電子胎心監(jiān)護基本知識PPT課件

電子胎心監(jiān)護,胎 心 監(jiān) 護 儀 裝 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,外部間接 超聲波傳送器 壓力傳送器內(nèi)部直接 胎兒心電圖、心率描記器 壓力傳送器 電子線路、計算機處理 顯示胎心率、宮縮曲線 打印輸出、存儲等記錄,1,監(jiān) 測 方 法,信號檢測,處理,記錄,（Ultrasound Transducer）方法： 透明凝膠（Gel）涂于轉(zhuǎn)送器 增加胎心音傳導原理： 胎兒心臟壁or瓣膜的運動超聲波 通過胎兒及母體組織 傳遞到轉(zhuǎn) 送器,超 聲 波 傳 送 器,2,優(yōu)點： 獲得子宮活動度，證實周期性改變 易使用、無害 任何時候可用缺點： 不如內(nèi)監(jiān)護準確：無法評估基準線變異（機器噪 音或錯誤訊號會被計算進去） 母親分娩時移動不方便 母親肥胖時，傳遞們號較困難 透明凝膠干燥時，信號會丟失,3,外 部 監(jiān) 護,最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法方法: 胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)，螺 旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線， 囪門或臉部） 電極在導引器內(nèi)，移去導 引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒 監(jiān)視器 連接 記錄胎兒心電圖、心率計數(shù)及宮縮 周期性變化。宮縮導管 壓力傳送器 宮腔內(nèi)壓力顯示。缺點：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染 所以很少使用,4,內(nèi) 部 監(jiān) 測,胎心監(jiān)護的生理學基礎(chǔ),足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下2030bpm 波動早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降,胎 心 率,1,起搏點： 右心房 心室控制心率較低 完全或部分傳導組滯，心率可在正常以下 （典型完全傳導阻滯時，胎心可在50-60bpm） 胎心變異性： 采用多普勒或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的 改變，稱為變異性。臨床上判斷預后有重要 性。（每搏及較長時間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于 大腦皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)中樞相互影響的結(jié)果）,神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用（最主要） 心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)： 起源延髓（相當于呼吸中樞） 交感神經(jīng)興奮 去甲腎上腺素釋放 心率上 升、收縮力增加、輸出量增加 副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮 乙酰膽堿釋放 胎心率下降,2,胎心率的調(diào)節(jié),1,直接或間接影響FHR：激素、血容量、臍血流 主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺 素釋放激素、 血管緊張肽原酶、加壓素等 No和腺苷能影響胎兒血循環(huán) 臍血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未臨產(chǎn)） 影響： 發(fā)熱、貧血、體位、纏繞,3,胎 心 率 曲 線,Fetal Heart Rate Patterns,（Baseline FHR）1、定義：指在無胎動和無子宮收縮影響時,10分鐘以上的FHR平均值，亦稱胎心率基線任何一個10分鐘內(nèi)必須存在至少2分鐘的可辨認基線(非連續(xù))2、分類： 正常（normocardia）：110-160bpm 過速（Tachycardia）：>160bpm 過緩（Bradycardia）：<110bpm,1,胎 心 基 線 率,胎 心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認可為新的基礎(chǔ)胎心率。,基礎(chǔ)胎心率的確定,正常范圍胎心率,典型正常胎心率，基線約140bpm，振幅變異在1214bpm伴胎動有加速現(xiàn)象。,胎心過速,FHR過速的臨床意義： (1)孕期FHR過速：大多無重要意義 未成熟兒：迷走N差 腹部觸診：一般持時短 母體發(fā)熱 母體使用阿托品類藥物 母體貧血,（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！ 窘迫 阿托品 感染 貧血（急性、早剝等） 仰臥位低血壓,心動過緩,FHR過緩的臨床意義（1）孕期FHR過緩：偶見 100-110bpm 一般無不良后果; <100bpm考慮先心?。?）分娩期FHR過緩（尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速，一般無危險） 窘 迫 麻醉及藥物 母體低溫 先心病 （3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫： <110bpm，逐漸下降 <110bpm，變異減少，晚減 <100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上,基線率變異性 （Baseline FHR Variability）,FHR變異：是指FHR有小的周期性波動。