急性心肌梗塞急診pci治療新進(jìn)展.ppt

急性心肌梗塞急診PCI治療新進(jìn)展,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科曾和松,【急性心肌梗塞(AMI)】,急性心肌梗塞：指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無明顯異常歐美多見，我國(guó)較少。北京、天津及華北地區(qū)較華南，華東稍多,【發(fā)病機(jī)理】,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，下列原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞冠狀動(dòng)脈完全閉塞心排血量驟降心肌需氧需血量猛增,STEMI急診PCI的現(xiàn)狀,1983年Hartzler首次對(duì)STEMI實(shí)施急診PTCA取得良好效果,直接PCI是急性STEMI患者最有效治療方法,2009年AHA/ACCST段抬高心肌梗死（STEMI）指南經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指南,2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）,2010年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識(shí),急性STEMI急診PCI的現(xiàn)狀,時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命,胸痛中心(CPC),綠色通道,就診確診,就診處理(doortoneedle),就診球囊(doortoballoon),縮短,早期恢復(fù)血流完全的心外膜血流完全的心肌微循環(huán)血流血流持續(xù)恢復(fù),理想的治療方法應(yīng)該滿足以上4個(gè)方面的要求,時(shí)間依賴的“開通血管”假說,心肌梗死急性期的介入性治療,冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS),2009年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,直接PCI類推薦：如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)，對(duì)癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生(每年至少獨(dú)立完成50例PCI)，并在具備條件的導(dǎo)管室(每年至少完成100例PCI)進(jìn)行(證據(jù)水平A)年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)癥狀發(fā)作12h、無癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療(證據(jù)水平C),除了直接PCI還有什么新技術(shù)呢？,新近出現(xiàn)的PCI技術(shù),易化PCI溶栓易化PCIGPb/a受體抑制劑易化PCI溶栓聯(lián)合GPb/a受體抑制劑易化PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCIPCI中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)用急診PCI聯(lián)合自體骨髓細(xì)胞移植,靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率5085殘余狹窄明顯再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率12部分病人不宜溶栓出血史過敏,介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘,靜脈溶栓與介入治療的比較,發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢(shì)克服兩種方法的局限性希望聯(lián)合藥物和機(jī)械再灌注以達(dá)到更大的獲益,易化PCI,聯(lián)合應(yīng)用抗血小板抗栓和或減量溶栓治療可充分利用藥物治療的普遍和迅速，同時(shí)利用PCI進(jìn)一步改善再灌注血流，防止血管再閉塞,易化PCI策略,溶栓易化PCI,PACT試驗(yàn)比較了直接PTCA和半量阿替普酶聯(lián)合PTCA的效果50mgrtPA+即刻PCI與直接PCI的IRA開通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢復(fù)，提示及早進(jìn)行溶栓治療可以使IRA開通時(shí)間提前,更有利于心肌的保護(hù)和限制梗死面積,PCI者聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑降低死亡風(fēng)險(xiǎn),有利于治療組,有利于對(duì)照組,KarvouniE,etal.JAmCollCardiol.2003;41:26-32.,15,651,合計(jì),2064,2002,ESPRIT,107,2002,Tamburino,89,2002,Petronio,1046,2002,CADILLAC-PCI,1036,2002,CADILLAC-支架,300,2001,ADMIRAL,401,2000,ISAR2,2792,1999,EPILOG,225,1999,ERASER,1603,1999,EPISTENT,483,1998,RAPPORT,2141,1998,RESTORE,1265,1997,CAPTURE,2099,1997,EPIC,患者數(shù),時(shí)間,試驗(yàn),GPb/a受體抑制劑易化PCI,溶栓聯(lián)合GPb/a受體抑制劑易化PCI,GPb/a受體抑制劑改善AMI臨床后果的早期試驗(yàn)，促使人們考慮聯(lián)合溶栓和GPb/a受體抑制劑TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等試驗(yàn)分別聯(lián)合阿替普酶、瑞替普酶或鏈激酶聯(lián)合阿昔單抗或依替巴肽。