泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤PPT演示課件

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前 言 泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，我國(guó)最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。 歐美國(guó)家最常見的前列腺癌，在我國(guó)比較少見，但有明顯增長(zhǎng)。 我國(guó)過(guò)去最常見的泌尿生殖系腫瘤一陰莖癌已日趨減少。,流行病學(xué),我 國(guó)：膀胱癌＞腎癌＞前列腺癌 歐美國(guó)家：前列腺癌＞膀胱癌＞腎癌 新 加 坡：前列腺癌＞膀胱癌＞腎癌 臺(tái)　　灣：膀胱癌＞前列腺癌＞腎癌 原因：１．生活水平 　　　 ２．人口年齡 　　　 ３．診斷水平,泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤以尿路上皮性腫瘤最為重要。 尿路上皮（Urothelium）： 泌尿通道（腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道）的胚胎學(xué)來(lái)源相同、組織形態(tài)及其功能亦基本相同，構(gòu)成了一個(gè)完整的系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的移行上皮總稱為尿路上皮。,尿路上皮腫瘤的病理及其生物性能大致相同。 存在多器官腫瘤的發(fā)病問題。其機(jī)制可能與淋巴擴(kuò)散、粘膜擴(kuò)散、多中心病灶、脫落種植等有關(guān)。,一、發(fā)病情況 在泌尿及男生殖系統(tǒng)中最為常見。 泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道腔都覆蓋尿路上皮，在解剖學(xué)上是既連續(xù)又分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿液內(nèi)的致癌質(zhì)可以引起泌尿道任何部位發(fā)生腫瘤，但尿液在每個(gè)器官停留的時(shí)間不同，尿生物化學(xué)性質(zhì)可隨之而改變，因此各器官發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)各不相同。,膀胱腫瘤,尿中化學(xué)致癌質(zhì)的濃度以及尿路上皮細(xì)胞與之接觸的時(shí)間決定了膀胱腫瘤的發(fā)病率高于其他部位，這是由于尿液在膀胱停留時(shí)間長(zhǎng)，水解酶可能激活致癌質(zhì)。,構(gòu)成膀胱壁的各種組織成分都可發(fā)生，上皮 性腫瘤占95%以上，其中移行上皮癌占90%以上。 發(fā)病率：男＞女，呈上升趨勢(shì)。 可發(fā)生于任何年齡，隨年齡增長(zhǎng)而增加。,二、病因?qū)W 尚不完全清楚。 1.化學(xué)致癌物質(zhì)一與職業(yè)及環(huán)境密切相關(guān)。 現(xiàn)已肯定β-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基己聯(lián)苯等是膀胱癌致癌質(zhì)。 藥物: 止痛藥非那西汀(苯胺結(jié)構(gòu))、環(huán)磷酰胺、異煙肼。 日常生活中接觸染料，橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等也可能是致癌的原因之一。,2.體內(nèi)某些物質(zhì)代謝異常: 色氨酸和菸酸異常代謝產(chǎn)物可為膀胱癌病因。但其他慢性疾病也有這種異常，而部分膀胱癌并無(wú)這種代謝紊亂。 3.膀胱粘膜局部慢性刺激: 慢性膀胱炎(如血吸蟲病性膀胱炎)、結(jié)石、異物(長(zhǎng)期留置尿管2～10%誘發(fā)癌)、癌前病變(腺性膀胱炎、粘膜白斑)、尿潴留。,4.其它: 吸煙: 高4倍，影響色氨酸代謝，是輔助致癌質(zhì)。 甜味劑: 糖精輔助致癌。 盆腔放療、病毒、遺傳、咖啡等。 近年重視癌基因、抗癌基因、患者遺傳基因和免疫狀態(tài)在發(fā)病中所起作用的研究。,三、組織病理學(xué) 與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長(zhǎng)方式和浸潤(rùn)深度有關(guān)，其中以細(xì)胞分化和浸潤(rùn)深度最為重要。 1. 組織類型：上皮性腫瘤占95%以上，其中大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2%～3%。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。 