細菌耐藥性檢測臨床幻燈片1

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1、n感染病原的變遷造成現(xiàn)代感染模式感染病原的變遷造成現(xiàn)代感染模式 n耐藥菌株的流行耐藥菌株的流行n臨床的需要臨床的需要( (指導感染性疾病的個體化治療，指導感染性疾病的個體化治療，細菌的細菌的耐藥性監(jiān)測耐藥性監(jiān)測指導經驗治療指導經驗治療) )抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感阿米卡星阿米卡星13.779.6慶大霉素慶大霉素2868.9哌拉西林哌拉西林48.644.8哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶頭孢他啶36.959頭孢吡肟頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦976.4頭孢西丁頭孢西

2、丁98.71.3亞胺培南亞胺培南0.998.9美羅培南美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星2370.3復方磺胺甲噁唑復方磺胺甲噁唑34.763.9對頭孢哌酮對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（15%）抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感阿米卡星阿米卡星18.773.9慶大霉素慶大霉素39.256.2哌拉西林哌拉西林40.159.9哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦32.867.2替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸5050頭孢哌酮頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟頭孢吡肟2663.2

3、頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦22.854.8氨曲南氨曲南31.248.4亞胺培南亞胺培南35.861.4美羅培南美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類的耐藥率為碳青霉烯類的耐藥率為2836%，亞胺培南比美羅培南略高，亞胺培南比美羅培南略高對所測試抗菌藥的耐藥率均接近對所測試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上或以上抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感阿米卡星阿米卡星51.846.4慶大霉素慶大霉素62.536.4氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦43.343.5哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶頭孢他啶52.4

4、39.7頭孢吡肟頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦5.373.9頭孢西丁頭孢西丁97.42.6亞胺培南亞胺培南35.363.1美羅培南美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素米諾環(huán)素32.954.2頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對所測試抗菌藥耐藥率均較高舒巴坦耐藥率低，對所測試抗菌藥耐藥率均較高兩種碳青霉烯類耐藥率均兩種碳青霉烯類耐藥率均35%n分裂繁殖方式：分裂繁殖方式：n 以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的時以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的時間里分裂繁殖，使自身增加數(shù)百億萬倍，間里分裂繁殖，使自身增加數(shù)百億萬倍，有利于耐藥性的播散。有利于耐藥性

5、的播散。n 耐藥機制的產生：耐藥機制的產生： 細菌可以通過多種耐藥細菌可以通過多種耐藥機制對抗生素產生耐藥性，產生各種滅活機制對抗生素產生耐藥性，產生各種滅活酶、抗生素膜滲透障礙、靶位的改變等酶、抗生素膜滲透障礙、靶位的改變等.n抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和廣泛應用抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和廣泛應用n環(huán)境的原因環(huán)境的原因 n 早在抗生素應用以前有些細菌就具有備抗早在抗生素應用以前有些細菌就具有備抗藥基因。細菌存在于地球上已有藥基因。細菌存在于地球上已有3乙多萬年了，乙多萬年了，早在人工合成的抗生素使用之前，細菌就與早在人工合成的抗生素使用之前，細菌就與自然界中的一些天然的抗菌成分以及其他微自然界中的一些天然的抗菌成

6、分以及其他微生物產生的抗菌物質廣泛接觸而獲得了耐藥生物產生的抗菌物質廣泛接觸而獲得了耐藥基因。（放線菌的代謝產物、天然的植物、基因。（放線菌的代謝產物、天然的植物、中草藥等）。中草藥等）。n自從青霉素（自從青霉素（1942年在年在美國首次）應用美國首次）應用于臨床后于臨床后2-3年內，年內，75%的葡萄球菌對其產的葡萄球菌對其產生了抗藥性，目前葡萄球菌產酶株在生了抗藥性，目前葡萄球菌產酶株在95%-100%，對青霉素均耐藥。，對青霉素均耐藥。1959年耐酶青霉年耐酶青霉素的合成并投入使用，僅素的合成并投入使用，僅2年時間年時間1961年英年英國就報道分離出國就報道分離出MRSA并且耐藥菌迅速在

