阿司匹林的臨床應用ppt課件

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,阿司匹林在動脈硬化性心 血管疾病中的臨床應用,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問題阿司匹林：預防心腦血管事件的基石阿司匹林在中國的應用指南規(guī)范使用阿司匹林的若干問題,心腦血管事件是全球首要死亡原因,2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）,暴力,自傷,卒中,交通事故,結(jié)核,冠心病,HIV/AIDS,高血壓心臟病,糖尿病,氣管、支氣管、肺病,下呼吸道感染,慢性氣道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59歲,60歲以上,78.3萬,133.2萬,,468.9萬 582.5萬,WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù), http://www.who.int/en/,,2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,心腦血管疾病仍是我國首位死亡原因,08年我國疾病死亡病因,心臟病 腦血管病,,,,心血管病患病率高,我國目前有心血管病患者2.3億，占成年人口的1/5,,心血管病死亡率高,,,,,,死亡比例,心血管病1/3,其他原因2/3,,,,,,,高危因素——心腦血管病巨大后備軍,——中國心血管病報告2008-2009,高血壓患者 2.0億 糖尿病患者 0.9億 血脂紊亂 2.0億 身體超重 2.4億 肥胖 0.7億 煙民 3.5億,,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問題阿司匹林：預防心腦血管事件的基石之一阿司匹林在中國的應用指南規(guī)范使用阿司匹林的若干問題,,血小板聚集是血栓形成的關(guān)鍵,,阿司匹林 抑制血小板聚集，防止血栓形成,細胞膜磷脂,花生四烯酸,內(nèi)過氧化物 PGG2、PGH2,血小板活化 血管收縮 平滑肌細胞增生,,,,刺激,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,,,,,PGI2,抑制,促進,血管內(nèi)皮,血小板,TXA2,作用機制,,阿司匹林抗血小板機制,,Lancet 2009; 373: 1849–60,ATT:抗栓協(xié)作組 6個一級預防試驗; N=95000例受試者; 阿司匹林 vs.安慰劑,阿司匹林一級預防顯著減少心血管風險人群 心腦血管事件,嚴重血管性事件風險下降12%,缺血性卒中風險下降14%,非致死性心梗風險下降23%,2009ATT薈萃分析,,Lancet 2009; 373: 1849–60,ATT:抗栓協(xié)作組 16個二級預防試驗; N=9096例受試者; 阿司匹林 vs.安慰劑,阿司匹林二級預防顯著減少 心腦血管事件,嚴重血管性事件下降19%,腦卒中下降22%,冠心病事件下降20%,2009ATT薈萃分析,,,,一級預防作用的薈萃分析,,,,,,,Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72,BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預防方案TPT：血栓預防試驗；CHD：冠心病,1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件數(shù),阿司匹林獲益隨冠心病風險增加而增加,,,長期使用，持續(xù)獲益,,,利于阿司匹林 利于安慰劑,RR（95％CI） 危險降低 全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25％ 心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38％ 冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38％ 卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38％,前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益,,,,0 0.5 1,,,,,,,,,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年,,,,,,阿司匹林降低糖尿病患者大血管事件發(fā)生率,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009,,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問題阿司匹林：預防心腦血管事件的基石阿司匹林在中國的應用共識與建議規(guī)范使用阿司匹林的若干問題,,阿司匹林在中國的應用共識與建議,一級預防應用 二級預防應用 非ST抬高ACS中應用 ST抬高ACS中應用,,阿司匹林在動脈硬化性心血管 疾病中的臨床應用 – 中國專家共識2005,建議下列髙危人群應用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預防,高血壓患者血壓控制滿意（＜150/90 mmHg），同時有下列情況之一者年齡在50歲以上 具有靶器官損害、包括血漿肌酐中度增高 有糖尿病,阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用 －2005 中國專家共識,,中國高血壓防治指南 ------（2009基層版）,高血壓伴缺血性心腦血管疾病(冠心病、缺血性卒中) 、糖尿病患者,建議用75～100 mg/ d 阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍( 血壓 160/ 100 mmHg) 后方可使用抗血小板治療。并注意出血等不良反應。