2. 分化程度: 按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性；Ⅲ級(jí)分化不良屬高度惡性；Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ級(jí)之間，屬中度惡性。,腫瘤分化程度（Ⅰ級(jí)）,腫瘤分化程度（Ⅱ級(jí)）,腫瘤分化程度（Ⅲ級(jí)）,3.生長(zhǎng)方式: 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無(wú)乳頭亦無(wú)浸潤(rùn)。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤(rùn)，不同生長(zhǎng)方式可單獨(dú)或同時(shí)存在。 4.生長(zhǎng)部位: 側(cè)壁、后壁最多，三角區(qū)和頂部次之。,5. 腫瘤的擴(kuò)散： 腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。 直接浸潤(rùn)為主，主要向深部浸潤(rùn)，直至膀胱外組織。 淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。膀胱癌浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。,6. 分期: 浸潤(rùn)深度是臨床分期(T)和病理分期(P)的依據(jù)。 Tis—原位癌﹔ Ta —乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)﹔ T1 —限于固有層內(nèi)﹔ T2 —浸潤(rùn)淺肌層﹔ T3 —浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁﹔ T4 —浸潤(rùn)前列腺或鄰近組織。,膀胱腫瘤生長(zhǎng)方式和分期,細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度多為一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級(jí)。部分分化較好的膀胱乳頭狀瘤和正常移行上皮形態(tài)無(wú)區(qū)別。,四、臨床表現(xiàn) 發(fā)于50～70歲，男女比為4∶1。以表淺的乳頭狀腫瘤最為常見，分化不良的浸潤(rùn)性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例。 1.血尿: 絕大多數(shù)以無(wú)痛肉眼血尿就醫(yī)。一般表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿，終末加重，血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕。出血量或多或少。 出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。分化良好的乳頭腫瘤亦可嚴(yán)重血尿；反之，分化較低的浸潤(rùn)性癌血尿可不嚴(yán)重。非上皮性腫瘤血尿較輕。,2.膀胱刺激癥狀: 膀胱腫瘤病例偶有以尿頻、尿痛等癥狀就診。膀胱刺激癥狀常因腫瘤壞死，潰瘍和合并感染所致。提示多灶性原位癌或浸潤(rùn)性癌。發(fā)生壞死、合并感染或起源于三角區(qū)及頸部時(shí)較早出現(xiàn)。,3.異常排尿: 腫瘤大或血塊堵塞膀胱出口時(shí)可發(fā)生排尿困難、排尿困難、中斷及尿潴留；可見腐肉、粘液。 4.轉(zhuǎn)移癥狀: 可為首發(fā)癥狀，肝、肺、骨常見。下腹部盆腔腫塊、盆腔廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛及下肢浮腫。 5.其它: 嚴(yán)重貧血、腎積水、膀胱結(jié)石癥狀。鱗癌和腺癌高度惡性，病程短，鱗癌可因結(jié)石長(zhǎng)期刺激引起。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要癥狀 。,五、診斷,病史: 40歲以上出現(xiàn)無(wú)痛性血尿均應(yīng)想到尿路上皮腫瘤的可能。 輔助檢查： 1.尿脫落細(xì)胞檢查: 膀胱腫瘤病人的尿中容易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，方法簡(jiǎn)便，可作為血尿病人的初步篩選。但腫瘤細(xì)胞分化良好時(shí)，難與正常移行上皮細(xì)胞以及因結(jié)石、炎癥所引起的變異細(xì)胞相鑒別。 新鮮尿、三次。陽(yáng)性率與腫瘤分化程度密切相關(guān)。,2.膀胱鏡檢查: 最重要，可觀察整個(gè)尿道及膀胱并活檢。