尿路感染ppt課件

尿 路 感 染 Urinary tract infection,1,Outlines,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 治療,2,概 述,尿路感染是指各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。 多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形。 侵犯部位:上尿路感染：腎盂腎炎（acute pyelonephritis）下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis）,3,尿路感染的流行病學(xué),女性：男性約 8：1 婦女一生中50%-60%至少一次尿路感染 未婚女性發(fā)病約1%-3% 已婚女性發(fā)病率增高至5% 60歲以上女性尿路感染發(fā)生率高達(dá)10%-12% 50歲以上男性約為7%,4,尿路感染的病原學(xué),細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等 細(xì)菌 主要致病菌 大腸埃希桿菌 80%-90 其次變形桿菌、克雷伯桿菌 革蘭陽(yáng)性球菌5%-10%,5,Ecoli,變形桿菌,Etiology,6,葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,Etiology,7,發(fā) 病 機(jī) 制,感染途徑 細(xì)菌的致病力 機(jī)體的防御機(jī)能 易感因素,8,感染途徑,上行感染（尿道膀胱輸尿管腎臟）95% 最常見(jiàn)致病菌 ：大腸埃希桿菌 危險(xiǎn)因素：性生活、尿流不暢、醫(yī)源性逆行操作、生殖器感染等。 血行感染：少見(jiàn)3%。發(fā)生在原存在慢性疾病或免疫力極差患者。 直接感染及淋巴道途徑：更少。,9,細(xì)菌的致病力,細(xì)菌的粘附力 菌毛的作用:P菌毛 細(xì)菌抗原: O, K, H,10,尿液機(jī)械性沖洗作用 尿液：高尿素、高滲透壓和低pH值 膀胱粘膜分泌相應(yīng)的抗體IgA、IgG及吞噬細(xì)胞 感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱和尿液 男性前列腺液的抗菌作用 尿道括約肌的屏障作用,機(jī)體的防御機(jī)能,11,基礎(chǔ)疾病/易 感 因 素(一),尿路有梗阻 尿路器質(zhì)性梗阻：腎內(nèi)、腎外 尿路功能性梗阻：如膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux ）、 神經(jīng)源性膀胱 泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常：多囊腎、移植腎、腎發(fā)育不良、后尿道瓣膜病變,12,尿路器械的使用：膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿或留置尿管 尿道口周圍的炎癥病灶：婦科炎癥、細(xì)菌性前列腺炎（青年男性最常見(jiàn)的易感因素） 機(jī)體抵抗力差：免疫抑制劑使用、腎移植術(shù)后、腎功能衰竭、全身性疾病 妊娠、性活動(dòng) 局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷,基礎(chǔ)疾病/易 感 因 素(二),13,臨床表現(xiàn),尿路感染分類 感染部位：腎盂腎炎、膀胱炎 有無(wú)基礎(chǔ)疾病/尿路解剖與功能異常：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥九c 復(fù)雜性尿路感染 機(jī)體抵抗力低下的基礎(chǔ)疾病、使用免疫抑制劑，或有泌 尿道解剖或功能異常所致尿路梗阻和泌尿系統(tǒng)畸形。 有無(wú)癥狀：有癥狀尿路感染和無(wú)癥狀菌尿,14,臨床表現(xiàn),15,臨床表現(xiàn),尿道炎 慢性腎盂腎炎誘發(fā)因素存在 腎盂腎盞或乳頭部有瘢痕形成 長(zhǎng)期使用抗生素致耐藥菌生長(zhǎng) 原漿菌株存在無(wú)癥狀細(xì)菌尿 前列腺炎,16,并 發(fā) 癥,敗血癥 急性腎乳頭壞死糖尿病,妊娠,尿路梗阻寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有壞死組織IVP腎乳頭區(qū)環(huán)形征 腎周圍膿腫糖尿病, 尿路梗阻等易感因素,多為G-菌引起明顯單側(cè)腰痛 腎結(jié)石和尿路感染,17,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿常規(guī) 尿白細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿細(xì)菌學(xué)檢查 其他：血常規(guī)、ESR、IVP,18,尿常規(guī)：WBC管型-腎盂腎炎尿白細(xì)胞排泄率正常白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3105 /h為陽(yáng)性， 介于二者之間為可疑。