昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治PPT課件

淺談 ,昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治,1,一、概述 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失。 意識(shí) ？ 指人對(duì)自身和環(huán)境的感知， 通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)而表達(dá)出來(lái)。,2,昏迷 腦功能受到極度抑制意識(shí)喪失、隨意運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)或有異常反射活動(dòng)的病理狀態(tài)。 （昏迷與嗜睡和昏睡不同）,3,意識(shí)障礙分度： 嗜睡昏睡昏迷 （淺昏迷、中昏迷、深昏迷）深昏迷 對(duì)來(lái)自身體內(nèi)、外環(huán)境的一切刺激均無(wú)反應(yīng) 所以：凡影響腦部代謝的疾病，在其病情發(fā)展至危重階段時(shí)，都可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙直至昏迷。,4,二、病因 產(chǎn)生昏迷的病因和病變部位不同，其發(fā)病原理亦有不同。 基本上可分為 顱內(nèi)病變 顱外病變,5,（一）顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)病損累及 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 丘腦彌散投射系統(tǒng) 廣泛的大腦皮質(zhì)或它們間的聯(lián)系 昏迷見(jiàn)于：顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等,6,顱內(nèi)病變依范圍和部位可分為：幕上 間腦及皮質(zhì)下破壞性病變、占位性病變幕下 壓迫性、破壞性、缺血性、外傷彌漫性 感染、外傷、水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 變性等,7,（二）顱外病變1、缺氧-缺血性腦病 缺氧（腦血流量正常） 肺疾、窒息、高山病、CO中毒、嚴(yán)重貧血等 缺血（腦血流量降低） 心梗、心衰、休克、DIC、高血壓腦病。,8,2、代謝性腦病 指感染、中毒等影響腦細(xì)胞代謝昏迷。 如： 肝昏迷 尿毒癥 肺性腦病 糖尿病酮癥酸中毒 低血糖 甲狀腺危象 甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn) 水電解質(zhì)與酸堿平衡障礙,9,3、外源性中毒 藥物（精神病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、退熱鎮(zhèn)痛劑、麻 醉劑）對(duì)大腦皮質(zhì)、丘腦/腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有直接 抑制作用，過(guò)量昏迷。 化學(xué)物質(zhì)：有機(jī)磷農(nóng)藥、CO、氰化物、乙醇 食（植）物：木薯、毒菇、阿片,10,4、其他： 體溫調(diào)節(jié)紊亂 中暑 高熱 體溫過(guò)低（<32） 感染（敗血癥、急性中毒性腦病） 癌腫 子癇等,11,三、 診斷方法 對(duì)昏迷者采取積極搶救措施的同時(shí)， 應(yīng)該 詢問(wèn)病史 進(jìn)行體檢 選擇必要的輔助檢查,12,重點(diǎn)了解1.發(fā)生緩急、歷時(shí)長(zhǎng)短、演變及伴隨癥狀2.首發(fā)或疾病發(fā)展過(guò)程中逐漸發(fā)生3.過(guò)去有無(wú)發(fā)生，其異同和可能的聯(lián)系,（一）病史：,13,重點(diǎn)了解4.有無(wú)操作或其他意外事故5.有無(wú)服用藥物或接觸毒物、CO中毒等6.有無(wú)癲癇、高血壓病以及嚴(yán)重的心、肝、腎、 肺、糖尿病等病史。