2型糖尿病的外科治療ppt課件
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2型糖尿病的外科治療,1,,內(nèi) 容,,,,,,,2型糖尿病概況,歷史溯源,術(shù)式比較,適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥,機(jī)制探討,現(xiàn)狀、展望,2,2型糖尿病是全球性問題占糖尿病的85%~90%,發(fā)病率 全球1.7億 2025年預(yù)計(jì)3.24億 中國已達(dá)5000萬 患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾病的第3位,糖尿病大國,糖尿病常合并高血脂和高血壓,它所帶來的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命,給患者、家庭及社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。,糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病性眼?。阂暰W(wǎng)膜病變和白內(nèi)障---視力下降、雙目失明,糖尿病性心臟病:冠心病、心肌梗塞---糖尿病患者50%以上因心血管疾病者致死,糖尿病性神經(jīng)病變:周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變---頑固性疼痛,糖尿病腎?。耗I臟功能衰竭---透析、腎移植,糖尿病足:糖尿病末梢血管病變---截肢,糖尿病腦血管病變:腦血栓、腦出血等----占腦血管意外90%,免疫功能低下:容易繼發(fā)各種嚴(yán)重感染,如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染等,治 療 現(xiàn) 狀,,,,,飲食治療,運(yùn)動(dòng)與生活方式調(diào)節(jié),口服各種降糖藥物,注射胰島素,,特點(diǎn): 基本無創(chuàng)傷 不能根治 易致生活質(zhì)量下降,傳統(tǒng)方法,常用降糖藥物的副作用,,低血糖,水鈉潴留,貧血,視力模糊,腹瀉,頭痛,共濟(jì)失調(diào),過敏,肝腎毒性,胃腸功能紊亂,剝脫性皮炎,心衰,困 惑,胰島素使不少患者受益, 到后期會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗, 使治療面臨困境。,胰島或胰腺移植 臨床效果很不理想, 處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。,2型糖尿病具有進(jìn)展性,研究證實(shí)糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能以每年20%的速度迅速下降,因此大多數(shù)患者使用藥物治療5年后,即使聯(lián)合應(yīng)用降血糖藥物,也難以保證病人血糖恢復(fù)正常和避免糖尿病所致的各種嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。,9,意外發(fā)現(xiàn)!,上世紀(jì)50年代,減肥手術(shù)開始用于治療肥胖癥病人,長期隨訪發(fā)現(xiàn),減肥手術(shù)后肥胖癥病人的體重減輕,同時(shí)伴隨的糖尿病也獲得改善。,10,歷史溯源,Pories 608例 GBP(肥胖癥) 其中 146例 2型糖尿病 83% 152例 糖耐量異常 98.7% 術(shù)后血糖 血清胰島素 糖化血紅蛋白 均恢復(fù)正常 隨訪14年,上述指標(biāo)長期正常 Pories,Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.,歷史溯源,Scopinano 2241例 BPD(肥胖癥) 140例 2型糖尿病 術(shù)后均不需服用降糖藥物 血糖和胰島素水平恢復(fù)正常 Scopinaro,Biliopancreatic diversion[J].World J Surg, 1998,22(9):936-946.,歷史溯源,Cummings 3568例 胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)(肥胖癥) 2型糖尿病 完全緩解率:82%~98% 糖耐量減低者完全緩解率:100% Cummings . Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution[J].J Clin EndocMetab,2004, 89(6):2608-2615.,,常規(guī)治療,手術(shù)治療,,手 術(shù),國外,國內(nèi),多為老年人,多為35-40歲左右,手術(shù)治療的良好指征!,開展了10多年, 效果確切, 術(shù)后糖尿病治 愈率達(dá)95%。,初步開展, 但已有了良好 開局,治療效 果與國外相當(dāng)。