7、世并且耐藥菌迅速在世界擴散。目前我國臨床實驗室分離的金葡界擴散。目前我國臨床實驗室分離的金葡菌有近菌有近50% 的為的為MRSA。n耐藥菌株被迅速選擇和擴散：耐藥菌株被迅速選擇和擴散：n1940-19601940-1960：青霉素時代：青霉素時代n1960-1973:1960-1973:廣譜青霉素、二代頭孢時代廣譜青霉素、二代頭孢時代n1978-19951978-1995：廣譜內酰胺類、氟喹諾酮類：廣譜內酰胺類、氟喹諾酮類n其結果：耐藥菌株被迅速選擇和擴散其結果：耐藥菌株被迅速選擇和擴散n在世界許多地方，抗生素使用于農業(yè)、漁在世界許多地方，抗生素使用于農業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)水產及家禽養(yǎng)殖業(yè)中，在施肥

8、與業(yè)、林業(yè)水產及家禽養(yǎng)殖業(yè)中，在施肥與飼料中被常加入抗生素，這樣做結果是大飼料中被常加入抗生素，這樣做結果是大量殺滅了自然界中的敏感菌株而選擇出了量殺滅了自然界中的敏感菌株而選擇出了耐藥菌株，這些耐藥菌株最終可以通過食耐藥菌株，這些耐藥菌株最終可以通過食物鏈或直接接觸傳遞給人。物鏈或直接接觸傳遞給人。n世界范圍內迅速擴散世界范圍內迅速擴散n 人口密度過大人口密度過大 1萬年前地球人口只有萬年前地球人口只有100200萬，而現(xiàn)在已有萬，而現(xiàn)在已有60億，人群之間億，人群之間有了更多接觸機會；高度繁榮的旅游業(yè)、有了更多接觸機會；高度繁榮的旅游業(yè)、大量的旅游流動人口，使在某一處發(fā)生大量的旅游流動人口

9、，使在某一處發(fā)生的耐藥菌可以沒有國界地迅速地擴散到的耐藥菌可以沒有國界地迅速地擴散到世界各地。世界各地。n n正常情況下，每一類細菌產生的耐藥性只正常情況下，每一類細菌產生的耐藥性只發(fā)生于少數(shù)細菌中，難以與壓倒多數(shù)的優(yōu)發(fā)生于少數(shù)細菌中，難以與壓倒多數(shù)的優(yōu)勢敏感菌競爭，故危害性較小，只有當敏勢敏感菌競爭，故危害性較小，只有當敏感菌因抗生素的選擇壓力作用下而被大量感菌因抗生素的選擇壓力作用下而被大量殺滅后。耐藥菌才大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，殺滅后。耐藥菌才大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導致耐藥菌的產生。因此，細菌耐藥性并導致耐藥菌的產生。因此，細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應用尤其特的發(fā)生和發(fā)展是抗菌

10、藥物廣泛應用尤其特別是無指征濫用的結果。別是無指征濫用的結果。n現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展促進了耐藥菌的產現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展促進了耐藥菌的產生生 n 新的技術如靜脈導管、人工瓣膜、介新的技術如靜脈導管、人工瓣膜、介入治療、切開引流、人工呼吸等，為一入治療、切開引流、人工呼吸等，為一些機會致病菌提供了進入人體的通道，些機會致病菌提供了進入人體的通道，而這些機會致病菌比有毒力的致病菌更而這些機會致病菌比有毒力的致病菌更易產生耐藥性。易產生耐藥性。n n 此外，大量抗生素的發(fā)現(xiàn)使臨床醫(yī)生有此外，大量抗生素的發(fā)現(xiàn)使臨床醫(yī)生有過多的選擇余地，所以在感染性疾病的治過多的選擇余地，所以在感染性疾病的治療上很少強調改善宿主的

11、功能，也不采用療上很少強調改善宿主的功能，也不采用針對不同病原菌敏感的抗生素治療，而一針對不同病原菌敏感的抗生素治療，而一開始就選擇使用廣譜抗生素其，結果必然開始就選擇使用廣譜抗生素其，結果必然是導致了大量耐藥菌株的產生。抗菌藥物是導致了大量耐藥菌株的產生。抗菌藥物的使用不當同時也促進了耐藥菌在機體內的使用不當同時也促進了耐藥菌在機體內和醫(yī)院環(huán)境中的定植繁衍，進而導致交叉和醫(yī)院環(huán)境中的定植繁衍，進而導致交叉感染和內源性感染日益增多。感染和內源性感染日益增多。n遺傳學機制：遺傳學機制：n染色體介導的耐藥染色體介導的耐藥/突變耐藥突變耐藥n質粒介導的耐藥性質粒介導的耐藥性/獲得性耐藥獲得性耐藥n生

