阜南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案[共24頁]

阜南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案縣衛(wèi)生局 縣財政局第一章 總 則第一條 為鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，讓參合農(nóng)民得到更多的實(shí)惠，促進(jìn)社會主義新農(nóng)村建設(shè)，增強(qiáng)廣大農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險的能力，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧，提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展和全面建設(shè)小康社會目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，根據(jù)中共安徽省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見（皖發(fā)200917號），安徽省衛(wèi)生廳、民政廳、財政廳、農(nóng)業(yè)委員會關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見（皖衛(wèi)農(nóng)200983號），安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法和安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2010版）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。第二條 本方案所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。第三條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)遵循以下基本原則：（一）縣級統(tǒng)籌原則?？h政府對全縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一籌集資金，統(tǒng)籌使用。（二）引導(dǎo)參合農(nóng)民一般小病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院；對必須到縣級及以上醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其保障待遇。（三）新農(nóng)合補(bǔ)償與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，對重大疾病提高保障待遇并給予特殊補(bǔ)助，有效遏制參合農(nóng)民看不起病或因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。（四）以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、可持續(xù)運(yùn)行原則。以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。第四條 主要目標(biāo)：2010年全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達(dá)100%，農(nóng)業(yè)人口覆蓋率達(dá)95%以上。第五條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府以及衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、民政、勞動和社會保障等相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實(shí)行目標(biāo)管理，規(guī)范運(yùn)作，民主監(jiān)督。第六條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府以及與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理有關(guān)的單位和個人應(yīng)當(dāng)遵守本方案；縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織本方案的實(shí)施。第二章 參合對象及其權(quán)利和義務(wù)第七條 參合對象（本方案統(tǒng)稱為參合農(nóng)民）（一）凡屬本縣農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民均可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)安徽省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見文件精神，農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和少年兒童隨家長參加新農(nóng)合；（二）行政上獨(dú)立的農(nóng)墾系統(tǒng)、林場、漁場、開發(fā)區(qū)和風(fēng)景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則可以參加新農(nóng)合；（三）非我縣戶籍，但長期居住在我縣農(nóng)村，且尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民，可參加我縣的新農(nóng)合；（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工（不含以農(nóng)民家庭為單位參加新農(nóng)合的人員）；（五）務(wù)工農(nóng)民、失地農(nóng)民以及雖然有城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實(shí)上長期居住在農(nóng)村的居民，可以自愿參加我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療；（六）鼓勵孕婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。（七）參合農(nóng)民必須以戶為單位（以戶口簿所登記的人口數(shù)為單位，已婚但戶口未遷移的也可計入對方家庭人口數(shù)參合）全員參加，不得選擇性參加。下列情況人員可不隨戶參加：1、應(yīng)征入伍的；2、已離婚，戶口未遷移的；3、正在勞教或服刑的。