直接看到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤(rùn)程度等。 原位癌(Tis)除局部粘膜發(fā)紅外，無(wú)其他異常。 表淺的乳頭狀癌(Ta, T1)呈淺紅色，似水草在水中飄蕩。 有浸潤(rùn)的乳頭狀癌(T2、T3 )呈暗紅色，較實(shí)性，乳頭融合，部分呈團(tuán)塊狀，蒂周圍粘膜水腫，腫物在水中活動(dòng)性很小。,浸潤(rùn)性癌(T3、T4)呈褐色團(tuán)塊狀，表面壞死形成潰瘍，邊緣隆起水腫，并可有鈣質(zhì)沉著。 檢查時(shí)還要注意腫瘤與輸尿管口和膀胱頸的關(guān)系，并應(yīng)同時(shí)作腫瘤活組織檢查。 近年重視膀胱粘膜病變，隨機(jī)活檢，如在肉眼正常的粘膜發(fā)現(xiàn)原位癌、非典型增生，提示預(yù)后不良。,膀胱鏡檢查,膀胱鏡檢查,膀胱鏡檢查,3.X線檢查: 排泄性尿路造影(IVP)可了解整個(gè)尿路情況：腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤，以及腫瘤對(duì)腎功能的影響；腎積水或顯影不良常提示腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見充盈缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬、不整齊。,膀胱腫瘤的X線檢查,4.超聲檢查: 日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上膀胱腫瘤；如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確在了解腫瘤浸潤(rùn)的范圍和分期。,B超檢查,5.膀胱雙合診: 較大腫瘤可摸到，可檢查膀胱腫瘤浸潤(rùn)的范圍和深度 ，檢查時(shí)病人腹肌必須放松，動(dòng)作輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移，理想的是在麻醉下檢查。 　　 此方法僅用于晚期膀胱腫瘤，臨床價(jià)值不大。,6.CT、MRI：了解浸潤(rùn)深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。,7.同位素掃描,8. 其它檢查： 腫瘤標(biāo)記物: 腫瘤抗原(CA-50)、原癌基因(C-H-ras)、抑癌基因(P53)、端粒酶等。 流式細(xì)胞術(shù)(flow cytometry，F(xiàn)CM): 快速定量分析尿腫瘤細(xì)胞的DNA含量或倍體類型(二倍體及非整倍體)、估計(jì)分級(jí)、分期及預(yù)后。 膀胱腫瘤細(xì)胞的ABO(H)抗原：了解腫瘤細(xì)胞更多的生物學(xué)特性。,六、鑒別診斷 主要與血尿的鑒別,七、治療,以手術(shù)治療為主。 腔道手術(shù)：經(jīng)尿道：經(jīng)尿道電切(ＴＵＲＢT)。 　 經(jīng)腹腔：腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)、 腹腔鏡膀胱全切除術(shù)。 開放手術(shù)：膀胱切開腫瘤切除、 　　　　　 膀胱部分切除術(shù)、 　　　　　 膀胱全切除術(shù)等。,,治療原則： 根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。 表淺腫瘤（Tis、Ta、T1及局限的T2)原則上可采用保留膀胱的手術(shù)。 較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2，T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。 放射和化學(xué)治療處于輔助地位。,表淺膀胱腫瘤的處理 原位癌Tis： 單獨(dú)存在或在膀胱癌旁，其中一部分可發(fā)展為浸潤(rùn)性癌，一部分長(zhǎng)期無(wú)發(fā)展。對(duì)細(xì)胞分化良好的原位癌，可暫不處理或在藥物灌注后嚴(yán)密隨診。 對(duì)分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)者應(yīng)盡早行膀胱全切除術(shù)。,Ta、T1期： 占膀胱腫瘤大多數(shù)，可經(jīng)尿道電烙或切除。腫瘤大或不能作經(jīng)尿道手術(shù)時(shí)，可切開膀胱行電烙切除。 治療后復(fù)發(fā)且有惡性程度增高時(shí)，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。 術(shù)后輔助治療：膀胱灌注化療—直接向膀胱內(nèi)注入卡介苗(BCG)、噻替哌、絲裂霉素、表阿霉素、羥基喜樹堿等。減少腫瘤復(fù)發(fā)(灌注后部分腫瘤消退或明顯縮小)?