高風(fēng)險和高風(fēng)險服務(wù)管理規(guī)程

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1、高風(fēng)險和高風(fēng)險服務(wù)管理規(guī)程高風(fēng)險和高風(fēng)險服務(wù)管理規(guī)程1 目的規(guī)范為高風(fēng)險患者提供的醫(yī)療護(hù)理行為，減少高風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)的意外，確保向患者提供全程優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。2 范圍適用于高風(fēng)險患者及高風(fēng)險服務(wù)管理。3 定義3.1 高風(fēng)險患者：指自身情況和體質(zhì)特殊，進(jìn)行任何診療操作都具有高風(fēng)險患者。包括：70 歲以上高齡患者、6 個月以下兒童、急診患者、免疫抑制患者、病情危重、昏迷患者、高敏特異體質(zhì)患者、殘疾患者等。3.2 高風(fēng)險服務(wù)：指診療流程中風(fēng)險較高的診治服務(wù)環(huán)節(jié)。包括：手術(shù)、各種有創(chuàng)檢查或治療、麻醉、輸血及血液制品、腫瘤化療、高危藥品、血液透析、中深度鎮(zhèn)靜、傳染病、心肺復(fù)蘇、使用約束具等的診治服務(wù)環(huán)

2、節(jié)。4 要求4.1 高風(fēng)險患者管理4.1.1 各臨床科室醫(yī)務(wù)人員對高風(fēng)險患者要高度重視，依本專業(yè)高風(fēng)險患者的疾病特點(diǎn)，設(shè)計出必要的工作流程、制度及應(yīng)急處理方案。4.1.2 在醫(yī)療服務(wù)過程中按照 患者知情同意告知制度，主管醫(yī)生負(fù)者及時向患者和其家屬詳細(xì)告知患者病情、預(yù)后、可選擇的治療方案、估計的醫(yī)療費(fèi)用等，征得家屬的理解和同意，同時要尊重家屬的意見并詳細(xì)記錄在病歷上簽名確認(rèn)。當(dāng)患者需要做有創(chuàng)性或潛在危險性的檢查治療項(xiàng)目時，需按照疑難危重病例討論制度、會診制度組織討論，對其風(fēng)險進(jìn)行評估，必要時確定應(yīng)急方案，同時患者或其委托代理人要簽署相關(guān)知情同意書。4.1.3 遇到重大搶救的患者，科室盡力組織搶救

3、同時，要及時向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部報告，以便組織、調(diào)配各科室專業(yè)人員參加搶救。患者病情危重時，負(fù)責(zé)醫(yī)生按照危重患者搶救制度實(shí)施搶救，向患者法定委托代理人解釋患者情況，發(fā)送病危（重）通知書到患者委托代理人并由其簽字認(rèn)可。經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定允許搬動者，按照ICU 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度應(yīng)盡可能迅速送入 ICU 病房救治。4.1.4 對住院就診者實(shí)行 三級醫(yī)師查房制度，落實(shí) 會診制度。方案的制定必須由責(zé)任組長以上醫(yī)生決定，全面負(fù)責(zé)高風(fēng)險患者的醫(yī)療護(hù)理工作。主任醫(yī)師每周最少查房二次，主治醫(yī)師每天最少查房一次，負(fù)責(zé)管床醫(yī)師隨時觀察病情變化并及時處理，按照病歷書寫制度要求完成各種醫(yī)療文件的記錄，有重大病情

4、變化及時處理疑問時，應(yīng)立即向上級醫(yī)生匯報。4.1.5 急診患者的醫(yī)療服務(wù)：對急診患者嚴(yán)格按照急診綠色通道管理制度、急診留觀制度、危重患者搶救制度等相關(guān)制度執(zhí)行。急診科遇到重大災(zāi)難性事故時，要及時向醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)報告。急診急救電話要做到 24 小時暢通，救護(hù)車隨時保持出車狀態(tài)。護(hù)士、醫(yī)生要遵守各自的崗位職責(zé)，向患者提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。4.1.6 接受生命支持療法及昏迷患者的醫(yī)療服務(wù)：對接受生命支持療法及昏迷的患者提供醫(yī)療服務(wù)時，按照生命支持患者服務(wù)制度、昏迷患者服務(wù)制度執(zhí)行。4.1.7 虛弱或高齡老人、殘疾及 6 歲以下兒童的醫(yī)療服務(wù)：要充分考慮到他們行動不便，生活缺乏自我照顧能力，生理功能