,工作忙 應(yīng)酬多 生活不規(guī)律 內(nèi)科治療血糖控制 有一定難度 5. 明顯的胰島素抵抗,,,16,胃袖套式切除,距回盲部250cm切斷回腸,遠(yuǎn)端回腸與殘胃吻合,近端回腸與距回盲瓣100cm回腸作端側(cè)吻合。,膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(BPD),17,游離胃大彎和胃小彎,沿小彎側(cè)賁門下6cm垂直至大彎側(cè)的聯(lián)線橫行閉合胃體部,近側(cè)胃腔容積約為原胃的30%,按照BMI和HOMA-IR計(jì)算轉(zhuǎn)流腸攀的長度,在一定部位離斷空腸,遠(yuǎn)端空腸與近側(cè)胃腔吻合,近端空腸與遠(yuǎn)段小腸吻合,重建消化道。 (HOMAIR)=FPG×Fins/22.5,胃旁路術(shù) (GBP),,血漿空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平。采用Homamodel:HomaIR=(FPG×FINS)/22.5計(jì)算胰島素抵抗指數(shù),,胃腸=10(BMI-19)腸腸=20( HomaIR +1),18,,,19,用索帶捆扎胃底接近賁門處,將胃分隔為近端胃小囊和遠(yuǎn)端胃,胃小囊成為有效進(jìn)食容積,帶內(nèi)置硅膠內(nèi)囊,并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接,通過調(diào)節(jié)泵的抽水/注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑,從而實(shí)現(xiàn)對輸出口大小的調(diào)節(jié)。,胃捆扎術(shù),20,三種術(shù)式比較,,,22,,上世紀(jì)80年代后期的小腸功 能限制術(shù)式:研究Y型小腸 腸袢長短對腸道吸收功能的 影響機(jī)制,上世紀(jì)70年代初期的 限制性胃容積術(shù)式: 采用吻合器將胃分成遠(yuǎn)近 兩部分而不切斷胃,,上世紀(jì)60年代的傳統(tǒng)術(shù)式: 橫斷胃體,殘胃保留較少, 殘胃—空腸吻合口較大, 可達(dá)12cm,GBP手術(shù)的演變,,1,2,3,4,,病 史,男性,49歲 主訴:發(fā)現(xiàn)2型糖尿病9年,要求手術(shù)治療 病史:9年前臨床診斷為2型糖尿病,藥物治療效果較差,空腹血糖最高值大于20mmol/L 合并癥:高血壓,術(shù)前資料,術(shù)前糖耐量試驗(yàn):如圖 BMI 27.31kg/m2 總膽固醇6.04mmol/L 甘油三酯1.95mmol/L 糖化血紅蛋白11% 術(shù)前使用常規(guī)胰島素(34U/天)控制血糖 術(shù)后早期采用胰島素泵控制血糖,開始進(jìn)食后即停止使用任何降糖藥物。,治療:腹腔鏡Roux-en-Y 胃腸旁路術(shù),,治療效果,腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,手術(shù)時(shí)間短 創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 并發(fā)癥少,胃腸轉(zhuǎn)流術(shù),,,適應(yīng)證,肥胖癥并2 型糖尿?。?不肥胖的2 型糖尿病患者,術(shù)前患者血清胰島素和C 肽值升高或在正常值; 經(jīng)久不愈的皮膚感染、并發(fā)高血壓等不是手術(shù)禁忌。,,,禁忌證,胰島素和C 肽值降低 (常提示胰島功能不全或衰竭,應(yīng)屬1 型糖尿病或是2 型糖尿病晚期轉(zhuǎn)變?yōu)? 型糖尿病),,,胃腸轉(zhuǎn)流術(shù),,近期并發(fā)癥 吻合口漏 出血 梗阻等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥 營養(yǎng)不良或缺乏 慢性貧血,機(jī)制一 體重?,與體重減輕有關(guān),與體重減輕無關(guān) 意大利熱那亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Scopinaro等的研究發(fā)現(xiàn): 術(shù)后10天內(nèi),血糖即可恢復(fù)到正常水平,此時(shí)尚未發(fā)生體重減輕。 術(shù)后1個(gè)月,雖然BMI仍然超出正常標(biāo)準(zhǔn)80%,血糖已經(jīng)恢復(fù)正常。 國內(nèi)武警總醫(yī)院的臨床研究發(fā)現(xiàn): 術(shù)后1個(gè)月,體重減輕的效果尚不明顯時(shí),糖耐量已經(jīng)明顯改善。,機(jī)制二 進(jìn)食量減少?,與患者術(shù)后進(jìn)食量減少有關(guān) 控制飲食、減少熱量攝入是糖尿病綜合治療方案的基本組成部分 垂直胃成型術(shù)和可調(diào)節(jié)式胃束帶術(shù)(AGB)僅僅依靠限制食物攝入也可以改善T2DM病情,術(shù)后進(jìn)食減少不是其主要機(jī)制 從臨床研究的角度,限制攝食量作用最強(qiáng)的減肥手術(shù)不是GBP手術(shù),而是AGB,但是AGB對T2DM治療的有效率(40%~47%)明顯低于GBP手術(shù)(83%)。