，F(xiàn)認(rèn)為BCG灌注效果最好。,經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù),膀胱部分切除術(shù)示意圖,浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2、T3、T4）的處理,T2、T3期： TURBT或膀胱部分切除術(shù)：浸潤(rùn)肌 層的腫瘤，個(gè)別分化良好、局限的T2期腫瘤。切除的范圍，應(yīng)包括距離腫瘤2cm以內(nèi)的全層膀胱壁。 膀胱全切除術(shù)：腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)，宜行膀胱全切除術(shù)，包括切除整個(gè)膀胱、前列腺及精囊、盆腔淋巴清掃。代膀胱—回結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。,根治性膀胱切除術(shù)示意圖,３.化療和放射治療： T2、T3期肌層有浸潤(rùn)的膀胱腫瘤術(shù)前配合放射治療，可能提高5年生存率。 化學(xué)治療可選用順氯氨鉑（DDP）、氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶、長(zhǎng)春花堿、阿霉素等，有一定療效。多用于晚期病例、轉(zhuǎn)移病灶。但藥物毒性反應(yīng)較多。 4.免疫治療: IL-2、IFN、TNF，日益受到重視。 5.基因治療,T4期： 姑息放療、化療、動(dòng)脈插管化療、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、免疫治療、中藥治療； 膀胱造瘺、腎穿刺造瘺等。,結(jié) 論,浸潤(rùn)性腫瘤的治療方法雖多，但決定預(yù)后的仍是腫瘤的浸潤(rùn)度和細(xì)胞分化程度，而不在于治療方法本身。,七、保留膀胱手術(shù)的隨診,膀胱腫瘤切除后容易復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各種手術(shù)治療，2年以內(nèi)超過(guò)半數(shù)腫瘤要復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)常不在原來(lái)部位，實(shí)屬新生腫瘤，而且約10%～15%有惡性程度增趨勢(shì)。因此，任何保留膀胱的手術(shù)后病人都應(yīng)有嚴(yán)密的隨診，每3月作膀胱鏡檢查一次，一年無(wú)復(fù)發(fā)者酌情處長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。這種復(fù)查應(yīng)看作為治療的一部分。,八、膀胱腫瘤的預(yù)防,膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防方法，但對(duì)密切接觸致癌物質(zhì)加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，可能防止或減少發(fā)生腫瘤。保留膀胱的手術(shù)后患者膀胱灌注BCG等抗癌藥，可以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。,九、膀胱腫瘤的預(yù)后,決定于腫瘤病理及病人本身的免疫能力。 Ta、T1期： 　 細(xì)胞分化Ⅰ級(jí)者，5年生存率80%，Ⅱ~Ⅲ級(jí)者40%，但保留膀胱者半數(shù)有　復(fù)發(fā)。 膀胱部分切除術(shù)后： 　 T2期5年生存率45%，T3期23%。 膀胱全切除術(shù)后： T2及T3期5年生存率16%~48%。,T4期： 平均生存10個(gè)月，姑息治療可減輕病狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。放射治療后有5年生存率6%～10%的報(bào)告?！　? 膀胱癌高齡病例居多，因此有相當(dāng)數(shù)量非癌癥死亡；凡癌癥死亡者，多數(shù)死于癌轉(zhuǎn)移和腎功能衰竭。,腎 腫 瘤 腎腫瘤分原發(fā)和繼發(fā)兩大類。繼發(fā)者多為尸檢發(fā)現(xiàn)，臨床意義不大；腎的各種組織成分均可原發(fā)腫瘤，多為惡性(95%)，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性 。 在原發(fā)惡性腫瘤中，一般腎癌占63～85%、腎盂癌7～24%、腎母細(xì)胞瘤2～6%、肉瘤2～3%。 腎實(shí)質(zhì)腫瘤的病理類型很多：,較常見的腎腫瘤有： ?。保I癌：　　　源自腎實(shí)質(zhì) ?。玻I母細(xì)胞瘤：源自腎實(shí)質(zhì) ?。常I盂腎盞移行細(xì)胞腫瘤 ： 　　　　　　　　　源自移行上皮,流行病學(xué),發(fā)病率：腎癌>腎母細(xì)胞瘤> 腎盂癌 ?。