課件-高血壓患者健康管理服務規(guī)范及細則.ppt

,高血壓患者管理實施細則,云南省疾控中心,說明,該細則是建立在國家第三版新規(guī)范基礎(chǔ)上編制的目的是規(guī)范全省高血壓患者服務管理工作不妥之處還有待修改,主要內(nèi)容,服務對象服務內(nèi)容服務流程工作指標隨訪表填寫,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓,患者發(fā)現(xiàn)健康體檢隨訪評估分類干預健康指導,患者發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)渠道為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民免費測量血壓，初診測量血壓應測量雙側(cè)上臂血壓；從高危人群中發(fā)現(xiàn)患者；居民建檔或家訪時發(fā)現(xiàn)既往確診原發(fā)性高血壓患者；其他渠道發(fā)現(xiàn)，如各類健康體檢、監(jiān)測等。,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),高危人群血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒100ml）；年齡55歲。,二、服務內(nèi)容,對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓水平90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。,高血壓診斷,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),診斷步驟,初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時注意事項,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),患者發(fā)現(xiàn),超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),腹型肥胖腰圍：男90cm（2.7尺）女85cm（2.6尺）,二、服務內(nèi)容,測量血壓的方法,1.水銀柱式2.電子血壓計3.氣壓表式,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),血壓測量標準方法,測量工具汞柱式血壓計正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),血壓測量注意事項,安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃猓院愣ㄋ俾示徛艢?，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應測第三次。,二、服務內(nèi)容,患者發(fā)現(xiàn),對確診患者建立健康檔案并開展管理工作,將患者登入高血壓患者管理臺賬為患者建立居民健康檔案并填寫基本信息表進行體檢并填寫健康體檢表對患者進行全面評估和健康指導并填寫高血壓患者隨訪服務記錄表。,二、服務內(nèi)容,云南省州（市）縣（市、區(qū)）年35歲及以上高血壓患者管理臺賬,臺賬填寫說明,檔案號填寫后8位；納入管理時間填寫年和月；失訪對象要注明失訪原因；進行過體檢的在相應框里打“”。,健康體檢,納入管理的高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查；（體檢表填寫與老年人體檢要求一致）可與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,二、服務內(nèi)容,隨訪評估,對在管高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，出現(xiàn)血壓控制不滿意或危急情況時需要轉(zhuǎn)診和增加隨訪次數(shù)，同時填寫隨訪表。危急情況(需緊急轉(zhuǎn)診）收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；出現(xiàn)意識改變、劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥等癥狀之一；處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常；存在不能處理的其他疾病。,二、服務內(nèi)容,隨訪評估,對不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測量血壓。詢問癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高的平方（m）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況，如服藥依從性，有無藥物不良反應，并根據(jù)上述隨訪情況對本次隨訪進行分類。,二、服務內(nèi)容,高血壓患者血壓控制滿意標準：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下65歲高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下,二、服務內(nèi)容,分類干預,分類干預,二、服務內(nèi)容,分類干預,二、服務內(nèi)容,注意對于已開具轉(zhuǎn)診單但患者未按醫(yī)囑轉(zhuǎn)診者，若下次隨訪仍達到轉(zhuǎn)診條件（危急情況除外），則不再開具轉(zhuǎn)診單，讓患者在本次隨訪表空白處簽字即可。