南昌市新希望醫(yī)院 質(zhì)量手冊(cè) （第一版）

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1、 南昌市新希望醫(yī)院 文件編號(hào)：JQ—ZS—01 質(zhì) 量 手 冊(cè) 第一版 審核： 批準(zhǔn)： 日期： 文件發(fā)放號(hào)： 地址：南昌市北京東路88號(hào) 團(tuán)隊(duì)成員：胡民民 黃志強(qiáng) 電話：0791-8867886 郭興成 龔 兵 傳真：8607-12345678 汪秀娟 高玲芳 郵編：330029 肖忠琴 何姿幸 南昌市新希望醫(yī)院 0

2、.1 目 錄 章節(jié)號(hào) 0.1 版本 1 頁(yè)次 1/1 標(biāo)題 ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)條款對(duì)照 0.1 目錄 0.2 質(zhì)量手冊(cè)說明 5.5.5 0.3 頒布令 0.4 任命書 0.5 醫(yī)院簡(jiǎn)介 0.6 質(zhì)量手冊(cè)修改控制 1.0 本院組織結(jié)構(gòu) 2.0 職責(zé)與權(quán)限 3.0 引用文件、術(shù)語(yǔ)定義及縮寫 4.0 質(zhì)量管理體系 4.1、4.2 4

3、.1 總要求 4.1 4.2 文件的總要求 4.2 5.0 管理職責(zé) 5.1、5.2、5.3、5.4、5.5、5.6 5.1 管理承若 5.1 5.2 管理思想 5.2 5.3 質(zhì)量方針

4、 5.3 5.4 策劃 5.4 5.5 職責(zé)、權(quán)限和溝通 5.5 5.6 管理評(píng)審 5.6 6.0 資源管理 6.1、6.2、6.3、6.4 6.1 資源的提供 6.1 6.2 人力資源

5、 6.2 6.3 設(shè)施 6.3 6.4 工作環(huán)境 6.4 7.0 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 7.1、7.2、7.3、7.4、7.5、7.6 7.1 實(shí)現(xiàn)過程的策劃程序 7.1 7.2 與顧客有關(guān)的過程 7.2 7.3 設(shè)計(jì)和（

6、或）開發(fā) 7.3 7.4 采購(gòu) 7.4 7.5 生產(chǎn)和服務(wù)運(yùn)作 7.5 7.6 測(cè)量和監(jiān)控裝置的控制 7.6 8.0 測(cè)量、分析和改進(jìn) 8.1、8.2、8.3、8.4、8.5 8.1 策劃 8.1 8.2 測(cè)量和監(jiān)控

7、 8.2 8.3 不合格控制 8.3 8.4 數(shù)據(jù)分析 8.4 8.5 改進(jìn) 8.5 南昌市新希望醫(yī)院 0.2 質(zhì)量手冊(cè)說明 章節(jié)號(hào) 0.2 版本 1 頁(yè)次 1/1 本質(zhì)量手冊(cè)描述了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)以及ISO9001：2000中本系統(tǒng)條款的

8、規(guī)定。本手冊(cè)對(duì)外用以證實(shí)本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要求的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應(yīng)用，包括體系持續(xù)改進(jìn)過程的實(shí)施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實(shí)現(xiàn)患者滿意。本手冊(cè)將按有關(guān)文件控制規(guī)定進(jìn)行發(fā)放、使用、變更的控制。  南昌市新希望醫(yī)院 0.3 頒布令 章節(jié)號(hào) 0.3 版本 1 頁(yè)次 1/1 質(zhì)量手冊(cè)是本院質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件，是全院各項(xiàng)質(zhì)量管理工作的基本準(zhǔn)則和指南，全體員工在各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中，必須嚴(yán)格按照質(zhì)量手冊(cè)

9、中所闡述的質(zhì)量體系的要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，本院根據(jù)ISO9001－2000《質(zhì)量管理體系－要求》，參照ISO9004－2000《質(zhì)量管理體系－業(yè)績(jī)改進(jìn)指南》，結(jié)合本行業(yè)的特點(diǎn)編制了醫(yī)院的《質(zhì)量手冊(cè)》。 本質(zhì)量手冊(cè)從頒布之日起開始執(zhí)行。 　（本手冊(cè)將持續(xù)完善修改） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長(zhǎng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

10、 南昌市新希望醫(yī)院 0.4 任命書 章節(jié)號(hào) 0.4 版本 1 頁(yè)次 1/1 為了貫徹執(zhí)行ISO9001：2000《質(zhì)量管理體系——要求》，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量管理體系動(dòng)作的領(lǐng)導(dǎo)，特任命 為我公司的管理者代表。 管理者代表的職責(zé)是： 1、確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持； 2、向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系的業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求； 3、在整個(gè)組織內(nèi)促進(jìn)顧客要求意識(shí)的形成； 4、就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜對(duì)外聯(lián)絡(luò)。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長(zhǎng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

11、 年 月 日 南昌市新希望醫(yī)院 0.5 醫(yī)院簡(jiǎn)介 章節(jié)號(hào) 0.5 版本 1 頁(yè)次 1/1 南昌市新希望醫(yī)院成立于2000年位于市區(qū)主干北京東路88號(hào)，交通便利,是一所集科研、教學(xué)、臨床為一體的多功能綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，每位專家均有獨(dú)到的醫(yī)學(xué)造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，確?；颊叩玫娇茖W(xué)、準(zhǔn)確的診斷和治療。主要開展項(xiàng)目有內(nèi)科、兒科、肝病科、男性科、婦科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、檢驗(yàn)科、B超室等科室。 　　該院自開業(yè)以來,以質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷、全

