血病,,,淋巴瘤、前列腺癌,.,胰腺癌等其他實(shí)體瘤,,3,,二、病因㈠感染性疾病 占DIC發(fā)病數(shù)的（31%~43%）,,㈢,病理產(chǎn)科,（,4%~12%,）,,見羊水栓塞,,,重癥妊娠高血壓綜合征等,㈣手術(shù)及創(chuàng)傷,（,1%~5%,）,含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮、及胎盤等可因手術(shù)及創(chuàng)傷的釋放組織因子，

5、誘發(fā),DIC,。大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、骨折及蛇咬傷也易致,DIC,㈤,醫(yī)源性感染,（,4%~8%,）,其發(fā)病率日趨增高，與藥物、手術(shù)、放化療及不正常的醫(yī)療操作有關(guān),㈥全身各系統(tǒng)疾病,,惡性高血壓 、肺心病、急性胰腺炎、血型不合輸血,,4,,㈢病理產(chǎn)科（4%~12%） 見羊水栓塞,重癥妊娠高血壓綜,三、發(fā)病機(jī)制,DIC,發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，主要的原因是由于各種因素引起,血管內(nèi)皮損傷,和,組織損傷,，分別啟動了,內(nèi)源性凝血途徑,和,外源性凝血途徑,，從而引起一系列的以,凝血機(jī)能失常,為主的病理生理改變。,1,．血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血因子,Ⅻ,,啟動內(nèi)源性凝血途徑,,2.,組織損傷，組織因子

6、釋放，啟動外源性凝血途徑,,3.,血細(xì)胞大量破壞,,,釋放促凝物質(zhì),,4,外源性促凝物質(zhì)入血,,5,蛋白,C,缺乏或活性下降,,6,纖溶活性改變,,5,,三、發(fā)病機(jī)制DIC發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，主要的原因是由于各種因素,四、病理及病理生理,微血栓形成,,微血栓形成是,DIC,的基本和特異性病理變化,,,其發(fā)生部位廣乏,,,多見于肺,,,腎,,,腦,,,肝,,,心,,,腎上腺,,,胃腸道及皮膚粘膜等部位,.,主要為,纖維蛋白血栓,及,纖維蛋白,-,血小板血栓,.,凝血功能異常,,1,高凝期,:,為,DIC,的早期改變,.2,消耗性低凝期,:,出血傾向,PT,顯著延長,,,血小板及多種凝血因子水平低下

7、,.,此期持續(xù)時(shí)間較長,,,構(gòu)成,DIC,的主要臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測異常,.3,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,:,多出現(xiàn)在,DIC,后期,,,但亦可在凝血激活的同時(shí),,,甚至成為某些,DIC,的主要病理過程,微循環(huán)障礙,,毛細(xì)血管微血栓形成,,,血容量減少,,,血管舒縮功能失調(diào),,,心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙,,6,,四、病理及病理生理微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本和,五、臨床表現(xiàn),㈠,出血傾向,㈡低血壓、休克或微循環(huán)衰竭,㈢微血管性溶血,㈣微血管栓塞,㈤原發(fā)病的臨床表現(xiàn),7,,五、臨床表現(xiàn)㈠出血傾向7,,出血傾向,:,發(fā)生率為,84%~95%,是最常見的臨床表現(xiàn),.,特點(diǎn)為,自發(fā)性、 且較

8、突然,，僅少數(shù)為隱匿性。出血原因往往難以用原發(fā)病解釋，出血范圍和程度隨病情輕重而不同，,多見于皮膚紫癜或瘀斑,,,注射部位出血不止,,,鼻或齒齦出血,,,傷口創(chuàng)面持續(xù)滲血。,其次為某些內(nèi)臟出血，如喀血、嘔血、血尿、便血、陰道出血，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。,此外產(chǎn)后子宮出血是產(chǎn)科,DIC,主要癥狀，出血量多少不一但多不凝固，手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)婦科,DIC,主要癥狀,引起出血的原因是,血小板及凝血因子被消耗,，血液的凝固性降低；以及繼發(fā)性,纖溶增強(qiáng),，產(chǎn)生多量的纖維蛋白降解產(chǎn)物，,抑制凝血,8,,出血傾向:8,,低血壓、休克或微循環(huán)衰竭,：,發(fā)生率約為,30%~80%,。為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即

