婦產(chǎn)科病理子宮內(nèi)膜病理醫(yī)學(xué)PPT

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子宮內(nèi)膜病理,外陰（炎癥、表皮病變、腫瘤） 陰道（炎癥、瘤樣病變、腫瘤） 宮頸（炎癥、增生、腫瘤） 子宮體（子宮內(nèi)膜、間葉性腫瘤、 上皮-間葉混合腫瘤） 輸卵管（炎癥、妊娠、腫瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。?卵巢（炎癥、腫瘤） 胎盤(pán)（感染、梗死、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）,,子宮內(nèi)膜疾病 一、子宮內(nèi)膜增殖 1、內(nèi)膜不規(guī)則增生反應(yīng)（無(wú)排卵的子宮內(nèi)膜） （Disordered Proliferative Endometrium, DP） 多見(jiàn)于青春期、更年期婦女 通過(guò)診刮即可治愈。而“增生癥”表明一種不正常狀 態(tài)，往往需要激素等治療。 未見(jiàn)有DP發(fā)展為癌的報(bào)道，多數(shù)恢復(fù)正常，約20%進(jìn)展成 增生癥。 臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期和經(jīng)期的不正常,病理特點(diǎn)： 內(nèi)膜呈現(xiàn)不同的增生階段，輕度增生過(guò)長(zhǎng) 腺體數(shù)目增多，分布不均 腺體形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，可見(jiàn)不規(guī)則核下空泡,2、子宮內(nèi)膜增生癥 Endometrial Hyperplasia (EH) 病因： 當(dāng)缺乏孕激素的對(duì)抗作用時(shí)，雌激素的持續(xù) 刺激會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜增生。 初潮和圍絕經(jīng)期的女性 絕經(jīng)后女性血中雌二醇水平下降，但雌酮可能持續(xù)在高水 平，后者主要來(lái)自腎上腺和卵巢雄烷二酮的轉(zhuǎn)化，肥胖則 增大這一轉(zhuǎn)化過(guò)程。因此明顯的超重是導(dǎo)致EH的危險(xiǎn)因素。 卵巢本身的病變和單純攝取外源性雌激素均可導(dǎo)致EH。,分型 （1994年） 一、不伴非典型增生的增生癥 1）單純性增生 病理特點(diǎn)： 內(nèi)膜增厚，呈息肉狀 腺體增多，大小不一，管狀或囊狀擴(kuò)張, 腺體與間質(zhì)的比例 >3:1 上皮細(xì)胞排列呈假?gòu)?fù)層，間質(zhì)水腫， 可出現(xiàn)分泌現(xiàn)象，出現(xiàn)核下空泡，孕激素來(lái)自黃 素化的卵泡膜細(xì)胞 臨床表現(xiàn)：月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)后持續(xù)陰道流血,2）復(fù)雜型增生 內(nèi)膜厚薄不一 腺體重度增生，間質(zhì)減少，腺體與間質(zhì)的比例>> 3:1 背靠背現(xiàn)象，腺體分支，腺腔內(nèi)上皮突起， 腺體內(nèi)“搭橋”，相似于篩狀結(jié)構(gòu)。 腺上皮增生，向腔內(nèi)突出，呈假?gòu)?fù)層或復(fù)層 上皮細(xì)胞不具細(xì)胞異型性 可伴有各種化生 臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)或不規(guī)則流血,二、不典型增生 單純性 復(fù)雜性 腺體異常增生，間質(zhì)少。腺體與間質(zhì)的比例 >> 3:1 復(fù)雜結(jié)構(gòu)多見(jiàn)，單純結(jié)構(gòu)少見(jiàn)。 腺上皮細(xì)胞的不典型性,胞核變圓增大、失去極向，且大 小不一，呈假?gòu)?fù)層排列 ，核仁明顯。胞漿透亮嗜酸性。 可伴有各種化生。 臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)或不規(guī)則流血,,新近分類(lèi)（Mutter） 2000年，Mutter和內(nèi)膜疾病合作小組提出將內(nèi)膜增生分為： 內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia, EH） 多克隆性增生，是機(jī)體對(duì)內(nèi)源性和外源性高雌激素狀態(tài) 的生理反應(yīng)，經(jīng)刮宮及孕激素治療后可退縮，極少數(shù)發(fā) 展為分化較好的癌。 內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrial intraepithelial neoplasia,EIN） 單克隆性增生，有發(fā)展為癌的可能性,EIN的基本概念 定義：指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)發(fā)生癌前改變的子宮內(nèi)膜腺體的 克隆性增生，容易發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化成為子宮內(nèi)膜樣 (I型)子宮內(nèi)膜腺癌。 