,Chin J Hypertens , J anuary 2010 , Vol. 18 No. 1,,中國高血壓防治指南 （2010修訂版）,高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進行二級預防。 合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑 量（300 mg/d），而后應用小劑量（100mg/d）作為二級預防。 高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75mg?100mg/d）進行一級預防。 阿司匹林不能耐受者可以應用氯吡格雷（75mg/ d）代替。,,2型糖尿病患者40歲以上，同時具有下列因素之一有早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲、女＜65歲)；吸煙；高血壓；超重與肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂異常,建議下列髙危人群應用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預防,阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用 －2005 中國專家共識,阿司匹林在動脈硬化性心血管 疾病中的臨床應用 – 中國專家共識2005,,2010年ADA/AHA/ACC 《糖尿病患者阿司匹林心血管病一級預防》,無心血管病但有心血管病風險增高的糖尿病人群（10年心血管病風險10%）以及低出血風險的人群應服用低劑量阿司匹林（75-162mg/d）進行一級預防。（ACC/AHA.Ⅱa-B）（ADA.C）心血管病風險增高的糖尿病人群包括：男性50歲，女性60歲，含有一項以上附加危險因素：吸煙、高血壓、血脂紊亂、家族早發(fā)CVD史、以及蛋白尿.出血風險是指：胃腸出血史、潰瘍病史、或正應用其它增加出血風險的藥物如NSAIDS或華發(fā)林。,,外周血管疾病慢性肢體缺血患者下肢動脈球囊擴張術(shù)（無論是否植入支架）患者頸動脈狹窄患者頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者,建議下列髙危人群應用阿司匹林（75－100mg/d）,阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用 －2005 中國專家共識,阿司匹林在動脈硬化性心血管 疾病中的臨床應用 – 中國專家共識2005,,10年缺血性心血管病風險≥10％的人群或合并下述三項及以上危險因素者：血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲),建議下列髙危人群應用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預防,阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用 －2005 中國專家共識,阿司匹林在動脈硬化性心血管 疾病中的臨床應用 – 中國專家共識2005,,U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF：2009,2009（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF） 阿司匹林對冠心病一級預防的建議,,阿司匹林在中國的應用共識與建議,一級預防應用 二級預防應用 非ST抬高ACS中應用 ST抬高ACS中應用,,阿司匹林用于缺血性心血管病 治療的建議–— 中國專家共識2005,心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI） 首劑服用阿司匹林150-300mg, 然后繼續(xù)100 mg/d（75-150mg/d）長期服用。 冠脈動脈旁路術(shù)建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時開始口服阿司匹林100mg/d（75-150 mg/d）長期應用。 若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。,,阿司匹林用于缺血性心血管病 治療的建議–— 中國專家共識2005,慢性穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d）,長期應用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。,,阿司匹林用于缺血性心血管病 治療的建議–— 中國專家共識2005,擇期PCI 建議阿司匹林口服100-300mg/d預處理2-3d， 若擬行支架植入術(shù)時，術(shù)前6-24小時加用氯吡格雷300mg， 術(shù)后阿司匹林100－300 mg/d繼續(xù)長期服用；同時加用氯吡格雷75mg/d，置入裸金屬支架者至少1個月，置入藥物洗脫支架者至少6個月。,,阿司匹林用于缺血性心血管病 治療的建議–— 中國專家共識2005,心房顫動 建議阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心臟病心房顫動的中低患者或不宜應用華法令的高?；颊?。瓣膜置換術(shù)后 所有植入機械瓣膜者同時合并有其他危險因素，如心房顫動、心肌梗死、左房擴大、射血分數(shù)降低等，建議華法林同時聯(lián)合小劑量阿司匹林75-150mg/d 瓣膜置換術(shù)患者必須停用華法林時，建議使用低分子量肝素和阿司匹林75－150mg/d治療,,阿司匹林在中國的應用共識與建議,一級預防應用 二級預防應用 非ST抬高ACS中應用 ST抬高ACS中應用,,阿司匹林用于缺血性心血管病 治療的建議–— 中國專家共識2005,非ST段抬高的ACS 不論是否行介入治療，均應聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。 阿司匹林初始劑量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）長期應用。 