,（一）病史：,14,1、體溫： 過(guò)熱提示感染性疾病如腦炎、腦膜炎、肺炎等 而腦出血、SAH可體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂發(fā)熱 高熱無(wú)汗是否抗膽堿能藥物中毒、中暑 過(guò)低休克、溺水、低血糖癥、巴比妥類中毒、 粘液水腫、凍傷等,（二）一般檢查,15,2、脈搏： 增快感染性昏迷、心源性因素 細(xì)速、不規(guī)則中毒、休克 緩慢顱內(nèi)壓增高、心梗等,（二）一般檢查,16,3、呼吸： 深而快糖尿病、尿毒癥、敗血癥、甲醇中毒等 淺而快、發(fā)紺、鼻煽肺炎等缺氧 深而粗、帶鼾腦出血 緩慢嗎啡、巴比妥類藥物中毒、粘液性水腫等,（二）一般檢查,17,特征性氣味： 水果氣味糖尿病酸中毒 尿臭味尿毒癥 腐臭味肝昏迷,（二）一般檢查,18,特征性呼吸異常： 過(guò)度換氣后呼吸暫停腦廣泛病變 潮式呼吸天幕上占位病變、兩側(cè)腦深部病變 中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦和橋腦上部功能受損 交替呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸橋腦下部病變 魚(yú)嘴式呼吸腦干下部損害/預(yù)后嚴(yán)重的征兆 共濟(jì)失調(diào)式呼吸（Biot呼吸）延髓受損,（二）一般檢查,19,4、血壓： 升高 出血性腦血管病 高血壓腦病 顱內(nèi)壓增高等 降低 休克 心肌梗塞 藥物中毒 甲狀腺功能減退等,（二）一般檢查,20,5、皮膚與粘膜： 潮紅感染、酒精中毒 櫻紅色CO中毒 發(fā)紺缺氧性心肺疾病、亞硝酸鹽中毒 蒼白貧血、失血、休克 黃染肝膽疾病或溶血 軀干上部蜘蛛痣肝病征 瘀點(diǎn)敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎 干燥失水、中樞性高熱、糖尿病昏迷,（二）一般檢查,21,6、其他：注意頭面部：傷痕、頭顱骨折、鼻腔及外耳道出血 或腦脊液溢出心臟：雜音、心律、心率情況肺部：?jiǎn)舾共浚号蚵』蚋辜【o張、肝脾腫大、腹水征,（二）一般檢查,22,重點(diǎn)有四個(gè)方面 昏迷程度 眼部體征 運(yùn)動(dòng)功能 呼吸形式切記： 檢查的同時(shí)即應(yīng)開(kāi)始對(duì)患者的救治！,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,23,1、意識(shí)障礙程度 觀察自發(fā)活動(dòng)和身體姿勢(shì) 有否拉扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注視或視覺(jué)追隨，有否自發(fā)改變姿勢(shì)。 可給予觸、針、壓刺激后觀察其反射活動(dòng) 根據(jù)自發(fā)和反射活動(dòng)評(píng)價(jià)昏迷程度,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,24,2、眼部體征： a、 眼球運(yùn)動(dòng) 兩眼分開(kāi)斜視：中腦受損 兩眼偏向癱側(cè)：病變位于偏癱對(duì)側(cè)的腦干 兩眼偏向健側(cè)：病灶位于該側(cè)大腦半球 雙眼固定居中：腦干廣泛嚴(yán)重?fù)p害 單眼外展并有瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 眼球內(nèi)收：外展神經(jīng)麻痹,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,25,b 、瞳孔 注意大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射 雙針尖狀：鎮(zhèn)靜藥或嗎啡中毒 雙側(cè)偏?。捍x性腦病 雙側(cè)擴(kuò)大、固定：缺血、缺氧嚴(yán)重 瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失：中腦嚴(yán)重病變,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,26,C、眼底 視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高 視乳頭水腫并網(wǎng)膜出血： 顱腦外傷或顱內(nèi)出血12-24小時(shí)后 視網(wǎng)膜有廣泛滲出物： 尿毒癥、糖尿病、高血壓腦病等,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,27,3、腦膜刺激征 陽(yáng)性（+）： 見(jiàn)炎癥或血液刺激腦膜時(shí) 陰性（-）： 可見(jiàn)深昏迷等,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,28,4、運(yùn)動(dòng)功能 注意體位、肢體姿勢(shì)、不自主運(yùn)動(dòng)及肌張力（如：肢體墜落試驗(yàn)、下肢外旋征、痛刺激試驗(yàn)、肌 張力比較。）