EIN是遺傳學(xué)發(fā)生改變的局灶、非浸潤(rùn)性腫瘤，當(dāng)進(jìn) 一步發(fā)生遺傳學(xué)改變后可以轉(zhuǎn)化成惡性。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)對(duì)比組織病理、臨床結(jié)局、分子學(xué)改 變、客觀的計(jì)算機(jī)組織形態(tài)測(cè)量學(xué)發(fā)展而來(lái) 遺傳學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、臨床預(yù)后的綜合判斷,EIN基本診斷標(biāo)準(zhǔn) EIN標(biāo)準(zhǔn) 表 現(xiàn) 結(jié)構(gòu) 通常局部間質(zhì)內(nèi)腺體過(guò)度生長(zhǎng) 細(xì)胞學(xué)改變 灶狀密集腺體和背景腺體細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)不同 體積>1mm 最大直徑應(yīng)該>1mm，更小的病變還不清楚 其性質(zhì) 除外相似的 良性病變和癌,,,,二、子宮內(nèi)膜癌 1、分類(lèi) 上皮性腫瘤 間葉性腫瘤 子宮內(nèi)膜癌 混合型上皮和間葉腫瘤 子宮內(nèi)膜樣腺癌 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 粘液性腺癌 淋巴造血腫瘤 漿液性腺癌 其它 透明細(xì)胞腺癌 混合細(xì)胞腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 移行細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 未分化癌,2、子宮內(nèi)膜癌（Endometril carcinoma） 病因?qū)W分型 I型 II型 無(wú)拮抗激素 有（雌激素依賴） 無(wú)（與雌激素關(guān)系少） 月經(jīng)狀態(tài) 前/圍絕經(jīng) 絕經(jīng)后 前期病變 不典型增生/EIN 上皮內(nèi)癌（EIC） 腫瘤級(jí)別 低 高 肌層浸潤(rùn) 常較淺 常深層 組織學(xué)分型 子宮內(nèi)膜樣/粘液性 漿液性/透明細(xì)胞 生物學(xué)行為 進(jìn)展較慢 侵襲性強(qiáng) 基因改變 PTEN突變 P53突變 K-ras突變 發(fā)生率 80-85% 10-15%,,,,子宮內(nèi)膜樣腺癌 高分化腺癌：1級(jí) 實(shí)性區(qū)域<<5％ 絕大多數(shù)沒(méi)有肌層浸潤(rùn) 患者的生存率為94%，而局限于內(nèi)膜者幾乎為100%。 一般切除子宮即可，侵及肌層≥ 1/2者才需要輔以放療。,中分化腺癌：2級(jí) 實(shí)性區(qū)域在 5％～50％ 預(yù)后明顯較 1 級(jí)差。 侵及肌層者切除子宮后需要輔以放療,低分化腺癌： 實(shí)性區(qū)域≥ 50％ 3級(jí) 預(yù)后差，?？梢?jiàn)到伴有其他預(yù)后較差的特殊類(lèi)型的癌和侵及血管 大多數(shù)手術(shù)時(shí)已侵及肌層，凡侵及肌層者均應(yīng)在切除子宮后需要輔以其他治療。,子宮內(nèi)膜樣腺癌亞型： 伴鱗狀上皮分化 絨毛腺型 分泌型 纖毛細(xì)胞型,伴有鱗狀分化的內(nèi)膜樣癌： 分級(jí)的依據(jù)是腺體成分，鱗狀上皮的異型程度與預(yù)后無(wú)關(guān)。 鱗狀上皮化生的形式多種多樣：從高度角化的上皮到桑椹樣化生（多為圓形輪廓、無(wú)明顯的角化、細(xì)胞界限不清）。 具有明顯惡性的孤立（腺上皮為良性）的鱗狀細(xì)胞成分，要考慮到鱗癌的可能性，并應(yīng)排除宮頸原發(fā)鱗癌侵及宮體的可能性。,纖毛細(xì)胞型亞型 纖毛化生的細(xì)胞常為復(fù)層，大而圓，胞漿豐富，透明或嗜酸性，漿內(nèi)可見(jiàn)襯覆纖毛的微囊。胞核空泡狀，但核染色質(zhì)細(xì)膩.,絨毛狀管狀癌,分泌亞型： 鏡下，在腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核都具有明顯異型性，突出的特點(diǎn)是胞漿內(nèi)有均一的位于核下的空泡。 需與正常分泌期子宮內(nèi)膜和富于糖原的鱗狀細(xì)胞癌鑒別 預(yù)后同其它高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌 不一定與孕激素治療有關(guān),子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO，2009）,I期 局限于子宮體 Ia 浸潤(rùn)深度<1/2肌層 Ib 浸潤(rùn)深度≥ 1/2肌層 II期 侵犯宮頸間質(zhì)無(wú)宮體外蔓延,,Ⅲ期 局部或區(qū)域擴(kuò)散 　Ⅲa期：腫瘤累及漿膜和(或)附件　?、骲期：陰道或?qū)m旁受累 ?、骳期：盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ⅳ期 　?、鬭期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜。 　　Ⅳb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,