第六章 圍手術期護理

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1、外科護理學外科護理學第六章圍術期護理v手術是利用器械或儀器在活體上所完成的各種操作，是治療疾病、創(chuàng)傷的一種重要的外科手段。v圍術期是指從確定手術治療時起，到與此次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括手術前期、手術期、手術后期三個階段。 概述：按期限性分類 ：1.急癥手術病情危急，需要在最短時間內進行必要的準備，迅速實施手術，以搶救病人生命。例如脾破裂大出血、外傷性腸破裂病人等。2.限期手術手術時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久以免延誤手術時機。例如各種惡性腫瘤根治術。3.擇期手術手術時間沒有期限的限制，應在充分的術前準備后進行手術。例如消化性潰瘍無嚴重并發(fā)癥的胃大部切除術、一般良性腫瘤

2、切除術及腹股溝疝修補術等。第一節(jié) 手術前病人的護理教學目標：v掌握：手術前病人的身體評估手術前病人預防感染的護理措施（胃腸道準備、術區(qū)備皮等）及手術日晨護理v熟悉：健康史及輔助檢查手術前病人的心理及飲食護理v了解：護理診斷及合作性問題【護理評估】v健康史n一般情況：年齡、性別、職業(yè)、文化程度等n現(xiàn)病史：了解手術的原因、癥狀和體征n既往史：了解是否對本次手術有影響v身體狀況n年齡：評估手術耐受力n性別：注意女性特殊生理n營養(yǎng)狀況：評估手術耐受情況及術后恢復n手術耐受力：了解各系統(tǒng)功能狀況v輔助檢查三大常規(guī)：感染、出血、腎功能異常等凝血功能：手術重要指標血生化：電解質，肝、腎功能，血糖等心功能檢查

3、：心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測等肺功能檢查：胸透等【護理診斷/問題】v焦慮或恐懼與環(huán)境陌生、對疾病及手術知與環(huán)境陌生、對疾病及手術知識不了解、擔心預后有關識不了解、擔心預后有關v營養(yǎng)失調與原發(fā)疾病造成營養(yǎng)攝入不足及與原發(fā)疾病造成營養(yǎng)攝入不足及消耗過多有關消耗過多有關v知識缺乏有關疾病和手術治療的知識有關疾病和手術治療的知識v潛在并發(fā)癥體液不足、感染、休克等體液不足、感染、休克等【護理措施】（一）心理護理1. 建立良好的護患關系態(tài)度和藹，關心、同情、熱心接待病人及家屬，鼓勵、傾聽，使病人感到被關心和重視等。2. 心理支持根據(jù)病人的不同情況，給病人講解有關疾病及手術的知識。對于手術后會有身體形象改變者，應

4、選擇合適的方式將這一情況告知病人，并做好解釋工作。3. 指導病人了解相關手術知識安排麻醉師和手術室護士看望病人，對術中某些問題作出解釋，使病人安心接受手術?？裳埻》炕蜃鲞^同類手術的病人介紹他們的經歷及體會。（二）飲食護理1. 制定飲食計劃2. 合理營養(yǎng)（三）預防感染 1. 呼吸道準備目的：控制呼吸道炎癥，預防圍手術期肺部感染等措施：術前禁煙兩周；指導深呼吸和咳嗽、咳痰；治療肺部感染（抗生素、體位引流、霧化吸入）。2.胃腸道準備 飲食：術前禁食812h，禁飲水4h。腸道手術病人入院開始應少渣飲食，術前12日應流質飲食。防止嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。 留置胃管：消化道手術病人術前應放置胃管。幽