是胎兒交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互調(diào)節(jié)的結(jié)果。 BFHR有變異即所謂基線波動，表示胎兒有一定的儲備能力，胎兒健康的表現(xiàn)。包括振幅和變異頻率。 振幅：基線上下擺動的振幅高低，即從胎心率曲線擺動的最高點到最低點的垂直距離。正?；€變異振幅在6-25bpm。 頻率：監(jiān)護1分鐘內(nèi)心率變異擺動的小峰次數(shù)，正?；€變異頻率在大于或等于6次/分 FHR基線變平即變異消失或靜止型，表示胎兒儲備能力的喪失。,振幅分類（Edward Hon 標準）： 無變異性 0-2bpm（基線變異性消失） 極小變異 3-5bpm（基線變異性減少） 一般變異 6-10bpm（正常） 中等變異 11-25bpm（正常） 顯著變異 >25bpm（基線變異性增加）頻率分類（Hammacher標準）： 不 活 躍 <2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,平均變異,胎心率變異圖像,A，B顯示變異低減 （小于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加,中等變異,明顯變異,無變異,微小變異,基線變異性（細變異性）減少或消失臨床意義： 主要是缺氧中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致） 其 它：早產(chǎn)（<32W) 鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑,細變異性增加的臨床意義： 臍帶受壓： 臍靜脈受壓 回心血下降 FHR 代償性上升 臍動脈受壓 壓力上升 壓力感受 器刺激 迷走神經(jīng)反射 FHR下降 （是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）,怎么通過細變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？胎 兒 睡 眠 周 期： 標準1h以上（既無胎動，變異<5bpm） 應(yīng)注意胎 盤 功 能 下 降： 細變異減少，宮縮時FHR減速。 （先胎動及加速下降細變異減少。反之， 認為細變異減少，而胎動可，加速 亦可，則 是錯誤。）細變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普 遍：細變異消失24-48h無治療死亡 （結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）,亦稱FHR一過性變化 判斷胎兒安危的重要指標 定義：宮縮、胎動、刺激等出現(xiàn) FHR加快或減慢的變化。 （相對“細變異”要“粗”）,2,（粗變異）,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)減速（Deceleration）： 早期減速（Early deceleration, ED) 晚期減速（Late deceleration,LD) 變異減速（Variable deceleration,VD),粗變異分類,規(guī)則,1、加速： FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘 延長加速：加速時間持續(xù) 2分鐘，<10分鐘 心動過速：加速時間持續(xù) 10分鐘 周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速 非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診 等刺激而發(fā)生的加速,周期性加速,伴隨宮縮發(fā)生的加速稱為周期性加速。,非周期性加速,胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間超過15s，稱為加速。隨胎動、內(nèi)診或腹部觸診等刺激而發(fā)生者稱非周期性加速。,稽留加速,胎兒情況良好時，給予較持久的刺激，加速有肯能個橫跨幾個宮縮周期，這成為稽留加速,Overshoot波形（代償性加速）,Overshoot波形（代償性加速）,變化減速的前后出現(xiàn)一時性心率上升，也有人稱為變化加速。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時，為進行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)。這種加速機制與胎動引起的加速有區(qū)別，是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變化減速嚴重程度的指標之一。,（1）早期減速（2）變異減速（3）晚期減速,2、減速：,辨別減速圖形的步驟,減速指伴隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，依出現(xiàn)的時間、形狀以及持續(xù)長短分為數(shù)種類型。,（1）早期減速 定義： 宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒。,早期減速圖形,早期減速ED,胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率最低點與宮縮曲線,早期減速實例,圖中的type o-dip圖形是伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動出現(xiàn)了加速，而胎動瞬間壓迫了臍帶，當臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。