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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,人工氣道的建立及管理,長清區(qū)人民醫(yī)院ICU,,喬敏,人工氣道的概念,人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。,,目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。,,氣管插管有可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。,建立人工氣道的目的,改善通氣、糾正缺氧,,,解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物,,,氣管插管的適應(yīng)癥,,1、嚴(yán)重的低氧血癥或者是高碳酸血癥,,2、氣道分泌物過多,,3、,上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道漏,,插管前的準(zhǔn)備,物品的準(zhǔn)備：簡易人工呼吸器 負(fù)壓吸引器
2、,,,病人的準(zhǔn)備：病情允許應(yīng)于插管前4小時停止進(jìn)食，取出假牙，男性患者應(yīng)剃胡須。緊急狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護(hù)理。,插管的途徑,經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種途經(jīng),,經(jīng)口,,易操作,,易移位,,,<72,小時,,難護(hù)理（口腔）,氣管插管的深度及,導(dǎo)管內(nèi)徑選擇,口插管：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm),,男性：,22-24；內(nèi)徑7.5-8.5,,女性：,21-23；內(nèi)徑7.0-8.0,,,兒童：,＞1歲(年齡/2)+13，內(nèi)徑（年齡/4)+4mm,,,＜ 1歲1/2體重 + 8(9)內(nèi)徑為4mm,,,插管的途徑,經(jīng)鼻,,易耐受、固定、便于口腔護(hù)理,,操作不易,,鼻出血,,鼻竇炎,氣管插
3、管的深度及,導(dǎo)管內(nèi)徑選擇,鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm),,男性：,23～26,,女性：,22～24,,兒童：,＞1歲(年齡/2) + 15,,,＜ 1歲1/2體重+ 8(9),建立人工氣道的方法,(3),氣管切開,,適應(yīng)癥,,無法進(jìn)行氣管插管,,需長時間機(jī)械通氣,,需長時間保留人工氣道,,不能首選氣管切開,建立人工氣道的方法,(3),氣管切開,,優(yōu)點(diǎn)：,,死腔小,,阻力低,,吸痰容易,,患者易耐受 進(jìn)食？,,氣管插管及氣管套管的種類,型號大小的選擇,,成人：7.5號（插管）,,8~8.5號（切開）,,口徑過?。鹤枇Υ?、引流難、漏氣,,口徑過大：組織損傷,,套管過短：脫位,,,氣管
4、插管及氣管套管的種類,高壓氣囊,,,,,低壓氣囊,,（理想的氣囊壓力,20~30mmHg,）,,,,,人工氣道的建立后的監(jiān)測,基本監(jiān)測,：,,,生命體征 胸部物理檢查,,呼吸系統(tǒng)： 呼吸困難 缺氧的表現(xiàn),,床旁儀器監(jiān)測：,,ECG SaO2 EtCO2 …,,實驗室檢查：,,X－ray …,人工氣道管理的目標(biāo),保持氣道通暢，防止梗阻，避免誤吸,,防止人工氣道對人體的損傷,,減少導(dǎo)管相關(guān)性肺炎的發(fā)生,插管病人的護(hù)理,①每班記錄插管深度、固定情況，型號、留置時間。,,②做好口腔護(hù)理，每天更換牙墊。,,③聽診呼吸音是否對稱，以確認(rèn)管道位置正確。,,④做好氣囊護(hù)理。,,⑤重
5、視氣道溫化濕化。給氧和吸痰操作應(yīng)符合無菌技術(shù)要求。,,⑥病情許可，插管期間患者應(yīng)取斜坡臥位，加強(qiáng)翻身叩背，保持氣道通暢。,,⑦插管后語言交流障礙，及時做好解釋工作。,,⑧適當(dāng)約束病人以防拔管，煩躁不安的病人用鎮(zhèn)靜劑。,,⑨床邊要常規(guī)備有呼吸皮囊以防斷電或通氣機(jī)故障，以手控皮囊替代通氣。,,人工氣道的并發(fā)癥,插管期間的并發(fā)癥,,時間過長>3,min,,,缺氧、抽搐、心跳停止,,2.,插入食道,,3.,插入右主支氣管,,4.,鼻出血,,5.,自行拔管,,,,人工氣道的并發(fā)癥與處理,口腔感染,,切口出血、感染,,氣道粘膜的損傷,,氣管狹窄,,氣道出血,,鼻竇炎,,肺炎,聲嘶、聲帶水腫,,縱膈氣腫,,
6、皮下氣腫,,氣管食管瘺,,脫位,,氣道阻塞,,漏氣,人工氣道梗阻原因,：,,氣管插管扭曲 氣管插管位置不佳 外部受壓 痰痂形成,導(dǎo)管梗阻,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻,① 對于不明原因的人機(jī)對抗、撤機(jī)困難、 血?dú)鈵夯呓孕枧懦斯獾拦Ｗ?,,,② 壓力時間、流速時間波形的特征性改變,,,③ 吸痰管進(jìn)入不暢,,,④ 可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確,,,人工氣道的并發(fā)癥與處理,氣囊壓力,（20~30mmHg）,,,合適的插管深度,,（隆突上3~5cm）,,,氣道內(nèi)分泌物的吸引,吸痰管直徑,,長度（切開 30cm 、 插管45cm）,