第八條 參合農(nóng)民的權(quán)利：（一）享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇；（二）享受新農(nóng)合管理與醫(yī)療服務(wù)知情權(quán)、建議權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)；（三）享受我縣規(guī)定的免費(fèi)或優(yōu)惠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第九條 參合農(nóng)民的義務(wù)：（一）按時、足額以家庭為單位繳納參合資金，參合農(nóng)民個人繳費(fèi)不屬于農(nóng)民負(fù)擔(dān)；（二）如實(shí)向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個人相關(guān)信息；（三）遵守本方案和新農(nóng)合管理相關(guān)規(guī)定。第三章 基金籌集與管理第十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集由中央財政補(bǔ)助、省及縣財政配套、農(nóng)民個人繳納三部分組成，總額為每年每人150元，其中農(nóng)民個人繳費(fèi)以戶全員為單位，每年每人30元，中央財政補(bǔ)助每年每人60元，省財政每年每人配套45元,縣財政每年每人配套15元。第十一條 有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村集體經(jīng)濟(jì)組織可對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予適當(dāng)扶持，鼓勵社會團(tuán)體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第十二條 農(nóng)村五保戶參加新農(nóng)合個人應(yīng)繳納的30元參合資金，由民政部門嚴(yán)格按照省民政廳民救字200498號文件的規(guī)定，從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中統(tǒng)一代繳；農(nóng)村低保戶和農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對象，其參加新農(nóng)合個人應(yīng)繳納的30元參保費(fèi)用由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金資助15元，個人繳納15元。第十三條 為減少新農(nóng)合籌資成本，積極探索穩(wěn)定而長效的籌資機(jī)制，采取一切行之有效的辦法做好籌資工作。在經(jīng)征求意見、農(nóng)民完全自愿的情況下，由農(nóng)民分別同所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所簽署協(xié)議書和代繳委托書，同意從農(nóng)民銀行存款中支付參合資金，收繳的參合資金存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合基金臨時收入過度賬戶，最后統(tǒng)一存入縣新農(nóng)合基金專戶。對于不能實(shí)行存款支付的農(nóng)民，仍然實(shí)行原來的參合資金集中收取的方式，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)轄區(qū)農(nóng)民個人繳納資金的籌集，由村委會具體實(shí)施，實(shí)行上門收繳?？h新農(nóng)合管理中心與農(nóng)戶簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合協(xié)議書，由財政部門委托代征機(jī)構(gòu)開具縣財政局監(jiān)制的收款憑證，并發(fā)給阜南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證。參合農(nóng)民于2009年12月10日前繳納2010年度的參合費(fèi)用，逾期不辦，中途不退。從2010年1月1日至12月31日享受新農(nóng)合待遇。以后于每年11月底前繳納下一年度的參合費(fèi)用，從次年1月1日起至12月31日享受新農(nóng)合待遇。第十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行統(tǒng)籌管理。統(tǒng)籌資金主要用于住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和住院分娩產(chǎn)婦的定額補(bǔ)償。第十五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，封閉運(yùn)行。代征機(jī)構(gòu)設(shè)立臨時收入過渡帳戶，暫存征收的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金、該帳戶的利息收入以及其他收入等，但必須在不超過5個工作日內(nèi)上交到縣財政新農(nóng)合基金專戶，做到月末無余額。收入過渡戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。第十六條 健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。每半年向社會公布一次新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支使用情況，審計部門每年對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行一次審計。第十七條 建立健全咨詢、投訴與舉報制度。設(shè)立意見箱，公布舉報電話，同時將新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量納入行風(fēng)評議，接受社會監(jiān)督。第四章 醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谑藯l 新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金實(shí)行住院、門診、住院分娩定額補(bǔ)償“三結(jié)合”的補(bǔ)償模式。建立風(fēng)險基金制度，根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳、民政廳安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2010版），為提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療抗風(fēng)險能力，抵御風(fēng)險隱患，確?；鹌胶?、健康、良性運(yùn)轉(zhuǎn)，按全縣年度籌集基金的10%提取風(fēng)險金，由省級財政代為管理。第十九條 補(bǔ)償時效：按照“當(dāng)年繳費(fèi)，次年收益”的原則，參合農(nóng)民必須在規(guī)定時間內(nèi)足額繳納個人基金部分，從繳費(fèi)次年1月1日起至12月31日止，憑阜南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證、身份證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定享受相應(yīng)的補(bǔ)償。治療終結(jié)的醫(yī)療費(fèi)，跨結(jié)算年度兩個月，無特殊原因不予結(jié)算。第二十條 補(bǔ)償范圍（一）住院補(bǔ)償1、支付參合人員因病住院的醫(yī)療費(fèi)用。