12、方位、多層次的點(diǎn)滴好處滋潤(rùn)著百姓人家，在醫(yī)患之間系起了一條緊密的情感紐帶。2003年被授于“抗非典先進(jìn)單位”，舉辦了多次大型義診、免費(fèi)體檢等活動(dòng)，如“小藥箱連萬家活動(dòng)”、“十字街大型義診活動(dòng)”、“五一大型義診下鄉(xiāng)活動(dòng)”、“外來務(wù)工者免費(fèi)體檢活動(dòng)”、“為數(shù)萬育齡婦女做生殖健康檢查活動(dòng)”等等。通過這些健康公益活動(dòng)，一方面為廣大市民送去了健康知識(shí)和醫(yī)療服務(wù)，另一方面也通過這些活動(dòng)努力搭建起了全社會(huì)“扶貧濟(jì)困、奉獻(xiàn)愛心”的公益平臺(tái)。 　　南昌市新希望醫(yī)院，時(shí)刻踐行著“做人要厚道，做醫(yī)生要講良心”的理念不斷提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)，發(fā)展醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備，用可靠的醫(yī)療質(zhì)量和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，努力打造著洪

13、城優(yōu)秀的品牌醫(yī)院。 南昌市新希望醫(yī)院是一所集科研、教學(xué)、臨床為一體的多功能綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，每位專家均有獨(dú)到的醫(yī)學(xué)造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，確保患者得到科學(xué)、準(zhǔn)確的診斷和治療。 主要開展項(xiàng)目：內(nèi)科、兒科、男性科、婦科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、檢驗(yàn)科、B超室等科室。 南昌市新希望億元 0.6 質(zhì)量手冊(cè)修改控制 章節(jié)號(hào) 0.6 版本 1 頁(yè)次 1/1 章節(jié)號(hào) 修改條款 修改日期 修改人 審核 批準(zhǔn)

14、

15、 南昌市新希望醫(yī)院 1.0 本院組織結(jié)構(gòu) 章節(jié)號(hào) 1.0 版本 1 頁(yè)次 1/1 管理者代表 醫(yī)院辦公室 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 總務(wù)科 設(shè)備科 放射科 臨床科 院長(zhǎng) 南昌市新希望醫(yī)院 2.0 職責(zé)與權(quán)限 章節(jié)號(hào) 2.0 版本 1 頁(yè)次 1/4 l 院長(zhǎng)的職責(zé)與權(quán)限——胡民民

16、 （1） 在上級(jí)主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)黨的方針政策、全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的工作，包括醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、健康教育、人事、財(cái)務(wù)和總務(wù)等工作。 （2） 領(lǐng)導(dǎo)制定本院工作計(jì)劃，按期布置、檢查、總結(jié)工作，并向領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報(bào)。 （3） 負(fù)責(zé)組織、檢查本院擔(dān)負(fù)的分級(jí)分工醫(yī)療工作和地段工作。 （4） 教育職工樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度。督促檢查規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 （5） 及時(shí)研究處理人民群眾對(duì)醫(yī)院工作的意見。 （6） 負(fù)責(zé)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、人員職責(zé)確定以及資源和人員的調(diào)配。 （7） 組織、制定并批準(zhǔn)本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)

17、。 （8） 負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手冊(cè)。 （9） 負(fù)責(zé)對(duì)待管理評(píng)審。 (10) 負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯(cuò)事故的處理 l 管理者代表職責(zé)——黃志強(qiáng) （1）負(fù)責(zé)按ISO9001：2000的要求建立和保持質(zhì)量管理體系。 （2）審核質(zhì)量手冊(cè)和程序文件。 （3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。 （4）向院長(zhǎng)報(bào)告本院質(zhì)量管理體系的運(yùn)行狀況和業(yè)績(jī)，包括 改進(jìn)的需要。 （5）在系統(tǒng)內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成。 （6）負(fù)責(zé)質(zhì)量策劃。 l 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責(zé)——龔 兵 （1） 在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜合擬定工作計(jì)劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長(zhǎng)交辦的其它文件。 （2） 負(fù)責(zé)全院的文秘工作和行政公文的審核、收發(fā)、登

18、記、傳遞傳閱、立卷歸案、保管、利用等工作。 （3） 協(xié)助院長(zhǎng)處理全院日常院務(wù)行政工作。 （4） 負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制。 （5） 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔(dān)負(fù)人事工作，包括培訓(xùn)和日常管理工作。 南昌市新希望醫(yī)院 2.0 職責(zé)與權(quán)限 章節(jié)號(hào) 2.0 版本 1 頁(yè)次 2/4 l 護(hù)理部職責(zé)——何姿幸 ⑴ 責(zé)護(hù)理系統(tǒng)辦公場(chǎng)地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。 ⑵ 責(zé)本院護(hù)理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。 ⑶ 責(zé)召開護(hù)理系統(tǒng)會(huì)議、主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)辦公會(huì)議，管理評(píng)審會(huì)議，做好會(huì)議記錄。 ⑷ 責(zé)

19、監(jiān)督檢查護(hù)理工作制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行。 ⑸ 責(zé)患者投訴，來訪的接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工作。 ⑹ 責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。 ⑺ 責(zé)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。 ⑻ 責(zé)信息宣傳，及時(shí)編發(fā)與患者溝通的文件。 ⑼ 責(zé)院護(hù)理系統(tǒng)人事編制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事檔案的管理。 ⑽ 責(zé)教育、培訓(xùn)和科研工作，組織考評(píng)處理業(yè)務(wù)技術(shù)和技術(shù)操作。 ⑾ 責(zé)抓好病房管理控制，達(dá)到整潔、安靜、安全、舒適的要求。 ⑿ 責(zé)患者滿意的監(jiān)控工作。 ⒀ 負(fù)責(zé)體系運(yùn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。 ⒁ 負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項(xiàng)。 ⒂ 負(fù)責(zé)改進(jìn)策劃工作，糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗(yàn)證工作

20、。 ● 總務(wù)科職責(zé)范圍——郭興成 （1） 負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作。 （2） 負(fù)責(zé)水、電、汽的維修和管理。 （3） 負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。 （4） 負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。 （5） 負(fù)責(zé)職工食堂管理。 南昌市新希望醫(yī)院 2.0 職責(zé)與權(quán)限 章節(jié)號(hào) 2.0 版本 1 頁(yè)次 3/4 ● 設(shè)備科職責(zé)范圍——高玲芳 （1） 醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)：按照臨床和醫(yī)技科室使用的需要，根據(jù)經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的原則，擬訂儀器設(shè)備的購(gòu)置和更新計(jì)劃，報(bào)批后組織選購(gòu)，為醫(yī)院提供品種數(shù)量齊