7、,無菌,,時間<15s,,氧儲備,,吸引不當(dāng)?shù)暮蠊?氣道粘膜損傷,,,缺氧,,,肺不張,人工氣道的濕化,為什么要濕化？,,適當(dāng)?shù)囊后w入量,,方法：,,加熱濕化,,霧化加濕,,氣道內(nèi)直接注入,導(dǎo)管,相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ),細(xì)菌通過血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生,,細(xì)菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生,,細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）,,,氣囊壓力,,20cmH2O-30cmH2O,,導(dǎo)管,相關(guān)性肺炎預(yù)防措施,口腔清潔,,經(jīng)口插管（胃管）,,減少氣囊上方分泌物和,,減少制酸劑使用,,細(xì)菌負(fù)荷,,半臥位（45,度）,,聲門下吸引,,,氣囊壓力>2
8、0cmH,2,O,,氣囊管理，減少吸入,,,,聲門下引流,氣囊管理,1、20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O,,2、壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死,,3、壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染,,4、現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓,,5、氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值,,氣囊管理,6、口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加4－6倍,,7、氣囊充氣方法,,1）機(jī)械通氣時發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣,,2）用手指感覺充氣囊的充盈度,,3）氣囊內(nèi)注入氣
9、體的容量,,4）最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積,,5） 應(yīng)用氣囊測壓表,最小閉合容量技術(shù)，即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。,,最小漏氣技術(shù)，即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，有吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕。,,氣囊測壓表,人工氣道對機(jī)體的直接損傷原因,①氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置,,,②氣管導(dǎo)管末端對氣道的損傷,,,③氣管導(dǎo)管壓力對呼吸道的損傷,防止人工氣道對機(jī)體損傷的對策,①選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管,,充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等,,②安全的氣囊壓力,,③氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動時,,
10、④使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管,濕化,加熱濕化,,蒸餾水,,溫度：31~32,0,C,,效果好,,,復(fù)雜,,積水,,繼發(fā)肺部感染,,濕化,霧化加濕,,可加藥,,無加溫作用,,不如加熱濕化,,及時吸出氣道分泌物,濕化,氣道內(nèi)直接注入,,每次不超過3ml,,多次反復(fù),,吸氣時注入,濕化,如何判斷氣道濕化符合要求？,,分泌物,,聽診,,人工氣道,,濕化的副作用,,,1.,,過度,,(增加心臟負(fù)擔(dān)、氣道痙攣、肺泡 萎陷）,,2.,溫度,,<30,0,C,,>40,0,C,,3.,干燥分泌物濕化后膨脹,,,,,,吸入氣溫度＜20℃可引起支氣管纖毛運(yùn)動減弱，氣道過敏者引起氣道應(yīng)激性反應(yīng)誘發(fā)哮喘，在低
11、溫高霧量時尤其要注意；但吸入氣溫度＞40℃可造成支氣管粘膜纖毛運(yùn)動減弱或消失，而且有灼傷局部粘膜的可能。所以，進(jìn)行持續(xù)加溫霧化治療時，在霧化環(huán)路的近病人氣道端置一氣道溫度計監(jiān)測氣道溫度，保持吸入氣溫度在（33±2）℃比較安全。,,人工氣道的更換和拔除,1）口插管一般放置,72,小時,，,7,2,小時,還不能脫機(jī)者改為氣管切開。,,,2）氣管套管第一次要10-14天后更換，以后每2周左右 時間更換。,,,3）符合脫機(jī)指針者及時給予脫機(jī)，以防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。,,,非計劃拔管,的原因,原因:,,病患表達(dá)/,溝通困難,,紙膠布固定性不佳,,護(hù)理人員身體約束認(rèn)知不足,,管道固定技術(shù)不熟練,,缺乏一套預(yù)防“非計劃性拔管”護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),,小結(jié),人工氣道建立方法,,人工氣道的管理,,定位,,吸引,,并發(fā)癥及如何避免,,濕化,附：,口咽通氣管的應(yīng)用,目的：,,防止舌根后墜阻塞呼吸道，預(yù)防病人咬傷舌頭。長度以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9CM，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長能刺激咽部引起惡心、嘔吐。放置時將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度。,,附：口咽管、鼻咽管,附：口咽管置入,附：鼻咽管置入,ICU你我同行,I SEE YOU,
人工氣道的建立與管理