主要包括住院期間發(fā)生的符合國家基本藥物、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和縣管委會規(guī)定增補(bǔ)的藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)等（不含門診醫(yī)藥費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、交通費(fèi)、出診費(fèi)、住院期間的雜費(fèi)以及合作醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用）。2、支付參合人員因病住院時特殊檢查或治療補(bǔ)償費(fèi)用。主要指CT、心臟及血管造影X線機(jī)、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、電子胃鏡、彩色多普勒儀、高壓氧艙、體外震波碎石、血液透析、腹膜透析、CO60治療、器官移植、安裝心臟起搏器、人工器官、體內(nèi)置放材料等高收費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按80%計入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國產(chǎn)材料按70%，進(jìn)口材料按50%計入可補(bǔ)償費(fèi)用，再按住院補(bǔ)償比例核算。凡需進(jìn)行上述和單項(xiàng)100元以上檢查項(xiàng)目的參合農(nóng)民，由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，本人申請，報縣新農(nóng)合管理中心審批，否則新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。（二）支付慢性病門診醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用。主要包括慢性病門診治療費(fèi)、檢查費(fèi)和藥品費(fèi)等?；悸圆〉膮⒑先藛T，由本人申請，憑本縣縣級醫(yī)院診斷的相關(guān)材料，經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病專家委員會鑒定，報縣合管中心審批后領(lǐng)取慢性病就診證，該證每年底由縣新農(nóng)合管理中心審核一次。（三）支付普通門診補(bǔ)償費(fèi)用。（四）支付住院分娩定額補(bǔ)償費(fèi)用。第二十一條 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)1、對參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，按比例補(bǔ)償。補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元，縣級醫(yī)院300元，縣外醫(yī)院500元，起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人自付，全年最高可獲補(bǔ)償金100000元。根據(jù)縣人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整阜南縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案的通知（南政辦秘20104號）精神，從2010年2月1日起，對“參合患者一年內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)用分次結(jié)算，當(dāng)年住院醫(yī)藥費(fèi)用累計5萬元以下者，按住院補(bǔ)償方案計算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用相比，如低于35%，按住院總費(fèi)用的35%（保底補(bǔ)償比例）計算擬補(bǔ)金額，但仍然減去“起付線”的金額。510萬元段（含5萬元），保底補(bǔ)償比例為40%，10萬元以上的部分（含10萬元）保底補(bǔ)償比例為45%，但全年累計補(bǔ)償金額不得超過最高補(bǔ)償額”。調(diào)整為：“ 510萬元段（含5萬元），保底補(bǔ)償比例為45%，10萬元以上的部分（含10萬元）保底補(bǔ)償比例為50%，但全年累計補(bǔ)償金額不得超過最高補(bǔ)償額”?？h級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由65提高至70;在縣外醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；1萬元以上的提高5;血液透析病人單次補(bǔ)償費(fèi)用定額為280元。根據(jù)縣人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整阜南縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案的通知（南政辦秘20109號）精神，從2010年3月1日起，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行75調(diào)整為80；對意外傷害住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行30調(diào)整為35。2010年住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（調(diào)整后）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級醫(yī)院縣外醫(yī)院起付線100300500封頂線100000100000100000補(bǔ)償比例80%70%1000元以下（含1000元）35%1千1萬元以下（含1萬元）451萬元以上55%注：在縣外協(xié)議醫(yī)院就診的患者發(fā)生的報銷費(fèi)用提高5。2、住院補(bǔ)償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定（1）國家基本藥物和安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2008年版）全部納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。住院期間使用“國家基本藥物”費(fèi)用補(bǔ)償比例比新農(nóng)合藥品目錄的藥品再提高10%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合藥品目錄外用藥費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的月度平均比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過5%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%，省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過25%。對超過規(guī)定比例的目錄外藥費(fèi)，由縣新農(nóng)合管理中心從其及時結(jié)報墊付款中扣除，返還縣新農(nóng)合基金專戶。