(優(yōu)質(zhì)課件)全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理

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1、全膀胱切除全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)回腸膀胱術(shù) 圍手術(shù)期護理圍手術(shù)期護理 Page 1一、病例介紹一、病例介紹n 姓名:xxx 性別:男 年齡:58歲 n 患者因膀胱腫瘤術(shù)后四年,膀胱鏡檢查腫瘤再發(fā)四天2012-12-10 入院。入院診斷:膀胱癌復發(fā) n 既往史:高血壓病史 膀胱部分切除術(shù)史 膀胱腫瘤電切術(shù)n 陽性體征:CT示:膀胱腫瘤 膀胱鏡檢:膀胱癌復發(fā)(多發(fā)) 病理診斷:膀胱左側(cè)頂壁低級別浸潤性尿路上皮癌Page 2一、病例介紹一、病例介紹n 患者于2012-12-21在全麻下行根治性全膀胱切除+回腸膀胱術(shù),術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU進一步治療,生命體征平穩(wěn)后于12-22轉(zhuǎn)回我科。遵醫(yī)囑給予抗炎、補液、

2、止血、護胃、補充血容量、對癥治療,一級護理,持續(xù)心電監(jiān)護,吸2L/min,禁食、水,胃腸減壓引流、盆腔引流、左右輸尿管支架、回腸代膀胱造瘺管引流各一根。護理上加強生命體征監(jiān)測、引流管的護理、并發(fā)癥的觀察、心理護理、靜脈營養(yǎng)支持等,現(xiàn)患者術(shù)后22天,未發(fā)生腸膀胱壞死、尿瘺、腸瘺、腸梗阻、大出血等并發(fā)癥,各引流管已拔除,回腸代膀胱接造口袋引流出黃色尿液。近一周內(nèi)體溫有所波動, 最高一次體溫為39。大便正常。Page 32012.12.10 11:00P1 預感性悲哀:擔心預后不佳I1:1.向患者解釋膀胱腫瘤行全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)的治療方法及效果,使其積極主動配合做好各項術(shù)前準備; 2.給予心理疏

3、導,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心; 3.指導患者利用看書報、聽音樂、與室友交談等方式分散注意力,保持良好的精神狀態(tài),情緒穩(wěn)定。12-10 16:00 O1:患者情緒穩(wěn)定,積極配合各項檢查治療。二、護理問題二、護理問題Page 4二、護理問題二、護理問題n 2012.12.20 9:00n P2緊張:與擬行手術(shù)有關(guān)n I2:1.向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識、麻醉方式 及相關(guān)疾病知識; 2.告知術(shù)前準備的目的及注意事項,給予泡飲番瀉葉、硫酸鎂、術(shù)日晨清潔灌腸、留置胃管,告知術(shù)前腸道準備的重要性; 3.予以心理疏導,緩解患者緊張情緒。n 12-20 15:00 O2:患者情緒穩(wěn)定,積極配合做好各項術(shù)前準備

4、。Page 5二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P3:高血壓危象的危險:血壓175/109mmHgn I3:1.密切監(jiān)測血壓變化; 2.重視患者的主訴,并密切巡視病房; 3.囑其注意安全,設(shè)陪護一人; 4.遵醫(yī)囑給予硝苯地平幻釋片10mg鼻飼,夾胃管半小時,并告知其藥理性; 5.囑其注意休息,予以心理疏導,保持情緒穩(wěn)定。12-22 12:02 O3:患者血壓降至132/91mmHgPage 6二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P4:潛在并發(fā)癥:大出血n I4:1.持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密觀察生命體征變化; 2.觀察盆腔引流液及尿液的色、

5、質(zhì)、量,切口有無滲血,術(shù)后1小時內(nèi)出血量超過200ml應立即報告醫(yī)師及時處理; 3.遵醫(yī)囑給予止血藥物,并告知藥理性; 4.協(xié)助其翻身時動作輕柔,囑其勿用力排便,必要時可使用緩瀉劑。 未評價Page 7二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46n P5:潛在并發(fā)癥:尿瘺n I5:1.保持引流管引流通暢,降低腸膀胱內(nèi)壓力,利于愈合; 2.注意觀察盆腔引流液的顏色,判斷有無瘺尿; 3.及時清除代膀胱內(nèi)腸粘液、腸粘膜脫落物,防止阻塞造瘺口,膀胱沖洗壓力要低; 4.觀察腹部體征情況; 5.準確記錄24小時尿量。n未評價Page 8二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11