21、全、性能精確優(yōu)良的技術(shù)裝備，以滿足全院醫(yī)、教、研工作的需要。 （2） 醫(yī)療設(shè)備的管理：包括設(shè)備的使用和管理。 （3） 醫(yī)療設(shè)備的維修：通過對(duì)設(shè)備的選購(gòu)、保養(yǎng)及維修工作的管理，保證儀器設(shè)備始終處于最佳的技術(shù)狀態(tài)。 ● 放射科職責(zé)范圍——肖忠琴 （1） 負(fù)責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號(hào)碼，住院患者收費(fèi)。 （2） 照片班技術(shù)員依病情輕重及時(shí)間順序，按申請(qǐng)單位部位規(guī)范照片。 （3） 沖片班技術(shù)員負(fù)責(zé)在暗房及時(shí)沖洗膠片，并復(fù)查照片質(zhì)量及與申請(qǐng)單一一對(duì)應(yīng)，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。 （4） 主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)真、全面讀片，作出及時(shí)、正確的認(rèn)斷，出具肯定、否定或可疑性報(bào)告，遇有疑難

22、病例，可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或全科討論后再出報(bào)告。 （5） 特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。 （6） 夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由患者的接診到診斷全部工作。 （7） 技術(shù)員負(fù)責(zé)定時(shí)換藥水及各機(jī)器的日常保養(yǎng)。 南昌市新希望醫(yī)院 2.0 職責(zé)與權(quán)限 章節(jié)號(hào) 2.0 版本 1 頁(yè)次 4/4 ● 臨床科室職責(zé)——汪秀娟 （1） 組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會(huì)診、門診、出診等工作。 （2） 主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細(xì)地址，親屬姓名，電話等）真、及時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫。 （3） 各級(jí)醫(yī)師

23、均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進(jìn)行查房指導(dǎo)，如診斷不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導(dǎo)。 （4） 各級(jí)主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救處理與討會(huì)診。 （5） 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療器械、藥品等的臨床應(yīng)用提出信息反饋。 南昌市新希望醫(yī)院 3.0 引用文件、術(shù)語(yǔ)定義及縮寫 章節(jié)號(hào) 3.0 版本 1 頁(yè)次 1/1 l

24、 引用文件 ① ISO9000：2000　質(zhì)量管理體系－基礎(chǔ)知識(shí)和術(shù)語(yǔ)。 ② ISO9001：2000　質(zhì)量管理體系－要求。 l 術(shù)語(yǔ) 本質(zhì)量管理體系采用ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)中給出的術(shù)語(yǔ)。在本質(zhì)量管理體系中，由于考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對(duì)有關(guān)術(shù)語(yǔ)作如下說明。 ① 醫(yī)院 術(shù)語(yǔ)中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語(yǔ)“組織”。 ② 供應(yīng)商 術(shù)語(yǔ)中“供應(yīng)商”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語(yǔ)“供方”。 ③ 顧客 在本體系中顧客即患者（包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計(jì)劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等）。 ④ 產(chǎn)品 在本體系中產(chǎn)品指向患者提供的醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)服務(wù)。

25、⑤ 過程 在本體系中過程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的活動(dòng)。 l 縮寫 ① ISO9000：“ISO9001：2000”的簡(jiǎn)稱。 ② 本　院：南昌市新希望醫(yī)院 l 特別聲明 本手冊(cè)參照ISO9001：2000質(zhì)量管理體系－要求內(nèi)容進(jìn)行編寫。 南昌市新希望醫(yī)院 4.0 質(zhì)量管理體系 章節(jié)號(hào) 4.0 版本 1 頁(yè)次 1/5 4．1 總要求 　　本院按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，同時(shí)考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實(shí)施和保持，并予以持續(xù)改進(jìn)。 　　為了實(shí)施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國(guó)家對(duì)醫(yī)療

26、服務(wù)有關(guān)要求的前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意的醫(yī)療服務(wù)，本院按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行了以下過程管理： （1）對(duì)本院質(zhì)量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務(wù)的管理活動(dòng)、資源提供、醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過程以及服務(wù)的外包過程。其中，管理活動(dòng)和資源提供過程在本手冊(cè)中描述并在適當(dāng)?shù)某绦蛭募妥鳂I(yè)指導(dǎo)書中具體化，對(duì)與本院質(zhì)量管理體系的服務(wù)不適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求的刪減，在本手冊(cè)中說明：醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過程（含服務(wù)外包過程）在本手冊(cè)相關(guān)章節(jié)中描述并引用相關(guān)的支持性程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書，上述過程在本院的應(yīng)用在程序文憑和作業(yè)指導(dǎo)書（包括適當(dāng)范圍的外來文件）中明確

27、。 （2）本院在建立書面的質(zhì)量體系文件時(shí)，明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)過程及影響服務(wù)的內(nèi)部管理過程的順序和相互作用。 （3）在識(shí)別本院質(zhì)量管理體系所需的過程時(shí)，同時(shí)識(shí)別和策劃確保這些過程有效運(yùn)作和控制所需要的準(zhǔn)則和方法，制定包含這些準(zhǔn)則和方法以及程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書或直接引用包含上述準(zhǔn)則和要求的法律、法規(guī)及上級(jí)機(jī)關(guān)的規(guī)定等外來文件。 （4）通過合理的資源評(píng)估和分配確保可獲資源并用考核、記錄、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)過程的信息等手段獲得本院質(zhì)量體系的必要信息，以支持這些過程的有效運(yùn)作和對(duì)這些過程的監(jiān)控。 （5）應(yīng)用質(zhì)量體系中制定的過程控制的準(zhǔn)則和方法測(cè)量并監(jiān)視本院的醫(yī)療服務(wù)過程并利用和監(jiān)視的結(jié)果分析這些過