保I癌：成人腎腫瘤中最常見。 ?。玻I母細(xì)胞瘤：在小兒惡性腫瘤中，腎母細(xì)胞瘤占20%以上，是小兒最常見的腹部腫瘤。 ３．腎盂癌：腎盂癌較少，我國(guó)腎盂癌占24% ．,腎 癌 又腎細(xì)胞癌或腎腺癌。 一、發(fā)病情況 約占全身惡性腫瘤的1～2%，好發(fā)于中老年，男女比為2:1。偶發(fā)癌占1/2～1/5。 二、病因 不詳。吸煙(相對(duì)危險(xiǎn)性為1.1～2.3)、鎘、咖啡、家族傾向。,三、病理 起源于腎小管上皮細(xì)胞。常為單側(cè)單病灶，1～2%雙腎同時(shí)或先后出現(xiàn)腎癌。 肉眼觀：外有假包膜、圓形；切面黃色，有時(shí)呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。,肉眼觀 外有假包膜、圓形；切面黃色，有時(shí)呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。,肉眼觀,鏡下觀： 腎癌細(xì)胞具多能性，組織相多樣，可為實(shí)性、小梁狀、蜂窩狀、乳頭狀、腺管狀; 細(xì)胞相有透明、顆粒、梭形等。 １.透明細(xì)胞　腫瘤細(xì)胞漿含大量膽固醇，在切片染色過(guò)程中膽固醇被溶解，因此細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。 　?。?顆粒細(xì)胞：細(xì)胞漿呈毛玻璃狀。 　?。?梭形細(xì)胞：呈紡錘形。 　　大約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞。梭形細(xì)胞較多的腫瘤惡性度大。,鏡下觀,１．透明細(xì)胞 ２．顆粒細(xì)胞 ３．梭形細(xì)胞,轉(zhuǎn)移,１．直接浸潤(rùn)：腎癌可穿透假包膜直接侵潤(rùn)周圍臟器； ２．經(jīng)血液轉(zhuǎn)移：腫瘤穿出假包膜，容易向靜脈內(nèi)擴(kuò)散形成癌栓；轉(zhuǎn)移常見部位依次為肺、骨、肝、腦。血運(yùn)轉(zhuǎn)移是腎癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要途徑。 ３．經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。,腎癌的轉(zhuǎn)移,四、臨床表現(xiàn) 50～60歲高發(fā)，男女比為2∶1。 主訴和臨床表現(xiàn)多樣，早期可無(wú)任何癥狀，不少患者以腎外表現(xiàn)就診，典型三聯(lián)征(血尿、腰痛、腫塊)約占7～11%。,腎癌的常見病狀,血尿: 最常見，可伴有腎絞痛；但非早期，腫瘤已穿破腎盞腎盂。全程肉眼血尿或鏡下血尿，無(wú)痛間歇發(fā)作。 腰痛：由腎包膜張力增加、輸尿管梗阻、腎蒂血管受到牽拉、侵犯周圍組織引起，表現(xiàn)為持續(xù)鈍痛或隱痛。浸潤(rùn)或壓迫腹膜后結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)或腰椎可引起嚴(yán)重疼痛。,腫塊：上腹或腰部可捫及，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、無(wú)壓痛。 全身癥狀： ①發(fā)熱 與腎癌組織致熱原、腫瘤出血壞死、毒性物質(zhì)吸收有關(guān)，多為低熱，持續(xù)或間歇出現(xiàn)，偶有類白血病反應(yīng)。2～3%為腎癌唯一表現(xiàn)。 ②高血壓 原因有腫瘤侵及腎動(dòng)脈或壓迫腎動(dòng)脈引起腎缺血、腫瘤內(nèi)動(dòng)靜脈短路、產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞增多等。,③血沉快 非特異性，與貧血有關(guān)。 ④貧血 與血尿、血管內(nèi)溶血、腫瘤毒素腎組織破壞、癌細(xì)胞吸鐵有關(guān)。 ⑤Stauffer綜合征 15～20%腎癌有可逆性肝功能異常，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝功能指標(biāo)三高三低(AKP、γ–GT及α2球蛋白升高，Quick值、凝血酶原及白蛋白降低)。與毒素、肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，并非手術(shù)禁忌。,⑥內(nèi)分泌異常 分泌多種內(nèi)分泌素是腎癌的特征，表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多癥、高血鈣癥、皮質(zhì)醇癥、性激素異常等。 ⑦免疫系統(tǒng)改變 對(duì)腫瘤細(xì)胞的免癥反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉病變，血管炎等。 ⑧精索靜脈曲張 平臥不消失，由腫瘤壓迫或靜脈瘤栓所致。,五、診斷 腎癌患者就醫(yī)時(shí)約1/4已有腫瘤擴(kuò)散！ 1.臨床表現(xiàn) 腎癌病狀多變，容易誤診。 早期無(wú)任何癥狀，目前主要通過(guò)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。 典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時(shí)已是晚期，任何一個(gè)癥狀出現(xiàn)即應(yīng)引起重視。間歇無(wú)痛肉眼血尿應(yīng)想到腎癌的可能性。,2. 超聲檢查,簡(jiǎn)單易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床上尚未出現(xiàn)病狀，尿路造影未出現(xiàn)改變的早期腫瘤。可鑒別錯(cuò)構(gòu)瘤及囊腫，指引穿刺。 　準(zhǔn)確性接近CT ！,3. X線檢查  平片：可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有點(diǎn)狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。 IVP：可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充缺損。腫瘤大、破壞嚴(yán)重時(shí)病腎在排泄性尿路造影時(shí)不顯影，可以行逆性腎盂造影。 選擇性腎動(dòng)脈造影：可見病理血管池、腫瘤染色、側(cè)枝血管及血管中斷；下腔靜脈造影可證實(shí)有無(wú)癌栓及受壓、浸潤(rùn)。,X線檢查,腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺損。,4.CT、MRI 有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，有助于鑒別其他腎實(shí)質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等?？蓽?zhǔn)確估計(jì)腫塊大小和范圍，了解鄰近器官或淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，為分期及鑒別診斷提供依據(jù)。,4. CT、MRI 檢查,平掃　　　　　　　增強(qiáng),影像學(xué)檢查,5.放射性核素檢查 主要了解有無(wú)骨、肝轉(zhuǎn)移。,六、治療 １．根治腎切除 ２．腎動(dòng)脈栓塞法治療 ３．放射及化學(xué)治療 ４．免疫治療對(duì)轉(zhuǎn)移癌有一定療效,根治性腎切除 公認(rèn)，包括腎周筋膜及脂肪、腎門淋巴結(jié)、腎上腺、大部分輸尿管。 　　應(yīng)充分顯露，同時(shí)切除腎周圍筋膜和脂肪，連同腎門淋巴結(jié)，先結(jié)扎腎蒂血管可能減少出血和擴(kuò)散，靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出。 方法有：開放手術(shù)根治腎切除 　　 腹腔鏡根治腎切除 孤立腎、對(duì)側(cè)腎功不全或雙腎癌可保留腎組織，作腫瘤剜除、部分腎切除。,選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù) 術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞法治療縮小瘤體、減少術(shù)中出血。晚期腎癌患者行腎動(dòng)脈插管化療加栓塞法治療對(duì)提高生存率有一定幫助。 放射及化學(xué) 　　腎癌的放射及化學(xué)治療療效不理想，作用不肯定。 免疫治療對(duì)轉(zhuǎn)移癌有一定療效。,七 預(yù)后,腎癌未手術(shù)者：3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。 手術(shù)治療后：5年生存率30%~50%，10年生存率20%左右。 根治與保留腎組織手術(shù)治療的5年生存率基本相似，但后者局部復(fù)發(fā)率稍高。 腎癌單個(gè)或兩個(gè)轉(zhuǎn)移癌切除后有長(zhǎng)期生存者。,腎母細(xì)胞瘤,又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，占兒童惡性腫瘤的20%以上。 病理 由胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤。生長(zhǎng)極快，與正常組織無(wú)明顯界限。雙側(cè)占5%。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。