5、門梗阻病人術前3日每晚以溫高滲鹽水洗胃，減少胃黏膜充血水腫。 灌腸：急癥手術不給于灌腸。擇期手術，術前一日應用肥皂水灌腸，防止術中排便，增加感染機會。結腸或直腸手術前應清潔灌腸并口服腸道不吸收抗生素。3. 手術區(qū)皮膚準備 簡稱備皮，包括手術區(qū)皮膚的清潔及皮膚上毛發(fā)的剔除，其目的是防止術后切口感染。（1）洗?。海┫丛。?術前1日下午或晚上清洗皮膚，注意臍部清潔。 手足、面、會陰可用氯己定反復清洗。 油脂、膠布殘跡可用松節(jié)油或75%酒精擦凈。（2）手術區(qū)皮膚準備范圍 顱腦手術整個頭部及頸部，保留眉毛。 頸部手術由下唇至乳頭連線，兩側至斜方肌前緣。 乳房及前胸手術 上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側至腋

6、后線，并包括同側上臂上1/3和腋窩。 胸部后外側切口 上至鎖骨上及肩上，下至肋緣下，前后胸都超過中線5cm以上。 腹部手術上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋后線，包括臍部清潔。 腎區(qū)手術 上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線。 腹股溝手術上起臍部水平，下至大腿上1/3內側，兩側到腋后線，包括會陰部。 會陰部及肛門手術 自髂前上棘連線至大腿上1/3前、內、后側，包括會陰部、臀部、腹股溝部。 四肢手術以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個肢體備皮，修剪指甲。操作方法：1.做好解釋及備皮前工作；2.鋪巾，暴露備皮部位；3.清潔備皮區(qū)域，繃緊皮膚，分區(qū)剃凈毛發(fā)；4.檢查備皮是否徹底；5.

7、清洗備皮部位；6.腹部手術需清除臍部污垢和油脂；7.四肢手術者入院后每日用溫水浸泡手足20分鐘，剪去指（趾）甲及胼胝。（四）輸血和補液 凡有水、電解質、酸堿平衡失調及貧血的病人應于術前給予輸血、輸液等積極糾正。 施行大中型手術者，術前應做好血型鑒定及交叉配血試驗，備好術中需用的一定數(shù)量的全血或成分血。 1. 檢測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術的因素（體溫、血壓、月經等）2. 檢查手術野皮膚是否符合要求3. 術前置管（尿管、胃管等）4. 取下義齒、首飾等5. 術前用藥6. 準備手術需用的物品（病歷、X片、MRI片、藥品等）7. 術后所需準備：病室、病床、術后用物等（五）手術日晨護理 第二節(jié) 手術室護

8、理工作教學目標：v掌握：手術人員的準備（洗手、穿衣、戴手套）手術中的無菌原則v熟悉：手術室的管理常用手術物品與器械手術室護士主要崗位與配合v了解：手術室設施與設備一、手術室設施與設備（一）布局要求（一）布局要求建筑較高層，與外科病房、血庫等鄰近。（二）區(qū)域劃分（二）區(qū)域劃分非限制區(qū)（污染區(qū)）半限制區(qū)（清潔區(qū)）限制區(qū)（無菌區(qū)）（三）手術間（三）手術間無菌（最里）、相對無菌（中）、有菌手術間（外）（四）附屬工作間（四）附屬工作間器械刷洗間、輔料準備間、滅菌間、麻醉準備間等二、手術室的管理（一）手術室規(guī)章制度 認真執(zhí)行各項消毒隔離制度，無關人員不得擅自進入手術室； 按規(guī)定更換衣、褲、鞋、帽、口罩等，

9、不得大聲喧嘩及隨便走動。若有參觀人員，最好安排觀看閉路電視，若無條件應注意嚴格限定參觀人數(shù)，參觀人員應遵守手術室的管理制度。 手術安排應將無菌手術及有菌手術嚴格分開；接臺應先安排無菌手術，后進行有菌手術。 手術室無菌物品應定期消毒，及時準備好手術用品及器械，急救物品應備齊。（二）手術室分區(qū)管理為保持環(huán)境潔凈，必須嚴格區(qū)分或隔離手術室的三個區(qū)域。非限制區(qū)無特殊限制。半限制區(qū)進入人員必須換手術室衣、褲、鞋，帶專用帽子、口罩遮住頭發(fā)和口、鼻；不可大聲談笑及高聲喊叫；限制區(qū)一切人員及其活動都須嚴格遵守無菌原則。雙通道方案無菌通道是醫(yī)務人員、手術前病人、潔凈物品的行走路線；污物通道是手術后器械、敷料、污