局限性癱瘓：腦局灶性病變兩側(cè)性癱瘓：腦廣泛性損害撲翼樣震顫、多灶性肌陣攣：代謝性腦病前期,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,29,5、反射與病理反射一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失兩側(cè)腱反射的不對(duì)稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射 提示：腦局限性病變 若淺反射由減退消失，深反射由亢進(jìn)消失 提示：昏迷的程度加深,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,30,腰穿 顱骨照片 腦CT/MRI 神經(jīng)電生理 血生化 （有助于明確病因及異常變化的臨床意義）,（四）輔助檢查,31,四、鑒別診斷 確定昏迷病因有易有難，應(yīng)按以下步驟進(jìn)行思考 是否昏迷？ 推測(cè)昏迷的部位？ 病因診斷？,32,功能性不反應(yīng)狀態(tài)： 如癔病或強(qiáng)烈的精神刺激時(shí) 木僵：常見(jiàn)于精神分裂癥 閉鎖綜合征：呈失運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài) （見(jiàn)于基底動(dòng)脈閉塞） 眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)、口不能開(kāi)、不能說(shuō)話、四肢癱,（一） 確定是否昏迷,33,根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，尤其：瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸形式、運(yùn)動(dòng)功能、反射活動(dòng)、有無(wú)顱內(nèi)壓增高按定位診斷的觀點(diǎn)，大致可分以下幾組,（二） 推測(cè)病變部位,34,1、顱內(nèi)幕上局限性病變： 半球病變先癱顱壓高昏迷等 中線病變昏迷出現(xiàn)早2、顱內(nèi)幕下局限性病變： 為壓迫性或破壞性 昏迷+腦干征，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早 綜上，顱內(nèi)局限性病變，應(yīng)作頭顱CT、MRI、DSA等進(jìn)一步明確診斷。,（二） 推測(cè)病變部位,35,3、顱內(nèi)彌漫性病變： 先有神經(jīng)精神癥狀，以及急性顱內(nèi)壓 增高征4、癲癇性昏迷5、代謝性腦?。涸l(fā)疾病的臨床表現(xiàn),（二） 推測(cè)病變部位,36, 腦血管意外  顱腦外傷  腦腫瘤  中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染  癲癇性昏迷  代謝性昏迷 （糖尿病、腎性、肝性、肺腦、粘液性水腫、 水電解質(zhì)紊亂）  感染中毒性腦病  外源性中毒,（三）病因診斷,37,五、治療（一）病因治療： 顱占手術(shù) 炎癥迅速、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷胰島素治療 腦血管病解除出血與缺血情況,38,（二）對(duì)癥治療： 主要是腦復(fù)蘇的治療 脫水、降顱壓、促進(jìn)腦功能恢復(fù) 1、注意保持呼吸道通暢： 吸痰 酌情氣管切開(kāi) 吸氧輔助呼吸 呼吸中樞興奮藥,39,2、糾正休克 嚴(yán)重感染伴休克時(shí) 保溫 補(bǔ)液 升壓藥物 中樞興奮藥 糾正酸中毒、注意心臟功能 如嚴(yán)重心律紊亂、停搏，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇,40,3、降低顱內(nèi)壓4、處理傷口 開(kāi)放性傷口應(yīng)即止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎 要注意有無(wú)內(nèi)臟出血5、加強(qiáng)各種護(hù)理、防并發(fā)癥： 鼻飼流質(zhì)，維持營(yíng)養(yǎng)6、復(fù)蘇治療：胞二磷膽堿、腦活素等,41,7、  中醫(yī)治療： 清熱開(kāi)竅法： 安宮牛黃丸 局方至寶丹 紫雪散 溫通開(kāi)竅法： 蘇合香丸 通關(guān)散,42,7、  中醫(yī)治療：針灸： 主穴百會(huì)、人中、十二井穴、神闕 配穴四神聰、風(fēng)池、大椎、關(guān)元,43,所以，本課主要講授如下方面 概述 病因 診斷方法 鑒別診斷 治療,44,謝謝,45,