9、出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全，表現(xiàn)為面色蒼白，肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神智改變等。休克程度與出血量常不成比例。,頑固性休克,是,DIC,病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的征兆。,DIC,引起低血壓、休克的基理于出血、凝血酶增多、繼發(fā)纖溶、,Ⅶ,因子被激活等引起血量減少、血漿滲出、淤血、心輸出量減少、血流緩慢、微循環(huán)灌流不足等有密切關(guān)系,,,9,,低血壓、休克或微循環(huán)衰竭：9,,微血管病性溶血,：,約見于,25%,的患者，,急性溶血者表現(xiàn)為發(fā)熱、腰背疼、血紅蛋白尿、黃疸、貧血、乏力等；,慢性溶血者可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚，鞏膜黃染。,DIC,引起溶血的機(jī)理主要是血管內(nèi)凝

10、血所形成的纖維蛋白條狀物，使微血管內(nèi)徑變窄、曲折；紅細(xì)胞通過時(shí)遭到纖維蛋白的阻擋發(fā)生機(jī)械性損傷而破碎。此外紅細(xì)胞接觸損傷的血管內(nèi)皮后易變形和破碎。因此外周血常出現(xiàn)變形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片,10,,微血管病性溶血：10,,微血管栓塞,：,微血管栓塞分布廣泛，發(fā)生率為,40%~70%,。與彌漫性微血栓形成有關(guān)，可為,淺層,栓塞，多見于眼瞼、四肢、胸背及會陰部，粘膜損傷以發(fā)生于口腔、消化道、肛門等部位，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而發(fā)生灶性壞死，斑塊狀壞死或潰瘍形成。栓塞也常發(fā)生于,深部器官,，多見于腎臟、肺、腦等臟器，可表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，呼吸衰竭，意識喪失，顱內(nèi)高壓綜合征等。雖然出血是,DIC,患者最典型

11、的臨床表現(xiàn)，但器官功能衰竭在臨床上卻更為常見。,11,,微血管栓塞：11,,原發(fā)病的臨床表現(xiàn),：如感染性疾病，羊水栓塞手術(shù)及創(chuàng)傷各自的表現(xiàn),,,,,12,,原發(fā)病的臨床表現(xiàn)：如感染性疾病，羊水栓塞手術(shù)及創(chuàng)傷各自的表現(xiàn),六、診斷標(biāo)準(zhǔn)：,,1.,臨床表現(xiàn)：,⑴,存在引起,DIC,的基礎(chǔ)疾病,⑵,有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn),：,1,多發(fā)性出血傾向；,2,不宜用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；,3,多發(fā)性微血管栓塞得癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；,4,抗凝治療有效。,13,,六、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 臨床表現(xiàn)：13,,2,實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo),⑴,同時(shí)有以下三項(xiàng)

12、以上異常,①血小板＜,100×10⒐/L,或進(jìn)行性下降，肝病、白血病患者血小板＜,50×10⒐/L,。②血漿纖維蛋白原含量＜,1.5g/L,或進(jìn)行性下降，或＞,4g/L,，白血病及其他惡性腫瘤＜,1.8g/L,,肝?。?1.0g/L,。③,3P,試驗(yàn)陽性或血漿,FDP,＞,20mg/L,,肝病,FDP,＞,60mg/L,或,D-,二聚體水平升高或陽性。④,PT,縮短或延長,3,秒以上，肝病延長,5,秒以上，或,APTT,縮短或延長,10,秒以上。,,,⑵,疑難或特殊病例有以下一項(xiàng)以上異常,①纖溶酶原含量及活性降低,,②AT,含量、活性及,vWF,水平降低（不適用于肝?。垩獫{因子,Ⅷ,：,C,

13、活性＜,50%,（與嚴(yán)重肝病所致的出血鑒別時(shí)有價(jià)值）④血漿凝血酶,-,抗凝血酶復(fù)合物（,TAT,）或凝血酶原碎片,1,＋,2,水平升高⑤血漿纖溶酶,-,纖溶酶抑制物復(fù)合物（,PIC,）濃度升高⑥血,(,尿）纖維蛋白肽,A,（,FPA,）水平升高,14,,2 實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)14,七、治療要點(diǎn),（一）,對病因及原發(fā)病的治療,,原發(fā)病的治療是,DIC,治療的一項(xiàng)根本措施，例如，積極控制感染性疾病、病理產(chǎn)科及外傷處理、治療腫瘤、防治休克、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡、清除子宮內(nèi)容物如死胎、胎盤等，對原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的主要原因,15,,七、治療要點(diǎn)（一）對病因及原發(fā)病的治療 15,,（二）,支持療法,