這些試驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可獲得更多的TIMI3級(jí)血流和更少的聯(lián)合終點(diǎn)事件,對(duì)在無PCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命,多項(xiàng)比較溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的試驗(yàn),LIMI、PRAGUEI57:444451.,慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象的治療,血管擴(kuò)張劑：如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。鈣拮抗劑常用維拉帕米0.5-1.Omg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射(b，C)。硝酸酯類作為一氧化氮的供體，主要擴(kuò)張內(nèi)徑大于300um的微血管，在無復(fù)流時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸酯類藥物對(duì)微血管作用很小，但可預(yù)防、治療無復(fù)流伴隨的冠狀動(dòng)脈痙攣腺苷：是一種嘌呤核苷，具有廣泛心血管效應(yīng)。通過導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)(b，C)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué),左主干病變(1eftmaincoronaryartery，LMCA)防治,左主干病變是指冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度50%的病變?cè)诠诿}造影異常的患者中，左主干病變約占35,左主干病變(1eftmaincoronaryartery，LMCA)防治,分為有保護(hù)LMCA病變和無保護(hù)LMCA病變保護(hù)性LMCA病變指曾經(jīng)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，目前冠狀動(dòng)脈一支或多支血管主干的血管橋通暢；或LMCA病變自身存在右冠向左冠的良好側(cè)支循環(huán)無保護(hù)性LMCA病變指不存在移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán),CABG不再是左主干病變冠心病患者血運(yùn)重建的唯一治療方案,隨著藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用于介入治療，LMCA病變已不是CABG的“絕對(duì)領(lǐng)地”Park等研究表明，經(jīng)嚴(yán)格選擇(LVEF40)的ULMCA病變患者支架術(shù)是安全和可行的，他們對(duì)42例患者100支架置入成功，無亞急性血栓并發(fā)癥，再狹窄發(fā)生率22從2002年到2004年歐美國(guó)家LMCA病變患者接受PCI治療的比例明顯升高，其中美國(guó)從17上升到21，DES的使用率高達(dá)74.5,然而，盡管介入治療使一部分非保護(hù)性LMCA病變患者1年內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生率顯著降低。但對(duì)于左室功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)<40)，LMCA較短(<8mm)，嚴(yán)重鈣化，LMCA遠(yuǎn)端分叉病變伴左室功能不全的患者遠(yuǎn)期療效仍不能令人滿意2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南將經(jīng)選擇的無保護(hù)左主干病變列為b類適應(yīng)癥推薦，鑒于DES較BMS明顯減少靶血管血運(yùn)重建等心臟不良事件，經(jīng)選擇的無保護(hù)左主干病變行PCI治療時(shí)建議使用DES（a類推薦，證據(jù)水平B類）,對(duì)于ULMCA患者的治療究竟選擇PCI治療或CABG治療，綜合2008年ESC發(fā)布的SYNTAX試驗(yàn)及2009年公布的中國(guó)PCI指南，總體上ULMCA治療首選CABG。支架置人術(shù)可考慮用于LMCA病變有局限性狹窄的患者，特別是那些有外科手術(shù)禁忌的患者可以說PCI治療ULMCA取得了一些突破，但尚未整體達(dá)到CABG治療的臨床效果,小結(jié),PCI作為AMI的一種有效再灌注手段,能進(jìn)一步改善近期及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后,特別是與靜脈注射血小板受體拮抗劑和(或)溶栓劑聯(lián)合使用時(shí)效果最佳,是AMI再灌注治療的首選手段,新介入技術(shù)的開展為AMI介入治療提供了更多的選擇沒有最好,只有更好,在AMI再灌注治療方面肯定會(huì)有更多、更好的多種療法聯(lián)合的方案出現(xiàn),我們期待著AMI再灌注治療領(lǐng)域內(nèi)新的革命,Thanks,