28、程。 （6）在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中實(shí)施的措施，以實(shí)現(xiàn)過程所策結(jié)果和持續(xù)改進(jìn)。 （7）本院醫(yī)療服務(wù)中的清洗綠化及被服清洗等工作由清潔公司承包，該公司的管理和控制由醫(yī)院總務(wù)科負(fù)責(zé)。上述分包過程的供方由醫(yī)院院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 對(duì)上述過程的管理和控制要求在本手冊(cè)各相關(guān)章節(jié)中描述。 南昌市新希望醫(yī)院 4.0 質(zhì)量管理體系 章節(jié)號(hào) 4.0 版本 1 頁(yè)次 2/5 4．2 文件的總要求 l 總則 1. 本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包括： ① 本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)； ② 質(zhì)量手冊(cè)； ③ 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的程序文件； ④

29、 本院為確保醫(yī)療服務(wù)的過程有效運(yùn)行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、本院其它管理文件和適用的外來文件）； ⑤ 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的質(zhì)量記錄及本院為保證醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)有效運(yùn)行所城的質(zhì)量記錄，包括醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)所需的質(zhì)量記錄。 2. 本質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定： ① 本院的規(guī)模及工作特點(diǎn)，本院為中等規(guī)模的基層醫(yī)院，工作特點(diǎn)為以常見病和多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)為主； ② 本院的醫(yī)療服務(wù)過程包含診斷、治療、護(hù)理三方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過程以中等復(fù)雜程度的常見病治療為主，輔以一些重點(diǎn)科目建設(shè)和領(lǐng)先技術(shù)的推廣，過程和相互作用相對(duì)獨(dú)立； ③ 人員所受

30、的教育和質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責(zé)范圍內(nèi)的工作嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求。 l 質(zhì)量手冊(cè) 　　　本院編制的質(zhì)量手冊(cè)，包括以下內(nèi)容： ①描述本院質(zhì)量管理體系的范圍，包括裁剪的細(xì)節(jié)（詳見相關(guān)章節(jié)）；引用形成文件的程序,包括程序文件清單; ②引用形成文件的程序，包括程序文件清單； ③對(duì)質(zhì)量管理體系所包括的過程順序和相互作用的表述。 　　 本質(zhì)量手冊(cè)是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實(shí)施過程中按受控文件的要求予以控制。 南昌市新希望醫(yī)院 4.0 質(zhì)量管理體系 章

31、節(jié)號(hào) 4.0 版本 1 頁(yè)次 3/5 l 文件控制 　　本院醫(yī)療服務(wù)按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)建立文件化的質(zhì)量管理體系，并對(duì)其所要求的文件加以控制。 （1） 本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括： ①醫(yī)院門診部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)； ②醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)。 （2） 本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系文件包括： ① 質(zhì)量手冊(cè)； ② 程序文件； ③ 作業(yè)指導(dǎo)書； ④ 醫(yī)院其它管理文件； ⑤ 記錄表格； ⑥ 外來文件； ⑦ 公開文件等。 （3） 對(duì)以上文件和資料，本院醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)組織按標(biāo) 準(zhǔn)的要求進(jìn)行嚴(yán)格控制和管理，以滿足規(guī)定的要求。 （4）

32、 對(duì)質(zhì)量體系文件的說明 ① 質(zhì)量管理手冊(cè) 本院質(zhì)量管理手冊(cè)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的最高層次文件，其中規(guī)定了醫(yī)院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，明確了醫(yī)院的系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置、科室的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系，規(guī)定了對(duì)質(zhì)量體系過程及其有效性的內(nèi)部溝通方式，描述了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主要過程和輔助業(yè)務(wù)過程的控制方法和原則以及實(shí)施記錄的控制。質(zhì)量手冊(cè)由前言、簡(jiǎn)介、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量體系要素的描述等部分組成，具體說明了本院如何按照ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實(shí)施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。 ② 程序文件 就質(zhì)量管理體系某項(xiàng)要求，通過程序文件對(duì)完成活動(dòng)的方法和步驟作出規(guī)

33、定，本院結(jié)合實(shí)際工作需要以及ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，制定了質(zhì)量管理體系程序文件。 ③ 作業(yè)指導(dǎo)書 在對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)過程識(shí)別的基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導(dǎo)書，對(duì)程序文件構(gòu)成有力支持。 ④ 本院其它的管理文件 本院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有關(guān)的其它文件。 南昌市新希望醫(yī)院 4.0 質(zhì)量管理體系 章節(jié)號(hào) 4.0 版本 1 頁(yè)次 4/5 ⑤ 記錄 本院的表格包括來自業(yè)務(wù)方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務(wù)記錄和本院根據(jù)本質(zhì)量管理體系運(yùn)行的需要設(shè)計(jì)制作的記錄。 ⑥

34、外來文件 包括來自上級(jí)有其它相關(guān)機(jī)構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。這些文件將作為本院開展有關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)。 ⑦ 公開文件 公開文件指本院通過電子屏幕、宣傳資料等途徑向患者發(fā)布的文件，這些文件方便患者及時(shí)了解和明確服務(wù)、法律、法規(guī)要求及本院的質(zhì)量方針和工作流程。 （5）文件和資料的控制 　 本院制定《質(zhì)量管理體系文件控制程序》及《外來文件控制程序》以達(dá)到以下控制要求： ① 所有上述文件（法律、法規(guī)、外來文件除外）在正式發(fā)布前均應(yīng)按規(guī)定的程序得到授權(quán)人的審核和批準(zhǔn)，以確保文件是適宜的，本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療文件的審核和批準(zhǔn)； ②