12、物化學機制生物化學機制表達：表達：n產生滅活酶產生滅活酶/鈍化酶鈍化酶n抗生素滲透障礙抗生素滲透障礙 靶位的改變靶位的改變n其他機制其他機制n產生拮抗物產生拮抗物 n改變代謝狀態(tài)、如呈休眠狀態(tài)、營養(yǎng)缺陷等改變代謝狀態(tài)、如呈休眠狀態(tài)、營養(yǎng)缺陷等窄譜窄譜-內酰胺酶內酰胺酶n-內酰胺酶內酰胺酶 超廣譜酶超廣譜酶 AMpC酶酶 KPC酶酶其他酶其他酶臨床上最重要的革蘭陰性菌臨床上最重要的革蘭陰性菌內內酰胺酶酰胺酶n超廣譜超廣譜內酰胺酶（內酰胺酶（ESBLsESBLs）n頭孢菌素酶（頭孢菌素酶（ AmpC酶）酶）n碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（KPC酶）酶）革蘭陰性菌對革蘭陰性菌對內酰胺類藥物的內酰胺類藥物的

13、耐藥性及檢測方法耐藥性及檢測方法n內酰胺酶的分類內酰胺酶的分類n1 1耐藥機制分類耐藥機制分類n 質粒介導質粒介導 TEMTEM、 SHVSHV、 OXAOXA等等n 染色體介導染色體介導TYPETYPE(AmpC(AmpC酶酶) )n2 2分子生物學分類（分子生物學分類（Ambler) ) A A、B B、C C、D D四類四類n功能分類功能分類BushBush分類分類 1 1、2 2、3 3、4 4個組個組 表表 1 1內酰胺酶的分類內酰胺酶的分類 Ambler 分類 Bush 分類 酶的基因 基本位置 主要底物 對克拉維酸 的反應 EDTA 的反應 代表酶及菌 2a P(窄譜酶) 青霉素

14、類 反應 不反應 G+菌中青霉素酶 PC1；金葡 A 2b P C（廣譜酶） 氨芐西林、頭孢菌素類 反應 不反應 TEM1、2,SHV-1,ROB-1; 嗜血桿菌 2be P(ESBL) 青霉素類，1-3 代頭孢菌素，單環(huán)酰胺類 反應 不反應 TEM-90，SHV2-9， OXA，CTX-M 大腸克雷伯菌， 2br P 內酰胺酶抑制劑 不反應 不反應 IR-TEM30-42, IR-SHV-10 TRC-1 大腸、克雷伯 2bc(2C) P 羧芐西林 反應 不反應 PSE1,3,4 2e C、P 頭孢菌素類 反應 不反應 頭孢菌素誘導酶；普變形 2f C 青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類 反應

15、 不反應 Sme-1, NMC-A Imi-1 綠膿桿菌 C 1 C,p 頭孢菌素類 不反應 不反應 AmpC 酶； 陰溝腸桿菌， 枸櫞酸桿菌 D 2d P 氯唑西林 反應 不反應 OXA-15 不動桿菌 B 3 C,p 全部內酰胺類包括碳青霉烯類甚至胺酶抑制劑 反應 反應 金屬酶: ImP-,CcrA, L-1 嗜麥芽窄食單胞菌 未定 4 C,p 青霉素類 不反應 不反應 青霉素酶；洋蔥博菌 n基本概念基本概念n（1） 主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿科細菌主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿科細菌產生產生.n（2）在體外試驗中可使三代頭孢和氨曲南的抑菌圈縮）在體外試驗中可使三代頭孢和氨

16、曲南的抑菌圈縮小，但并不一定在耐藥范圍。小，但并不一定在耐藥范圍。n（3）加入克拉維酸可使抑菌圈擴大（對酶抑制劑敏）加入克拉維酸可使抑菌圈擴大（對酶抑制劑敏感）。感）。n（4）臨床對）臨床對內酰胺類藥物（包括青霉素類和頭孢類）內酰胺類藥物（包括青霉素類和頭孢類）耐藥，但對碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感。耐藥，但對碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感。n（5）由質粒介導，往往由普通的）由質粒介導，往往由普通的內酰胺酶基因突變內酰胺酶基因突變（TEM-1，TEM-2和和SHV-1）而來。）而來。n產生基礎產生基礎n最常見的由質粒介導的最常見的由質粒介導的內酰胺酶是內酰胺酶是TEM-1，TEM-2和和SHV-