5、分別處于衰退和發(fā)育時期，易受損傷，主動為他們的就診提供充分的幫組和照顧，這類患者在醫(yī)院就診時得到全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，防止意外發(fā)生。4.2 高風(fēng)險服務(wù)管理4.2.1 手術(shù)及有創(chuàng)操作服務(wù)：對接受手術(shù)及有創(chuàng)操作的患者，嚴(yán)格按照手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)安全核查制度、重大、特殊手術(shù)審批制度等相關(guān)制度執(zhí)行。4.2.2 麻醉管理：實(shí)施麻醉服務(wù)中，執(zhí)行麻醉分級授權(quán)管理制度、疼痛管理制度、中深度鎮(zhèn)靜管理制度、術(shù)前訪視制度、鎮(zhèn)痛泵管理制度、麻醉復(fù)蘇管理制度等制度。4.2.3 輸血及血液制品服務(wù)管理：在為患者實(shí)施輸血及血液制品時，按照臨床用血管理實(shí)施規(guī)范及臨床輸血管理制度執(zhí)行。4.2.

6、4 高危藥品的管理：按照高危藥品管理制度和接受化療或其他高危險藥物的患者醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)程等執(zhí)行，規(guī)范化療、毒性、放射、麻醉、精神藥品及高濃度電解質(zhì)等高危藥物的儲存、調(diào)配、發(fā)放、使用、丟棄等各個環(huán)節(jié)，保證患者及環(huán)境的安全，防止濫用、誤用。4.2.5 透析患者的醫(yī)療服務(wù)：按照血液凈化管理制度。為患者提供血液透析、腹膜透析、血漿置換等醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守透析患者管理制度，在接受透析治療前，完善簽署血液凈化治療知情同意書以確保合作對疾病治療的了解，減少醫(yī)療風(fēng)險。4.2.6 中深度鎮(zhèn)靜患者的醫(yī)療服務(wù)：按照中深度鎮(zhèn)靜管理制度執(zhí)行。患者在接受中深度鎮(zhèn)靜時，麻醉醫(yī)師在實(shí)施鎮(zhèn)靜前須對患者進(jìn)行評估及知情同意

7、，嚴(yán)格遵守鎮(zhèn)靜治療的指征，以保證鎮(zhèn)靜治療方法的正確使用，確保患者的醫(yī)療安全。4.2.7 傳染病及免疫抑制患者的醫(yī)療服務(wù)：按照傳染病管理制度、免疫功能低下病人管理制度執(zhí)行。對傳染病及免疫抑制就診者嚴(yán)格做好隔離保護(hù)措施，保證就診者、家屬及員工的安全。4.2.8 心肺復(fù)蘇患者的醫(yī)療服務(wù)：按照危重患者搶救制度、心肺復(fù)蘇管理制度執(zhí)行。對可能存在心肺復(fù)蘇風(fēng)險的病人做好評估及防護(hù)措施，一旦需進(jìn)行心肺復(fù)蘇時要嚴(yán)格按要求進(jìn)行搶救、報告，所有醫(yī)務(wù)人員都需就受人工復(fù)蘇知識和操作技能的培訓(xùn)及考核，且需經(jīng)醫(yī)院考試合格后方能上崗。4.2.9 使用約束具醫(yī)療服務(wù)：按照約束具使用制度 執(zhí)行。4.3 臨床科室和職能部門通力合作

8、，定期對高風(fēng)險患者的服務(wù)流程實(shí)施監(jiān)控、定期回顧、修改完善相關(guān)的制度和流程，并及時分專業(yè)對相關(guān)的員工進(jìn)行培訓(xùn)和教育。5 相關(guān)文件患者知情同意告知制度疑難危重病例討論制度會診制度危重患者搶救制度病危（重）通知書ICU 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度三級醫(yī)師查房制度病歷書寫制度急診綠色通道管理制度急診留觀制度生命支持患者服務(wù)制度昏迷患者服務(wù)制度手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度圍手術(shù)期管理制度手術(shù)安全核查制度重大、特殊手術(shù)審批制度麻醉分級授權(quán)管理制度疼痛管理制度中深度鎮(zhèn)靜管理制度術(shù)前訪視制度鎮(zhèn)痛泵管理制度麻醉復(fù)蘇管理制度臨床用血管理實(shí)施規(guī)范臨床輸血管理制度高危藥品管理制度接受化療或其他高危險藥物的患者醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)程血液凈化管理制度中深度鎮(zhèn)靜管理制度傳染病管理制度免疫功能低下病人管理制度心肺復(fù)蘇管理規(guī)定約束具使用制度6 附則病危/病重通知書