6、:46 n P6:排尿方式的改變:回腸新膀胱造瘺n I6:1.妥善固定引流管,保持左右輸尿管支架、回腸膀胱造瘺管通暢,及時用5%碳酸氫鈉低壓沖洗新膀胱,防止腸液的堵塞,并觀察尿液的色、質(zhì)、量,及時記錄; 2. 觀察回腸乳頭的血供情況,造口有無壞死、回縮凹陷、紅腫、造口疝以及周圍皮膚情況等; 3.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù),定期更換引流袋,引流袋低于造口水平,防止逆流; 4.更換造口袋時,應注意底盤口徑的選擇,要大小適宜,避免過大造成尿液浸漬皮膚,過小造成回腸乳頭損傷可能。Page 9二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P7:有引流效能降低的危險:與患者及家屬缺乏引流管相

7、關(guān)知識有關(guān)n I7:1.告知引流管的目的及注意事項; 2.各引流分別做好標識,準確記錄各管引流液色、質(zhì)、量; 3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折疊、受壓,定時擠壓引流管,保持引流管通暢; 4.班班交接引流管。12-28 14:56 O5:患者胃腸減壓、回腸膀胱造瘺引流管、盆腔引流管引流有效,現(xiàn)均已拔除。Page 10二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P8:有皮膚完整性受損的危險:與手術(shù)創(chuàng)面大需要較長時間臥床有關(guān)n I8:1.協(xié)助、督促q2h定時翻身,使用氣墊床,必要時局部皮膚涂賽膚潤; 2.保持局部皮膚清潔,定時按摩骶尾部皮膚; 3.保持床單位清潔、干燥、平整;

8、 4.班班交接皮膚情況; 5.遵醫(yī)囑給予補液等對癥治療,病情好轉(zhuǎn)能進食后,增加營養(yǎng)的攝入,可進食高蛋白、營養(yǎng)豐富的飲食。Page 11二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P9:自理能力下降:與手術(shù)創(chuàng)面過大,管道多有關(guān)n I9:1.協(xié)助其生活護理,將日常用品如口杯、痰盂、衛(wèi)生紙等放在伸手可及的地方; 2.協(xié)助其q2h定時翻身,保持局部清潔、干燥; 3.教會病人使用床頭傳呼器,護士勤巡視病人,給予幫助,及時滿足病人的要求; 4.病情允許情況下,鼓勵病人下床活動,在護士的協(xié)助下做力所能及的事情。Page 12二、護理問題二、護理問題n 2012.12.23 09:00n

9、 P10:潛在并發(fā)癥:腸吻合口瘺、腸梗阻n I10:1.注意觀察腹部體征,有無腹痛、腹肌緊張、惡心嘔吐及肛門排氣排便情況; 2.保持胃腸減壓及盆腔引流通暢,注意觀察盆腔引流液顏色、性狀,判斷有無糞汁樣引流物; 3.嚴密監(jiān)測體溫、血象; 4.指導病人床上活動; 5.遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng),病人恢復進食后,指導流質(zhì)-半流-普食逐漸過渡,增加營養(yǎng)攝入。評價Page 13二、護理問題二、護理問題n 2012.12.23 10:53n P11:營養(yǎng)低于機體需要量:與多日禁食有關(guān)n I11:1.指導臥床休息 2.嚴密監(jiān)測血電解質(zhì)、血紅蛋白、血清白蛋白變化; 3.遵醫(yī)囑給予補液、腸外營養(yǎng)等對癥治療; 4.肛門排氣后

10、,給予拔除胃管,指導患者進食營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。 評價Page 14二、護理問題二、護理問題n 2012.12.25 11:00 n P12:潛在并發(fā)癥:感染n I12:1.監(jiān)測體溫及血象變化 2.指導患者深呼吸、有效咳嗽; 3.無菌操作技術(shù)更換引流袋; 4.保持個人衛(wèi)生,勤換內(nèi)衣、褲,保持床單位的整潔、干燥; 5.病室每日至少通風兩次; 6.遵醫(yī)囑予以預防感染治療。Page 15二、護理問題二、護理問題n 2012.12.28 20:43n P13:睡眠型態(tài)紊亂:擔心疾病預后n I13:1.給予心理疏導,多與病人溝通,向患者介紹治愈的相關(guān)病例,為其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心; 2.睡前予以溫熱水