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的角度,紐約西奈山醫(yī)院微創(chuàng)外科中心Rubino Francesco研究小組采用GK大鼠(T2DM動(dòng)物模型)實(shí)施保留全胃的轉(zhuǎn)流手術(shù),術(shù)后葡萄糖耐量明顯改善。,腸道在食物特別是碳水化合物的刺激下通過釋放內(nèi)分泌遞質(zhì)來促使胰島素釋放,這種胃腸激素與胰島素分泌之間的關(guān)系稱為“腸-胰島軸”。,腸-胰島軸,GBP和BPD對糖尿病的影響由胃腸道激素分泌的改變介導(dǎo)所致?,,33,腸道對食物消化的復(fù)雜內(nèi)分泌反應(yīng)包括兩類因子的產(chǎn)生腸降血糖素( 刺激胰島素的分泌和作用) 其他未知因子( 負(fù)反饋抑制腸降血糖素作用),葡萄糖和脂肪的消化,,,抗腸降血糖樣因子 leptin、adiponectin ···,腸降血糖素 GLP-1、 GIP、IGF-1、ghrelin ···,,,,,早期胰島素分泌,胰島素的作用,+,+,,,,,-,,-,GLP-1:胰高血糖素樣肽-1 GIP:抑胃肽 IGF-1:胰島素樣生長因子-1 ghrelin:生長激素釋放多肽 leptin:瘦素 adiponectin :脂聯(lián)素,2 型糖尿病可能是抗腸降血糖素因子和腸降血糖素之間失去平衡的結(jié)果,,,,,,腸降血糖素,抗腸降血糖素因子,,+ + +,,,,,延遲胰島素反應(yīng) 損害胰島素作用,,,高胰島素血癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞分泌腸降血糖素 (回腸、十二指腸、空腸),細(xì)胞分泌具有抗腸降血糖樣作用的未知因子,,,+,+++,,,刺激胰島素 分泌的激素,抑胃肽,胃泌素,胰泌素,胰高血糖 素樣肽-1,,,,GLP-1,肽類腸道激素,末段回腸L細(xì)胞分泌 促進(jìn)糖原合成 促進(jìn)脂肪分解 抑制胃排空 抑制胰高血糖素分泌 增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前體的合成 促進(jìn)β細(xì)胞增生與抑制凋亡 降低食欲,,nutrient/glucose:食物、葡萄糖 GLP-1:胰高血糖素樣肽-1 satiety:飽食感 gastric emptying:胃排空 insulin secretion:胰島素分泌 bata cell neogenesis:胰島β細(xì)胞生成增多 reduced apoptosis:胰島β細(xì)胞死亡減少,瘦素(Leptin),,,,,,一種脂肪特異性 激素,可能直接 影響糖和脂肪代謝。,使血清脂肪酸濃度 和肝內(nèi)葡萄糖流量 的改變提高葡萄糖 的利用,從而影響 胰島素的敏感性。,瘦 素,當(dāng)2型糖尿病患者進(jìn)食后刺激十二指腸和近端空腸產(chǎn)生某種未知因子,該因子具有瘦素拮抗作用,從而代償性增高血清瘦素水平。 當(dāng)胃轉(zhuǎn)流術(shù)后十二指腸和近端空腸被排除在“腸胰島軸”之外,血清瘦素抵抗的根源被大大減少甚至排除,導(dǎo)致血清瘦素水平下降。 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對血清瘦素的影響可以解釋其對病理性肥胖癥和糖尿病的作用。,,,腸 胰 島 軸 的 調(diào) 節(jié) 機(jī) 制,后腸學(xué)說(hindgut hypothesis):食物刺激誘導(dǎo)腸源性內(nèi)分泌激素合成和(或)分泌增加,如GLP-1,通過腸-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能,增加胰島素的合成和(或)釋放,減少胰島細(xì)胞凋亡,改善外周組織對胰島素敏感性。 前腸學(xué)說(foregut hypothesis):即營養(yǎng)物質(zhì)避開對胃十二指腸的刺激,減少“胰島素抵抗因子”等物質(zhì)的釋放。