17、1酶，這些酶僅對第一代頭孢菌素有弱水解活酶，這些酶僅對第一代頭孢菌素有弱水解活性（廣譜酶）。性（廣譜酶）。80年代中期，由于臨床上廣泛使用頭年代中期，由于臨床上廣泛使用頭孢類抗生素尤其是頭孢他啶和頭孢曲松，導致孢類抗生素尤其是頭孢他啶和頭孢曲松，導致TEM-1和和SHV-1內酰胺酶突變酶的出現(xiàn)內酰胺酶突變酶的出現(xiàn)。n首次發(fā)現(xiàn)首次發(fā)現(xiàn)n1982年，英國年，英國 1983年，德國年，德國n目前狀況目前狀況n肺炎克雷伯菌是產生肺炎克雷伯菌是產生ESBL的最常見菌，產酶可高達的最常見菌，產酶可高達40%以上，我院以上，我院2007年肺炎克雷伯菌產年肺炎克雷伯菌產ESBL達達37%38%，大腸，大腸產酶

18、產酶達達40%，腸桿科其他菌如產酸克雷伯菌、，腸桿科其他菌如產酸克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌中也可分離到大腸埃希菌、奇異變形桿菌中也可分離到ESBLnTEM-1n最普遍最普遍 ,典型的情況是典型的情況是TEM-型和型和SHV-型的型的ESBLs由大的由大的多重耐藥質粒編碼多重耐藥質粒編碼nESBLs類型多且都有自己特異的底物和酶活性，是針對不類型多且都有自己特異的底物和酶活性，是針對不同類型的廣譜同類型的廣譜內酰胺類抗生素或內酰胺類抗生素或內酰胺酶抑制劑產生內酰胺酶抑制劑產生的耐藥的耐藥 ,迄今已發(fā)現(xiàn)有上百種類型的迄今已發(fā)現(xiàn)有上百種類型的ESBLsn腸桿科細菌大多都具產酶能力腸桿科細菌大

19、多都具產酶能力.n1、世界范圍流行，但有區(qū)域性世界范圍流行，但有區(qū)域性n2、確切的流行情況不清楚（耐藥表型不明確，、確切的流行情況不清楚（耐藥表型不明確，有不均一表現(xiàn)）有不均一表現(xiàn)）n3、主要見于醫(yī)院感染主要見于醫(yī)院感染n4、ESBLs的編碼基因在質粒上，易造成在不的編碼基因在質粒上，易造成在不同菌株中的播散，同菌株中的播散，n5 、對酶抑制劑敏感；、對酶抑制劑敏感； 對對EDTA不敏感不敏感 ； n基因突變基因突變 n耐藥基因由質粒攜帶耐藥基因由質粒攜帶nESBLs 多由普通的多由普通的內酰胺酶基因發(fā)生突變而來。內酰胺酶基因發(fā)生突變而來。nGlySer-238Ser-238突變引起酶的活性區(qū)

20、擴大，導致對突變引起酶的活性區(qū)擴大，導致對氧化亞氨基頭孢菌素的親和力和水解活性升高，氧化亞氨基頭孢菌素的親和力和水解活性升高，體外誘變也證實第體外誘變也證實第168168和和238238位的置換可增強對氧位的置換可增強對氧化亞氨基化亞氨基內酰胺類抗生素的水解活性。內酰胺類抗生素的水解活性。 n1、青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、（部分可水解、青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、（部分可水解四代）和單環(huán)酰類抗生素均耐藥四代）和單環(huán)酰類抗生素均耐藥n2、對碳青霉烯類和頭霉素類敏感、對碳青霉烯類和頭霉素類敏感n3、對酶抑制劑敏感、對酶抑制劑敏感 n4、產生、產生ESBLs的細菌往往多重耐藥。其質粒上常有

21、氨的細菌往往多重耐藥。其質粒上常有氨基糖苷類、氯霉素或基糖苷類、氯霉素或TMP-SMZ等的耐藥基因。（例有等的耐藥基因。（例有統(tǒng)計產酶株統(tǒng)計產酶株AMK70.37%耐藥、耐藥、CIP75.30%耐藥；不產耐藥；不產酶株分別為酶株分別為13.20%、35.81%）n1、臨床表現(xiàn)難以治愈的感染或反復復發(fā)的、臨床表現(xiàn)難以治愈的感染或反復復發(fā)的感染。感染。n2、三代頭孢菌素治療臨床無效。、三代頭孢菌素治療臨床無效。篩選試驗篩選試驗 n 標準紙片瓊脂擴散法標準紙片瓊脂擴散法 n MIC肉湯稀釋法檢測肉湯稀釋法檢測 n 雙紙片協(xié)同試驗雙紙片協(xié)同試驗確認試驗確認試驗 n 紙片確認試驗紙片確認試驗n MIC肉