,原 因： 胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆） 顱內(nèi)壓暫時上升 腦血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降臨床意義： 僅見于頭先露，且已破水 常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右 一般對胎兒無害 若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻 發(fā)于產(chǎn)程早期考慮窘迫,（2）變異減速：定 義：FHR減速的時間與宮縮無一定關(guān)系，減 速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特 點：減速程度、時間、幅度不等 減速前后常伴一過性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原 因 主要是臍帶受壓引起 屬三種減速中最常見臨床意義： 分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義 發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義 發(fā)生率>75%窘迫,變異減速圖形,輕型變異減速,產(chǎn)時監(jiān)護常見圖形，一般不能診斷缺氧，應(yīng)作為注意觀察的對象。,重度變異減速,按振幅下降數(shù)值尚未達到重度變化減速的指標，但考慮到減速頻率和持續(xù)時間長，可認為是重度，是胎兒缺氧的表現(xiàn),特殊類型變異減速-棘波減速圖形,伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形。這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的。,（3）晚期減速： 定 義： FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時減慢之FHR可能 尚未恢復（晚），延滯時間與恢復時間大多>30秒。 原 因： （胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝 子宮血流驟減 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴重心血管病 胎兒慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,晚期減速圖形,臨床意義： 原因是缺氧致迷走N亢進和/或?qū)π募〉囊种扑?多出現(xiàn)伴胎盤功能不良 判斷：結(jié)合宮縮強弱、產(chǎn)程進展 宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期嚴重 宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩嚴重 宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失嚴重 宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開大無大害,（4）延長減速：定 義：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，但不超過10鐘。 若持續(xù)>10分鐘 心動過緩原 因： 嚴重變異減速、晚減發(fā)展 臍帶脫垂 強直性宮縮 仰臥位綜合征 藥物（麻、MgSO4等） 胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義：嚴重變異減速、晚減發(fā)展 嚴重 一過性 良好 時間久 臍帶因素多見 立即終止,延長減速圖形,子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復。,（5）其它曲線“V”型減速：伴胎動發(fā)生、FHR下降，持時 <15秒，呈“U”型 NST常見。（胎動 臍帶受壓）突 變 型： 振幅大，25-30bpm 分娩時臍帶因素致急性胎兒窘迫臍帶受壓混合型： 基線不變，連續(xù)胎動致加速后 出現(xiàn)輕度變異減速（臍帶受壓）,突變圖形,多發(fā)生于分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓也可以出現(xiàn)這種圖形。振幅變化非常大，一般在25bpm30bpm,臍帶繞頸監(jiān)護圖-變異減速,臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流，出現(xiàn)變化減速，并可能發(fā)展為遲發(fā)減速。,臍帶繞頸監(jiān)護圖-晚期減速,3,胎 心 率 曲 線 分 析 判 斷,NST,OCT,1、 NST 無宮縮、無其它外界刺激下，對胎兒進 行胎心率觀察記錄，稱無刺激試驗（Non Stress Test) 目 的：觀察有無伴隨胎動之胎心率加速， 亦稱胎心率加速試驗,（1）NST適應(yīng)癥高危妊娠：妊高征、過期、高齡、糖尿病等自覺胎動少妊娠圖orE3化驗異常時 間：多為32W后 門診or病房可作為常規(guī),（2）NST曲線判斷順序 基線高低（110-160bpm） 有無粗變異 細變異振幅、周期（6-25bpm、6cpm）胎動加速次數(shù)（20min）（15bpm 持15秒）,（3）NST分型反應(yīng)型（Reactive pattern）無反應(yīng)型（Non-reactive pattern）混合型（Combined pattern）正弦型（Sinusoidal pattern）不滿意型（Unsatisfactory pattern）,反應(yīng)型NST 20min 內(nèi)，胎心率基線110-160bpm，細變異振幅6bpm 以上， 伴隨胎動的胎心率加速>3次，則為NST 反應(yīng)型。 