,19,尿細(xì)菌學(xué)檢查-UTI的確立!,膀胱穿刺尿-定量培養(yǎng)-金指標(biāo) 定量培養(yǎng)-中段尿 定量培養(yǎng) 105/ml 有意義104-105/ml 可疑，需復(fù)查104/ml 污染,20,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性,假陽(yáng)性:收集中段尿時(shí)被白帶污染標(biāo)本在室溫1hr才接種 標(biāo)本被污染接種和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)有錯(cuò)誤 假陰性: 7天內(nèi)用過(guò)抗生素頻繁排尿，尿液膀胱內(nèi)停留6小時(shí)消毒液混入尿液厭氧菌、衣原體或真菌等其他微生物感染等,21,定性檢查 離心清潔尿涂片革蘭染色鏡檢1個(gè)細(xì)菌/HP 105/ml 細(xì)菌定位檢查 以下情況提示上尿路感染可能1.尿NAG酶升高2.尿2 微球蛋白升高3.Tamn-Horsfall蛋白升高4.輸尿管導(dǎo)管法尿培養(yǎng)或膀胱沖洗后尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性可直接診斷腎盂腎炎,22,其他檢查,外周血 ESR 腎小管功能 IVP：B超、排尿期膀胱輸尿管反流造影,再發(fā)UTI 疑復(fù)雜UTI 感染持續(xù)存在 男性首次尿感,急性期不做！,23,診 斷,診斷流程 確診尿路感染的存在 尿路感染的定位診斷 確定病原體 排除潛在致病因素 慢性腎盂腎炎的診斷,24,診 斷,確診尿路感染的存在1.新鮮中段尿沉渣細(xì)菌1個(gè)/ 視野2.新鮮中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)105 /ml3.膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽(yáng)性。 凡有真性細(xì)菌尿者均可診斷尿路感染。,25,定位診斷- 急性腎盂腎炎,以下情況提示上尿路感染 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性； 尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病； 尿NAG升高、尿：-MG升高； 尿滲透壓降低,26,急性腎盂腎炎診斷,發(fā)熱 腰痛 腎區(qū)叩擊痛 真性細(xì)菌尿,27,慢性腎盂腎炎的診斷,反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史 腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等 靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞變形、縮窄 持續(xù)性腎小管功能損害 + + 或+ + 慢性腎盂腎炎,28,鑒 別 診 斷,慢性腎炎雙側(cè)腎臟受累，腎小球功能受損較腎小管受損突出，有蛋白尿、血尿及水腫病史腎結(jié)核尿路刺激征更突出、KUB+IVP檢查有腎結(jié)核X線征、一般抗菌治療無(wú)效。 Urethral Syndrome（尿道綜合征）感染性尿道綜合征：病原體為衣原體、病毒等。非感染性尿道綜合征 全身感染性疾病,29,Case 1,A patient ,female,thirty-five years old,was admitted in hospital because of urinary urgency ,frequency and pain for two days without flank pain and fever. PE: The vital signs were stable. There were no abnormal findings in the physical examinations of chest and abdomen.,30,Case 1,Lab examinations：The result of blood routine examination was normal. The result of urinary routine examination showed abnormality : proteine - ，wbc 8-10/hp. The result of urine culture was not received.,31,Case Analysis-2,某患者，女，58歲，因發(fā)熱、腰痛1天就診，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。體查：體溫38.5，余生命體征平穩(wěn)。心肺聽(tīng)診正常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，右腎區(qū)有叩擊痛，左腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞升高，尿常規(guī)示白細(xì)胞5-6/HP，余正常。