（2）起付線以下費(fèi)用個人自付。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村五保戶、農(nóng)村低保戶和農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對象，憑縣民政局頒發(fā)的相關(guān)證件，實(shí)行零起付。（3）參合患者住院實(shí)際補(bǔ)償金額計算方法：第一步計算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線，再按上表的分段乘以對應(yīng)段的補(bǔ)償比例，將各段補(bǔ)償金額累加。第二步將住院總費(fèi)用中的國家基本藥物費(fèi)用乘以10%。第一步和第二步相加構(gòu)成參合患者當(dāng)次住院應(yīng)得補(bǔ)償金額。（4）參合者在出院前未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)或外出務(wù)工時在務(wù)工所在地因病住院且出院前未履行備案手續(xù)和不能提供務(wù)工證明或暫住證的，按符合補(bǔ)償費(fèi)用的90%計入核算。（5）參合者個人年度內(nèi)多次在同一級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不重復(fù)扣除起付線，但在不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)累計扣足上一級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€。（6）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用的符合新農(nóng)合藥品目錄的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，補(bǔ)償比例提高10%。屬于國家基本藥物范圍的中藥只執(zhí)行基本藥物報銷比例。（二）慢性病門診補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)1、常見慢性病限定以下18種：（1）高血壓?。ǜ呶＜?、極高危級）；（2）冠心病、心臟病并發(fā)心功能不全；（3）飲食控制無效的糖尿病；（4）矢代償期肝硬化；（5）腦出血及腦梗塞恢復(fù)期；（6）結(jié)核病；（7）慢性阻塞性肺氣腫及肺心病；（8）慢性活動性肝炎；（9）風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（10）慢性腎炎；（11）癲癇；（12）帕金森氏??；（13）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（14）椎間盤突出；（15）肝豆?fàn)詈俗冃?；?6）支氣管哮喘；（17）重癥肌無力；（18）甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）癥。特殊慢性病限定以下9種：（1）惡性腫瘤（放化療）；（2）腎功能不全（透析治療）；（3）再生障礙性貧血；（4）白血病；（5）血友??；（6）精神分裂癥；（7）器官移植抗排治療；（8）心臟瓣膜置換術(shù)后；（9）血管支架植入術(shù)后。2、慢性病門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性病的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法執(zhí)行。經(jīng)鑒定的患慢性病的參合農(nóng)民由縣合管中心發(fā)給阜南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病就診證，患者持證到轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的針對該病必須的（或?qū)Ｓ玫模╅T診藥品和檢查費(fèi)享受補(bǔ)償，每半年累計核報一次。（2）特殊慢性病的門診可補(bǔ)償費(fèi)用直接按照住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（3）常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為50%。每人年度累計補(bǔ)償額最高為5000元。慢性病患者急診住院按住院比例補(bǔ)償。慢性病患者門診和住院補(bǔ)償全年累計不得超過100000元。（4）制定阜南縣新農(nóng)合慢性病基本治療方案（另文下發(fā)），方案內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。（三）普通門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（1）新農(nóng)合基金在提取風(fēng)險金以后，按20%的比例用作門診統(tǒng)籌資金。（2）不設(shè)起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為40%，村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為35%，縣級醫(yī)院單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為30%（五保戶按門診費(fèi)用的100%給予補(bǔ)償）。（3）縣級醫(yī)院單次門診補(bǔ)償封頂額30元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）單次門診補(bǔ)償封頂額20元，村衛(wèi)生室單次門診補(bǔ)償封頂額10元，純中藥門診處方可以分別提高2元?？h級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室次均門診費(fèi)用分別不得超過100元、60元、30元，其增長幅度最高不得超過5%。參合農(nóng)民以戶為單位一年內(nèi)獲得的門診補(bǔ)償金總額不得超過其參合繳費(fèi)總額的2倍。(4)在縣外以及縣內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用不予補(bǔ)償。（5）在縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參合農(nóng)民，進(jìn)行門診檢查后的3日內(nèi)住院，其符合基金支付范圍的門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計算；住院期間，到上級醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的、符合新農(nóng)合基金支付范圍的檢查費(fèi)用，納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計算。