很少侵入腎盞腎盂。,臨床表現(xiàn) 多發(fā)于5歲前，早期無(wú)癥狀，往往偶然發(fā)現(xiàn)腹部包塊，增長(zhǎng)迅速?；純禾撊?、常有發(fā)熱和高血壓，血尿少見(5～10%，腫瘤很少累及腎盞、腎盂)。,診斷 病史、B超、 X線平片及造影、CT等 鑒別診斷 腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤、巨大腎積水。 治療 早期經(jīng)腹腎切除，術(shù)前后配合放療及 化療。2～3年無(wú)復(fù)發(fā)為治愈。 預(yù)后 2年生存率達(dá)60～94%。,腎盂腫瘤,發(fā)病情況 占腎腫瘤12%，好發(fā)于40～70歲，男女比為2:1。 病因 與膀胱腫瘤類似。 病理 發(fā)生于移行上皮，多呈乳頭狀(瘤/癌)，良惡性之間無(wú)明顯界限。易破潰出血致血尿，常伴同側(cè)輸尿管及膀胱乳頭狀瘤。常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn) 以血尿?yàn)橹?，顯著而頻繁，為無(wú)痛全程肉眼血尿，血塊排經(jīng)輸尿管時(shí)可有腎絞痛。可有腰痛(梗阻)、腫塊(腫瘤或積水)、膀胱刺激癥狀、全身癥狀、轉(zhuǎn)移癥狀。,診斷 ① 病史 ② 尿脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，陽(yáng)性 率43%，假陰性30%。 ③ 尿路造影可見腎盂充盈缺損與變形。 ④ 其它：腎動(dòng)脈造影、B超、CT、輸尿 管腎鏡、FCM等。,鑒別診斷 透X線陰性結(jié)石(尿酸結(jié)石)、 血塊,治療 1. 根治性手術(shù) 切除范圍包括腎臟、腎脂肪囊、同側(cè)腎上腺、全輸尿管和管口周圍膀胱壁。其5年生存率84%，非根治51%。 2. 保留腎手術(shù) 適于分化良好無(wú)浸潤(rùn)者。內(nèi)鏡/開放切除或電凝。 3. 姑息手術(shù) 單純腎切或腎動(dòng)脈栓塞，緩解癥狀。,陰莖癌,絕大多數(shù)發(fā)生于包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)者，與包皮垢長(zhǎng)期刺激、HPV有關(guān)。好發(fā)于40歲以上中老年人。 病理 好發(fā)于龜頭、冠狀溝、包皮內(nèi)板處。 大體形態(tài)有乳頭(菜花)型癌、浸潤(rùn)(潰瘍)型癌。很少侵及尿道。多屬鱗狀上皮癌，主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，腹股溝、骼淋巴結(jié)為最早轉(zhuǎn)移區(qū)域。血行轉(zhuǎn)移較少見，一般不超過(guò)15%。,臨床表現(xiàn) 初起為陰莖頭部硬結(jié)、紅班或小腫物，逐漸形成潰瘍，有血性分泌物流出或呈菜花狀，表面壞死、感染，有惡臭。 因轉(zhuǎn)移或感染常有淋巴結(jié)腫大，前哨結(jié)：大隱靜脈匯入股靜脈處內(nèi)上淋巴結(jié)。 排尿多無(wú)困難(陰莖筋膜及白膜堅(jiān)韌)。,診斷 病史、活檢、CT、ECT。 鑒別診斷 包皮龜頭炎、慢性潰瘍、濕疹、淋巴肉芽腫、尖銳濕疣、結(jié)核、粘膜白斑、乳頭狀瘤、梅毒下疳等。,治療 1. 控制感染 2. 手術(shù)治療 ①激光一原位癌 ②包皮環(huán)切一腫瘤局限于包皮 ③陰莖部分切除一腫瘤未累及陰莖干者， 切緣至少距瘤體2cm以上。 ④陰莖全切除+尿道會(huì)陰造口 ⑤腹股溝淋巴清掃 可一期或二期進(jìn)行。,3. 放療 用于局部淋巴結(jié)不能切除時(shí)。 4. 化療 可用博萊霉素，用于區(qū)域性淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤不能切除的姑息治療。,預(yù)后 不治療多數(shù)于2年內(nèi)死亡，常見死因?yàn)槟摱景Y。 術(shù)后5年生存率53%～90%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者20%～55%。,原發(fā)性睪丸腫瘤,病因 可能與隱睪、化學(xué)物質(zhì)作用、外傷、內(nèi)分泌障礙、遺傳等因素有關(guān)，隱睪惡變率比正常睪丸高15～40倍。 病理 睪丸腫瘤幾乎為惡性，分生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤兩大類，生殖細(xì)胞腫瘤占95%。,生殖細(xì)胞腫瘤： 精原細(xì)胞瘤：40%，發(fā)病高峰在30～50歲。 非精原細(xì)胞瘤： 畸胎瘤(有無(wú)惡變)一40%，多見于40歲以下。 胚胎癌一15%，好發(fā)于20～30歲。 絨毛膜上皮癌一1%，常發(fā)于10～29歲。 