10、物的運輸路線。 （三）手術間的清潔消毒管理 為保證手術的無菌環(huán)境，要建立嚴格的衛(wèi)生消毒制度。包括：每日術前一小時開啟凈化空調系統(tǒng)，持續(xù)凈化至手術后，恢復手術間的潔凈級別。術后及時清潔及消毒。清除污物，用消毒液、清水各擦拭一次地面、設備及物品。每日做好回風口的清潔，每周洗一次過濾網(wǎng)。每周大掃除一次，每月定期作空氣細菌培養(yǎng)。特殊感染手術時建議使用一次性物品，手術后按有關規(guī)定及方法進行消毒處理。三、常用手術器械與應用四、病人及手術人員的準備（一）病人準備手術病人應提前送至手術室，做好手術準備，包括一般準備、體位安置、手術區(qū)皮膚消毒及手術區(qū)鋪單。 1. 一般準備 全身麻醉或椎管內麻醉的病人應在術前30

11、45分鐘；低溫麻醉的病人需提前1小時到達手術室。 手術室護士應根據(jù)病歷及手術安排檢查病人相關情況，并認真點收所帶藥品、作好三查七對和麻醉前的準備工作。2. 體位安置 要求:盡量保證病人的安全與舒適。按手術要求充分暴露手術區(qū)域。不影響呼吸及循環(huán)功能，避免血管、神經受壓。肢體及關節(jié)不能懸空，應支托穩(wěn)妥。妥善固定。便于麻醉及監(jiān)測。重視隱私與尊嚴，不過分暴露病人的身體。（1）仰臥位:適用于：腹部、顱面部、頸部、骨盆及下肢手術等，為最常見的體位。（2）側臥位:適用于胸、腰部及腎手術。 （3）俯臥位：適用于脊柱及其他背部手術。 （4）膀胱截石位：適用于會陰部、尿道、肛門部手術。3. 手術區(qū)皮膚消毒 4.

12、手術區(qū)鋪單 （二）手術人員準備 手術人員的無菌準備是避免病人傷口感染、確保手術成功的必要條件之一。無菌準備包括手術人員術前的一般準備、手臂的刷洗和消毒、穿手術衣、戴無菌手套等。1. 術前一般準備 更換手術室專用鞋，穿洗手衣褲，將上衣扎入褲中，自身衣物不可外露。 戴專用手術帽及口罩，遮蓋頭發(fā)、口鼻；檢查指甲是否適合，有無皮膚感染及破損；之后方可進入限制區(qū)。2. 手臂的刷洗與消毒 （1）肥皂水刷手法： 用肥皂洗凈雙手及前臂（七步洗手法）； 消毒毛刷蘸消毒肥皂液刷洗從指尖到肘上10cm的區(qū)域（順序：指尖手掌手腕肘上臂，左右交替）3遍，10分鐘； 用無菌小毛巾由指尖向肘部方向擦干手臂（擦過肘部的毛巾不

13、可再擦手部）； 取適量外科手消毒液，同刷手順序，搓揉或涂搽雙手至肘上6cm兩遍； 消毒后保持拱手姿勢待干， 不得下垂，不能接觸未經消毒的物品。（2）碘伏洗手法： 肥皂水刷手法刷洗雙手、前臂至肘上10cm，3分鐘，沖凈、擦干； 用浸透0.5%碘伏的紗布，從一側手指尖向上涂擦至肘上6cm處，更換紗布再擦一遍，保持拱手姿勢，自然干燥。（3）滅菌王刷手法： 七步洗手法清洗雙手、前臂至肘上10cm，沖凈； 消毒毛刷蘸滅菌王35ml刷手、前臂至肘上10cm，共3分鐘，流水沖凈后用無菌紗布擦干； 用浸透滅菌王的紗布從手指尖涂擦到肘上6cm處，自然干燥。v穿衣： 拿取手術衣，寬敞處站立，手提衣領，抖開（勿使手