（四）住院分娩補(bǔ)償參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的育齡婦女，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，可享受定額補(bǔ)償，其中平產(chǎn)（包括自然分娩、鉗夾、側(cè)切、胎頭吸引、死胎、死產(chǎn)等）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為200元；手術(shù)產(chǎn)（必須具有手術(shù)產(chǎn)指征）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為400元。孕產(chǎn)婦住院分娩期間出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥的，按住院補(bǔ)償執(zhí)行。孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項(xiàng)目”規(guī)定的定額補(bǔ)償，再由新型農(nóng)村合作醫(yī)療按規(guī)定給予補(bǔ)償，累計所得補(bǔ)償金不得超過實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用。（五）參加新農(nóng)合領(lǐng)取獨(dú)生子女光榮證、二女戶落實(shí)絕育措施的夫妻雙方及其子女，因病住院，補(bǔ)償比例高于同級補(bǔ)償比10%。（六）意外傷害住院補(bǔ)償。參合農(nóng)民因意外傷害在我縣范圍內(nèi)住院：如有他方責(zé)任，則由責(zé)任方賠償，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償；如難以認(rèn)定有無他方責(zé)任，其可補(bǔ)償費(fèi)用的“起付線”以上部分，按30%的比例給予補(bǔ)償，封頂5000元。申請補(bǔ)償者必須提供當(dāng)次外傷住院的醫(yī)藥費(fèi)用原始票據(jù)。兌付意外傷害補(bǔ)償款之前，縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將進(jìn)行必要的調(diào)查核實(shí)，并進(jìn)行廣泛公示，接受舉報。（七）購買了商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者可以憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票和醫(yī)院費(fèi)用清單等復(fù)印件及保險公司結(jié)報單據(jù)等材料到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理補(bǔ)償。補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合農(nóng)民同等對待。（八）對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫(yī)療保險的農(nóng)民工和在校學(xué)生，如新農(nóng)合受理首次補(bǔ)償，以全額住院費(fèi)用為基數(shù)，按本方案計算補(bǔ)償額；如由新農(nóng)合受理第二次補(bǔ)償，則對第一次補(bǔ)償后的余額按30%的比例結(jié)報。（九）參合殘疾人的假肢和助聽器等的補(bǔ)助比相應(yīng)提高到35%（不減起付線）。（十）不得使用新農(nóng)合基金開展健康體檢。第二十二條 新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。（二）國家基本藥物、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和縣管委會增補(bǔ)藥品以外的藥品費(fèi)用；（三）應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方承擔(dān)或賠償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用。如：工傷、交通事故、“非排他責(zé)任”（即有民事責(zé)任承擔(dān)對象）以外所致的住院醫(yī)療費(fèi)用及后遺癥住院醫(yī)療費(fèi)用；（四）在境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；（五）已獲其它基本醫(yī)療保障（保險）補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用；（六）參合農(nóng)民在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（急診急救等特殊情況除外）；（七）在縣外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未在縣衛(wèi)生局備案審查的民營、私立醫(yī)院就診的，原則上不予補(bǔ)償；（八）其它不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目（詳見阜南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償實(shí)施細(xì)則）。第五章 參合者就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序第二十三條 參合者就醫(yī)程序（一）參合患者可自主選擇縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；對在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的，應(yīng)先在我縣縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣新農(nóng)合管理中心辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院和備案手續(xù)，然后到政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（急診、搶救可在住院后5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)）。（二）參合患者就醫(yī)時，應(yīng)攜帶就診證或慢性病就診證以及身份證明，并主動向接診醫(yī)生出示。第二十四條 醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償程序參合患者出院后，攜帶本人身份證或戶口簿、就診證、出院小結(jié)（需加蓋公章）、住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單原件（需加蓋公章）、住院原始發(fā)票，到就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。經(jīng)縣合管中心審核后，多墊付的不得向參合患者追回，合作醫(yī)療基金不予追補(bǔ)；少墊付的部分補(bǔ)足。外出務(wù)工人員還須提供由務(wù)工單位或務(wù)工所在地出具的在外務(wù)工證明或暫住證；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院人員須提供備案資料，到轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)。非本人辦理的，還須提供代辦人的身份證。