意義： 胎兒胎盤功能良好 無特殊情況1周后復查 臨床： 20min 內(nèi)無胎動及加速 刺激 繼續(xù) 20min出現(xiàn)反應(yīng)型 20min 內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎 動停止，胎心率平穩(wěn)反應(yīng)型 （醒睡周期明顯） 20min 內(nèi)恰在覺醒期（胎動及加速正常） 無需等到熟睡期反應(yīng)型,反應(yīng)型NST,無反應(yīng)型NST 40min 以上，胎心率基線110-160 bpm， 細變異振幅15bpm而<15秒） 除外藥物影響（鎮(zhèn)靜、降壓）,睡醒,圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm6bpm；不出現(xiàn)加速或減速,圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速,鎮(zhèn)靜藥對監(jiān)護圖影響,圖A：用藥前監(jiān)護，胎動及加速活躍。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止狀態(tài)，細變異減少。自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。對于用藥后行NST而呈無反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。,混合型有反應(yīng)型特點也有無反應(yīng)型特點主要依據(jù)：隨胎動加速的次數(shù)不夠臨床意義：可能有低氧、但不嚴重 （可能胎兒胎盤功能低下）,正弦型 特征：無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率110-160bpm擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細變異消失，基本周期一致 特點：波形連續(xù)、反復出現(xiàn)圓滑一致、細變異消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期變異比較一致（3-5cpm）持時10分鐘以上（中樞N控制紊亂） 臨床意義：胎兒嚴重缺氧,正弦心律,正弦圖形,在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm15bpm，周期25cpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時，持續(xù)時間在在10分鐘以上，被認為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細胞癥時可見到，妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因為重度貧血引起的胎兒低氧，導致控制胎心率的中樞機制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。,不滿意型 記錄不成功： 孕婦不合作 胎動頻繁 胎背向后 羊水過多 儀器不良 外界干擾,不滿意型,探頭位置不妥，曲線不滿意，波動大而亂。,NST時胎心減速 （無胎動及宮縮）臨床意義：原因復雜 需結(jié)合臨床（過期、羊水少） B超、仰臥、低血壓等處 理：側(cè)身、延長監(jiān)護時間 （偶發(fā)宮縮出現(xiàn)晚減缺氧比較確定）,仰臥位低血壓綜合征對監(jiān)護圖型的影響,強調(diào) NST反應(yīng)型臨床意義公認無疑 NST無反應(yīng)型臨床意義部分為假無反應(yīng) 胎兒睡眠：周期20-60min 個別可長達2h （睡眠時不僅不會出現(xiàn)胎動胎心加速，連細變異變明顯減少） 藥物：鎮(zhèn)靜、麻醉、MgSO4 母體仰臥位,刺 激 ！,2、OCT 觀察胎兒對宮縮的反應(yīng)，稱收縮刺激 試驗（Oxytocin challenge Test, OCT),（1）OCT判斷標準陰 性：40min以上，胎心率基線和細變 異正常，無晚減、明顯早減及變 異減速陽 性：晚減連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多 發(fā)重度變異減速可 疑：散發(fā)晚減or散發(fā)變異減速，or頻 發(fā)早減過強刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔90秒，并出現(xiàn)晚減or 變異減速,OCT陰性圖型,無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡威脅。,OCT陽性圖型,I類胎心率基線110-160次/分基線變異為中度變異沒有晚期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速、加速提示觀察時胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護，不需采取特殊措施,II類除了I類和第III類胎心監(jiān)護的其他情況均劃為第II類，尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復蘇來改善胎兒狀況。,III類：有兩種情況：1）胎心率基線無變異且存在下面之一 復發(fā)性晚期減速復發(fā)性變異減速胎心過緩（胎心率基數(shù)110次/分）2）正炫波形 提示在觀察時胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位，吸氧，停止縮宮素，抑制宮縮，糾正孕婦低血壓等措施，如果無效，終止妊娠。,孕周 母體藥物 持時宮縮 臍帶產(chǎn)程 羊水 ,臨床綜合判斷,謝謝！,