14、術衣觸碰到其他物品或地面）； 兩手提住衣領兩角，面對衣的內側將手術衣展開； 將衣向上輕輕拋起，兩臂前伸，雙手順勢插入袖中； 巡回護士在背后協(xié)助系好衣領后帶； 穿衣者雙手交叉，身體略向前傾，夾起腰帶遞向后方，巡回護士在背后接住、系好； 穿好手術衣后，穿衣者雙手保持在腰以上、胸前、視線范圍內。3. 穿無菌手術衣、戴無菌手套v戴手套：閉合式： 右手隔衣袖取左手套，將手套指端朝向手臂，拇指相對放于左手衣袖上； 兩手拇指隔衣袖插入手套反折部并將之翻轉于袖口。 同法戴右手套。開放式： 滑石粉擦手背、手掌、指間； 掀開手套袋，捏住手套口的翻折部（手套內面），取出，分清左右； 右手插入右側手套內口，戴好，（未

15、戴手套的手不可觸及手套外面）； 用已戴上手套的右手指插入左手手套口翻折部的內面（手套的外面），幫助左手插入手套并戴好； 將左、右手套的翻折部翻回，蓋住手術衣的袖口； 用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。五、手術室護士主要崗位與配合（一）器械護士和巡回護士的工作1、器械護士直接參與手術，管理器械臺者。2、巡回護士不直接參與手術，在固定手術間配合，做臺下工作者。（二）器械臺的護理工作1、器械臺要求2、鋪無菌臺步驟3、器械托盤1. 明確無菌觀念、建立無菌區(qū)域；2. 保持無菌物品的無菌狀態(tài)；3. 減少空氣污染、保持潔凈效果；4. 保護皮膚切口；5. 正確傳遞物品及調換位置；6. 沾染手術的隔離技術。（三）

16、手術中的無菌原則 第三節(jié) 手術后病人的護理教學目標：v掌握：手術后病人的身體評估手術后病人的護理措施（體位安置、常見不適的護理、并發(fā)癥的預防及護理）v熟悉：護理診斷及合作性問題手術后期是指從病人手術完畢返回病房到基本康復出院的一段時期。應注意評估病人經歷手術的名稱，術中出血、輸血、輸液的情況，手術中病情變化，引流管放置情況。另外應注意評估麻醉的種類、麻醉過程是否順利、病人是否蘇醒，其感覺、運動情況如何?！咀o理評估】1、生命體征 中小手術術后每12小時測量并記錄一次； 大手術術后每1530分鐘測量并記錄一次，病情平穩(wěn)后每12小時記錄一次； 一般術后病人可每4小時測量并記錄一次。 監(jiān)測及記錄的內容

17、包括：體溫、血壓、脈搏、呼吸，同時應注意監(jiān)測意識、瞳孔等。v體溫：外科手術熱 （吸收熱）屬正?，F(xiàn)象，38度左右，術后23日恢復正常，無需特殊處理；若幅度過大，時間超過3日，恢復后又再升高，應注意監(jiān)測并尋找原因。v血壓：失血；麻醉過量，肌松劑藥效；末梢血供不暢；體位改變過快等可引起血壓異常。v脈搏：術后可稍快；過慢可由麻醉或心血管疾病引起；過快可由高熱、失血或心肺疾病引起。v呼吸：術后呼吸較慢較深。頻率快，呼吸困難可能有缺氧、休克發(fā)生；呼吸淺慢，可能有呼吸抑制；呼吸道不通暢，可能由于舌后墜、痰液粘稠等引起。2、體液平衡記錄出入量。3、切口及引流情況v切口情況：甲級愈合切口愈合優(yōu)良，無不良反應乙級