35、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)收集質(zhì)量管理體系文件使用過程的信息，負(fù)責(zé)組織各相關(guān)部門對(duì)文件在使用過程中是否適應(yīng)新的工作要求和服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)進(jìn)行文件修改并再次得到批準(zhǔn)； ③ 本院對(duì)質(zhì)量管理體系的每份文件或資料，按規(guī)定的程序以適且的方式表明其修訂狀態(tài)并加以標(biāo)識(shí)，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單識(shí)別和控制文件的版本和狀態(tài)； ④ 辦公室負(fù)責(zé)充分識(shí)別文件的使用和發(fā)放范圍，確保在使用處可獲得有關(guān)版本的適用文件，發(fā)放和?？偷囊笤诔绦蛭募忻鞔_規(guī)定，詳見《質(zhì)量管理體系文件控制程序》； ⑤ 本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場(chǎng)所專人負(fù)責(zé)保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清晰、易于識(shí)別和檢

36、索； ⑥ 辦公室負(fù)責(zé)接受外來文件并傳遞，分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室，確保外來文件得到識(shí)別； ⑦ 辦公室在發(fā)放新文件時(shí)，同時(shí)收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預(yù)期使用，若因任何原因而保留作廢文件時(shí)，對(duì)這些文件加以適當(dāng)?shù)臉?biāo)識(shí)。 南昌市新希望醫(yī)院 4.0 質(zhì)量管理體系 章節(jié)號(hào) 4.0 版本 1 頁(yè)次 5/5 ⑧辦公室負(fù)責(zé)公開文件在其發(fā)布之前審批，并對(duì)其更改進(jìn)行控制。 ⑨以上質(zhì)量體系文件當(dāng)屬于檔案管理范圍時(shí)應(yīng)按《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》予以控制，以確保對(duì)該類文件的管理能達(dá)到規(guī)定的控制要求。 l 質(zhì)量記錄的

37、控制 本院建立《質(zhì)量記錄控制程序》對(duì)質(zhì)量管理體系所要求的記錄予以控制并保持，以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的證據(jù)。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標(biāo)識(shí)、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的管理要求。 質(zhì)量記錄的控制要求： ① 辦公室負(fù)責(zé)根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì)，明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別，并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識(shí)別、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的規(guī)定； ② 各科室在工作過程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應(yīng)清晰； ③ 各科室嚴(yán)格按規(guī)定的要求進(jìn)行定期收集和保存質(zhì)量記錄； ④ 各科室對(duì)質(zhì)量記錄的保管方式按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應(yīng)便于存取和檢索； ⑤

38、辦公室負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質(zhì)量記錄保管場(chǎng)所，以保證記錄在保存過程中避免損壞、變質(zhì)和丟失； ⑥ 各科室對(duì)在規(guī)定保存期限的質(zhì)量記錄嚴(yán)格保存，以便查詢和檢索。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。 l 支持性的文件 《質(zhì)量體系文件控制程序》 《外來文件控制程序》 《國(guó)務(wù)院<國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法>國(guó)發(fā)[2000]23號(hào)》 《質(zhì)量記錄控制程序》 南昌市新希望醫(yī)院 5.0 管理職責(zé) 章節(jié)號(hào) 5.0 版本 1 頁(yè)次 1/4 5．1 管理承諾 本院院長(zhǎng)通過以下活動(dòng)對(duì)醫(yī)院建立和改進(jìn)質(zhì)量

39、管理體系的承諾提供證據(jù)： （1） 向本院各科的人員傳達(dá)滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性； （2） 制定并貫徹實(shí)施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)； （3） 定期進(jìn)行管理評(píng)審； （4） 確?？色@得必要的資源。 5．2 管理思想——以患者為中心 本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實(shí)現(xiàn)患者滿意為目標(biāo)，確?；颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。 5．3 質(zhì)量方針 本院遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）： ● 思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為核心； ● 觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市

40、場(chǎng)； ● 目標(biāo)定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂園； ● 載體定位：高素質(zhì)的隊(duì)伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院； ● 手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。 （1） 為貫徹實(shí)施上述質(zhì)量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨； （2） 按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系的有效性； （3） 本院確定各科室的質(zhì)量目標(biāo)，并在每年度的管理評(píng)審中提出改進(jìn)或制定評(píng)審質(zhì)量目標(biāo)的框架； （4） 通過宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標(biāo)的執(zhí)行信息，以及建立實(shí)施ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系達(dá)到本院各層次

41、上的溝通和理解； （5） 在管理評(píng)審中對(duì)質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進(jìn)行評(píng)審。 南昌市新希望醫(yī)院 5.0 管理職責(zé) 章節(jié)號(hào) 5.0 版本 1 頁(yè)次 2/4 5．4 策劃 ● 質(zhì)量目標(biāo) 本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實(shí)，在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標(biāo)，重點(diǎn)是提高醫(yī)療服務(wù)意識(shí)。質(zhì)量目標(biāo)均是可測(cè)量的，并與質(zhì)量方針（包括對(duì)持續(xù)改進(jìn)的承諾）保持一致。本院的質(zhì)量目標(biāo)包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。 （1） 質(zhì)量目標(biāo)是： （2） 本院護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量分目標(biāo)包括滿足護(hù)理服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量分目標(biāo)是： （3

42、） 本院各科室自選制定科室目標(biāo)并負(fù)責(zé)實(shí)施。 （4） 每年管理評(píng)審時(shí)對(duì)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)提出改進(jìn)要求。 ● 質(zhì)量管理體系策劃 （1） 質(zhì)量管理體系策劃的目的 本院對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源加以識(shí)別和策劃，并形成必要的文件，確保： ①結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)對(duì)ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)要求進(jìn)行分析，識(shí)別體系中的過程； ②對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃； ③對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程加以控制和改進(jìn)； ④有效利用現(xiàn)有資源，使資源的配置與實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的要求相適宜； ⑤在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實(shí)施時(shí)，保持質(zhì)量管理體系的完

43、整性。 （2） 質(zhì)量管理體系策劃的范圍 本院進(jìn)行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括： ①對(duì)質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃； ②對(duì)現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進(jìn)行策劃； ③對(duì)質(zhì)量管理體系的改進(jìn)進(jìn)行策劃。 （3） 本院通過貫徹ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)并考慮法律、法規(guī)和上級(jí)相關(guān)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求對(duì)醫(yī)院質(zhì)量體系進(jìn)行總體策劃及過程策劃，形成本質(zhì)量手冊(cè)以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。 （4） 本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實(shí)施過程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作要求的變化信息，對(duì)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行策劃。 南昌市新希望醫(yī)院 5.0 管