11、泡腳,光線適宜,保持病室安靜; 3.遵醫(yī)囑給予舒樂安定2mg口服,并觀察藥物的效果。n 評價Page 16二、護理問題二、護理問題n 2013.01. 02 20:40 n P14:高熱:T39n I14:1.q4h監(jiān)測體溫變化; 2.協(xié)助患者溫水擦浴,及時更換汗?jié)褚卤?,囑其多飲?每日量大于2500mL; 3.遵醫(yī)囑給予抗炎、退熱藥物,并告知藥理性; 4.予以心理安慰,緩解患者緊張情緒。Page 17三、相關(guān)知識回顧三、相關(guān)知識回顧Page 18(一)膀胱的生理解剖n 膀胱為錐體形囊狀肌性器官,位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內(nèi),為一貯存尿液的器官??仗摃r膀胱呈錐體形,充滿時形狀變?yōu)槁?/p>

12、圓形,頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300500ml尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū),稱為膀胱三角,位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間。膀胱的下部,有尿道內(nèi)口,膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方。n 膀胱壁分為四層:即漿膜層、肌肉層、粘膜下層、和粘膜層。肌層由平滑肌纖維構(gòu)成,稱為逼尿肌,逼尿肌收縮,可使膀胱內(nèi)壓升高,壓迫尿液由尿道排出。在膀胱與尿道交界處有較厚的環(huán)形肌,形成尿道內(nèi)括約肌。在括約肌收縮能關(guān)閉尿道內(nèi)口,防止尿液自膀胱漏出。 Page 19Page 20Page 21(二)膀胱癌概述 n 膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列

13、腺癌,在中國則居首位。占全身惡性腫瘤的3,近年來有增加之勢。男性發(fā)病率約為女性的34倍,且以5060歲發(fā)病率最高。膀胱腫瘤分布n 膀胱癌在膀胱側(cè)壁及后壁最多,其次為三角區(qū)和頂部,膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。Page 22(三)膀胱癌病因 n 1、長期接觸芳香族類物質(zhì)如染料、皮革、橡膠、油漆工等。n 2、吸煙:吸煙是增加膀胱腫瘤發(fā)生率的主要誘因之一,吸煙者在尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%,當吸煙停止,色氨酸水平回復到正常。n 3、體內(nèi)色氨酸代謝的異常:色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物,這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用后排泄入膀胱,具有致癌作用。n 4、尿道疾病:膀胱長期慢性感染

14、、膀胱結(jié)石的長期刺激以及尿路梗阻,而膀胱粘膜白斑被認為是癌前期病變,可誘致癌變。n 5、藥物:如大量服用非那西汀類藥物,已證實可致膀胱癌。n 6、寄生蟲?。喝绨l(fā)生在膀胱內(nèi),亦可誘發(fā)膀胱癌。n 7、家族史:膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍,年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。Page 23(四)膀胱癌的病理1、組織類型n上皮性腫瘤占95%以上,其中多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤,鱗癌和腺癌各占23。n非上皮性腫瘤罕見,由間質(zhì)組織發(fā)生,多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤,好發(fā)于嬰幼兒。Page 24(四)膀胱癌的病理2、分化程度n 按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級:n

15、級:細胞分化良好,結(jié)構(gòu)及核的異型性與正常稍有差異,偶見核分裂。屬低度惡性。n 級:除上皮增厚外,細胞極性消失,中度核異型性出現(xiàn),核分裂常見。屬中度惡性。n 級:為不分化型,與正常上皮無相似之處,核分裂多見。屬高度惡性。 Page 25(四)膀胱癌的病理n 3、生長方式n 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。n 原位癌局限在粘膜內(nèi),無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳頭狀,鱗癌和腺癌常有浸潤。n 不同生長方式可單獨或同時存在。Page 26(四)膀胱癌的病理n 4浸潤深度n 分為:原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta;限于固有層以內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T