22、湯稀釋法肉湯稀釋法n 儀器儀器n E-testPCR檢測檢測標準紙片瓊脂擴散法標準紙片瓊脂擴散法n培養(yǎng)基培養(yǎng)基 ： Muller-Hinton瓊脂瓊脂n藥敏紙片藥敏紙片 頭孢泊肟頭孢泊肟(10ug/片片) 、頭孢他啶、頭孢、頭孢他啶、頭孢曲松、曲松、 頭孢噻肟和氨曲南（均為頭孢噻肟和氨曲南（均為30ug/片）中片）中 n 至少二種：至少二種： n 接種方法接種方法 標準紙片擴散法標準紙片擴散法 n孵育條件、時間：孵育條件、時間： 35、 空氣、空氣、1618小時小時標準紙片瓊脂擴散法標準紙片瓊脂擴散法n判斷標準判斷標準 ： 頭孢泊肟的抑菌環(huán)直徑頭孢泊肟的抑菌環(huán)直徑17mm n 頭孢他啶的抑菌環(huán)

23、直徑頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑22mm n 頭孢曲松抑菌環(huán)直徑頭孢曲松抑菌環(huán)直徑2525mm n 孢噻肟和氨曲南抑菌環(huán)直徑孢噻肟和氨曲南抑菌環(huán)直徑27mmn 有一種藥敏紙片結果在此范圍均應有一種藥敏紙片結果在此范圍均應高度懷疑為產高度懷疑為產 ESBLs 株應進一步做確認試驗，株應進一步做確認試驗，n報告方式：疑似產報告方式：疑似產 ESBLs 株，所有的青霉素類、株，所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、頭孢菌素類（包括三、 四代頭孢）單環(huán)酰胺類四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥；均視為耐藥；n方法的局限性方法的局限性 易漏檢易漏檢n常規(guī)藥敏試驗：細菌對藥物常規(guī)藥敏試驗：細菌對藥物MIC/直徑往往直徑往

24、往 可能落在敏感范圍，所以盡可能落在敏感范圍，所以盡 可能檢測其耐藥機制可能檢測其耐藥機制檢測檢測ESBLS的意義的意義n一旦診斷為產一旦診斷為產ESBLs所有的青霉素類、頭所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺孢菌素類（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥，無論體外試驗是否敏感。類均視為耐藥，無論體外試驗是否敏感。n患者，女，患者，女，48歲，因尿頻、尿急、肉眼血尿收住本院歲，因尿頻、尿急、肉眼血尿收住本院干部病房，臨床診斷：尿路感染，給予三代頭孢，靜干部病房，臨床診斷：尿路感染，給予三代頭孢，靜脈滴注一周，癥狀好轉出院。一周后復發(fā)，再次入院，脈滴注一周，癥狀好轉出院。一周

25、后復發(fā)，再次入院，治療同前，好轉出院，再次復發(fā)。治療同前，好轉出院，再次復發(fā)。n細菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，產細菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，產ESBLn敏感的抗生素：亞胺培南、頭孢西丁、呋喃妥因。敏感的抗生素：亞胺培南、頭孢西丁、呋喃妥因。n自購呋喃妥因治療后沒有復發(fā)。自購呋喃妥因治療后沒有復發(fā)。頭孢菌素酶頭孢菌素酶(AmpC(AmpC酶酶) Bush) Bush酶酶n基本概念基本概念:n1、 AmpCAmpC酶又稱酶又稱BushBush酶，酶，它的產生是由染色體它的產生是由染色體上的上的AmpCAmpC基因所編碼產生基因所編碼產生; ;n2、分類屬、分類屬BushBush 型。型。n3 3、幾乎所有的革蘭