44、理職責(zé) 章節(jié)號(hào) 5.0 版本 1 頁(yè)次 3/4 上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。策劃的更在受控狀態(tài)下進(jìn)行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。 ● 支持性文件 《質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)》 《質(zhì)量體系文件》 5．5 職責(zé)、權(quán)限和溝通 ● 職責(zé)和權(quán)限 本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能及其相互關(guān)系（包括職責(zé)和權(quán)限）并予以規(guī)定和溝通，以促進(jìn)有效的質(zhì)量管理。 ● 管理者代表 院長(zhǎng)在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責(zé)如何，都應(yīng)具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限： （1） 確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持； （2） 向最高管理者報(bào)告

45、質(zhì)量管理體系的業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求； （3） 在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成； （4） 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。 ● 內(nèi)部溝通 本院制訂《與患者溝通管理程序》、《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過程及其有效性進(jìn)行溝通。 ● 支持性文件 《與患者溝通管理程序》 《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》 5．6 管理評(píng)審 l 總則 本院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)按計(jì)劃的時(shí)間間隔評(píng)審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。評(píng)審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見《管理評(píng)審程序》； （1） 管

46、理評(píng)審每年定期（通常每年一次，每?jī)纱蔚臅r(shí)間間隔不超過12個(gè)月）舉行，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，管理者代表組織科主任、科護(hù)士長(zhǎng)以上人員參加。 （2） 在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中如發(fā)生重大不符合事項(xiàng)或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時(shí)，可適當(dāng)增加評(píng)審的次數(shù)。 南昌市新希望醫(yī)院 5.0 管理職責(zé) 章節(jié)號(hào) 5.0 版本 1 頁(yè)次 4/4 ● 評(píng)審輸入 每年進(jìn)行管理評(píng)審時(shí)，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評(píng)審材料作為管理評(píng)審輸入。管理評(píng)審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當(dāng)前的業(yè)績(jī)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)： （1） 審核結(jié)果； （2） 患者反饋； （3） 過

47、程的業(yè)績(jī)和服務(wù)的符合性，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否合適并得到有效實(shí)施； （4） 預(yù)防和糾正措施的狀況； （5） 管理評(píng)審的跟蹤措施； （6） 可能影響質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責(zé)與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容。 ● 評(píng)審輸出 管理評(píng)審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評(píng)審結(jié)論形成書面的管理評(píng)審輸出記錄（即評(píng)審結(jié)果），管理評(píng)審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施： （1） 質(zhì)量管理體系及其過程的改進(jìn)； （2） 與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進(jìn)； （3） 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)； （4） 資源需求。 ● 管理評(píng)審的記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》的要求進(jìn)行控制

48、 ● 支持性文件 《管理評(píng)審程序》 《質(zhì)量記錄控制程序》 南昌市新希望醫(yī)院 6.0 資源管理 章節(jié)號(hào) 6.0 版本 1 頁(yè)次 1/3 6．1　資源的提供 本院確定并提供所需的資源，以便： ① 實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過程； ② 達(dá)到患者滿意。 6.2人力資源 l 總則： 　　本院院長(zhǎng)、分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及管理層人員負(fù)責(zé)識(shí)別和配備人力資源，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。 ① 人員安排。 ② 醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的

49、要求，定期對(duì)人力資源的需求進(jìn)行評(píng)審。 ③ 本院管理層根據(jù)工作需要和個(gè)人工作能力，對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行安排，以確保承擔(dān)質(zhì)量管理體系規(guī)定職責(zé)和人員是有能力的。醫(yī)院對(duì)人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。詳見《人力資源管理程序》。 ④ 醫(yī)療服務(wù)人員的錄用由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務(wù)人員的錄用按規(guī)定的程序進(jìn)行，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。 l 培訓(xùn)、意識(shí)和能力 　　 本次編制《人力資源管理》控制以下過程的實(shí)施，該過程的實(shí)施由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事政

50、工科負(fù)責(zé)： ① 識(shí)別從事影響質(zhì)量的活動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)人員的能力需求； ② 提供培訓(xùn)以滿足這些需求； ③ 評(píng)價(jià)所提供培訓(xùn)的有效性； ④ 確保人員意識(shí)到所從事活動(dòng)的相關(guān)性和重要性，以及如何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)； ⑤ 保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄。 南昌市新希望醫(yī)院 6.0 資源管理 章節(jié)號(hào) 6.0 版本 1 頁(yè)次 2/3 （1） 本院識(shí)別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括： ①新調(diào)入人員的能力需求； ②轉(zhuǎn)崗人員的能力需求； ③升職人員的能力需求。

51、 　 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通過結(jié)合上級(jí)主管機(jī)關(guān)的要求及本院的工作特點(diǎn)，以集中評(píng)議或書面的形式確定識(shí)別上述能力需求的程序。 （2） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時(shí)應(yīng)考慮： ①專業(yè)技能的培訓(xùn)； ②質(zhì)量意識(shí)的培訓(xùn)； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)； ④國(guó)家/行業(yè)以及上級(jí)主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)； ⑤特殊崗位的培訓(xùn)； ⑥新管理方法、手段的培訓(xùn)； ⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。 以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。 （3） 培訓(xùn)的實(shí)施 所進(jìn)行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進(jìn)行，并保存相

52、應(yīng)的培訓(xùn)記錄，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性，委托外培有效必到受培訓(xùn)人員的成績(jī)或培訓(xùn)合格證書為準(zhǔn)。 （4） 崗位資格要求 對(duì)國(guó)家/行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認(rèn)可的要求，并確保按規(guī)定的程序進(jìn)行培訓(xùn)和資格確認(rèn)。 （5） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄，并培訓(xùn)檔案。 l 支持性文件 　　　《人力資源管理程序》 6．3　設(shè)施 本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》以識(shí)別、提供和維護(hù)為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。 l 本院對(duì)設(shè)施的管理和控制范圍包括 （1） 工作場(chǎng)所和相應(yīng)的設(shè)施； （2）