16、4。Page 27(五)膀胱癌臨床表現(xiàn) n 血尿:反復出現(xiàn)的無痛性、間歇性肉眼血尿,有的僅表現(xiàn)為顯微鏡下血尿。血尿有時可自行停止或減輕,而造成好轉(zhuǎn)錯覺。出血量及血尿持續(xù)時間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍、數(shù)目并不成正比關(guān)系。 n 膀胱刺激癥狀:腫瘤本身的浸潤、壞死、潰瘍及含并感染可刺激膀胱,產(chǎn)生尿頻、尿急。n 排尿困難:由于腫瘤較大,或腫瘤發(fā)生于膀胱頸部,如腫瘤位于一側(cè)輸尿管口,可造成一側(cè)輸尿管阻塞,腎積水。n 全身癥狀:惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。Page 28(六)膀胱癌診斷n 1.癥狀和體征:年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應考慮膀胱癌可能。n 2.臨床檢查:常

17、規(guī)的全身體格檢查。n 3.實驗室檢查:n 血液生化:血常規(guī)和肝腎功能等。n 尿脫落細胞學檢查,是診斷膀胱癌的首選方法。n 4.膀胱鏡檢查:膀胱鏡觀察病變部位和范圍,確定臨床分期,并取病理活檢,是診斷膀胱癌的金標準。n 5.影像學檢查:n 胸正側(cè)位片;n 腹盆腔CT或MRI:腹部和盆腔CT或MRI檢查可確定腫瘤侵犯范圍,有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。n 膀胱造影;n 靜脈腎孟造影。Page 29Page 30(七)膀胱癌的手術(shù)方式及適應癥 膀胱癌的治療以手術(shù)治療為主,輔以化療、放療、免疫治療等方法。外科術(shù)式包括:l、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù):適用于腫瘤只浸潤黏膜或黏膜下層,惡性程度較低基蒂較細的乳頭狀瘤

18、;2、膀胱部分切除術(shù):適用于范圍局限的浸潤性癌;腫瘤距膀胱頸部3cm以上;憩室內(nèi)癌Page 31(七)膀胱癌的手術(shù)方式及適應癥3、膀胱全切術(shù):對于膀胱腫瘤范圍大,多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤,不宜作局部切除者;腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近;或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤,均應采用全膀胱切除術(shù)。 輸尿管皮膚造口術(shù); 直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù); 直腸膀胱術(shù); 回腸膀胱手術(shù);是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸,建立一個新的膀朧和新的排泄途徑,截取的回腸上端與左右輸尿管吻合,下端與腹壁處建立一個尿路造口進行排泄。造口位于右下腹,直徑2一2.5Cm,突出皮膚2一3Cm。 可

19、控回腸代膀胱術(shù)。Page 32Page 33四、術(shù)前護理四、術(shù)前護理1 心理護理 a.介紹手術(shù)的方式,造口的情形,所需使用尿液引流裝備。b.鼓勵病人表達內(nèi)心疑問,予確實回答,以增進信心。c.讓病人了解手術(shù)后對其工作、活動、嗜好、飲食和穿著不會有多大改變。2.生理準備:(1)適應術(shù)后變化的鍛煉:練習床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)血交叉.備血和補液,糾正貧血,增加病人的營養(yǎng)及抵抗力。(3)預防感染,術(shù)前應用抗生素。3.做好心肺肝腎等重要臟器的檢查,排除手術(shù)禁忌癥。4.腸道準備:術(shù)前3d給予維生素K1肌注,口服腸道不吸收的抗菌素及驅(qū)蟲治療,流質(zhì)飲食,術(shù)前一天口服硫酸鎂,術(shù)晨清潔灌腸,留置胃管。

20、Page 34五、術(shù)后護理五、術(shù)后護理1.觀察生命體征、術(shù)后切口有無滲血、肛門有無排氣,及時做好記錄 。2.膀胱全切腸代膀胱者待胃腸蠕動恢復、胃管拔除后試進水、進食。3. 血壓平穩(wěn)后給半臥位。4.做好心理護理,保持情緒穩(wěn)定。5.遵醫(yī)囑及時準確用藥,熟悉藥物理論知識,合理安排時間、順序、滴數(shù)、方法。 Page 35五、術(shù)后護理五、術(shù)后護理6.病情觀察及護理n 觀察左、右輸尿管支架及腸代膀胱引流出的尿液的色、質(zhì)、量,并分別記錄,通過記錄可以了解雙側(cè)腎功能及腸代膀胱功能;n 準確記錄各殘腔引流管的引流量,觀察腹部體征、肛門排氣、排便情況,有無惡心嘔吐,及早發(fā)現(xiàn)出血、尿瘺、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥;n 觀