第二十五條 參合人員同時參加商業(yè)保險的，住院治療終結(jié)時，可將原始憑證材料先報鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理分中心驗(yàn)審復(fù)印，將原始發(fā)票報保險部門后，由保險部門出具受理原票據(jù)的證明，再連同其他相關(guān)材料申報鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理分中心，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理分中心到縣新農(nóng)合管理中心辦理結(jié)算兌付手續(xù)。第六章 就醫(yī)管理與醫(yī)療服務(wù)第二十六條 參合人員應(yīng)自覺遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)定，不得將就診證或慢性病就診證轉(zhuǎn)借他人就診，不得授意醫(yī)護(hù)人員作假，不得私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方等。第二十七條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診制度，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理和年度評審制度。第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完善落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和相關(guān)規(guī)定，按規(guī)定收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，對合作醫(yī)療基本用藥目錄、價格和基本醫(yī)療服務(wù)價格要定期公示。建立醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。對制作、提供虛假病案（病歷）、制造“假住院”及冒名頂替等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第二十九條 出院帶藥必須嚴(yán)格按照處方管理辦法的規(guī)定執(zhí)行，并注明出院帶藥的名稱、數(shù)量、劑量和用法，出院帶藥不得超過一周用量（慢性病門診用藥可放寬到2周）。第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對參合患者資料要單列管理，分類、造冊、建檔，以備統(tǒng)計、分析、總結(jié)和檢查。第七章 工作經(jīng)費(fèi)第三十一章 新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦新農(nóng)合發(fā)生的運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，列入同級財政全額預(yù)算，予以保障。第八章 監(jiān)督管理第三十二條 縣、鄉(xiāng)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行崗位責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)管理制度。第三十三條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金定期審計制度。縣審計局、財政局要對合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行定期審計、監(jiān)督，定期向社會公布合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用情況。第三十四條 建立合作醫(yī)療管理長效監(jiān)管機(jī)制?？h監(jiān)委會對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作情況進(jìn)行全程監(jiān)督；縣監(jiān)察局、糾風(fēng)辦、衛(wèi)生局、物價局、食品藥品監(jiān)管局等部門組織督查組，每季度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策情況進(jìn)行一次檢查；縣衛(wèi)生局每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查一次。第三十五條 建立健全縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級公示制度。縣級公示欄設(shè)在縣合管中心。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公示欄設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。村級公示欄設(shè)在村委會和村衛(wèi)生室。公示欄必須附舉報（咨詢）電話?？h、鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向參合農(nóng)民提供咨詢服務(wù)，及時處理投訴和舉報，做到件件有落實(shí)、有反饋。第三十六條 縣合管中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)專管員、村協(xié)管員對住院補(bǔ)償參合農(nóng)民實(shí)行回訪制度?？h合管中心要隨機(jī)回訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)專管員的回訪率不低于10%，村協(xié)管員要全部回訪。第九章 評價指導(dǎo)和信息管理第三十七條 各級合作醫(yī)療組織及有關(guān)部門在合作醫(yī)療運(yùn)行期間，要跟蹤指導(dǎo)，及時通報情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，確保新農(nóng)合工作正常開展。第三十八條 建立合作醫(yī)療基金支出預(yù)警機(jī)制，新農(nóng)合基金當(dāng)期結(jié)余率控制在15%以下，累計結(jié)余控制在25%以下，一旦出現(xiàn)超支危險，要及時報告財政、衛(wèi)生部門以及縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，結(jié)合實(shí)際調(diào)整補(bǔ)償方案。第三十九條 縣合管中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理工作要全面實(shí)行微機(jī)化，并按要求填報各種統(tǒng)計報表。第四十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)行定期評價制度?？h管委會和縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年在年中和年末進(jìn)行一次自評，評價指標(biāo)主要內(nèi)容為：參合率及弱勢群體的覆蓋情況；基金到位與使用情況；補(bǔ)償及群眾受益情況；緩解因病致貧、因病返貧情況；各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況；參合農(nóng)民、社會各界、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等在合作醫(yī)療運(yùn)行過程中反映的情況。