26、陰性桿菌均可產生此酶，通常幾乎所有的革蘭陰性桿菌均可產生此酶，通常這種酶的表達水平很低，但在有誘導劑存在時，這種酶的表達水平很低，但在有誘導劑存在時，酶的產生會大大增加（表達水平增加到酶的產生會大大增加（表達水平增加到10100倍倍），因此這類酶又叫誘導酶。），因此這類酶又叫誘導酶。n n綠膿桿菌綠膿桿菌 100%n吲哚陽性的變形桿菌吲哚陽性的變形桿菌 100%；n腸桿菌屬：腸桿菌屬： 80%；n枸櫞酸桿菌屬：枸櫞酸桿菌屬： 80%；n沙雷菌屬：沙雷菌屬： 80%；n沙門菌屬：沙門菌屬： 80% n誘導：誘導：n 染色體染色體AmpC基因通常處于關閉基因通常處于關閉/抑制狀態(tài)抑制狀態(tài), Amp

27、CAmpC 基因的編碼作用被基因的編碼作用被AmpD基因所抑制，當基因所抑制，當AmpD基因發(fā)生去抑制突變時（去阻遏）抑制基因發(fā)生去抑制突變時（去阻遏）抑制作用被解除，作用被解除， AmpC基因編碼產生高產基因編碼產生高產AmpCAmpC酶。酶。這個酶可以水解所有三代頭孢菌素，并且不被這個酶可以水解所有三代頭孢菌素，并且不被酶抑制劑所抑制。酶抑制劑所抑制。 n 內酰胺類抗生素存在與環(huán)境中，與細菌細內酰胺類抗生素存在與環(huán)境中，與細菌細胞壁上的青霉素結合蛋白結合，胞壁上的青霉素結合蛋白結合，PBPS 4、7a、7b被激活被激活,三個三個nPBPS被激活就可啟動被激活就可啟動AmpC基因，誘導基因，

28、誘導AmpC酶表達。活化因素就是抗生素。酶表達。活化因素就是抗生素。頭孢菌素酶頭孢菌素酶(AmpC(AmpC酶酶) Bush) Bush酶酶n誘導劑：誘導劑：n 內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素 亞氨培南是潛在的亞氨培南是潛在的酶誘導劑，但沒有去阻遏用；許多三代頭酶誘導劑，但沒有去阻遏用；許多三代頭孢菌素是弱誘導劑，但有選擇去阻遏作用；孢菌素是弱誘導劑，但有選擇去阻遏作用； n1、染色體、染色體AmpCAmpC酶酶：（：（BushBush 內酰胺酶）內酰胺酶） n2、質粒型、質粒型AmpC酶：酶：n 近年來還發(fā)現(xiàn)了質粒介導的近年來還發(fā)現(xiàn)了質粒介導的AmpC酶。上述的酶。上述的AmpC基因活化結果有

29、兩種表達：基因活化結果有兩種表達：n（1）可逆性）可逆性 當去除誘導劑后，酶的表達水平將恢復當去除誘導劑后，酶的表達水平將恢復到正常低基礎水平（體制性表達）。稱低產到正常低基礎水平（體制性表達）。稱低產AmpCAmpC酶染酶染色體介導。色體介導。n（2）去阻遏）去阻遏 不可逆的，不可逆的，Amp基因活化是不可逆轉的基因活化是不可逆轉的即使停止使用藥物也仍然持續(xù)產生容易跳到質粒上稱即使停止使用藥物也仍然持續(xù)產生容易跳到質粒上稱持續(xù)高產持續(xù)高產AmpCAmpC酶。酶。細菌一旦檢測為高產細菌一旦檢測為高產AmpC酶，提示酶，提示為多重耐藥；對三代頭孢菌素、及含酶為多重耐藥；對三代頭孢菌素、及含酶抑制

30、劑的復合抗生素治療通常導致臨床抑制劑的復合抗生素治療通常導致臨床治療失??；治療失敗；n 應選用碳青霉希類或第四代頭孢或聯(lián)應選用碳青霉希類或第四代頭孢或聯(lián)合喹諾酮類（氨基糖苷類）治療。合喹諾酮類（氨基糖苷類）治療。n實驗室對同一患者相同部位檢出的同種病實驗室對同一患者相同部位檢出的同種病原菌，應每原菌，應每3-4天檢測抗生素敏感性，以監(jiān)天檢測抗生素敏感性，以監(jiān)測耐藥機制產生（三代頭孢測耐藥機制產生（三代頭孢SR，頭孢西，頭孢西丁丁S R）n專家系統(tǒng)藥敏評注專家系統(tǒng)藥敏評注n基本概念基本概念 ： 碳青霉烯水解酶是指所有能明顯水解碳青碳青霉烯水解酶是指所有能明顯水解碳青霉烯的霉烯的內酰胺酶，而不是單