18、愈合切口處有炎癥反應，但未化膿丙級愈合切口化膿，需要切開引流v引流情況：引流液的性狀、量、色；引流管情況。4、營養(yǎng)狀況重點評估營養(yǎng)攝入是否能滿足病人的需要。5、常見不適v切口疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、尿儲留等。6、并發(fā)癥v出血、切口感染、切口裂開、肺不張及肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等?！咀o理診斷/問題】v急性疼痛與手術創(chuàng)傷有關v有體液不足的危險 與失血、體液丟失、禁食禁飲、補液不足有關v低效性呼吸形態(tài)與術后特殊體位、活動量少、切口疼痛、呼吸受限有關v營養(yǎng)失調與術后禁食、創(chuàng)傷后代謝增高有關v活動無耐力與手術創(chuàng)傷、機體負氮平衡有關v潛在并發(fā)癥出血、感染、切口裂開、深靜脈血栓等【

19、護理措施】1、體位安置：應根據(jù)麻醉情況、術式、疾病性質等安置病人體位：麻醉未清醒者采取去枕平臥位，頭偏一側，防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者應去枕平臥或頭低臥位68小時，防止腦脊液外滲致頭痛。硬膜外麻醉者應平臥46小時。麻醉清醒后可根據(jù)情況調整體位： 顱腦手術后如無休克或昏迷，可取1530頭高足低斜坡臥位； 頸胸部手術后多取高半坐臥位，以利于血液循環(huán)，增加肺通氣量； 腹部手術后多取低半坐臥位或斜坡臥位，以利于引流，防止發(fā)生膈下膿腫，并降低腹壁張力，減輕疼痛； 脊柱或臀部手術后可取俯臥或仰臥位； 休克病人可取中凹仰臥位。2、飲食護理（1）非腹部手術 局麻下行小手術的病人術后即可進飲食

20、或依據(jù)病人的要求。 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者術后36小時可根據(jù)病情給予適當飲食。 全身麻醉者應待病人麻醉清醒，惡心嘔吐消失后可給予流食，以后逐漸給半流食或普食。 大手術者可在術后23日由少量飲食逐漸過度到正常飲食。（2）腹部手術 一般在術后禁飲食2472小時，待腸道功能恢復、肛門排氣后開始進流質，后逐漸給流質飲食和半流質飲食，第79日可恢復普通飲食。開始進食早期應避免食用牛奶、豆類等脹氣食物。禁食期間應注意由靜脈補充足夠的水、電解質及營養(yǎng)，以保持其平衡狀態(tài)。同時應注意病人的口腔衛(wèi)生及口腔護理。 3、切口護理4、引流護理 5、術后活動 常見不適的護理:1. 切口疼痛：術后24小時內最劇烈，2

21、3日后緩解；咳嗽、翻身可加劇疼痛；護理要點：注意評估疼痛部位、性質、強度及伴隨癥狀，警惕切口感染可能。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。指導病人運用正確的非藥物止痛方法。妥善固定引流管，防止牽拉疼痛。2. 發(fā)熱 術后體溫持續(xù)高于38.5，或術后35日發(fā)熱 護理要點： 檢測體溫及伴隨癥狀； 降溫（物理、藥物）； 保證液體攝入； 及時更換床單或衣褲。3. 惡心、嘔吐：多為麻醉后胃腸道功能紊亂反應，麻醉作用消失后自然恢復；特殊情況應考慮顱內壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等；腹部手術后頻繁嘔吐應考慮急性胃擴張或腸梗阻護理要點：安置體位，防止誤吸；嘔吐后及時清理；遵醫(yī)囑給予止嘔、解痙藥。4. 腹脹：多因

22、麻醉抑制胃腸道功能、腸腔內積氣過多引起；術后23日腸功能恢復后可自行緩解。術后數(shù)日未排氣，伴嚴重腹脹等，考慮腸梗阻。護理要點：鼓勵多翻身，早期下床活動；必要時胃腸減壓或肛管排氣；腸梗阻、低鉀、腸瘺等應對癥處理。5. 尿儲留 多見于腹部和肛門會陰部手術，因麻醉后抑制及不適應床上排尿引起。 護理要點： 協(xié)助排尿（站立、誘導） 必要時藥物刺激排尿或導尿6. 呃逆：神經中樞或膈肌受刺激時出現(xiàn)；持續(xù)性呃逆應考慮胃潴留、胃擴張或膈下感染。護理要點：壓迫眶上緣、吸入CO2、胃內減壓、應用鎮(zhèn)靜或解痙藥；膈下感染者及時治療。并發(fā)癥的觀察及護理：1、出血：預防為主。術后2448小時內多見；多因術中止血不徹底、術后