適時舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)班，不定期地對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。第十章 獎 懲第四十一條 對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中成績突出的單位和個人，由縣政府予以表彰與獎勵。第四十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成惡劣影響和嚴(yán)重后果的，依法追究直接責(zé)任人和單位負(fù)責(zé)人的責(zé)任。第四十三條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣政府有關(guān)職能部門及其工作人員有下列行為之一，予以通報批評；視其情節(jié)輕重，分別給予直接責(zé)任人和責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)人警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。（一）滯留、截留、擠占、挪用、套取、騙取新農(nóng)合基金的；（二）采取虛撥等手段不落實(shí)新農(nóng)合財政補(bǔ)助資金的；（三）以虛報參合人數(shù)等手段套取上級財政補(bǔ)助資金的；（四）違反新農(nóng)合管理規(guī)定，擅自改變新農(nóng)合基金用途的； （五）濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，造成新農(nóng)合基金嚴(yán)重流失的；（六）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。第四十四條 新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；造成新農(nóng)合基金流失的，承擔(dān)賠償責(zé)任；視情節(jié)輕重，分別給予直接責(zé)任人和責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)人警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。（一）不按管理規(guī)定和操作規(guī)程辦事，導(dǎo)致新農(nóng)合基金流失的；（二）濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，導(dǎo)致新農(nóng)合基金流失的；（三）套用、轉(zhuǎn)借、挪用、擠占、截留、貪污新農(nóng)合基金的；（四）采取拖延支付、克扣補(bǔ)償款等方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參合農(nóng)民索拿卡要的；（五）為他人騙取新農(nóng)合基金提供便利或知情不報的；（六）擅自更改新農(nóng)合補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)，造成新農(nóng)合基金流失或損害參合農(nóng)民合法權(quán)益的；（七）編造、虛報、瞞報新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息的；（八）篡改農(nóng)民參合個人繳費(fèi)、補(bǔ)償?shù)扔涗洠斐尚罗r(nóng)合基金流失的； (九) 其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定，造成新農(nóng)合基金流失的行為。第四十五條 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列行為之一，造成新農(nóng)合基金流失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；視情節(jié)輕重，分別給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報批評、暫停3個月以上6個月以下定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格等處理；依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等予以處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。（一）采用虛假宣傳等不正當(dāng)手段誘騙參合農(nóng)民住院的；（二）應(yīng)承擔(dān)而不承擔(dān)新農(nóng)合基金不予支付的不合理費(fèi)用，轉(zhuǎn)嫁參合農(nóng)民承擔(dān)的；（三）將新農(nóng)合報銷范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、生活用品及食品等串換為報銷范圍內(nèi)的；（四）采取偽造病歷、處方、收費(fèi)票據(jù)以及虛增費(fèi)用等手段套取或騙取新農(nóng)合基金的；（五）出具與新農(nóng)合補(bǔ)償有關(guān)的虛假醫(yī)學(xué)證明，造成新農(nóng)合基金流失的；（六）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定，造成新農(nóng)合基金流失的行為。第四十六條 參合農(nóng)民有下列行為之一，由縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還補(bǔ)償款；視情節(jié)輕重，分別給予給予批評教育、停止參合年度補(bǔ)償待遇、取消下年度參合資格等處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。（一）轉(zhuǎn)借、出租新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證（卡）的；（二）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)、病歷、處方、檢查報告的；（三）授意、串通醫(yī)護(hù)人員弄虛作假，騙取新農(nóng)合補(bǔ)償金的；（四）利用新農(nóng)合在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣或作它用的；（五）以假冒參合、偽造票據(jù)等手段騙取新農(nóng)合補(bǔ)償款的。第十一章 附 則第四十七條 各有關(guān)單位應(yīng)依據(jù)本方案制定配套管理辦法。第四十八條 本方案由阜南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)解釋。第四十九條 本方案自發(fā)布之日施行。原阜南縣2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案同時廢止。