31、純的內酰胺酶，而不是單純的“碳青碳青霉烯酶霉烯酶”。n20世紀世紀90年代初，日本發(fā)現(xiàn)質粒介導的金屬酶年代初，日本發(fā)現(xiàn)質粒介導的金屬酶-IMP-1，可在細菌之間轉移?？稍诩毦g轉移。n1996年日本年日本17家醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn)，家醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn)，0.4%的銅綠假單的銅綠假單胞菌帶有胞菌帶有IMP-1基因。基因。n不久在意大利的一株鮑曼不動桿菌和新加坡的一株肺不久在意大利的一株鮑曼不動桿菌和新加坡的一株肺克菌中也發(fā)現(xiàn)了該類酶?？司幸舶l(fā)現(xiàn)了該類酶。n法國的一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的質粒介導的金屬酶法國的一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的質粒介導的金屬酶VIM-2，與意大利一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的，與意大

32、利一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的VIM-1具具有高度同源性，編碼有高度同源性，編碼VIM-1的基因位于轉座子上。的基因位于轉座子上。n近年來由于產近年來由于產ESBLS和和AmpC酶的菌株增多引起碳青酶的菌株增多引起碳青霉烯類抗生素的臨床應用增加，可以預測世界其它地霉烯類抗生素的臨床應用增加，可以預測世界其它地區(qū)亦可能出現(xiàn)產碳青霉烯酶菌株的流行。區(qū)亦可能出現(xiàn)產碳青霉烯酶菌株的流行。國內：國內：n已在腸桿菌科的多個菌屬中有報道。已在腸桿菌科的多個菌屬中有報道。n肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產酸肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產酸克雷伯菌、沙門菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠克雷伯菌、沙門菌

33、屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠假單胞菌等。假單胞菌等。n該類酶除陰溝腸桿菌可有染色體介導外，其他各該類酶除陰溝腸桿菌可有染色體介導外，其他各類細菌均可為質粒介導，已成為臨床治療難題類細菌均可為質粒介導，已成為臨床治療難題n碳青霉烯酶，分子分類法碳青霉烯酶，分子分類法(Amblar)的的A組絲氨酸酶、功能組絲氨酸酶、功能分類法分類法(Bush)的的2f組，主要由質粒介導，其酶活性可受酶組，主要由質粒介導，其酶活性可受酶抑制劑抑制。抑制劑抑制。n可導致細菌對碳青霉烯類、青霉素類、廣譜頭孢菌素及單可導致細菌對碳青霉烯類、青霉素類、廣譜頭孢菌素及單環(huán)類等抗生素的耐藥性。環(huán)類等抗生素的耐藥性。nKPC-1K

34、PC-4等等4種。它們之間只有個別氨基酸發(fā)生了突種。它們之間只有個別氨基酸發(fā)生了突變變nKPC-1、美國、美國、 1996年在一株對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，年在一株對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，以后僅在幾年時間內，已在美國、特別在美國的東北部各以后僅在幾年時間內，已在美國、特別在美國的東北部各州蔓延，并造成局部地區(qū)暴發(fā)流行。州蔓延，并造成局部地區(qū)暴發(fā)流行。細菌一旦產生碳青霉烯酶臨床治療細菌一旦產生碳青霉烯酶臨床治療很困難很困難腸桿菌科細菌耐藥機制腸桿菌科細菌耐藥機制nESBLsn質粒型質粒型AmpC酶酶nKPC 碳青霉烯酶碳青霉烯酶腸桿菌科細菌中的腸桿菌科細菌中的KPC 碳

35、青霉烯酶碳青霉烯酶n可以水解碳青霉烯類可以水解碳青霉烯類 (imipenem,ertapenem ertapenem, meropenem, doripenem).n主要發(fā)生在美國東部醫(yī)院的主要發(fā)生在美國東部醫(yī)院的ICU病房病房.n肺炎克雷伯菌和其他的腸桿菌科細菌肺炎克雷伯菌和其他的腸桿菌科細菌.n常規(guī)的藥敏試驗方法不易檢出，碳青霉烯類對這常規(guī)的藥敏試驗方法不易檢出，碳青霉烯類對這些細菌的些細菌的MIC往往往往 2 g/ml (仍然是敏感的仍然是敏感的)nKPC 酶可以水解廣譜頭孢菌素酶可以水解廣譜頭孢菌素 ，因此所有對具有，因此所有對具有產產ESBL酶的腸桿菌科細菌應該篩選碳青霉烯酶酶的腸桿