14、,,與,DIC,同時(shí)存在的缺氧，血容量不足、低血壓、休克等可影響治療的結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡力加以糾正，提高療效,,16,,（二）支持療法?16,（三）,抗凝治療,,肝素的應(yīng)用,是,DIC,首選的抗凝療法。對有栓塞癥狀為主，確認(rèn),DIC,的病例，則應(yīng)爭取早用，防止病情發(fā)展加重。肝素的治療一般采用中等量，通常選用肝素鈉,10000~30000U/d,，一般為,15000U/d,左右，靜滴，每,6,小時(shí)用量不超過,4000~6000U,，肝素用量尤其是開始時(shí)不宜過大，根據(jù)治療反應(yīng)加以調(diào)整。凝血時(shí)間應(yīng)控制在,20,～,30,分鐘。,17,,（三）抗凝治療肝素的應(yīng)用 是DIC首選的抗凝療法。對有栓,,低分子肝

15、素,,,低分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，有人認(rèn)為優(yōu)于肝素，每,12,小時(shí)皮下注射一次，每次,2,，,500,單位。低劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。肝素治療有效時(shí)，血漿纖維蛋白原的含量，于治療后,1,～,3,天恢復(fù)，,FDP,（纖維蛋白降解產(chǎn)物）降低，肝素過量時(shí)，可靜脈輸入魚精蛋白中和及輸新鮮血。,,18,,低分子肝素,低分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，有人認(rèn)為優(yōu)于肝素，每,,肝素使用的指征,:,DIC,早期（高凝期,),血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，器官功能衰竭明顯的患者,消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能祛除者，在補(bǔ)充凝血因子的情況下使用,19,,肝素使用的指征:19,,下列情況慎用肝

16、素：,①手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者，,②近期有大咯血之結(jié)核病或大量出血之活動性消化性潰瘍，,③蛇毒所致,DIC,，④,DIC,晚期患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。,20,,下列情況慎用肝素：20,,肝素監(jiān)護(hù)：,①最常用為,APTT,正常值為（,40±5,）秒，肝素治療使其延長,60%~100%,為最佳劑量,②如用凝血時(shí)間,CT,作為肝素使用的血液學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，不宜超過,30,分鐘。肝素使用過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白,1mg,可中和肝素,1mg(128U,）,.,,,21,,肝素監(jiān)護(hù)：21,,（四）,抗血小板藥物,,常用的是潘生丁成人劑量每日,400,～,800mg,，分三次口服，或

17、,100,～,20mg,置于,100ml,葡萄糖液中靜脈滴注，每,4,～,6,小時(shí)重復(fù)一次，也可用阿司匹林，每日,1.2,～,1.5g,，分三次口服或兩者合用，適用于輕型病例或高度懷疑而診斷尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次,500ml,靜脈滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可與潘生丁合用。,,22,,（四）抗血小板藥物 22,,（五）,抗纖溶藥物,,一般在繼發(fā)性纖溶作為主要的出血因素時(shí)用，常用藥包括,6-,氨基已酸、對羧基芐酸、止血環(huán)酸或抑肽酶，好轉(zhuǎn)后減量。,,,23,,（五）抗纖溶藥物 23,,（六）,補(bǔ)充血小板或凝血因子,,⒈?新鮮全血，每次,800~1500ml,（,20~30ml

18、/kg),,每毫升加入,5~10IU,肝素，全血輸入現(xiàn)已少用。,⒉新鮮冷凍血漿每次,10~15ml/kg,,需肝素化,⒊血小板懸液，血小板計(jì)數(shù)低于,20×10⒐/L,,疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命之出血者，需輸入血小板懸液，使血小板計(jì)數(shù)＞,20×10⒐/L,⒋,凝血酶原復(fù)合物,24,,（六）補(bǔ)充血小板或凝血因子 24,八、護(hù)理要點(diǎn),病情觀察是早期發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷是搶救成功的關(guān)鍵,,⒈微血栓形成的觀察,：在,DIC,早期（高凝期），凝血因子被激活，凝血過程在進(jìn)展，血管內(nèi)產(chǎn)生彌漫性的微血栓沉積，微血栓發(fā)生于不同部位臨床可見于該組織缺血缺氧有關(guān)的一些癥狀，如形成于腦，可有驚厥、昏迷或癱瘓，發(fā)生于腎，則有尿

19、少、尿閉等。,若在,DIC,早期診斷，及時(shí)用藥，可提高,DIC,的搶救成功率,值得注意的是，此期組織缺血缺氧現(xiàn)象并不明顯，出現(xiàn)的相應(yīng)臨床癥狀也不典型，應(yīng)密切觀察患者的病情變化和傾向,，,一旦出現(xiàn)懷疑，必須借助于實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)予以確診，抽血化驗(yàn)項(xiàng)目主要為栓溶二聚體、凝血酶原時(shí)間、血小板等。,25,,八、護(hù)理要點(diǎn)病情觀察是早期發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷是搶救成功的關(guān)鍵 25,,⒉,出血征象的觀察,：在,DIC,低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因子，血小板等被消耗，同時(shí)常伴有繼發(fā)纖溶，此期可見較為明顯的出血傾向，,常常表現(xiàn)為皮下出血點(diǎn)或瘀斑或創(chuàng)口持續(xù)而緩慢的滲血，以注射部位和傷口為甚；,當(dāng),DIC,發(fā)展迅猛時(shí)，可