23、結扎線松脫等有關。護理要點：嚴密觀察切口情況；少量出血可加壓包扎及運用止血藥；活動性出血需行手術止血。2、切口感染：常于術后35日發(fā)生；多與無菌操作不嚴格有關。護理要點：術前完善皮膚和腸道準備；嚴格遵守無菌手術原則；術中嚴格止血，避免切口滲血、血腫；保持敷料清潔干燥；改善營養(yǎng)；合理應用抗生素等。3、切口裂開 腹部切口全層裂開多因營養(yǎng)不良、切口縫合不佳、感染及腹內壓突然增高有關。若發(fā)現(xiàn)切口裂開，應立即讓病人平臥，在安慰病人的同時，立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎，通知醫(yī)生，護送病人入手術室重新縫合。 v內臟脫出者，切忌在床旁還納內臟！4、肺不張及肺部感染 多見于胸腹部大手術后；若發(fā)生

24、肺不張，應鼓勵病人深吸氣，幫助病人多翻身，使不張的肺重新膨脹；遵醫(yī)囑給予有效抗生素；應用霧化吸入稀釋粘稠的痰液，使其易于咳出；若痰量持續(xù)過多，可用支氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開。5、泌尿系感染：多飲水，保持排尿通暢；選擇有效抗生素；必要時留置尿管。6、深靜脈血栓：促進下肢靜脈回流（早期下床活動或肢體運動）降低血液粘滯度（補液）局部按摩。課后練習：一、王先生，50歲。十二指腸潰瘍30年，上腹部隱痛1年，近1個月又出現(xiàn)嘔吐并逐漸加劇，嘔吐隔夜宿食，精神狀態(tài)差，消瘦明顯，皮膚彈性差，貧血貌，經胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻，有明確的手術指征，將于近日擇期進行胃大部分切除。 從提高病人對手術的

25、耐受力考慮，首要的護理診斷/問題是什么？ 營養(yǎng)失調攝入不足 應做好哪些術前準備？ 胃腸道準備禁食、胃腸減壓、溫鹽水洗胃 補充營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 其他相關輔助檢查及備皮二、實習護士小駱跟隨老師上臺配合手術：1. 外科手消毒的主要步驟有哪些？ 七步洗手法清洗雙手、前臂至肘上10cm，沖凈； 消毒毛刷蘸滅菌王35ml刷手、前臂至肘上10cm，（指尖手掌手腕肘上臂，左右交替）共3分鐘，流水沖凈后用無菌紗布擦干； 用浸透滅菌王的紗布從手指尖涂擦到肘上6cm處，自然干燥。2. 術中需要遵循哪些無菌原則？ 明確無菌觀念、建立無菌區(qū)域； 保持無菌物品的無菌狀態(tài)； 減少空氣污染、保持潔凈效果； 保護皮膚切口； 正確傳遞物品及調換位置； 沾染手術的隔離技術。三、張?zhí)?2歲，上腹部不適3年，加重半年，伴黑便1周入院。明確診斷后行胃癌根治術，留置胃管和腹腔引流管?，F(xiàn)術后第3日，病人一直臥床，自述“沒有力氣下床”，肛門未排氣，腹脹明顯，尚未進食，給予靜脈輸液等治療。1. 目前病人最主要的護理診斷/問題有哪些？活動無耐力創(chuàng)傷2. 針對該狀況，應采取哪些護理措施？指導床上活動（翻身、肢體活動）；鼓勵下床活動持續(xù)胃腸減壓；條件允許可使用促進腸蠕動藥物注意評估是否存在腸梗阻等情況謝謝！