【大學(xué)課件】腦出血3

Conception It means primary and nontraumatic intracerebral hemorrhage. Count for 20%30% in stroke Hypertension is the most common underlying cause of nontraumatic intracerebral hemorrhage. docin/sundae_meng 概述原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的1030%。占我國(guó)腦血管病的30%。急性病死率為3040%。腦CT掃描是最迅速的，最有效的方法。 docin/sundae_meng 病因及發(fā)病機(jī)制病因：高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性腦出血最常見(jiàn)的病因。是高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，血壓、聚升使動(dòng)脈破裂所致。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化，血液病以及腦淀粉樣樣血管病，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈畸形腦動(dòng)脈炎。 docin/sundae_meng 高血壓性腦出血 50歲以上多見(jiàn)有高血壓病史常見(jiàn)出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋無(wú)外傷、淀粉樣血管病等出血證據(jù) docin/sundae_meng 腦血管畸形出血年輕人多見(jiàn)。常見(jiàn)的出血部位是腦葉。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。 docin/sundae_meng 腦淀粉樣血管病多見(jiàn)于老年患者或家族性腦出血的患者。多無(wú)高血壓病史。常見(jiàn)的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。 docin/sundae_meng 溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 docin/sundae_meng 抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見(jiàn)腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。 docin/sundae_meng 瘤卒中腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。影像學(xué)上早期出現(xiàn)水腫周?chē)黠@水腫。 docin/sundae_meng 發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期高血壓促使形成深穿支動(dòng)脈血管閉塞發(fā)生動(dòng)脈瘤。腦動(dòng)脈壁薄弱，肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏彈力層。年齡增長(zhǎng)，病變加重，小動(dòng)脈彎曲，深穿支成為出血的主要部位。出血48小時(shí)之后，腦水腫進(jìn)入高峰期。 docin/sundae_meng 病理Pathophysiology 70%的高血壓腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)。腦葉、腦干、小腦齒狀核各占10%。病理可見(jiàn)：出血側(cè)半球腫脹，充血、血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室；出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿(mǎn)血液和紫色葡萄獎(jiǎng)狀血塊，周?chē)M織壞死，淤斑狀出血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。較大血腫可出現(xiàn)腦疝。 docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng 腦葉出血 docin/sundae_meng 丘腦出血 docin/sundae_meng 雙側(cè)殼核出血 docin/sundae_meng 橋腦出血 docin/sundae_meng 小腦出血 docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng 直接損害鄰近腦組織壞死血腫周?chē)X組織受壓、水腫繼發(fā)性腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑄形、血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路顱壓升高變形移位繼發(fā)出血腦疝病理生理改變腦組織移位，幕上向下破壞、擠壓丘腦下部、腦干 docin/sundae_meng 臨床表現(xiàn)Clinical features 5075歲、男略多于女，冬季、氣溫改變多發(fā)。幾乎總是在活動(dòng)時(shí)而幾乎從不在睡眠中發(fā)病，大多數(shù)有高血壓病史，當(dāng)發(fā)生出血時(shí)血壓總是增高的，前驅(qū)癥狀也多與血壓升高有關(guān)，包括頭痛、頭昏、眩暈、肢體麻木乏力、視網(wǎng)膜出血等。 發(fā)病的緩急及癥狀的輕重依出血的部位、數(shù)量和速度而定，嚴(yán)重的病例：一個(gè)高血壓病人在激烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然頭痛、嘔吐、在數(shù)分鐘內(nèi)就能進(jìn)入精神混亂或昏迷狀態(tài)。 有些病例在2448小時(shí)間緩慢發(fā)展，常誤診為梗塞。常見(jiàn)癥狀：突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。 docin/sundae_meng 殼核出血最常見(jiàn)的腦出血部位，常波及內(nèi)囊。對(duì)側(cè)肢體偏癱又是半球出現(xiàn)失語(yǔ)。對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，主要是痛溫覺(jué)減退。對(duì)側(cè)偏盲。凝視麻痹，雙眼持續(xù)向出血部位凝視。尚可出現(xiàn)失用，體像障礙，記憶力和計(jì)算力障礙，意識(shí)障礙等。 docin/sundae_meng 丘腦出血丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)障礙，感覺(jué)多為自發(fā)痛或感覺(jué)過(guò)敏。運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清，重復(fù)言語(yǔ)，發(fā)音困難，復(fù)述差，朗讀困。丘腦性癡呆：記憶減退，計(jì)算力下降，情感障礙，人格改變。眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向下方凝視。 docin/sundae_meng 腦干出血約為30% ，絕大多數(shù)為橋腦，偶可見(jiàn)中腦延髓罕見(jiàn)。 