對于危急情況，每發(fā)現(xiàn)一次，均需開具轉(zhuǎn)診單，并要求2周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，同時填寫隨訪表。,二、服務內(nèi)容,分類干預,結(jié)合患者體檢結(jié)果及生活方式現(xiàn)狀，對所有患者從飲食、運動、戒煙、限酒、心理調(diào)節(jié)等方面進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。,二、服務內(nèi)容,健康指導,膳食：減少食鹽的攝入：具體措施包括減少烹調(diào)用鹽、限制醬油的用量，多吃新鮮蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香腸等）；控制總熱量的攝入；控制脂肪攝入量：具體措施包括少食或不食肥肉等；膳食合理搭配：具體參見中國居民膳食指南2016年版；,二、服務內(nèi)容,健康指導,膳食：限制飲酒：有飲酒習慣的高血壓患者最好禁酒，特別是超重的高血壓患者更應禁酒。對于難以禁酒者，也應限制飲酒量。中國營養(yǎng)學會建議每日飲用的酒精量男性不超過25克，相當于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超過15克，相當于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕婦不要飲酒。,二、服務內(nèi)容,健康指導,進行有規(guī)律的體育鍛煉鍛煉原則：患者可根據(jù)自己的年齡、身體狀況及愛好來決定適宜的運動項目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜選擇激烈的運動項目；鍛煉強度因人而異，以不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度，如建議每天活動1次，每次活動30分鐘，每周至少活動5天，活動后心率不要超過170-年齡（歲）。注意事項：循序漸進，量力而行，持之以恒，嚴重心腦血管疾病患者，暫時不應進行體育鍛煉。,二、服務內(nèi)容,健康指導,維持健康體重保持體質(zhì)指數(shù)（BMI）24（kg/m），腰圍男性90cm（相當于2.7尺），女性85cm（相當于2.6尺）。,二、服務內(nèi)容,健康指導,戒煙對每個高血壓患者都應進行吸煙有害健康的教育，告知居民吸煙不僅是冠心病、腦血管病、慢阻肺等常見慢性病的重要危險因素，也與肺癌、食管癌等常見腫瘤明確相關(guān)。若患者愿意戒煙，向其提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計劃。,二、服務內(nèi)容,健康指導,特別告知：健康指導結(jié)束后，還要告訴患者出現(xiàn)以下一種及以上異常時應立即就診：頭暈頭痛；惡心嘔吐；心悸胸悶；夜間憋醒；心前區(qū)疼痛；視物模糊、眼痛；四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛。,二、服務內(nèi)容,健康指導,高血壓篩查（患者發(fā)現(xiàn)）流程圖,高血壓患者隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對面的隨訪,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。高血壓患者健康管理率=年內(nèi)接受過1次及以上隨訪的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)應管理的高血壓患者人數(shù)100。,四、工作指標,五、高血壓患者隨訪表填寫,一、隨訪日期,必填項，不能為空！填寫原則：兩次隨訪時間間隔，正常隨訪間隔是3個月；存在危急情況、轉(zhuǎn)診或是血壓控制不滿意等下次隨訪時間在2周。時間格式：年份4位數(shù)，月和日2位數(shù)。若患者失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因，若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。,二、隨訪方式,必填項，不能為空！填寫原則：按照隨訪方式選填；要求全年至少要有4次面對面隨訪（門診、家庭）,三、癥狀,必填項，不能為空！填寫原則：“癥狀”指患者自上次隨訪后至本次隨訪期間，是否有表中所述的8種癥狀，若有，則按序號填錄；尚若有除8種癥狀之外的癥狀，則填在“其他”欄；如果患者在此期間并無癥狀，統(tǒng)一在第一個內(nèi)填“1”即可。,四、體征,血壓：必填項，不能為空！填寫原則：是隨訪當日當時為患者測量所得實際血壓；若年度體檢和隨訪在同一天做的，要注意“體檢表”和“隨訪表”上相同項目的一致性，如血壓、血糖值、體重、心率、生活方式等。,四、體征,體重：必填項，不能為空！斜線前填本次隨訪測得的體重，斜線后填至下次隨訪時建議的目標體重，注意此處的目標體重與健康體檢表中“危險因素控制”欄的“5減體重（目標kg）”相區(qū)別，健康體檢表中的減重目標是指至下年度體檢時應達到的目標體重；目標體重的設(shè)定主要根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）來確定，若體重正常，斜線前后填相同數(shù)值即可；若超重或肥胖，斜線后的數(shù)值應小于斜線前，減重速度按36個月減2.55kg進行指導。