36、菌科細菌應該篩選碳青霉烯酶n產產KPC酶的菌株用常規(guī)藥敏試驗不容易檢出。酶的菌株用常規(guī)藥敏試驗不容易檢出。n可將厄他培南列為常規(guī)藥敏試驗的品種可將厄他培南列為常規(guī)藥敏試驗的品種n對所有具有對所有具有ESBLs/AmpC酶樣表型（即對第三、酶樣表型（即對第三、第四代頭孢菌素耐藥）的腸桿菌科細菌采用紙片第四代頭孢菌素耐藥）的腸桿菌科細菌采用紙片法或法或MIC法（法（E-試驗）進行厄他培南（和其他碳試驗）進行厄他培南（和其他碳青霉烯類）的測定。青霉烯類）的測定。n如如MIC為為2或或4g/ml應視作應視作有產有產KPC酶和其他碳酶和其他碳青酶霉烯酶的可能。青酶霉烯酶的可能。n這時應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并

37、將該菌株送往參考試這時應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并將該菌株送往參考試驗室作進一步的研究。驗室作進一步的研究。 改良的改良的 Hodge test PCR 測定測定 KPC酶酶n泛耐菌泛耐菌:n如果該細菌對第如果該細菌對第3和和4代頭孢菌素代頭孢菌素,含酶抑制含酶抑制劑的復方制劑劑的復方制劑,碳青酶烯類碳青酶烯類,氟喹諾銅類和氨氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥基塘甙類均耐藥,但對多粘菌素敏感為泛耐但對多粘菌素敏感為泛耐菌菌.n多重耐藥菌多重耐藥菌:n對對5類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥菌菌.n-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素n糖肽類糖肽類-萬古霉素、去甲萬古霉素、萬古霉素

38、、去甲萬古霉素、替考拉寧替考拉寧n氨基糖苷類氨基糖苷類n大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類n喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物n其它抗菌藥其它抗菌藥-物磷霉素物磷霉素、多黏菌素、多黏菌素鏈陽菌素鏈陽菌素等，抗真菌藥等，抗真菌藥n細菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌細菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌n對常規(guī)藥敏試驗的藥物均耐藥對常規(guī)藥敏試驗的藥物均耐藥n哌拉西林、氨芐西林哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強力霉素和大霉素、亞胺培南強力霉素和SMZ-TMPn采取哪些措施采取

39、哪些措施n菌株重新鑒定菌株重新鑒定n試驗其它藥物：多粘菌素試驗其它藥物：多粘菌素/粘菌素粘菌素n敏感性試驗或協(xié)同試驗敏感性試驗或協(xié)同試驗n膜通透性下降膜通透性下降n高產高產ampC酶酶; 產產ESBL;n產金屬酶產金屬酶n泵出機制泵出機制n生物膜生物膜n銅綠假單胞菌的細胞外膜上沒有大多數(shù)革銅綠假單胞菌的細胞外膜上沒有大多數(shù)革蘭陰性細菌所具有的典型的高滲透性孔蛋蘭陰性細菌所具有的典型的高滲透性孔蛋白，它的孔蛋白通道對小分子物質的滲透白，它的孔蛋白通道對小分子物質的滲透速度僅為典型孔蛋白通道的速度僅為典型孔蛋白通道的1%。n對多種窄譜對多種窄譜 內酰胺酶耐藥由于內酰胺酶耐藥由于TEM1和和CARB

40、型型 內酰胺酶內酰胺酶n對新型三代頭孢菌素耐藥是因為產大量染對新型三代頭孢菌素耐藥是因為產大量染色體頭孢菌素酶和超廣譜的色體頭孢菌素酶和超廣譜的TEM酶酶n不動桿中最主要的碳青霉烯酶是不動桿中最主要的碳青霉烯酶是D D類酶類酶 OXA-23OXA-23、2424、2525、2626、2727、4040、4949、5151、 5454、5555、5858、6060n該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代頭孢菌素頭孢菌素. .不動桿菌主要耐藥機制不動桿菌主要耐藥機制n不動桿菌中還不動桿菌中還產產IMPIMP或或VIMVIM型金屬酶，型金屬酶，該該酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制，但能被維酸等酶抑制劑抑制，但能被EDTAEDTA、2-2-巰基丙酸巰基丙酸抑制抑制