尿培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。,32,治 療,用藥原則: 1.選用致病菌敏感的抗生素 2.抗生素在尿液和腎內(nèi)的濃度要高。 3.選用腎毒性小，副作用少的抗生素 4.在單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株時(shí)，應(yīng)聯(lián)合用藥。 5.對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。,33,治 療,急性膀胱炎 用藥原則:1.無(wú)藥敏，選G-抗菌藥；有藥敏，據(jù)藥敏選藥。2.選尿中濃度高的藥。用藥方案:初診 單劑療法、三日療法、七日療法有細(xì)菌 14日療法 復(fù)診 無(wú)菌、有膿尿 感染性尿道綜合征無(wú)菌、無(wú)膿尿 非感染性尿道綜合征,34,治 療,急性腎盂腎炎病情較輕 口服抗生素癥狀重 靜脈抗生素持 續(xù) 14 天,35,慢性腎盂腎炎,急性發(fā)作期的治療 聯(lián)合用藥；療程2-4周，甚至更長(zhǎng)。 無(wú)癥狀菌尿的治療 口服抗生素；療程10-14天；無(wú)效則長(zhǎng)期抑菌療法；療程6月；常用藥物：SMZ、呋喃妥因、氧氟沙星。,治療,36,再發(fā)性尿路感染,重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)，停藥6周后再次真性菌尿，治療方法同第一次。半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療。 復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同。療程不少于6周，反復(fù)發(fā)作者，給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。,治 療,37,無(wú)癥狀性菌尿,以下情況應(yīng)予治療 1.妊娠期無(wú)癥狀菌尿； 2.學(xué)齡前兒童； 3.曾出現(xiàn)感染癥狀者； 4.腎移植，尿路梗阻及尿路有復(fù)雜情況者。,治 療,38,治 療,特殊類型 尿路感染,留置導(dǎo)尿管的尿路感染 若有尿感癥狀，予強(qiáng)有力的抗生素治療，及時(shí)更換導(dǎo)尿管。 若無(wú)尿感癥狀，僅有無(wú)癥狀性細(xì)菌尿，暫不宜治療，直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之。,39,治 療,特殊類型 尿路感染,糖尿病并發(fā)尿路感染嚴(yán)格控制血糖，合理使用抗生素嚴(yán)重者聯(lián)合使用抗生素、靜脈給藥，預(yù)防腎乳頭壞死。 復(fù)雜性尿路感染 積極治療，同時(shí)去除尿路復(fù)雜情況，必要時(shí)手術(shù)治療,40,Antibiotics,target G- Bacterial Cefotaxime（頭孢噻肟）Kanamycin（卡那霉素）Quinolones （喹諾酮類） target G+ BacterialNitrofurantoin（呋喃妥因）SMZ（磺胺甲噁唑）Cefradine(頭孢拉定）Penicilline G (青霉素G),41,治 療,療效判定 有效 治療后復(fù)查尿沉渣鏡檢與細(xì)菌學(xué)檢查陰性。 治愈 癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。 治療失敗 治療后尿菌仍陽(yáng)性，或治療后尿菌陰性，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)陽(yáng)性，且為同一種菌種。,42,思 考 題,1. How to diagnose UTI?,2. Please describe the differences in treatment between the acute cystitis and pyelonephritis?,43,思 考 題,3.慢性腎炎與慢性腎盂腎炎如何鑒別？4.真性細(xì)菌尿的定義是什么？細(xì)菌尿的假陽(yáng)性與假陰性各見(jiàn)于哪些情況？,44,思 考 題,5病案分析：某患者，女，58歲，因發(fā)熱、腰痛3天就診，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。體查：體溫39.5，余生命體征平穩(wěn)。心肺聽(tīng)診正常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，右腎區(qū)有叩擊痛，左腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞120×109，尿常規(guī)示白細(xì)胞9-10/HP，余正常。該病例最可能的診斷是什么?需進(jìn)一步作哪些檢查？請(qǐng)制定治療方案。,45,謝謝,46,