氯吡格雷300mg/d負荷量，繼之75mg/d，介入治療者建議服用9－12月； 介入治療必要時應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑靜滴。 對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯吡格雷作為替代治療。,,CHADS２評分及抗栓藥物選擇,CHADS２ 評分危險等級 卒中發(fā)生率 治療推薦（依據(jù)危險分層） ０ 低 １.0%/y 阿司匹林（75-150mg/d） １ 低－中 １.5%/y 華法林INR2-3或阿司匹林75-150mg/d＊ ２ 中 2.5%/y 華法林INR2-3＊ ３ 高 5.0%/y 華法林INR2-3 ≥４ 極高 7%/y 華法林INR2-3CHADS２：心衰，高血壓，年齡75歲以上，糖尿病，既往卒中/TIA的縮寫，前４個危險因素各１分，最后一個危險因素２分 ＊綜合患者意愿、出血風險和抗凝檢測條件決定。對１分者，１年NNT為100，必需很好的檢測INR才能獲益。Stroke,2006,37:1583-633.,,,,ACS非血運重建患者的抗血小板治療 ---中國專家共識（2008）,非ST抬高ACS患者 所有患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負荷量150-300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75-100mg； 不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠造或CABG，應立即給予氯吡格雷負荷量300mg，以后75mg/d，除非有高出血風險，應持續(xù)應用12個月； 中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高，ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板藥的基礎(chǔ)上，加用替非羅班作為初始治療；,,阿司匹林在中國的應用共識與建議,一級預防應用 二級預防應用 非ST抬高ACS中應用 ST抬高ACS中應用,,阿司匹林用于缺血性心血管病 治療的建議–— 中國專家共識2005,ST段抬高的ACS 不論是否行介入治療，均應聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。 行PCI前，阿司匹林300 mg加用氯吡格雷300mg負荷量。 支架術(shù)后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有條件時,最好9-12個月 若不放支架，術(shù)后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）,加氯吡格雷75mg/d至少1月。 對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯吡格雷作為替代治療。 圍術(shù)期必要時加用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑靜滴。,,中國急性ST段抬高型心肌梗死 診斷和治療指南（2010）,急性ST段抬高型心肌梗死 立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（I-B），繼以100mg/天維持終身（I-A）。 若患者已溶栓，尚未服用氯吡格雷,則給予負荷量300-600mg（I-C）。若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負荷劑量300-600mg，或已明確冠狀動脈解剖情況，計劃行PCI時，則應及時給予60mg負荷劑量普拉格雷，最遲不超過PCI后1h（I-B）。,,中國急性ST段抬高型心肌梗死 診斷和治療指南（2010）,首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）（I-C），或在急診PCI時，盡快給予普拉格雷60mg，維持劑量10mg/天（I-B）。 住院期間:所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/天（I-A）。對于有腦卒中及短暫性腦缺血病史的STEMI患者，不推薦在急診PCI前應用普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板藥物（Ⅲ-C）。,,中國急性ST段抬高型心肌梗死 診斷和治療指南（2010）,出院后:未置入支架患者，氯吡格雷75mg/天至少28天，條件允許者也可用至1年（IIa，C）。 術(shù)后:因急性冠脈綜合征接受支架置入（BMS或DES）的患者，根據(jù)病人（年齡、出血史）和病變（分叉）特征，氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天（I，B）至少12個月。置入DES患者可考慮氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天15個月以上（IIb,C）。阿司匹林禁忌者，可終身服用氯吡格雷（I，B）。,,ACS非血運重建患者的抗血小板治療 ---中國專家共識（2008）,ST抬高ACS患者 患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌癥，初診時阿司匹林150-300mg嚼服，隨后長期治療，每天75-150mg； 患者無論是否接受纖溶治療，應該給予氯吡格雷75mg/d，應該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療。如患者年齡小于75歲，給予負荷量300mg，75歲以上和出血高危險患者不用負荷劑量； 不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者；,,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問題阿司匹林：預防心腦血管事件的基石阿司匹林在中國的應用指南規(guī)范使用阿司匹林的若干問題,,,,,,,抑制PGE2合成,粘膜供血 粘液合成 碳酸氫鹽合成,胃粘膜保護作用,胃粘膜損傷,在胃粘膜堆積,直接毒性作用,,,,,,,,,,阿司匹林緩慢釋放,,阿司匹林的不良反應機理,,,,阿司匹林不良反應,對1994－2006國內(nèi)文獻報道 消化道副作用例數(shù)最多，占總藥品不良反應（ADR）的53.4%； 常見癥狀：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。 