第四章 氣管插管

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1、 氣管插管氣管插管 Endotracheal Intubation徐州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院臨床麻醉學(xué)教研室徐州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院臨床麻醉學(xué)教研室 王志萍王志萍 教授教授概概 述述概念概念 通過(guò)口腔或鼻腔將特制氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)通過(guò)口腔或鼻腔將特制氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 A.危重病人急救與復(fù)蘇危重病人急救與復(fù)蘇 B.氣管內(nèi)麻醉氣管內(nèi)麻醉 C.呼吸治療呼吸治療第一節(jié)第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備和檢查插管前準(zhǔn)備和檢查一、術(shù)前檢查和估計(jì)：一、術(shù)前檢查和估計(jì)：氣道預(yù)測(cè)氣道預(yù)測(cè)病史：病史：喉鳴、打鼾、放療、氣管喉鳴、打鼾、放療、氣管 Pierre Robin、Turner、Goldenhar綜合癥綜合癥一般體檢：一

2、般體檢：牙齒、張口度、頸部活動(dòng)度、咽喉牙齒、張口度、頸部活動(dòng)度、咽喉特殊檢查特殊檢查 A.張口度：張口度：3.5-5.6cm (3指寬指寬) 2.53.0 cm（2指寬）指寬） 度張口困難度張口困難 1.22.0 cm（1指寬）指寬） 度張口困難度張口困難 小于小于1 cm 度張口困難度張口困難 B.甲頦距離：甲頦距離：6.5cm C.下頜骨水平支長(zhǎng)度下頜骨水平支長(zhǎng)度：9cm 張口度張口度 正常值正常值=3=3厘米（二指）厘米（二指） 3=6.5=6.5厘米厘米, ,插管無(wú)困難插管無(wú)困難6-6.56-6.5厘米間厘米間, ,尚可在喉鏡下插管尚可在喉鏡下插管690E.舌咽相對(duì)大小舌咽相對(duì)大小Ma

3、llampattis,Cormack-Lehane 可見(jiàn)軟腭、咽腭弓、腭垂可見(jiàn)軟腭、咽腭弓、腭垂 軟腭、咽腭弓、腭垂部分軟腭、咽腭弓、腭垂部分 被舌根遮蓋被舌根遮蓋 僅見(jiàn)軟腭僅見(jiàn)軟腭 未見(jiàn)軟腭未見(jiàn)軟腭 二二、氣管插管用具準(zhǔn)備和檢查、氣管插管用具準(zhǔn)備和檢查麻醉喉鏡麻醉喉鏡：喉鏡柄、喉鏡片喉鏡柄、喉鏡片氣管導(dǎo)管及套囊氣管導(dǎo)管及套囊 成人成人 7.0-7.5 小兒小兒 年齡年齡/4+4其他其他：牙墊、表麻噴霧劑、銜接管、牙墊、表麻噴霧劑、銜接管、導(dǎo)管芯、插管鉗、負(fù)壓吸引器導(dǎo)管芯、插管鉗、負(fù)壓吸引器Macintosh Macintosh MagillMagillBelscopeBelscopeMcCo

4、yMcCoy麻醉麻醉喉鏡喉鏡Double angleDouble angle氣管導(dǎo)管及套囊氣管導(dǎo)管及套囊Cole公式：口徑公式：口徑(F)年齡年齡(歲歲)18 或內(nèi)徑或內(nèi)徑(ID)=歲歲/44Levine公式：導(dǎo)管長(zhǎng)度公式：導(dǎo)管長(zhǎng)度(cm)(年齡歲年齡歲2)12 其他其他三、插管前麻醉三、插管前麻醉全麻誘導(dǎo)全麻誘導(dǎo) 預(yù)充氧預(yù)充氧l快速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、肌松藥快速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、肌松藥l慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉局部麻醉局部麻醉 表面麻醉、喉上神經(jīng)阻滯、氣管內(nèi)注藥表面麻醉、喉上神經(jīng)阻滯、氣管內(nèi)注藥局部麻醉與靜脈麻醉復(fù)合局部麻醉與靜脈麻醉復(fù)合第二節(jié)第二節(jié) 氣管內(nèi)