21、察腹壁造口腸管血運情況,觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn),如出現(xiàn)回縮,顏色變紫,則證明已出現(xiàn)血運障礙,應立即通知醫(yī)生處理。n 及時更換敷料,保護造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎。n 回腸膀胱術(shù)后,尿液可潴留腸內(nèi),增加腸道對尿液電解質(zhì)的吸收,可造成高氯性酸中毒,故術(shù)后應定期測血電解質(zhì),及時糾正。術(shù)后給予碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱。Page 36五、術(shù)后護理五、術(shù)后護理7、造口并發(fā)癥的觀察與護理n 造口狹窄 可以放入導尿管。n 造口回縮 回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層,容易引起尿漏,導致造口周圍皮膚損傷,選擇相應特殊的造口護理產(chǎn)品,如凸面底盤的造口袋,粘貼時在造口四周涂防漏膏,防止漏尿。n 造口脫垂 腸管由造口內(nèi)向

22、外翻出來,可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理。較重時用彈力繃帶對腸造口稍加壓,防止脫垂。n 造口處黏膜皮膚分離 腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離,一般發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。處理主要是清潔,用無菌生理鹽水沖洗干凈,擦干。n 造口周圍皮膚水腫炎癥 是最常見的并發(fā)癥,類型有刺激性皮炎;過敏性皮炎;皮膚機械性損傷。造口周圍發(fā)生水腫時,可用濃氯化鈉濕敷;造口周圍皮膚受尿液浸濕而發(fā)生糜爛、濕疹時,可用生理鹽水清洗處理選擇適合個人的護理產(chǎn)品,正確使用產(chǎn)品,可常規(guī)使用一些皮膚保護產(chǎn)品。如皮膚過敏嚴重導致皮損嚴重,可用皮膚保護膜和潰瘍粉配合使用。Page 37Page 38Page 39六、出院

23、宣教及健康指導六、出院宣教及健康指導n 教會患者造口自我觀察及護理n 指導病人每天攝入足夠的水分n 指導病人選擇寬松透氣不會阻礙引流的衣服n 手術(shù)后6周內(nèi),避免體力勞動,提重物等n 如有下列情況及時與醫(yī)生聯(lián)系:尿液顏色改變、尿液排出量減少、尿液混濁或有惡臭味、或是造口顏色改變、疼痛、發(fā)熱等。n 接受根治性手術(shù)術(shù)后定期復查:根治性膀胱切除術(shù)后患者應該進行終身隨訪。隨訪間隔:pT1期每年一次,pT2期每6個月一次,pT3期每3個月一次。隨訪內(nèi)容應包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查(包括肝、腎、腹膜后等)。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進行一次盆腔CT檢查。可選擇上尿路影像學檢查

24、以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進行。Page 40. 聆 謝 聽謝Page 41使用碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱的作用 術(shù)后回腸膀胱仍保留分泌腸液的功能,尤其是術(shù)后3天左右,腸蠕動恢復后,腸液分泌功能達高峰,以后隨著尿液刺激使腸代膀胱黏膜逐步去腸管化,黏液分泌量逐漸減少。為了防止新膀胱出口被腸液阻塞,需對新膀胱進行沖洗,正常情況下小腸液PH值約7.6,微堿性,回腸粘膜在微堿性環(huán)境,受到的刺激更小,更利于回腸粘膜維持正常生理機能和生存,用碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱可以緩沖酸性尿液對吻合口、新膀胱的刺激,防止吻合口和新膀胱狹窄、感染,有利于新膀胱的成活;同時碳酸氫鈉有溶解黏液,降低消化液的黏度的作用,可以減少凝塊的形成,并有效溶解和沖出腸液凝塊,保證回腸膀胱流出道的暢通。Page 42

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