20、出現(xiàn)多臟器自發(fā)性大出血；,產(chǎn)科患者可突發(fā)大量傾倒性出血，血液多不凝固,發(fā)現(xiàn)皮下出血時(shí)應(yīng)注意出血點(diǎn)或瘀斑出現(xiàn)的部位，范圍和時(shí)間。,注意有無內(nèi)臟出血征象，如頭暈、心慌、嘔血、便血等，提示可能有消化道出血；,出現(xiàn)血尿或醬油色尿，提示可能有泌尿系統(tǒng)出血或溶血現(xiàn)象；,而突然出現(xiàn)視力模糊、頭昏、呼吸急促、噴射性嘔吐，甚至昏迷及生命體征改變時(shí)。即提示有顱內(nèi)出血的可能,;,此時(shí)查血可見凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血時(shí)間、凝血酶凝血時(shí)間均延長，纖維蛋白原減少。,26,,⒉出血征象的觀察：在DIC低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因,,⒊,搶救配合與護(hù)理,迅速建立,2~3,條靜脈通路，至少有一條中心靜脈通路，保證

21、搶救時(shí)給有效用藥。輸液時(shí)注意無菌操作，減少感染機(jī)會，妥善固定管路，防止脫出，妥善安排輸液順序，相互反應(yīng)的藥物不要同時(shí)滴注，輸液完畢用肝素鹽水封閉管路，以供下次使用,,27,,⒊搶救配合與護(hù)理27,,,⒋,嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別注意出血傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早搶救，并做好記錄。注意觀察尿量、尿色變化，血尿者應(yīng)留取尿標(biāo)本送檢，并記,24,小時(shí)出入量,,,觀察皮膚的顏色與溫、濕度；有無皮膚粘膜和重要器官栓塞的癥狀和體征，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)做相應(yīng)的護(hù)理，詳細(xì)記錄。,28,,⒋嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測量體溫、脈搏,,,⒌,,一般護(hù)理：,臥床休息，根據(jù)病情變化采取合適

22、的體位，如休克采取中凹位，呼吸困難嚴(yán)重者可采取半臥位；注意保暖；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡；協(xié)助排便，保留尿管。遵醫(yī)囑進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時(shí)禁食。給予吸氧。,29,,⒌ 一般護(hù)理：29,,⒍,心理護(hù)理：因,DIC,病情變化迅速，患者及家屬精神、心理壓力大，因此搶救時(shí)現(xiàn)場應(yīng)保持安靜，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度認(rèn)真、操作輕柔、動作敏捷，使患者有安全感。對患者進(jìn)行心理護(hù)理，并向家屬作好解釋和安撫工作，避免他們的不良情緒影響患者。,,30,,⒍心理護(hù)理：因DIC病情變化迅速，患者及家屬精神、,,注意事項(xiàng)：,① 進(jìn)行肌肉注射，抽血化驗(yàn)后應(yīng)壓迫針刺部位至少,5,分鐘，以防出血或血腫。深靜脈穿、刺置管后應(yīng)給予沙袋壓迫,10~

23、20,分鐘減少深部組織出血。,②鼻出血患者可用,1%,麻黃素棉球填塞鼻腔；齒齦出血時(shí)，用,1%,麻黃素或,0.1%,腎上腺素棉球壓迫止血，并注意觀察止血效果。,,31,,注意事項(xiàng)：31,小結(jié),,DIC,不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重病理狀態(tài)。其特點(diǎn)為微循環(huán)內(nèi)彌漫性微血栓形成，表現(xiàn)為一組出血的綜合征。最常見于嚴(yán)重的感染性疾病如敗血癥、內(nèi)毒素血癥、病毒感染，以及休克、缺氧、大面積燒傷、羊水栓塞、急性白血病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、廣泛性手術(shù)等。臨床表現(xiàn)為廣泛性出血、休克、發(fā)紺、尿少、呼吸及循環(huán)衰竭等癥狀。急性,DIC,病情變化迅速，如不及時(shí)治療，往往危及生命，應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密觀察病情變化

24、！,,32,,小結(jié)　DIC不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的,經(jīng)常,不斷地學(xué)習(xí),,,你就什么都知道。你知道得越多,,,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,寫,在最后,,經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫,33,感謝聆聽,不足之處請大家批評指導(dǎo),Please Criticize And Guide The,Shortcomings,結(jié)束語,講師,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,,感謝聆聽結(jié)束語講師：XXXXXX,34,