5、插管氣管內(nèi)插管根據(jù)插管徑路分為：根據(jù)插管徑路分為： 經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管（oral endotracheal intubation） 經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管（nasal endotracheal intubation） 經(jīng)氣管造口插管法經(jīng)氣管造口插管法 根據(jù)插管時(shí)是否顯露聲門(mén)分為：根據(jù)插管時(shí)是否顯露聲門(mén)分為： 明視插管法明視插管法(visualized intubation) 盲探插管法盲探插管法（blind intubation）經(jīng)口腔明視氣管插管經(jīng)口腔明視氣管插管 oral direct vision intubation經(jīng)鼻明視氣管插管經(jīng)鼻明視氣管插管 nasal direct v

6、ision intubation經(jīng)鼻盲探氣管插管經(jīng)鼻盲探氣管插管 blind nasotracheal intubation經(jīng)口明視氣管插管經(jīng)口明視氣管插管體位及手法：體位及手法：頭后仰、右手開(kāi)口、左手喉鏡頭后仰、右手開(kāi)口、左手喉鏡顯露懸雍垂：顯露懸雍垂：右口角向左后深推右口角向左后深推顯露會(huì)厭：顯露會(huì)厭：繼續(xù)前行繼續(xù)前行顯露聲門(mén)：顯露聲門(mén)：前端進(jìn)入舌跟與會(huì)厭角內(nèi)、前上提起前端進(jìn)入舌跟與會(huì)厭角內(nèi)、前上提起插管：插管：右手執(zhí)導(dǎo)管、旋轉(zhuǎn)力置入聲門(mén)右手執(zhí)導(dǎo)管、旋轉(zhuǎn)力置入聲門(mén)確認(rèn)：確認(rèn)：胸部按壓、聽(tīng)診胸部按壓、聽(tīng)診固定：固定：導(dǎo)管外端和牙墊一并導(dǎo)管外端和牙墊一并口腔插管操作口腔插管操作 面罩給氧經(jīng)口插

7、管的頭位喉鏡置入導(dǎo)管插入氣管back經(jīng)鼻明視氣管插管經(jīng)鼻明視氣管插管導(dǎo)管選擇：導(dǎo)管選擇：較口腔插管小較口腔插管小2-4mm鼻腔表面麻醉：鼻腔表面麻醉：麻黃素麻黃素導(dǎo)管前端出后鼻孔導(dǎo)管前端出后鼻孔明視插管：明視插管：借助插管鉗借助插管鉗back經(jīng)鼻盲探氣管插管經(jīng)鼻盲探氣管插管操作要點(diǎn)：操作要點(diǎn)：導(dǎo)管前端出后鼻孔接近喉部時(shí)，聽(tīng)導(dǎo)管前端出后鼻孔接近喉部時(shí)，聽(tīng) 呼吸氣流，病人出現(xiàn)咳嗽或不能發(fā)音時(shí)置入呼吸氣流，病人出現(xiàn)咳嗽或不能發(fā)音時(shí)置入盲探插管受阻的糾正盲探插管受阻的糾正 誤入梨狀窩：誤入梨狀窩：呼吸中斷呼吸中斷 退管退管2-3cm反向旋轉(zhuǎn)反向旋轉(zhuǎn)45-90 誤入會(huì)厭谷：誤入會(huì)厭谷：窒息窒息 退管后頭

8、抬高退管后頭抬高 誤入食管：誤入食管：阻力消失呼吸聲中斷阻力消失呼吸聲中斷 退管頭后仰退管頭后仰 誤入咽后間隙：誤入咽后間隙：抵鼻后孔暴力插管抵鼻后孔暴力插管 退管旋轉(zhuǎn)退管旋轉(zhuǎn)90 第三節(jié)第三節(jié) 插管困難的插管方法插管困難的插管方法纖支鏡引導(dǎo)插管法纖支鏡引導(dǎo)插管法順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法逆行逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法第四節(jié)第四節(jié) 支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管（bronchial intubationbronchial intubation）一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 健康肺和病側(cè)肺氣道隔離健康肺和病側(cè)肺氣道隔離 肺臟手術(shù)肺臟手術(shù)支氣管胸膜瘺手術(shù)支氣管胸膜瘺手術(shù)其它胸腔內(nèi)手術(shù)其它