發(fā)生時間：服藥7d至3個月為胃腸道損傷的高發(fā)階段。,,阿司匹林副作用的劑量相關(guān)性,31項RCT研究的192 036例阿司匹林使用者的薈萃分析表明，全身各系統(tǒng)總的出血事件的發(fā)生率為：阿司匹林 200 mg/d時，9.8% （95%CI：7.2%～10.8%）; 三者比較差異有統(tǒng)計學意義，P0.001?！猄erebruany,,阿司匹林副作用與聯(lián)合用藥關(guān)系,1443例UGIB及 570720例對照 單獨用藥：UGIB的OR值 低劑量阿司匹林1.8（95%CI：1.5～2.1）, 氯吡格雷的OR=1.1（95%CI：0.6～2.1）， 雙嘧達莫的OR=1.9（95%CI：1.3～2.8）， Vit K拮抗劑(VKA)的OR=1.8（95%CI：1.3～2.4）； 聯(lián)合用藥UGIB的OR值： 氯吡格雷+阿司匹林 7.4（95%CI：3.5～15）， 阿司匹林+VKA 5.3（95%CI：2.9～9.5）， 阿司匹林+雙嘧達莫合 2.3（95%CI：1.7～3.3）。,,阿司匹林副作用的劑型相關(guān)性,在日劑量≤325 mg的情況下，發(fā)生上消化道出血（UGIB）的RR值 平片 2.6（95%CI ：1.7～4.0） 腸溶片 2.7（95%CI ：1.4～5.3） 泡騰片 3.1（95%CI ：1.3～7.6），與平片的差異無統(tǒng)計學意義，提示阿司匹林上胃腸道副作用是其全身系統(tǒng)作用的結(jié)果，包括對胃十二指腸黏膜的血小板血栓素A2和（或）保護性前列腺素合成的抑制作用，而不僅僅是由于其潛在的直接化學損傷作用所致。,,,Am J Gastroenterol 2007;102:507–515,,,,,1,0. 5,保護,風險,,,,,PPI,H2受體拮抗劑,硝酸鹽,硝酸鹽和胃粘膜保護劑與消化性潰瘍出血風險分析,阿司匹林100–300 mg/d組,Cases:N=372 Controls:N=381,,,,,1,0. 5,保護,風險,,,,,PPI,H2受體拮抗劑,硝酸鹽,所有NA-NSAIDs病例,Cases:N=657 Controls:N=511,,阿司匹林聯(lián)合PPI治療顯著降低消化性潰瘍出血風險,,出院時不使用阿司匹林的急性心?；颊咝难芪ｋU顯著增高,Frilling B et al. Am Heart J. 2004;148(2):306-11.,急性心?；颊呤褂冒⑺酒チ制涑鲈汉笏劳雎时任从谜邷p少1倍（P0.001),,,0.8,0.85,0.9,,0.95,1,,,,,,,0,2,4,6,8,12,14,16,18,10,P=0.001,不用阿司匹林的患者,用阿司匹林的患者,生存率(%),出院后時間（月）,,,聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用PPI,胃腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時應用華法林等抗凝藥物的患者有一項以上危險因素：消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過60歲使用皮質(zhì)激素,,最大程度地減少抗血小板治療的胃腸道并發(fā)癥,掌握適應癥——10年心血管病風險6%-10%人群。 盡量減少抗血小板藥物聯(lián)合應用時間 對于胃腸道出血并發(fā)癥高危的患者如需要植入冠狀動脈支架，應盡量選擇裸金屬支架。 Hp檢測——有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應進行，對于陽性患者給予治療根除。目前推薦的篩查方法為尿素呼氣試驗 （UBT），檢查前需要停用抗生素及鉍劑至少4周，禁食6 h，停用PPI至少7d。,,抗血小板藥物消化道副作用的處理,胃黏膜損傷的治療： PPI：奧美拉唑，20 mg/次，1～2次/d；潘妥拉唑、埃索美拉唑。 H2RA：法莫替丁，20 mg/次，2次/d；雷尼替丁，150mg/次，1/d。 各種胃腸黏膜保護劑：米索前列醇，0.2 mg/次，2～4次/d；替普瑞酮（施維舒），50mg/次，3次/d；生長抑素素（善寧）。麥滋林、三九胃泰、胃速樂、胃舒平、達喜等。,,抗血小板藥物消化道副作用的處理,急性消化道出血的治療： 停用抗血小板治療：聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時，如果發(fā)生嚴重出血，應考慮減少藥物種類和劑量，嚴重出血威脅生命時可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物。 應用PPI靜脈持續(xù)點滴。 消化道大量出血、穿孔、腸腔明顯狹窄等嚴重并發(fā)癥，應采取內(nèi)鏡（注射、血管夾、電凝、電切等）或外科手術(shù)治療。 輸血的適應證：低血壓、紅細胞壓積25%、血紅蛋白80 g/L 。,,規(guī)范使用－選擇最佳劑量100mg,小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應,,,75mg/天,75-150mg/天,160-325mg/天,500-1500mg/天,嚴重血管事件降低（％）,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,,,選擇最佳劑型 — 精確腸溶片,,長期應用 －使用越久，生存優(yōu)勢越顯著,Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6):653-661,一直服用阿司匹林 開始服用后來未堅持服用 從未用過者,,,,,,,0,5,10,15,20,0.2,0.4,0.6,0.8,0,1.0,時間（年）,20年生存率,,,0.2,0.4,0.6,0.8,0,0,5,10,時間（年）,10年生存率,,1.0,,謝謝！,