,四、體征,體質(zhì)指數(shù)：必填項，不能為空！斜線前填根據(jù)本次隨訪測量的體重計算出來的體質(zhì)指數(shù)，斜線后填入根據(jù)目標體重計算出來的數(shù)值。心率：必填項，以實測為準。其他：如有其他陽性體征，按實際填寫，若無允許合理空項。,五、生活方式指導,必填項，不能為空！日吸煙量（支）：斜線前填目前吸煙量，斜線后填至下次隨訪時建議的吸煙量；若不吸煙者前后均填“0”。日飲酒量（兩）：斜線前填目前飲酒量，斜線后填至下次隨訪時建議的飲酒量；若不飲酒者前后均填“0”，飲酒者每天的飲酒量相當于白酒“兩”，具體折算：1兩白酒=4兩葡萄酒，2.5兩黃酒，4兩果酒，1瓶啤酒。,五、生活方式指導,必填項，不能為空！運動：包括有意識地為強體健身而進行的運動，也包括因工作或其他需要而必須進行的活動，比如為了上班騎自行車、做強體力勞動和工作等。填寫每周幾次，每次多少分鐘，橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。,五、生活方式指導,攝鹽情況：斜線前填目前攝鹽的咸淡情況，根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填至下次隨訪時建議的攝鹽目標。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,六、輔助檢查,選填項！若無允許合理空項。自上次隨訪至本次隨訪期間，如有到醫(yī)療機構(gòu)做過輔助檢查，則填上檢查結(jié)果。,七、服藥依從性,必填項，不能為空！“規(guī)律“為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足；“不服藥”即醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,八、藥物不良反應,必填項，不能為空！如果患者服用的降壓藥物有明顯的不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。,九、此次隨訪分類,必填項，不能為空！控制滿意：65歲患者血壓140/90mmHg；65歲患者血壓150/90mmHg；無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。同時滿足以上條件者在內(nèi)填“1”。,九、此次隨訪分類,控制不滿意：65歲患者血壓140/90mmHg；65歲患者血壓150/90mmHg，且無其他異常，則在內(nèi)填“2”。不良反應：若存在藥物不良反應，則在內(nèi)填“3”。并發(fā)癥：若出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常，則在內(nèi)填“4”。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況。,十、用藥情況,必填項，不能為空！根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，如果開具的藥物是西藥，要填寫其化學名稱（通用名），不能填商品名稱，如果是中/成藥要填寫藥品名稱或中藥湯劑的名稱，寫明用法（如口服或靜脈注射、肌肉注射等等）、用量（如一日幾次，一次多少量）。若無需用藥者，則在“藥物名稱1”處填寫“無”即可。,十一、轉(zhuǎn)診,選填項！若無允許合理空項。轉(zhuǎn)診條件：連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥加重；出現(xiàn)任何一項高血壓危急情況。,十一、轉(zhuǎn)診,符合上述任一條，則需轉(zhuǎn)診至上一級或更高級別醫(yī)療機構(gòu)，此時需在“原因”欄寫明轉(zhuǎn)診原因（如連續(xù)兩次血壓控制不滿意或存在危急情況），在“機構(gòu)及科別”欄寫明轉(zhuǎn)診至“醫(yī)院科”，同時填寫“轉(zhuǎn)診單”。若無需轉(zhuǎn)診允許合理空項。,十二、下次隨訪日期,必填項，不能為空！根據(jù)“本次隨訪分類”結(jié)果及“轉(zhuǎn)診”情況綜合考慮確定下次隨訪時間。例如，本次隨訪時間是2017年6月1日，若“本次隨訪分類”選“1”者，則下次隨訪時間為2017年9月1日（或左右?guī)滋炀桑?，若“本次隨訪分類”選為2或3或4者，或需“轉(zhuǎn)診”者，則下次隨訪時間為2017年6月15日。,十三、隨訪醫(yī)生簽名,必填項，不能為空！隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生必須簽名。,關(guān)鍵細節(jié),首診測血壓非同日三次，首次納入管理當年健康體檢需要測量左右手血壓；尤其關(guān)注6類高危人群及篩查時間（半年一次）；掌握超重或肥胖的界定標準、體質(zhì)指數(shù)的計算方法和指導原則；隨訪表除合理空項外，必填項不能為空，不能涂改；確保每年有4次面對面的隨訪（門診或家庭）；掌握分類干預的判斷標準和處理原則；掌握高血壓危急情況的表現(xiàn)；高血壓患者無論血壓控制是否滿意，體檢表中“現(xiàn)存的主要健康問題”欄，須在“心臟疾病”欄的“其他”欄中填寫高血壓。,謝謝！,