53、設(shè)備、硬件和軟件； 支持性服務(wù)（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營(yíng)養(yǎng)配餐等服務(wù)）。 南昌市新希望醫(yī)院 6.0 資源管理 章節(jié)號(hào) 6.0 版本 1 頁(yè)次 3/3 l 醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備設(shè)施的管理和總體控制，總務(wù)科負(fù)責(zé)后勤設(shè)備的管理 ① 醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)識(shí)別、核準(zhǔn)各科室的設(shè)施配備。 ② 設(shè)備科、信息科和總務(wù)科負(fù)責(zé)其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理。詳見《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》。 ③ 醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范成要求進(jìn)行操作。 l 資源的配備 本院根據(jù)各科室、部門運(yùn)作需要配備必

54、要的物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)的質(zhì)量要求。 l 支持性文件 《后勤設(shè)施管理程序》 《醫(yī)療設(shè)備管理程序》 6．4工作環(huán)境 本院識(shí)別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供的相關(guān)服務(wù)性場(chǎng)所所需的工作環(huán)境的因素，并對(duì)這些因素進(jìn)行管理和控制。 l 本院建立識(shí)別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務(wù)科負(fù)責(zé)檢查和督促。醫(yī)院根據(jù)保潔公司清潔、綠化服務(wù)的能力，對(duì)保潔公司進(jìn)行評(píng)審并選擇。 l 各科室按文件的要求對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理。 l 支持性文件 《分包合同》

55、 南昌市新希望醫(yī)院 7.0 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 章節(jié)號(hào) 7.0 版本 1 頁(yè)次 1/9 7．1 實(shí)現(xiàn)過程的策劃程序——醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃 本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過程和子過程。本院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。 在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過程中，本院編制了《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》，確定實(shí)現(xiàn)過程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容： （1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)； （2）針對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立的過程和文件，以及所需提供的資源和設(shè)施； （3）針對(duì)醫(yī)療服務(wù)所需的

56、驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)控、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)，以及醫(yī)療服務(wù)的驗(yàn)收準(zhǔn)則； （4）對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的符合性提供信任所必要的記錄。 ● 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)各種類型的醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃并形成必要的文件，通過策劃以確保： （1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)明確； （2）醫(yī)療服務(wù)過程和子過程得到以及驗(yàn)證和監(jiān)控過程的活動(dòng)明確識(shí)別； （3）保證醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)療服務(wù)的提供，達(dá)到患者滿意。并能提供有關(guān)的記錄。 ● 醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則 （1）醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類： ① 現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù) ② 特殊服務(wù)（特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等） ③ 開展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的

57、醫(yī)療項(xiàng)目 （2）對(duì)醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范。 （3）特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各醫(yī)療服務(wù)單位在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃，并考慮以下因素： ① 患者的病情 ② 特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo) ③ 提供特殊醫(yī)療服務(wù)的程序和規(guī)范要求 ④ 對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制的要求 ⑤ 為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所需進(jìn)行的培訓(xùn) ⑥ 為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所配備的資源 南昌市新希望醫(yī)院 7.0 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 章節(jié)號(hào) 7.0 版本 1 頁(yè)次 2/9 （1）對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行策劃

58、后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃等。 （2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在開展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)進(jìn)行策劃，對(duì)新服務(wù)項(xiàng)目的策劃可參考對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目策劃，新服務(wù)項(xiàng)目策劃結(jié)果同樣應(yīng)形成必要的文件，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃。 （3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃作為醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)現(xiàn)的指導(dǎo)性文件由醫(yī)務(wù)科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。 （4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃在過程實(shí)施完成后作為質(zhì)量記錄與過程實(shí)施的記錄一同保存。 （5）對(duì)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》。 ● 支持性文件 《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》 7．2與患者有關(guān)的過程 本院制定《與患者溝通管理程序》以控制、管理、

59、確定與評(píng)審和醫(yī)療服務(wù)要求有關(guān)的過程，并規(guī)定與患者溝通的實(shí)施方法。 ● 醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn) （1） 醫(yī)務(wù)科、臨床、門診等有關(guān)科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識(shí)別其要求。 （2） 本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)包括： ① 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求，包括有關(guān)可行性，時(shí)間性、準(zhǔn)確性及支持性服務(wù)的要求； ② 患者未明確提出，但已知的預(yù)期的要求； ③ 與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，包括法律和法規(guī)要求； ④ 本院醫(yī)務(wù)科確定的附加要求。 ● 對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)要求的評(píng)審 本院醫(yī)療服務(wù)人員對(duì)已確認(rèn)的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實(shí)施評(píng)審。 評(píng)審應(yīng)在向患者作出

60、提供實(shí)施醫(yī)療服務(wù)（如接受患者診療要求、入院申請(qǐng)等）之前進(jìn)行。 （1）門、急診、住院部當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對(duì)患者提出的要求進(jìn)行評(píng)審。在其不能評(píng)審時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)本科負(fù)責(zé)人或其它有關(guān)科室進(jìn)行評(píng)審，并給出評(píng)審結(jié)論。 南昌市新希望醫(yī)院 7.0 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 章節(jié)號(hào) 7.0 版本 1 頁(yè)次 3/9 （2）對(duì)患者要求的評(píng)審應(yīng)確保： ① 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求得到明確規(guī)定； ② 在患者沒有以書面形式提出要求的情況下，患者要求 在接受前得到確認(rèn)； ③ 本院有能力滿足規(guī)定的要求。 （3）當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)要求發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)確保相關(guān)文件得到