docin/sundae_meng 中腦出血突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Bendikt綜合征嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直 docin/sundae_meng 腦橋出血突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等出血量較大時(shí)，患者會(huì)很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等出血量少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等 docin/sundae_meng 延髓出血突然意識(shí)障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心率紊亂，繼而死亡輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征 docin/sundae_meng 小腦出血突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無(wú)偏癱有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓 docin/sundae_meng 腦葉出血 額 葉 出 血前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見(jiàn)對(duì)側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 頂 葉 出 血偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著對(duì)側(cè)下象限盲優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)顳葉出血表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓對(duì)側(cè)上象限盲優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ) 可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視 枕 葉 出 血對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過(guò)性黑矇和視物變形多無(wú)肢體癱瘓docin/sundae_meng 腦室出血突然頭痛，嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。雙瞳孔縮小，肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作，腦膜刺激征陽(yáng)性。常出現(xiàn)丘腦下部受損的臨床癥狀和體征，如上消化道出血，中樞性高熱，大汗，應(yīng)激性潰瘍，急性肺水腫，血糖增高，尿崩癥。腦脊液壓力增高，呈血性。輕者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，臨床易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過(guò)CT來(lái)確定診斷。 docin/sundae_meng 腦出血 docin/sundae_meng 診斷Diagnosis診斷依據(jù)： 年齡50歲 高血壓病史 活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙 局灶體征 腰穿、CT docin/sundae_meng 診斷出 血 量 的 估 算 （ 約 6小 時(shí) 停 止 出 血 ）多 田 氏 公 式 計(jì) 算 方 法 如 下 ： 出 血 量 （ ml） 0 5 X 最 大 面積 長(zhǎng) 軸 （ cm） X 最 大 面 積 短 軸 （ cm）X層 面 數(shù) docin/sundae_meng 腦 出 血 的 病 因 判 斷 腦出血的病因多種多樣，要盡可能作出病因診斷，以利于治療。下面給出常見(jiàn)病因的診斷線(xiàn)索。 docin/sundae_meng 鑒別診斷k 缺血性腦血管病 少量出血類(lèi)同腦缺血 大面積梗死類(lèi)同腦出血 CT或MRI區(qū)別k 腦室出血：與靜區(qū)腦出血鑒別k 蛛網(wǎng)膜下腔出血：與靜區(qū)腦出血鑒別k 瘤卒中：靜區(qū)腫瘤突然出血者 病前有癥狀 CT或MRI示明顯水腫（早期） 發(fā)現(xiàn)他處腫瘤k 高血壓危象或高血壓腦?。红o區(qū)出血者k 癔癥：癥狀不顯者 docin/sundae_meng 治療原則挽救患者生命減少神經(jīng)殘疾程度降低復(fù)發(fā)率 docin/sundae_meng 內(nèi)科治療一般治療血壓緊急處理控制血源性腦水腫抗纖維蛋白原溶解劑保證營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡 docin/sundae_meng 內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉血癥中樞性高熱 docin/sundae_meng 外科治療手術(shù)適應(yīng)癥腦出血病人顱壓增高伴有腦干受壓小腦半球血腫量=10ml或蚓部6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者 docin/sundae_meng 外科治療手術(shù)禁忌證腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血例可破入腦室而自發(fā)減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞 docin/sundae_meng 常用的手術(shù)方法小腦減壓術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室出血腦室引流術(shù) docin/sundae_meng 康復(fù)治療腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時(shí)給予藥物（如氟西?。┲委熀托睦碇С?。 docin/sundae_meng 預(yù)后腦出血通常在短時(shí)間停止一般不復(fù)發(fā)預(yù)后與出血量、部位、病因、全身狀況有關(guān)。有半數(shù)死于病后2日。 docin/sundae_meng 第 七 章 神 經(jīng) 組 織 docin/sundae_meng 前 言 神 經(jīng) 組 織 由 神 經(jīng) 細(xì) 胞 和 神 經(jīng) 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 組成 。 神 經(jīng) 細(xì) 胞 是 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 結(jié) 構(gòu) 和 功 能單 位 ， 也 稱(chēng) 神 經(jīng) 元 ， 1011 。 由 胞 體 、 突起 和 終 末 三 部 分 組 成 。 docin/sundae_meng 功 能 ： 接 受 信 息 、 整 合 信 息 和 傳 導(dǎo)沖 動(dòng) 。 docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng docin/sundae_meng 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