,,胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對2型糖尿病控制機(jī)制的假說,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,可能的作用機(jī)制: 前腸假說:避免刺激細(xì)胞產(chǎn)生具有抗 腸降血糖素效應(yīng)的未知因子; 后腸假說:促使GLP-1早分泌或增加,,+++,GLP-1和 其他激素,,提高胰島素 反應(yīng)和作用,,,血 糖 和 血 清 胰 島 素 正 常,,,,,抗腸降血 糖素因子,,,---,,44,GBP手術(shù)發(fā)展趨勢,2000年,美國FDA批準(zhǔn)加州Intuitive外科公司生產(chǎn)的Da Vinci外科系統(tǒng)用于腹腔鏡外科 三維成像系統(tǒng) 開闊的視野 可變換不同角度的手臂 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行遙控 非常精細(xì)的切割和縫合,,NOTES,微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展給外科醫(yī)生提出了更高的要求,即進(jìn)行無瘢痕手術(shù)的操作—經(jīng)胃內(nèi)胃腸轉(zhuǎn)流術(shù),即利用內(nèi)鏡經(jīng)自然通道包括直腸、陰道和口腔-食管-胃進(jìn)行腹腔內(nèi)的外科操作。,美國的Kalloo醫(yī)生首次成功實(shí)施胃空腸吻合試驗(yàn),并提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科的概念(NOTES)。,,,國內(nèi)外的研究證明GBP手術(shù)是一種有效治療2型糖尿病的新方法,其治療機(jī)制尚待進(jìn)一步深入研究,相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入,將為2型糖尿病的治療開辟一個(gè)嶄新的領(lǐng)域!,手術(shù)治療糖尿病的術(shù)后飲食及營養(yǎng)指導(dǎo),接受過糖尿病手術(shù)后的患者,胃腸道改道重建后,短期(1月內(nèi))內(nèi)胃腸動(dòng)力會(huì)受到影響,需要服用胃腸動(dòng)力藥以幫助消化。要了解患者的身體發(fā)生的改變,并了解如何去調(diào)整飲食習(xí)慣,以適應(yīng)手術(shù)造成的影響。術(shù)后必須要學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)娘嬍?,以利消化,才能避免不舒服,達(dá)到最大的吸收效果,盡快恢復(fù)正常飲食。,術(shù)后飲食原則:,(一)飲食進(jìn)展及進(jìn)食速度: 1.飲食進(jìn)展應(yīng)采漸進(jìn)式階段飲食,依序如下 : 術(shù)后通氣前:禁飲食 術(shù)后通氣后頭三天:首先試飲水(30~50毫升)觀察有無嗆咳、腹脹等癥狀。3~4次無不適后,可進(jìn)無渣全流食(米湯、菜湯、過濾果汁、稀藕粉等,不要吃豆制品和奶類的食物以防脹氣)。無渣全流給予量宜逐漸增加,開始時(shí)每小時(shí)30~60毫升,而后視病患適應(yīng)情況再慢慢增加,至少每2到3小時(shí)就應(yīng)喂食一次,每次約200毫升; 術(shù)后第7--10天:全流食(粥、米糊、爛面條),2小時(shí)1次,每次約400毫升,每天6次; 術(shù)后第10--14天:半流食(藕粉、蛋羹、面條、面片等),每日4~5餐; 術(shù)后第2周以上 :可逐漸過渡到軟食或普通飲食(由稀飯、面條,過渡到饅頭、干飯、蔬菜、肉類等),以少渣、少纖維、易消化、高蛋白食物為主,少食多餐為原則。 出院后每天至少飲用6-8杯(1500--2000毫升)的水份,以預(yù)防脫水及便秘。,,2. 進(jìn)食速度宜放慢,每餐進(jìn)食時(shí)間為半小時(shí)以上。 少量多餐、細(xì)嚼慢咽(每一口飯咀嚼至少15下),以預(yù)防胃出口阻塞、嘔吐等情形發(fā)生。,,(二)不宜攝取的食物: 糖尿病手術(shù)后的患者一般不要求嚴(yán)格的飲食控制及所謂的“忌口”,也可以像正常人一樣進(jìn)食水果、甜食。但我們提倡健康飲食,而不能沒有節(jié)制地暴飲暴食,如果術(shù)后體重在短期內(nèi)增加過多,將會(huì)影響治療效果。 1.避免大量食用濃縮甜食(如:糖、可樂、蛋糕、冰品等); 2.避免刺激性食物; 3. 避免過于油膩食物,可預(yù)防嘔吐及體重增加; 4. 術(shù)后三個(gè)月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。,,(四)其他注意事項(xiàng): 1. 手術(shù)后早期,胃動(dòng)力沒有完全恢復(fù),當(dāng)吃的東西過多就會(huì)嘔吐或不舒服,若胃有感覺不適,并有嘔吐的情形發(fā)生時(shí),應(yīng)避免再進(jìn)食。注意少食多餐。飯前半小時(shí)可以吃一片多潘立酮片。 2.若食用的食物會(huì)發(fā)生適應(yīng)不良,可以暫時(shí)回復(fù)到前一階段的食物;如改為半流食或全流食,為期約一個(gè)星期。 3. 如果飲食調(diào)整效果不佳,請及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生進(jìn)行咨詢,以便您更加順利地康復(fù)。,- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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