61、修改。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)通知并確保相關(guān)人員知道已變更的要求。 l 與患者溝通 本院針對(duì)以下方面識(shí)別并實(shí)施與患者溝通的安排： ① 醫(yī)療服務(wù)的信息； ② 問詢、醫(yī)囑的處理，包括對(duì)其修改； ③ 患者反饋，包括患者投訴。 （1）辦公室負(fù)責(zé)與患者溝通的總體控制包括： ①實(shí)施與患者溝通的用語(yǔ)規(guī)范及制度，以保證溝通的有效； ②根據(jù)《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，定期以問卷的形式與患者進(jìn)行溝通； ③制定并實(shí)施《科護(hù)長(zhǎng)值班制度》，以保證患者能就其所需的問題與醫(yī)院各級(jí)人員進(jìn)行有效的交通。 （2）各科室負(fù)責(zé)對(duì)患者的信息進(jìn)行處理，并將與患者溝通的結(jié)果

62、傳達(dá)到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理。 l 支持性文件 　　《與患者溝通管理程序》 　　《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》 7.3設(shè)計(jì)和（或）開發(fā) 經(jīng)識(shí)別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應(yīng)的責(zé)任，根據(jù)ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)1.2款規(guī)定，予以剪裁。 南昌市新希望醫(yī)院 7.0 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 章節(jié)號(hào) 7.0 版本 1 頁(yè)次 4/9 7.4采購(gòu) l 采購(gòu)控制 本院制定《采購(gòu)控制程序》控制醫(yī)院的采購(gòu)過程，以確保采購(gòu)產(chǎn)品符合要求?？刂频姆绞胶统潭葢?yīng)是由實(shí)現(xiàn)過程及其輸出的影響確定。 本院根據(jù)供方按醫(yī)院的要求提

63、供產(chǎn)品的能力評(píng)價(jià)和選擇供方。選擇、評(píng)價(jià)和重新評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則已予以規(guī)定。評(píng)價(jià)的結(jié)果和跟蹤措施應(yīng)予以記錄。 （1）本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科分別負(fù)責(zé)以下采購(gòu)和分包項(xiàng)目的管理： ①藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)用品； ②電腦配件及耗材的采購(gòu)； ③保安、清潔、綠化的分包。 （2）供方的選擇和評(píng)價(jià) 采購(gòu)或分包項(xiàng)目的主管科室負(fù)責(zé)供方的選擇和評(píng)價(jià)工作，根據(jù)不同采購(gòu)項(xiàng)目對(duì)質(zhì)量的影響程度確定供方的資格和選擇方式，具體見《采購(gòu)控制程序》。 l 采購(gòu)信息 本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科根據(jù)其需采購(gòu)產(chǎn)品的需求和分包的需求，編制必要的采購(gòu)文件。 （1）采購(gòu)文件應(yīng)包括表述擬采購(gòu)產(chǎn)品的信息，適當(dāng)時(shí)還

64、包括： ①對(duì)下述各方面的批準(zhǔn)或資格鑒定的要求： ──產(chǎn)品； ──程序； ──過程； ──設(shè)備； ──人員。 ②質(zhì)量管理體系要求。 （2）上述管理文件在必入前，髯按程序文件的規(guī)定得到適當(dāng)?shù)膶徟源_保其規(guī)定要求是適宜的。 南昌市新希望醫(yī)院 7.0 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 章節(jié)號(hào) 7.0 版本 1 頁(yè)次 5/9 l 采購(gòu)產(chǎn)品的驗(yàn)證 本院藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)采購(gòu)產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)驗(yàn)證和檢查發(fā)現(xiàn)的不合格按《采購(gòu)控制程序》執(zhí)行。 l 支持性文件 　《采購(gòu)控制程序》 7.5醫(yī)療服務(wù)的提供 l 醫(yī)療服務(wù)提供的控制 本院編制

65、有關(guān)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作的作業(yè)指導(dǎo)書，并由醫(yī)務(wù)科督促執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理部編制《護(hù)理過程動(dòng)作控制程序》及相關(guān)的作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的控制要求和程序明確，并通過以下方面控制其運(yùn)作： ①通過規(guī)定的檢查、考核，與患者溝通，接受患者投訴等途徑獲得規(guī)定醫(yī)療服務(wù)特性的信息； ②編制或選擇必要的作業(yè)指導(dǎo)書和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，并確保與實(shí)施質(zhì)量體系有關(guān)的各科室能及時(shí)獲得作業(yè)指導(dǎo)書； ③在醫(yī)療服務(wù)過程中，由信息科負(fù)責(zé)維護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的維護(hù)和管理； ④獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護(hù)儀、美國(guó)GE螺旋CT、

66、纖維胃鏡、歐美達(dá)麻醉機(jī)等； ⑤通過科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實(shí)施監(jiān)控活動(dòng)； ⑥對(duì)放行、交付和適用的交付后活動(dòng)按作業(yè)指導(dǎo)書的有關(guān)要求執(zhí)行。 （1）各科室實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)過程是指與患者接觸的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過程及子過程及影響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的支持性服務(wù)過程，主要包括： 南昌市新希望醫(yī)院 7.0 產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 章節(jié)號(hào) 7.0 版本 1 頁(yè)次 6/9 ① 門診醫(yī)療服務(wù)； ② 急診診療、搶救服務(wù)； ③ 住院處醫(yī)療服務(wù)； ④ 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)； ⑤ 家庭病床醫(yī)療服務(wù)； ⑥ 藥品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理； ⑦ 服務(wù)分包管理； ⑧ 公共環(huán)境管理； ⑨ 設(shè)備設(shè)施管理； ⑩ 支持性服務(wù)管理； 同時(shí)，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，護(hù)理服務(wù)作為其中的重要環(huán)節(jié)，包含有護(hù)理的過程及其支持性服務(wù)過程。 ①護(hù)理接待服務(wù) 病區(qū)接待和住院服務(wù)介紹。 ②臨床護(hù)理服務(wù) 住院臨床整體護(hù)理服務(wù)（參考住院護(hù)理服務(wù)開展）。 （2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織各科室制定上述過程所需的作業(yè)指導(dǎo)書，并對(duì)作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行匯總，分管主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)