多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 絨癌早期即易血行轉(zhuǎn)移。,↗精原細(xì)胞瘤 全能生殖細(xì)胞 ↘胚胎瘤(全能細(xì)胞) ↙ ↘ 胚胎外分化 胚胎內(nèi)分化 ↙ ↓ ↙ ↓ ↘ 滋養(yǎng)層 卵黃囊 外胚層 中胚層 內(nèi)胚層 ↙ ↓ ↘ ↓ ↙ 絨癌 卵黃囊腫瘤 畸胎瘤 或內(nèi)胚竇腫瘤,臨床表現(xiàn) 多發(fā)于青壯年，典型表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)腫塊，伴睪丸沉重感，85%無(wú)疼痛，15%有類似急性睪丸炎或附睪炎的癥狀，抗炎可控制癥狀或腫塊不退。隱睪腫瘤可在下腹或腹股溝出現(xiàn)腫塊。 腫大的睪丸質(zhì)堅(jiān)硬，無(wú)壓痛，不透光，表面光滑，2～5%可并發(fā)鞘膜積液或血腫。 5%最初癥狀為腫瘤轉(zhuǎn)移。偶可出現(xiàn)性激素失調(diào)。,睪丸混合腫瘤、均質(zhì)灰色為精原細(xì)胞瘤，出血多彩為非精原細(xì)胞瘤。,診斷 1. 病史 隱睪、睪丸腫大 2. B超一正確率97% 3. 腫瘤標(biāo)記物一 β-HCG↑：精原細(xì)胞瘤5～10%，絨癌100%，胚胎癌40～60%。 AFP↑：精原細(xì)胞瘤及絨癌正常，卵黃囊腫瘤及胚胎癌75～90%。 4. CT、MRI、核素掃描一腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,治療 手術(shù)為主，作根治性睪丸切除；胚胎癌及畸胎癌加腹膜后淋巴結(jié)清掃。 成人睪丸畸胎瘤應(yīng)作為癌治療。 輔以放療及化療。精原細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感。 預(yù)后 綜合治療5年生存率50% ～100%。,前列腺癌,歐美發(fā)病率極高，我國(guó)少見但迅速增加。 病因 不明。可能與遺傳、食物、環(huán)境、性激素有關(guān)。 病理 98%為腺癌，常發(fā)生于外周帶，多為多灶性?？山?jīng)局部、淋巴、血行擴(kuò)散，后者以脊柱、骨盆多見。(骨的廣泛轉(zhuǎn)移為其特征) 80%為激素依賴型，其后期亦可發(fā)展為非依賴型。,前列腺的組織學(xué)分區(qū) 分 區(qū) 位 置 與疾病關(guān)系 移行區(qū) 占腺體5～10%，環(huán)繞 BPH、 前列腺前括約肌 20～25%前列腺癌 中央?yún)^(qū) 占腺體25%，呈錐形包 5～15%前列腺癌 繞射精管形成基底部 外周區(qū) 占腺體70%，從后外側(cè) 70～75%前列腺癌 向前內(nèi)側(cè)包繞移行區(qū),,,,分期 Ⅰ期：BPH標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數(shù)分 化良好。 Ⅱ期：局限在前列腺包膜以內(nèi)。 Ⅲ期：穿破包膜侵犯周圍組織。 Ⅳ期：有局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。,臨床表現(xiàn) 多無(wú)明顯癥狀，常在直腸指診、超聲檢查或BPH手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。 增大明顯時(shí)可引起排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿等。 骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、骨折、脊髓壓迫癥狀。,診斷 1. 病史 2. 直腸指診：堅(jiān)硬結(jié)節(jié) 3. 經(jīng)直腸B超：低回聲灶 4. 血清前列腺特異抗原(PSA)：總、游離，評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo) 5. 經(jīng)直腸穿刺活檢：確診 6. CT、MRI：了解范圍 7. 核素掃描：有無(wú)轉(zhuǎn)移,治療 Ⅰ期：嚴(yán)密觀察。 Ⅱ期：根治性前列腺切除，開放或腹腔鏡；70歲以 上不做。 Ⅲ、Ⅳ期：以內(nèi)分泌治療為主。 1. 睪丸切除 2. 促黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-A)：抑 那通、諾雷德；(藥物去勢(shì)) 3. 抗雄激素藥物：雌激素、保列治、緩?fù)肆?氟 他胺)、康士德；,,4. 化療： 雌二醇氮芥。 5. 放療：外照射、放射粒子植入 6. TURP：排尿困難時(shí)進(jìn)行，可反復(fù)多次 7. 射頻消融：90℃×5min 預(yù)后 病程長(zhǎng)，死亡多與癌癥無(wú)關(guān)。,輸尿管腫瘤 尿道腫瘤 腎上腺腫瘤,Thanks!,