9、胸腔內(nèi)手術(shù)二、禁忌證二、禁忌證氣道內(nèi)存在雙腔導(dǎo)管通路上病變：氣道內(nèi)存在雙腔導(dǎo)管通路上病變：狹窄、腫瘤、斷裂狹窄、腫瘤、斷裂氣道外存在壓迫：氣道外存在壓迫：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤縱隔腫瘤、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤三、插管方法三、插管方法雙腔支氣管插管雙腔支氣管插管 Carlens White Robertshaw 第五節(jié)第五節(jié) 氣管插管的并發(fā)癥氣管插管的并發(fā)癥一、插管即時(shí)并發(fā)癥一、插管即時(shí)并發(fā)癥 創(chuàng)傷：創(chuàng)傷：黏膜、聲帶損傷，勺狀軟骨脫位黏膜、聲帶損傷，勺狀軟骨脫位 呼吸循環(huán)并發(fā)癥：呼吸循環(huán)并發(fā)癥：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常律失常 氣管導(dǎo)管誤入食道氣管導(dǎo)管誤入食道二、插管留置并發(fā)癥二、

10、插管留置并發(fā)癥 導(dǎo)管梗阻：導(dǎo)管梗阻：扭曲、套囊阻塞、貼壁扭曲、套囊阻塞、貼壁 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出 插入過(guò)深入單側(cè)主支氣管插入過(guò)深入單側(cè)主支氣管 嗆咳動(dòng)作嗆咳動(dòng)作 支氣管痙攣支氣管痙攣三、拔管并發(fā)癥三、拔管并發(fā)癥喉痙攣喉痙攣誤吸誤吸氣管萎陷氣管萎陷四、四、拔管后并發(fā)癥拔管后并發(fā)癥咽炎、喉炎咽炎、喉炎喉水腫或聲門(mén)下水腫喉水腫或聲門(mén)下水腫聲帶麻痹聲帶麻痹杓狀軟骨脫位杓狀軟骨脫位上頜竇炎上頜竇炎肺部感染肺部感染氣管狹窄氣管狹窄第六節(jié)第六節(jié) 拔管術(shù)拔管術(shù)（extubationextubation）一、拔管指征一、拔管指征自主呼吸恢復(fù)良好：自主呼吸恢復(fù)良好：SpOSpO2 2保護(hù)性反射恢復(fù)：咽喉、吞咽、咳嗽

11、反射保護(hù)性反射恢復(fù)：咽喉、吞咽、咳嗽反射肌松作用基本消退：抬頭、肌松監(jiān)測(cè)肌松作用基本消退：抬頭、肌松監(jiān)測(cè)意識(shí)基本恢復(fù)意識(shí)基本恢復(fù) 口腔頜面部手術(shù)口腔頜面部手術(shù)、困難插管、有氣道梗阻或誤吸者、困難插管、有氣道梗阻或誤吸者 意識(shí)完全清醒意識(shí)完全清醒 二、注意事項(xiàng)二、注意事項(xiàng)徹底清除分泌物：徹底清除分泌物：導(dǎo)管內(nèi)、口腔、咽喉部及套囊上導(dǎo)管內(nèi)、口腔、咽喉部及套囊上方，雙腔導(dǎo)管吸痰困難時(shí)更換導(dǎo)管方，雙腔導(dǎo)管吸痰困難時(shí)更換導(dǎo)管充分吸氧充分吸氧呼氣時(shí)拔管呼氣時(shí)拔管有氣管萎陷或不能張口病人拔管前應(yīng)留置細(xì)引流管有氣管萎陷或不能張口病人拔管前應(yīng)留置細(xì)引流管備插管用具及藥品、吸引器等備插管用具及藥品、吸引器等拔管后繼續(xù)觀察一段時(shí)間拔管后繼續(xù)觀察一段時(shí)間